Подход AcciMap
Подход AcciMap — это системный метод анализа аварий , в частности, для анализа причин аварий и происшествий, происходящих в сложных социотехнических системах .
Первоначально этот подход был разработан Йенсом Расмуссеном. [ 1 ] как часть стратегии упреждающего управления рисками , но его основным применением является инструмент анализа аварий.
Обзор
[ редактировать ]Этот подход не является узкоспециализированным и использовался для анализа происшествий в ряде отраслей, включая авиацию, [ 2 ] [ 3 ] защита, [ 4 ] нефть и газ, [ 5 ] общественное здравоохранение, [ 6 ] [ 7 ] управление рисками, полицейская деятельность, [ 8 ] общественное здравоохранение и железнодорожный транспорт. [ 9 ] Метод используется для анализа факторов, способствующих авариям на всех уровнях системы, а также может быть использован для формулирования рекомендаций по безопасности.
Функции
[ редактировать ]Подход AcciMap полезен для выявления того, как факторы в различных частях системы способствовали аварии, а также для упорядочивания этих факторов в логическую причинно-следственную диаграмму, которая иллюстрирует, как они в совокупности привели к этому событию. [ 10 ] Этот метод также способствует системному взгляду на причины происшествия, поскольку диаграмма AcciMap выходит далеко за рамки самых непосредственных причин события и раскрывает полный спектр факторов более высокого уровня, которые способствовали результату (или не смогли предотвратить его возникновение). Таким образом, это помогает аналитикам понять, как и почему произошел несчастный случай, и предотвращает непропорциональное сосредоточение внимания на непосредственных причинах (например, ошибках, допущенных рядовыми работниками), поскольку также выявляются факторы, которые спровоцировали или допустили эти факторы. Таким образом, такой подход помогает избежать обвинений в несчастных случаях лиц, находящихся на переднем крае, и не оставить без внимания факторы, которые способствовали их поведению. [ 3 ] Расширяя рассмотрение способствующих факторов на правительственном, нормативном и общественном уровнях, этот подход также обладает способностью улавливать и устранять способствующие факторы высокого уровня, которые обычно исключаются из анализа аварий, проводимого с использованием других методов.
Структура
[ редактировать ]Подход AcciMap предполагает построение многоуровневой причинно-следственной диаграммы, в которой различные причины аварии расположены в соответствии с их причинной удаленностью от результата (изображен внизу диаграммы). Наиболее непосредственные причины показаны в нижних частях диаграммы, а более отдаленные причины показаны на постепенно более высоких уровнях, так что моделируется весь спектр факторов, которые способствовали событию. [ 3 ]
Точный формат диаграммы варьируется в зависимости от цели анализа, но нижние уровни обычно представляют собой непосредственных предшественников события, связанных с деятельностью работников и физическими событиями, процессами и условиями, которые способствовали результату. Следующие по величине уровни обычно представляют факторы уровня компании и организации. Самые высокие уровни обычно включают в себя причинные факторы правительственного или социального уровня, которые являются внешними по отношению к организациям, участвующим в событии. Объединение множества способствующих факторов и их взаимосвязей в единую логическую диаграмму помогает аналитикам понять, как и почему произошло событие, и выявить проблемные области, которые можно устранить для повышения безопасности системы. [ 11 ]
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Расмуссен, Йенс (1997). «Управление рисками в динамичном обществе: проблема моделирования». Наука безопасности . 27 (2–3): 183–213. дои : 10.1016/S0925-7535(97)00052-0 .
- ^ Дебринкат, Дж; Бил, С; Кларк, Г. (2013). «Оценка организационных факторов авиационных происшествий с использованием гибридной модели Reason и AcciMap» (PDF) . Инженерный анализ отказов . 27 : 52–60. doi : 10.1016/j.engfailanal.2012.06.003 .
- ^ Jump up to: а б с Брэнфорд, Кейт (2011). «Видеть общую картину неудач» (PDF) . Авиационная психология и прикладной человеческий фактор . 1 (1): 31–37. дои : 10.1027/2192-0923/a00005 .
- ^ Королевские ВВС Австралии (2001 г.). Химическое воздействие на обслуживающий персонал ВВС: отчет Комиссии по расследованию программ очистки и повторной герметизации F111 (топливный бак) . Канберра, Австралия: Королевские ВВС Австралии.
- ^ Хопкинс, Эндрю (2000). Уроки Лонгфорда: взрыв на газовом заводе Эссо . Сидней: CCH Австралия.
- ^ Пиче, AC; Висенте, К.Дж. (2005). «Социотехнический системный анализ вспышки атипичной пневмонии в Торонто». Труды 49-го ежегодного собрания Общества человеческого фактора и эргономики . 49 (3): 507–511. дои : 10.1177/154193120504900362 . S2CID 72350153 .
- ^ Ву, ДМ; Висенте, К.Дж. (2003). «Социотехнические системы: сравнение вспышек в Норт-Бэттлфорде и Уокертоне». Проектирование надежности и системная безопасность . 80 (3): 253–269. дои : 10.1016/S0951-8320(03)00052-8 .
- ^ Дженкинс, ДП; Лосось, ПМ; Стэнтон, Северная Каролина; Уокер, GH (2010). «Системный подход к анализу несчастных случаев: пример стрельбы в Стоквелле». Эргономика . 53 (1): 1–17. дои : 10.1080/00140130903311625 . ПМИД 20069477 .
- ^ Хопкинс, Эндрю (2005). Безопасность, культура и риск: Организационные причины катастроф . Сидней: CCH Австралия.
- ^ Брэнфорд, К; Найкар, Н.; Хопкинс, А. (2011). «Руководство по анализу AcciMap». В книге А. Хопкинса (ред.) Обучение у организаций с высокой надежностью : 193–212.
- ^ Брэнфорд, Кейт (2007). Исследование обоснованности и надежности подхода AcciMap (докторская диссертация) . Канберра, Австралия: Австралийский национальный университет.