Штатив Бета

Tripod Beta — это методология анализа происшествий и несчастных случаев, предоставленная Stichting Tripod Foundation. через Энергетический институт . Методика призвана помочь расследователю проанализировать причины происшествия или несчастного случая в сочетании с проведением расследования. Это помогает направить расследование, поскольку следователь сможет увидеть, где необходима дополнительная информация о том, что произошло, а также о том, как и почему произошел инцидент.

Раннее развитие

Штатив Beta был разработан компанией Shell International Exploration and Production BV в результате научных исследований, финансируемых Shell в 1980-х и 1990-х годах. Подобные исследования способствовали разработке « швейцарской сырной» модели причин аварий, а в конце 1990-х — начале 2000-х годов — разработке инструментария культуры безопасности «Сердца и разумы» .

Исследование основывалось на следующих гипотезах.

1. Несчастные случаи происходят из-за сбоя контроля (теперь это известно как модель швейцарского сыра).
2. Основные причины сбоев в средствах контроля обусловлены глубинными причинами, связанными с тем, как мы управляем.
3. Эти основные причины, метафорически сравнимые с «патогенами», присутствуют задолго до того, как произойдет авария.
4. Эти «несовершенства» известны некоторым людям еще до того, как произошел инцидент.
5. Люди обычно имеют благие намерения и пытаются выполнить свою задачу, несмотря на несовершенство системы.
6. Если мы сможем выявить эти сбои и принять меры по их устранению, мы уменьшим вероятность несчастных случаев.

Ранние исследования были сосредоточены на инструменте прогнозирования, позволяющем выявлять основные причины инцидентов до того, как они произошли, а не на методологии расследования инцидентов. Позже это стало основой для Tripod Delta .

Методология расследования происшествий, хотя и всегда являлась частью исследования, появилась позже, примерно в 1990 году. Первоначальное расследование на штативе проводилось в табличной форме, поскольку графическая программа еще не была доступна.

После катастрофы Piper Alpha в 1988 году и отчета лорда Каллена в 1990 году компания Shell International создала группу для изучения систем управления безопасностью и обоснований безопасности. Эта группа работала до 2004 года. Они разработали ряд подходов, на основе работы этой группы было основано руководство форума EP (позже Ассоциация производителей нефти и газа) по обоснованию безопасности. Команда тесно сотрудничала с Лейденским и Манчестерским университетами для понимания причин несчастных случаев, которое было разработано в рамках исследовательской программы 1984–2000 годов.

В 1992 году Microsoft выпустила версию Windows 3.1. Это дало команде возможность впервые создавать графические представления разработанных теорий. Были разработаны два программных инструмента: Bow Tie. и штатив Beta соответственно.

Фонд штатива Фонд

В 1998 году, после рекламы Tripod Beta, Shell International Exploration and Production BV передала авторские права на методологию Tripod Beta Stichting Tripod Foundation, благотворительной организации в соответствии с законодательством Нидерландов. Цель Фонда — продвигать передовой опыт в отрасли посредством разумного использования технологий штативов, чтобы помочь в понимании и предотвращении несчастных случаев и инцидентов. В 2012 году Фонд установил партнерские отношения с Институтом энергетики Великобритании, чтобы помочь в достижении этой цели. Институт энергетики в настоящее время публикует официальное руководство по использованию методологии Tripod Beta. Stichting Tripod Foundation также аккредитует утвержденные учебные курсы и оценивает компетентность пользователей методологии Tripod. Пользователи, признанные компетентными в бета-тестировании штативов, аккредитуются как «практики штативов».

Методика

Tripod Beta — это методология, которую можно проводить с помощью ручки и бумаги или с помощью специального программного обеспечения.

Эта методология объединяет ряд теорий причин происшествий в единую модель («дерево штатива») происшествия или инцидента, в первую очередь модель швейцарского сыра (управление рисками на основе барьеров) и теории, ориентированные на человеческий фактор, такие как GEMS. (Общая система моделирования ошибок). а также принятая во всем мире в качестве «основной модели» Республиканская партия (Разрыв, результат и власть) Мартина Фишбейна и Исека Айзена, расширяющая «Теорию разумных действий» (TRA) (WIKI)...

Дерево штатива разделено на три части.

Что произошло неожиданно?

Событие в терминах Tripod Beta — это неожиданный, нежелательный или неблагоприятный результат умышленно выполненного и запланированного процесса. Последовательность таких событий в инциденте отображается в дереве как серия «троек», простой логический элемент (И), который сообщает, как комбинация двух событий привела к определенному результату. Тогда результат может стать событием, которое может объединиться с другим событием, чтобы вызвать последующий результат, и так далее.

Поскольку последовательность трио продвигается вперед во времени, дерево заканчивается, когда происходит последний инцидент, но, если это необходимо, можно также учитывать то, что произошло после инцидента (например, реагирование на чрезвычайную ситуацию).

Потенциальные события также могут быть расследованы; Такие События, которые не «материализовались» либо потому, что «барьер» помешал этому произойти, либо по чистой «случайности», что менее вероятно.

Поскольку последовательность движется назад во времени, дерево обычно начинается с последнего «нормального» события, т.е. события, которое было обычной частью (бизнес) операций.

Это представляет собой логичную точку для начала расследования инцидента, поскольку все, что произошло после этого, было необычным и, следовательно, заслуживало расследования «что пошло не так?».

Трио состоит из трех элементов: Событие (результат, изменение состояния объекта, вызывающее такой эффект, как травма), объект (человек или вещь, которая была изменена (повреждена) и агент изменения (повреждение). энергия, «движущая» сила или опасность, вызвавшая изменение или повреждение объекта). Для обеспечения правильной идентификации этих элементов используется логический тест: «Агент изменения» воздействует на «объект» и приводит к «событию». Например, «Огонь» действует на «Человека» и приводит к «Человеку, сгоревшему в огне».

Практикующий штатив сначала моделирует инцидент, создавая серию трио, которые объясняют, «что произошло».

Деревья обычно имеют от двух до пяти трио через соединяющиеся узлы, где либо Событие превращается в «Агента изменения» в последующем трио, либо Объект одновременно превращается в Событие, если на него влияет другой Агент изменения.

Как это произошло?

В теории штатива несчастные случаи регулируются с помощью «барьеров». Барьеры — это (предназначенные) функции системы управления (безопасностью), такие как автоматические отключения, предохранительные клапаны и т. д., которые не позволяют агенту изменений или опасности вызвать неожиданное изменение или инцидент. Барьеры часто представляют собой действия (вмешательства) людей, выполняющие важные задачи (например, реагирование на сигналы тревоги), часто описываемые правилами и процедурами, но не обязательно.

Таким образом, инцидентам «позволяет» произойти из-за неэффективности в данный конкретный момент времени одного или нескольких из этих барьеров.

После того, как практикующий штатив создал серию трио, следующим шагом будет определение барьеров, которые должны были быть установлены, чтобы предотвратить возникновение инцидента. Это делается для каждого отдельного Трио. Учитываются только барьеры, которые могли бы фактически смягчить или предотвратить следующее событие. Преимущественно рассматриваются «неудачные барьеры». Это те барьеры, которые должны были предотвратить инцидент, но не смогли по разным причинам. Например, барьером для предотвращения травм в автомобиле является ремень безопасности; однако этот барьер может выйти из строя из-за того, что водитель не был пристегнут ремнем безопасности или неисправен сам механизм ремня безопасности.

«Недостающие барьеры» (барьеры, которые должны были быть установлены в соответствии с «передовой практикой», но не были установлены организацией), «Неадекватные барьеры» (барьеры, которые функционировали по назначению, но не могли выполнить требуемую функцию для предотвращения инцидента; например, ремень безопасности предотвратит серьезные травмы только при определенных обстоятельствах) и «эффективные барьеры» (барьеры, которые успешно предотвратили последующее событие). Если анализ моделирует «Потенциальное событие», за исключением случаев, когда событие было предотвращено только благодаря чистой случайности, на траектории инцидента будет один или несколько эффективных барьеров. Например, ремень безопасности призван предотвратить смерть водителя.

Почему это произошло?

После того, как исследователь определил последовательность событий, а также невыполненные, отсутствующие и неадекватные барьеры, следующим шагом будет понимание причин их неэффективности, когда это необходимо.

Непосредственные причины

Согласно теории штатива, барьеры разрушаются из-за действий или бездействия человека. Это может быть действие человека, непосредственно связанное с функциональностью барьера (например, водитель не пристегнут ремнем безопасности), но может быть и косвенным, например, сбой при проектировании или установке барьера или неспособность руководства рассмотреть вопрос о внедрении барьера. барьер. Это человеческое действие или бездействие называется «Непосредственной причиной». Это некачественный поступок или человеческая ошибка . Часто, когда расследования (без использования штатива) определяют, что причиной аварии стала человеческая ошибка, с точки зрения штатива это относится только к непосредственной причине.

Предварительные условия

Причины некачественных действий и человеческих ошибок не всегда могут быть точно известны, однако известно, что человеческие ошибки имеют ситуативные или психологические предшественники. Эти «предварительные условия» представляют собой аспекты рабочей среды, которые, вероятно, способствовали некачественному действию или бездействию. Например, типичными предварительными условиями могут быть: усталость из-за неправильного баланса между работой и личной жизнью; ощущение, что охрана не требуется, потеря осведомленности о ситуации, неправильная мотивация, плохой надзор; спешить, чтобы быстро выполнить работу; шумная или темная обстановка; запутанные процедуры, неправильное понимание цели работы и т. д.

Посредством опросов и расследования следователь может выявить ряд предварительных условий, которые, вероятно, способствовали совершению некачественного действия.

Основные причины

В теории штатива предварительные условия представляют собой аспекты рабочей среды, которыми организации должны стараться управлять, обычно посредством хорошего руководства, культуры безопасности, а также хорошо документированной и внедренной системы управления (безопасностью). Например: усталостью сотрудников можно управлять с помощью адекватных графиков смен и политики продолжительности смен и сверхурочной работы; Спешка с целью быстрого выполнения работы может управляться руководителями, которые не посылают противоречивых сообщений, которые ставят производительность выше безопасности и т. д. Эти слабости или неудачи лидерства, культуры или систем управления являются основными причинами несчастных случаев и инцидентов. Они помогают создать или не исправить Предварительные условия.

Исследователь ищет доказательства сбоев на уровне системы управления, которые создали или не смогли контролировать Предварительные условия. Например, это может быть двусмысленная формулировка или отсутствие письменной политики, неясные обязанности на уровне руководства, очевидное отсутствие видимости руководства, неэффективные процессы управления рисками и т. д. Tripod Beta призывает следователя учитывать эти аспекты инцидента.

Важно отметить, что в Tripod Beta большое внимание уделялось выявлению основных причин происшествий и инцидентов, поскольку, хотя многие аспекты несчастного случая (такие как последовательность событий, барьеры и предпосылки) могут быть весьма специфичными для конкретного происшествия или инцидента, основные причины будут быть неспецифичным для несчастного случая и, вероятно, станет причиной или потенциальной причиной множества различных аварий и происшествий, даже тех, которые кажутся совершенно не связанными между собой.

Рекомендации

Результатом бета-анализа штатива обычно является ряд рекомендаций по улучшениям внутри организации, чтобы предотвратить возникновение тех же или других инцидентов. Рекомендации могут или не могут быть сформулированы лицом, проводящим расследование.

Рекомендации сосредоточены только на двух аспектах анализа «Трайпод»: барьерах и основных причинах.

Важно укрепить или восстановить барьеры, чтобы конкретная расследованная операция могла продолжаться. Рекомендации по улучшению барьеров заключаются в предотвращении подобных (или подобных) инцидентов и могут включать в себя ремонт оборудования или установку дополнительных проверок и дополнительных независимых барьеров, если барьеры чрезмерно зависят от действий человека.

Поскольку основные причины могут быть причинными во многих различных типах инцидентов, устранение основных причин может принести большую пользу в долгосрочной перспективе для предотвращения множественных инцидентов. Рекомендации по устранению коренных причин часто направлены на уровень системы управления, и иногда их гораздо сложнее реализовать.

Рекомендации не даются для других аспектов инцидента (например, непосредственных причин), поскольку такие рекомендации вряд ли будут эффективными для предотвращения дальнейших инцидентов. Например, рекомендации по устранению непосредственных причин (нестандартных действий) часто направлены на переподготовку или наказание вовлеченного лица, что вряд ли предотвратит совершение той же ошибки другими людьми в будущем.

См. также

• Анализ первопричин