Человеческая ошибка
Человеческая ошибка — это действие, которое было совершено, но «не было запланировано действующим лицом; нежелательно набором правил или внешним наблюдателем; или которое вывело задачу или систему за пределы допустимых пределов». [1] Человеческая ошибка упоминается в качестве основной причины и способствующего фактора катастроф и аварий в таких различных отраслях, как атомная энергетика (например, авария на острове Три-Майл ), авиация , исследование космоса (например, катастрофа космического корабля «Челленджер» и катастрофа космического корабля «Колумбия»). ) и медицина . Предотвращение человеческих ошибок обычно рассматривается как основной фактор, способствующий надежности и безопасности (сложных) систем. Человеческая ошибка является одной из многих причин, способствующих возникновению рисковых событий.
Определение
[ редактировать ]
Человеческая ошибка означает, что было сделано что-то, что «не было задумано действующим лицом; нежелательно набором правил или внешним наблюдателем; или что вывело задачу или систему за пределы допустимых пределов». [1] Короче говоря, это отклонение от намерения, ожидания или желательности. [1] Логично, что действия человека могут не достичь своей цели двумя разными способами: действия могут идти по плану, но план может быть неадекватным (что приводит к ошибкам); или план может быть удовлетворительным, но выполнение может быть недостаточным (что приводит к промахам и упущениям ). [2] [3] Однако простая неудача не является ошибкой, если не было плана достижения чего-то конкретного. [1]
Производительность
[ редактировать ]
Человеческая ошибка и производительность — это две стороны одной медали: механизмы «человеческой ошибки» аналогичны механизмам «человеческой деятельности»; производительность, позже классифицированная как «ошибка», сделана задним числом: [3] [4] поэтому действия, позже названные «человеческой ошибкой», на самом деле являются частью обычного спектра человеческого поведения. Изучение рассеянности в повседневной жизни дает обширную документацию и категоризацию таких аспектов поведения. Хотя человеческие ошибки прочно укоренились в классических подходах к расследованию происшествий и оценке рисков, они не играют никакой роли в новых подходах, таких как проектирование устойчивости . [5]
Категории
[ редактировать ]Существует множество способов классификации человеческих ошибок: [6] [7]
- экзогенная или эндогенная ошибка (т. е. возникающая снаружи или внутри человека) [8]
- оценка ситуации в сравнении с планированием реагирования [9] и связанные с этим различия в
- ошибка в обнаружении проблемы (см. также теорию обнаружения сигналов )
- ошибка в диагностике проблемы (см. также решение проблем )
- ошибка в планировании и выполнении действий [10] (например: промахи или ошибки исполнения по сравнению с ошибками или ошибками намерения) [11] [3] )
- по уровню анализа; например, перцептивные (например, оптические иллюзии ) против когнитивных против коммуникативных против организационных
- ошибка физической манипуляции [12]
- «проскальзывания», происходящие, когда физическое действие не достигает непосредственной цели
- «провалы» включают в себя отказы в памяти или воспоминании.
- активная ошибка - наблюдаемое физическое действие, которое изменяет состояние оборудования, системы или объекта, приводящее к немедленным нежелательным последствиям.
- скрытая человеческая ошибка, приводящая к скрытым слабостям организации или сбоям в оборудовании, которые остаются скрытыми; такие ошибки могут остаться незамеченными в момент их возникновения, не имея немедленного видимого результата.
- ошибка зависимости оборудования – отсутствие бдительности из-за предположения, что аппаратные средства управления или устройства физической безопасности всегда будут работать.
- ошибка команды – отсутствие бдительности, вызванное социальным (межличностным) взаимодействием между двумя или более людьми, работающими вместе.
- ошибка личных зависимостей – небезопасные установки и ловушки человеческой природы, ведущие к самоуспокоенности и самоуверенности.
Источники
[ редактировать ]Когнитивное памяти изучение человеческих ошибок — очень активная область исследований, включающая работу, связанную с ограничениями и внимания , а также со стратегиями принятия решений , такими как эвристика доступности и другие когнитивные искажения . Такая эвристика и предвзятость являются стратегиями, которые полезны и часто верны, но могут привести к систематическим ошибкам.
Недоразумения как тема человеческого общения изучались в ходе анализа разговоров , например, при рассмотрении нарушений принципа сотрудничества и максим Грайса.
Организационные исследования ошибок или дисфункций включали исследования культуры безопасности . Одним из методов анализа сбоев сложных систем, включающим организационный анализ, является анализ дерева рисков управленческого надзора . [13] [14] [15]
Споры
[ редактировать ]
Некоторые исследователи утверждают, что разделение человеческих действий на «правильные» и «неправильные» является вредным упрощением сложного явления . [16] [17] Сосредоточение внимания на изменчивости человеческой деятельности и на том, как люди-операторы (и организации) могут управлять этой изменчивостью, может быть более плодотворным подходом. Новые подходы, такие как упомянутая выше инженерия устойчивости, подчеркивают положительную роль, которую люди могут играть в сложных системах. В проектировании устойчивости успехи (то, что идет хорошо) и неудачи (то, что идет не так) рассматриваются как имеющие одну и ту же основу, а именно изменчивость человеческой деятельности. Конкретным объяснением этого является принцип компромисса между эффективностью и тщательностью . [18] которые можно обнаружить на всех уровнях человеческой деятельности, как у отдельных людей, так и в группах.
См. также
[ редактировать ]- Ограничение, формирующее поведение
- Устойчивый к ошибкам дизайн
- Человеческая надежность
- Poka-yoke
- Модель SHELL
- Ошибка пользователя
- Методика прогнозирования частоты человеческих ошибок
- Заблуждение
- Человеку свойственно ошибаться
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Перейти обратно: а б с д Сендерс, Дж. У. и Морей, Н. П. (1991) Человеческая ошибка: причина, прогнозирование и уменьшение . Лоуренс Эрлбаум Ассошиэйтс, стр.25. ISBN 0-89859-598-3 .
- ^ Холлнагель, Э. (1993) Контекст и контроль человеческого анализа надежности . Академик Пресс Лимитед. ISBN 0-12-352658-2 .
- ^ Перейти обратно: а б с Разум, Джеймс (1990) Человеческая ошибка . Издательство Кембриджского университета. ISBN 0-521-31419-4 .
- ^ Вудс, 1990.
- ^ Холлнагель, Э., Вудс, Д.Д. и Левесон, Н.Г. (2006). Проектирование устойчивости: концепции и заповеди. Олдершот, Великобритания: Эшгейт
- ^ Джонс, 1999 г.
- ^ Уоллес и Росс, 2006 г.
- ^ Сендерс и Морей, 1991.
- ^ Рот и др., 1994.
- ^ Мудрец, 1992.
- ^ Норман, 1988
- ^ DOE HDBK-1028-2009 ( https://www.standards.doe.gov/standards-documents/1000/1028-BHdbk-2009-v1/@@images/file )
- ^ Расмуссен, Йенс ; Пейтерсен, Аннелиза М.; Гудштейн, LP (1994). Когнитивная системная инженерия . Джон Уайли и сыновья. ISBN 0471011983 .
- ^ «Дерево управленческого надзора и рисков (MORT)» . Международная ассоциация кризисного управления. Архивировано из оригинала 27 сентября 2014 года . Проверено 1 октября 2014 г.
- ^ Запись для MORT на инструментальных средствах человеческого фактора ФАУ.
- ^ Холлнагель, Э. (1983). «Человеческая ошибка. (Документ с изложением позиции конференции НАТО по человеческим ошибкам, август 1983 г., Белладжио, Италия») .
- ^ Холлнагель Э. и Амальберти Р. (2001). Новое платье императора или что случилось с «человеческой ошибкой»? Приглашенный основной доклад на 4-м Международном семинаре по человеческим ошибкам, безопасности и развитию систем. Линчёпинг, 11–12 июня 2001 г.
- ^ Холлнагель, Эрик (2009). Принцип ETTO: компромисс между эффективностью и тщательностью: почему все, что идет хорошо, иногда идет не так . Фарнем, Англия Берлингтон, Вирджиния: Эшгейт. ISBN 978-0-7546-7678-2 . OCLC 432428967 .
Внешние ссылки
[ редактировать ]- Отри, ТД (2015). 6-часовая культура безопасности: как устойчиво снизить человеческие ошибки и риски (и сделать то, чего само по себе обучение невозможно сделать) . Ассоциация человеческой деятельности. Архивировано из оригинала 11 апреля 2021 г. Проверено 21 августа 2020 г.