Jump to content

Человеческая ошибка

Человеческая ошибка — это действие, которое было совершено, но «не было запланировано действующим лицом; нежелательно набором правил или внешним наблюдателем; или которое вывело задачу или систему за пределы допустимых пределов». [1] Человеческая ошибка упоминается в качестве основной причины и способствующего фактора катастроф и аварий в таких различных отраслях, как атомная энергетика (например, авария на острове Три-Майл ), авиация , исследование космоса (например, катастрофа космического корабля «Челленджер» и катастрофа космического корабля «Колумбия»). ) и медицина . Предотвращение человеческих ошибок обычно рассматривается как основной фактор, способствующий надежности и безопасности (сложных) систем. Человеческая ошибка является одной из многих причин, способствующих возникновению рисковых событий.

Определение

[ редактировать ]
Знак с орфографической ошибкой; слово «дорога» написано неправильно: буква «П» вместо «Р».

Человеческая ошибка означает, что было сделано что-то, что «не было задумано действующим лицом; нежелательно набором правил или внешним наблюдателем; или что вывело задачу или систему за пределы допустимых пределов». [1] Короче говоря, это отклонение от намерения, ожидания или желательности. [1] Логично, что действия человека могут не достичь своей цели двумя разными способами: действия могут идти по плану, но план может быть неадекватным (что приводит к ошибкам); или план может быть удовлетворительным, но выполнение может быть недостаточным (что приводит к промахам и упущениям ). [2] [3] Однако простая неудача не является ошибкой, если не было плана достижения чего-то конкретного. [1]

Производительность

[ редактировать ]
Таможня в Дублине, построенная неправильно (сторона, выходящая на Лиффи, должна была быть стороной, выходящей на Гардинер-стрит ). [ нужна ссылка ] .

Человеческая ошибка и производительность — это две стороны одной медали: механизмы «человеческой ошибки» аналогичны механизмам «человеческой деятельности»; производительность, позже классифицированная как «ошибка», сделана задним числом: [3] [4] поэтому действия, позже названные «человеческой ошибкой», на самом деле являются частью обычного спектра человеческого поведения. Изучение рассеянности в повседневной жизни дает обширную документацию и категоризацию таких аспектов поведения. Хотя человеческие ошибки прочно укоренились в классических подходах к расследованию происшествий и оценке рисков, они не играют никакой роли в новых подходах, таких как проектирование устойчивости . [5]

Категории

[ редактировать ]

Существует множество способов классификации человеческих ошибок: [6] [7]

  • экзогенная или эндогенная ошибка (т. е. возникающая снаружи или внутри человека) [8]
  • оценка ситуации в сравнении с планированием реагирования [9] и связанные с этим различия в
    • ошибка в обнаружении проблемы (см. также теорию обнаружения сигналов )
    • ошибка в диагностике проблемы (см. также решение проблем )
    • ошибка в планировании и выполнении действий [10] (например: промахи или ошибки исполнения по сравнению с ошибками или ошибками намерения) [11] [3] )
  • по уровню анализа; например, перцептивные (например, оптические иллюзии ) против когнитивных против коммуникативных против организационных
  • ошибка физической манипуляции [12]
    • «проскальзывания», происходящие, когда физическое действие не достигает непосредственной цели
    • «провалы» включают в себя отказы в памяти или воспоминании.
  • активная ошибка - наблюдаемое физическое действие, которое изменяет состояние оборудования, системы или объекта, приводящее к немедленным нежелательным последствиям.
  • скрытая человеческая ошибка, приводящая к скрытым слабостям организации или сбоям в оборудовании, которые остаются скрытыми; такие ошибки могут остаться незамеченными в момент их возникновения, не имея немедленного видимого результата.
  • ошибка зависимости оборудования – отсутствие бдительности из-за предположения, что аппаратные средства управления или устройства физической безопасности всегда будут работать.
  • ошибка команды – отсутствие бдительности, вызванное социальным (межличностным) взаимодействием между двумя или более людьми, работающими вместе.
  • ошибка личных зависимостей – небезопасные установки и ловушки человеческой природы, ведущие к самоуспокоенности и самоуверенности.

Источники

[ редактировать ]

Когнитивное памяти изучение человеческих ошибок — очень активная область исследований, включающая работу, связанную с ограничениями и внимания , а также со стратегиями принятия решений , такими как эвристика доступности и другие когнитивные искажения . Такая эвристика и предвзятость являются стратегиями, которые полезны и часто верны, но могут привести к систематическим ошибкам.

Недоразумения как тема человеческого общения изучались в ходе анализа разговоров , например, при рассмотрении нарушений принципа сотрудничества и максим Грайса.

Организационные исследования ошибок или дисфункций включали исследования культуры безопасности . Одним из методов анализа сбоев сложных систем, включающим организационный анализ, является анализ дерева рисков управленческого надзора . [13] [14] [15]

Статуя в Хартлпуле , Англия, в честь « Хартлпулской обезьяны », примата, которого местные жители приняли за французского солдата и убили.

Некоторые исследователи утверждают, что разделение человеческих действий на «правильные» и «неправильные» является вредным упрощением сложного явления . [16] [17] Сосредоточение внимания на изменчивости человеческой деятельности и на том, как люди-операторы (и организации) могут управлять этой изменчивостью, может быть более плодотворным подходом. Новые подходы, такие как упомянутая выше инженерия устойчивости, подчеркивают положительную роль, которую люди могут играть в сложных системах. В проектировании устойчивости успехи (то, что идет хорошо) и неудачи (то, что идет не так) рассматриваются как имеющие одну и ту же основу, а именно изменчивость человеческой деятельности. Конкретным объяснением этого является принцип компромисса между эффективностью и тщательностью . [18] которые можно обнаружить на всех уровнях человеческой деятельности, как у отдельных людей, так и в группах.

См. также

[ редактировать ]
  1. ^ Перейти обратно: а б с д Сендерс, Дж. У. и Морей, Н. П. (1991) Человеческая ошибка: причина, прогнозирование и уменьшение . Лоуренс Эрлбаум Ассошиэйтс, стр.25. ISBN   0-89859-598-3 .
  2. ^ Холлнагель, Э. (1993) Контекст и контроль человеческого анализа надежности . Академик Пресс Лимитед. ISBN   0-12-352658-2 .
  3. ^ Перейти обратно: а б с Разум, Джеймс (1990) Человеческая ошибка . Издательство Кембриджского университета. ISBN   0-521-31419-4 .
  4. ^ Вудс, 1990.
  5. ^ Холлнагель, Э., Вудс, Д.Д. и Левесон, Н.Г. (2006). Проектирование устойчивости: концепции и заповеди. Олдершот, Великобритания: Эшгейт
  6. ^ Джонс, 1999 г.
  7. ^ Уоллес и Росс, 2006 г.
  8. ^ Сендерс и Морей, 1991.
  9. ^ Рот и др., 1994.
  10. ^ Мудрец, 1992.
  11. ^ Норман, 1988
  12. ^ DOE HDBK-1028-2009 ( https://www.standards.doe.gov/standards-documents/1000/1028-BHdbk-2009-v1/@@images/file )
  13. ^ Расмуссен, Йенс ; Пейтерсен, Аннелиза М.; Гудштейн, LP (1994). Когнитивная системная инженерия . Джон Уайли и сыновья. ISBN  0471011983 .
  14. ^ «Дерево управленческого надзора и рисков (MORT)» . Международная ассоциация кризисного управления. Архивировано из оригинала 27 сентября 2014 года . Проверено 1 октября 2014 г.
  15. ^ Запись для MORT на инструментальных средствах человеческого фактора ФАУ.
  16. ^ Холлнагель, Э. (1983). «Человеческая ошибка. (Документ с изложением позиции конференции НАТО по человеческим ошибкам, август 1983 г., Белладжио, Италия») .
  17. ^ Холлнагель Э. и Амальберти Р. (2001). Новое платье императора или что случилось с «человеческой ошибкой»? Приглашенный основной доклад на 4-м Международном семинаре по человеческим ошибкам, безопасности и развитию систем. Линчёпинг, 11–12 июня 2001 г.
  18. ^ Холлнагель, Эрик (2009). Принцип ETTO: компромисс между эффективностью и тщательностью: почему все, что идет хорошо, иногда идет не так . Фарнем, Англия Берлингтон, Вирджиния: Эшгейт. ISBN  978-0-7546-7678-2 . OCLC   432428967 .
[ редактировать ]
Arc.Ask3.Ru: конец переведенного документа.
Arc.Ask3.Ru
Номер скриншота №: c891abff5e8313f0d254a34c8c552211__1722558060
URL1:https://arc.ask3.ru/arc/aa/c8/11/c891abff5e8313f0d254a34c8c552211.html
Заголовок, (Title) документа по адресу, URL1:
Human error - Wikipedia
Данный printscreen веб страницы (снимок веб страницы, скриншот веб страницы), визуально-программная копия документа расположенного по адресу URL1 и сохраненная в файл, имеет: квалифицированную, усовершенствованную (подтверждены: метки времени, валидность сертификата), открепленную ЭЦП (приложена к данному файлу), что может быть использовано для подтверждения содержания и факта существования документа в этот момент времени. Права на данный скриншот принадлежат администрации Ask3.ru, использование в качестве доказательства только с письменного разрешения правообладателя скриншота. Администрация Ask3.ru не несет ответственности за информацию размещенную на данном скриншоте. Права на прочие зарегистрированные элементы любого права, изображенные на снимках принадлежат их владельцам. Качество перевода предоставляется как есть. Любые претензии, иски не могут быть предъявлены. Если вы не согласны с любым пунктом перечисленным выше, вы не можете использовать данный сайт и информация размещенную на нем (сайте/странице), немедленно покиньте данный сайт. В случае нарушения любого пункта перечисленного выше, штраф 55! (Пятьдесят пять факториал, Денежную единицу (имеющую самостоятельную стоимость) можете выбрать самостоятельно, выплаичвается товарами в течение 7 дней с момента нарушения.)