Ошибка пилота

1994 г. Крушение B-52 на базе ВВС Фэйрчайлд , вызванное полетом самолета за пределы его эксплуатационных пределов. Здесь самолет виден в безнадежном крене за долю секунды до крушения. Эта авария теперь используется в военной и гражданской авиации в качестве примера при обучении управлению ресурсами экипажа.

Фактическая траектория полета (красный) рейса 3 TWA от вылета до точки крушения ( управляемый полет с пересечением местности ). Синяя линия показывает номинальное поле Лас-Вегаса, а зеленая — типичное поле из Боулдера. Пилот случайно использовал исходный курс в Боулдере вместо соответствующего курса в Лас-Вегасе.

Приветствие в аэропорту

Белем аэропорт

класс = notpageimage |

Аэропорты вылета/назначения и место крушения рейса 254 Вариг (серьезная навигационная ошибка, приведшая к израсходованию топлива). Позже план полета был показан 21 пилоту крупных авиакомпаний. Ту же ошибку совершили не менее 15 пилотов.

Карта катастрофы в аэропорту Линате, вызванной выбором неправильного маршрута руления (красный вместо зеленого), поскольку диспетчерская вышка не дала четких инструкций. Авария произошла в густом тумане.

Катастрофа в аэропорту Тенерифе теперь служит хрестоматийным примером. Из-за ряда недоразумений рейс KLM попытался взлететь, в то время как рейс Pan Am еще находился на взлетно-посадочной полосе. Аэропорт принимал необычно большое количество коммерческих авиалайнеров, что привело к нарушению нормального использования рулежных дорожек.

Высотомер «трехстрелочной» конструкции является одним из наиболее подверженных ошибкам считывания пилотами (причина аварий UA 389 и G-AOVD ).

В авиации ошибка пилота обычно относится к действию или решению, принятому пилотом , которое является существенным фактором, приводящим к авиационному происшествию. Сюда также входит неспособность пилота принять правильное решение или предпринять надлежащие действия. Ошибки – это преднамеренные действия, которые не приводят к желаемым результатам. Чикагская конвенция определяет термин «происшествие» как «происшествие, связанное с эксплуатацией воздушного судна [...], в результате которого [...] человек получает смертельные или серьезные ранения [...], за исключением случаев, когда травмы [ ...] причиненные другими лицами». Следовательно, определение «ошибки пилота» не включает преднамеренное столкновение (и такие происшествия не классифицируются как несчастные случаи).

К причинам ошибок пилота относятся психологические и физиологические ограничения человека. В программы подготовки пилотов были внедрены различные формы управления угрозами и ошибками, чтобы научить членов экипажа справляться с надвигающимися ситуациями, возникающими в ходе полета.

Учет влияния человеческого фактора на действия пилотов сейчас считается стандартной практикой расследователей авиационных происшествий при изучении цепочки событий, приведших к авиационному происшествию.

Описание

Современные следователи авиационных происшествий избегают слов «ошибка пилота», поскольку их работа заключается в установлении причины катастрофы, а не в установлении вины. Более того, любая попытка обвинить пилотов не учитывает, что они являются частью более широкой системы, которая, в свою очередь, может нести ответственность за их усталость, рабочую нагрузку или недостаточную подготовку. Поэтому Международная организация гражданской авиации Джеймса Ризона, (ИКАО) и ее государства-члены в 1993 году приняли модель причинно-следственной связи чтобы лучше понять роль человеческого фактора в авиационных происшествиях.

Тем не менее, ошибка пилота является основной причиной авиационных происшествий. В 2004 году он был признан основной причиной 78,6% катастрофических происшествий авиации общего назначения (GA) и основной причиной 75,5% авиационных происшествий в США . Существует множество факторов, которые могут вызвать ошибку пилота; ошибки в процессе принятия решений могут быть обусловлены привычными тенденциями, предубеждениями, а также нарушением обработки поступающей информации. Для пилотов самолетов в экстремальных обстоятельствах эти ошибки с высокой вероятностью могут привести к летальному исходу.

Причины ошибок пилота

Пилоты работают в сложных условиях и регулярно подвергаются сильному ситуационному стрессу на рабочем месте, что приводит к ошибкам пилота, которые могут поставить под угрозу безопасность полетов. Хотя авиакатастрофы случаются нечасто, они очень заметны и часто приводят к значительному количеству погибших. По этой причине исследования причинных факторов и методологий снижения риска, связанного с ошибкой пилота, являются исчерпывающими. Ошибка пилота является результатом физиологических и психологических ограничений, присущих человеку. «Причины ошибок включают усталость , рабочую нагрузку и страх, а также когнитивную перегрузку , плохое межличностное общение , несовершенную обработку информации и ошибочное принятие решений». На протяжении каждого полета экипажи по своей сути подвергаются множеству внешних угроз и совершают ряд ошибок, которые могут негативно повлиять на безопасность воздушного судна.

Угрозы

Термин «угроза» определяется как любое событие, «внешнее по отношению к влиянию летного экипажа , которое может увеличить эксплуатационную сложность полета». Угрозы можно далее разделить на экологические угрозы и угрозы для авиакомпаний. Экологические угрозы в конечном итоге находятся вне контроля членов экипажа и авиакомпании, поскольку они не влияют на «неблагоприятные погодные условия , недостатки управления воздушным движением , столкновения с птицами и возвышенность». И наоборот, угрозы авиакомпании не поддаются контролю летного экипажа, но могут контролироваться руководством авиакомпании. Эти угрозы включают в себя «неисправности самолета, перебои в работе кабины, эксплуатационное давление, ошибки/события на земле/трапе, события и перебои в работе кабины, ошибки наземного обслуживания, а также неадекватность руководств и карт».

Ошибки

Термин «ошибка» определяется как любое действие или бездействие, приводящее к отклонению от намерений команды или организации. Ошибка возникает из-за физиологических и психологических ограничений человека, таких как болезнь, прием лекарств, стресс, злоупотребление алкоголем/наркотиками, усталость, эмоции и т. д. Ошибка неизбежна для людей и в первую очередь связана с ошибками в работе и поведении. Ошибки могут варьироваться от неправильной настройки высотомера и отклонений от курса полета до более серьезных ошибок, таких как превышение максимальной скорости конструкции или забывание выпустить посадочные или взлетные закрылки.

Принятие решений

Основная статья: Принятие пилотного решения

Причинами негативных отчетов о несчастных случаях являются слишком занятость персонала, запутанные формы ввода данных, отсутствие обучения и образования, отсутствие обратной связи с персоналом по сообщаемым данным и карательная организационная культура. Вигманн и Шаппелл изобрели три когнитивные модели для анализа примерно 4000 пилотных факторов, связанных с более чем 2000 авиационными катастрофами ВМС США. Хотя три когнитивные модели имеют небольшие различия в типах ошибок, все три приводят к одному и тому же выводу: ошибки в суждениях. Этими тремя этапами являются ошибки принятия решений, постановки целей и выбора стратегии, и все они тесно связаны с первичными несчастными случаями. Например, 28 декабря 2014 года рейс 8501 авиакомпании AirAsia , на борту которого находились семь членов экипажа и 155 пассажиров, потерпел крушение в Яванском море из-за нескольких фатальных ошибок, допущенных капитаном в плохих погодных условиях. В данном случае капитан решил превысить максимальную скорость набора высоты для коммерческого самолета, что вызвало критическое сваливание, из которого он не смог выйти.

Управление угрозами и ошибками (TEM)

TEM предполагает эффективное обнаружение и реагирование на внутренние или внешние факторы, которые могут снизить безопасность полетов воздушного судна. Методы обучения воспроизводимости стресса TEM или надежности работы в повторяющихся ситуациях. Цель TEM — подготовить экипажи с «координационными и когнитивными способностями справляться как с обычными, так и с непредвиденными сюрпризами и аномалиями». Желаемый результат обучения ТЕМ – развитие «устойчивости». В этом контексте устойчивость — это способность распознавать сбои, которые могут возникнуть во время выполнения полетов, и действовать адаптивно к ним. Обучение ТЕМ происходит в различных формах с разной степенью успеха. Некоторые из этих методов обучения включают сбор данных с использованием аудита безопасности полетов (LOSA), внедрение управления ресурсами экипажа (CRM), управление задачами в кабине (CTM) и комплексное использование контрольных списков как в коммерческой авиации , так и в авиации общего назначения . Некоторые другие ресурсы, встроенные в большинство современных самолетов, которые помогают минимизировать риск и управлять угрозами и ошибками, — это бортовые системы предотвращения столкновений и предотвращения столкновений (ACAS) и системы предупреждения о сближении с землей (GPWS). Благодаря консолидации бортовых компьютерных систем и осуществлению надлежащей подготовки пилотов авиакомпании и члены экипажей стремятся снизить риски, связанные с человеческим фактором.

Аудит безопасности линейных операций (LOSA)

LOSA — это структурированная программа наблюдений, предназначенная для сбора данных для разработки и улучшения мер противодействия оперативным ошибкам. Посредством процесса проверки обученные наблюдатели могут собирать информацию об обычных процедурах, протоколах и процессах принятия решений, которые летные экипажи предпринимают, когда сталкиваются с угрозами и ошибками во время нормальной эксплуатации. Этот основанный на данных анализ управления угрозами и ошибками полезен для изучения поведения пилотов в связи с ситуационным анализом. Он обеспечивает основу для дальнейшего внедрения процедур безопасности или обучения, помогающих уменьшить ошибки и риски. Наблюдатели на проверяемых рейсах обычно наблюдают следующее:

• Потенциальные угрозы безопасности
• Как устраняют угрозы члены экипажа
• Ошибки, которые порождают угрозы
• Как члены экипажа справляются с этими ошибками (действие или бездействие)
• Особое поведение, которое, как известно, связано с авиационными происшествиями и инцидентами

LOSA был разработан, чтобы помочь практикам управления ресурсами экипажа снизить количество человеческих ошибок при выполнении сложных полетов. LOSA предоставляет полезные данные, которые показывают, сколько ошибок или угроз встречается за полет, количество ошибок, которые могли привести к серьезной угрозе безопасности, а также правильность действий или бездействия экипажа. Эти данные оказались полезными при разработке методов CRM и определении проблем, которые необходимо решить в ходе обучения.

Управление ресурсами экипажа (CRM)

CRM — это «эффективное использование всех доступных ресурсов отдельными людьми и экипажами для безопасного и эффективного выполнения миссии или задачи, а также выявления и управления условиями, которые приводят к ошибкам». Обучение CRM было интегрировано и обязательно для большинства программ подготовки пилотов и стало общепринятым стандартом для развития навыков человеческого фактора для экипажей и авиакомпаний. Хотя универсальной программы CRM не существует, авиакомпании обычно адаптируют свое обучение к потребностям организации. Принципы каждой программы обычно тесно связаны. По данным ВМС США, существует семь важнейших навыков CRM:

• Принятие решений – использование логики и суждений для принятия решений на основе доступной информации.
• Ассертивность – готовность участвовать и заявлять определенную позицию до тех пор, пока факты не убедят ее в том, что другой вариант является более правильным.
• Анализ миссии – способность разрабатывать краткосрочные и долгосрочные планы действий в чрезвычайных ситуациях.
• Коммуникация – четкая и точная отправка и получение информации, инструкций, команд и полезной обратной связи.
• Лидерство – способность направлять и координировать действия пилотов и членов экипажа.
• Адаптивность /гибкость – способность изменять образ действий в связи с изменением ситуации или наличием новой информации.
• Ситуационная осведомленность – способность воспринимать окружающую среду во времени и пространстве и понимать ее значение.

Эти семь навыков составляют важнейшую основу для эффективной координации действий экипажей. Благодаря развитию и использованию этих основных навыков летные экипажи «подчеркивают важность выявления человеческого фактора и динамики команды для уменьшения количества человеческих ошибок, которые приводят к авиационным катастрофам».

Применение и эффективность CRM

С момента внедрения CRM примерно в 1979 году, в связи с необходимостью увеличения исследований по управлению ресурсами со стороны НАСА , в авиационной отрасли наблюдалась огромная эволюция применения процедур обучения CRM. Приложения CRM разрабатывались на протяжении нескольких поколений:

• Первое поколение: особое внимание уделяется индивидуальной психологии и тестированию, позволяющим корректировать поведение.
• Второе поколение: произошло смещение акцента на групповую динамику в кабине.
• Третья эволюция: диверсификация масштабов и упор на обучение экипажей тому, как они должны действовать как в кабине, так и за ее пределами.
• Четвертое поколение: процедуры CRM интегрированы в обучение, что позволяет организациям адаптировать обучение к своим потребностям.
• Пятое поколение (текущее): признает, что человеческая ошибка неизбежна, и предоставляет информацию для улучшения стандартов безопасности.

Сегодня CRM реализуется посредством тренировок пилотов и экипажей, моделирования, а также посредством взаимодействия со старшим персоналом и летными инструкторами, таких как инструктажи и разборы полетов. Хотя трудно измерить успех программ CRM, исследования пришли к выводу, что существует корреляция между программами CRM и лучшим управлением рисками.

Управление задачами из кабины (CTM)

Здесь можно получить несколько источников информации из одного интерфейса, известного как PFD или основной полетный дисплей, с которого пилоты получают все наиболее важные показания данных.

Управление задачами в кабине (CTM) - это «деятельность на уровне управления, которую выполняют пилоты, инициируя, отслеживая, расставляя приоритеты и завершая задачи в кабине». «Задача» определяется как процесс, выполняемый для достижения цели (т. е. долететь до маршрутной точки, снизиться до желаемой высоты). Обучение CTM направлено на обучение членов экипажа тому, как решать одновременные задачи, требующие их внимания. Сюда входят следующие процессы:

• Инициирование задачи – при наличии соответствующих условий
• Мониторинг задач – оценка хода выполнения и статуса задач
• Приоритизация задач – относительно важности и срочности для безопасности.
• Распределение ресурсов – назначение человеческих и машинных ресурсов для задач, которые необходимо выполнить.
• Прерывание задачи – приостановка выполнения задач с более низким приоритетом для выделения ресурсов задачам с более высоким приоритетом.
• Возобновление задачи – продолжение ранее прерванных задач.
• Завершение задачи – завершение или незавершение задачи.

Необходимость в тренировке CTM обусловлена ​​возможностями человеческого внимания и ограничениями рабочей памяти. Члены экипажа могут уделять больше умственных или физических ресурсов конкретной задаче, которая требует приоритета или немедленной безопасности воздушного судна. CTM интегрирован в обучение пилотов и работает рука об руку с CRM. Некоторые операционные системы самолетов добились прогресса в улучшении CTM, объединив показания приборов на одном экране. Примером этого является цифровой указатель ориентации, который одновременно показывает пилоту курс, воздушную скорость, скорость снижения или подъема, а также множество другой соответствующей информации. Подобные реализации позволяют экипажам быстро и точно собирать информацию из нескольких источников, что высвобождает умственные способности, позволяющие сосредоточиться на других, более важных задачах.

Перед полетом военный летчик читает предполетный контрольный список. Контрольные списки гарантируют, что пилоты смогут следовать рабочим процедурам, и помогают вспомнить информацию.

Контрольные списки

Использование контрольных списков до, во время и после полетов широко применяется во всех типах авиации как средство управления ошибками и снижения вероятности риска. Контрольные списки строго регламентированы и состоят из протоколов и процедур большинства действий, необходимых во время полета. Цели контрольных списков включают «воспоминание из памяти, стандартизацию и регулирование процессов или методологий». Использование контрольных списков в авиации стало стандартной отраслевой практикой, а заполнение контрольных списков по памяти считается нарушением протокола и ошибкой пилота. Исследования показали, что увеличение количества ошибок в суждениях и когнитивных функциях мозга, а также изменения в функции памяти — это лишь некоторые из последствий стресса и усталости. Оба эти явления являются неизбежными человеческими факторами, с которыми сталкиваются в коммерческой авиационной отрасли. Использование контрольных списков в чрезвычайных ситуациях также способствует устранению неполадок и обратному изучению цепочки событий, которые могли привести к конкретному инциденту или катастрофе. Помимо контрольных списков, выпущенных регулирующими органами, такими как FAA или ICAO , или контрольных списков, составленных производителями самолетов, у пилотов также есть личные контрольные списки качества, предназначенные для проверки их пригодности и способности управлять самолетом. Примером может служить контрольный список IM SAFE (болезнь, лекарства, стресс, алкоголь, усталость/еда, эмоции) и ряд других качественных оценок, которые пилоты могут выполнять до или во время полета, чтобы обеспечить безопасность самолета и пассажиров. Эти контрольные списки, а также ряд других дублирующих функций, интегрированных в большинство современных систем эксплуатации самолетов, гарантируют, что пилот сохраняет бдительность и, в свою очередь, направлен на снижение риска ошибки пилота.

Яркие примеры

Одним из самых известных примеров авиационной катастрофы, причиной которой была ошибка пилота, была ночная катастрофа рейса 401 компании Eastern Air Lines недалеко от Майами, штат Флорида , 29 декабря 1972 года. Капитан, первый помощник и бортинженер были зациклены на неисправный фонарь шасси и не понял, что один из членов экипажа случайно нажал на органы управления полетом, изменив настройки автопилота с горизонтального полета на медленное снижение. Получив от диспетчера УВД указание держаться в малонаселенном районе вдали от аэропорта, пока они решают проблему (в результате на земле было видно очень мало огней, которые служили бы внешним ориентиром), отвлеченный летный экипаж не заметил самолет терял высоту и в конце концов врезался в землю в Эверглейдс , в результате чего погиб 101 из 176 пассажиров и экипажа. В последующем отчете Национального совета по безопасности на транспорте (NTSB) об инциденте летный экипаж обвинялся в неспособности должным образом следить за приборами самолета. Подробности инцидента теперь часто используются в качестве примера в учебных учениях экипажей и авиадиспетчеров.

В 2004 году в США ошибка пилота была указана в качестве основной причины 78,6% происшествий со смертельным исходом в авиации общего назначения и в качестве основной причины 75,5% происшествий в авиации общего назначения в целом. На регулярных воздушных перевозках ошибка пилота обычно составляет чуть более половины мировых происшествий с известной причиной.

• 28 июля 1945 года. Бомбардировщик B-25 ВВС США, направлявшийся в аэропорт Ньюарка, врезался в 79-й этаж Эмпайр-стейт-билдинг после того, как пилот заблудился в густом тумане над Манхэттеном . Погибли все трое членов экипажа, а также одиннадцать офисных работников в здании.
• 24 декабря 1958 г. — BOAC Bristol Britannia 312, регистрационный G-AOVD , разбился в результате управляемого полета на землю ( CFIT ) недалеко от Винктона, Англия, во время испытательного полета. Причиной катастрофы стало сочетание плохой погоды и неспособность обоих пилотов правильно прочитать показания высотомера. Первый офицер и еще два человека выжили в результате крушения.
• 3 января 1961 года — рейс 311 авиакомпании Aero разбился недалеко от Квевлакса , Финляндия . Все двадцать пять пассажиров погибли в результате аварии, которая стала самой смертоносной в истории Финляндии. Позже расследование установило, что оба пилота были в состоянии алкогольного опьянения во время полета и, возможно, во время крушения их прервал пассажир.
• 28 февраля 1966 г. - американские астронавты Эллиот Си и Чарльз Бассетт погибли, когда их Т-38 «Коготь» врезался в здание на улице Ламберт-Сент. Международный аэропорт Луи во время плохой погоды. Расследование НАСА пришло к выводу, что Си летел слишком низко при заходе на посадку.
• 5 мая 1972 г. - рейс 112 авиакомпании Alitalia врезался в гору Лонга после того, как летный экипаж не выполнил процедуры захода на посадку, установленные УВД. Все 115 пассажиров погибли. Это самая страшная катастрофа с участием одного самолета в истории Италии.
• 29 декабря 1972 г. - рейс 401 компании Eastern Air Lines врезался в Эверглейдс во Флориде самолета после того, как летный экипаж не заметил отключения автопилота , отвлеченный собственными попытками решить проблему с шасси. Из 176 пассажиров в катастрофе выжили 75.
• 27 марта 1977 г. - катастрофа в аэропорту Тенерифе : старший пилот KLM не услышал, не понял и не выполнил инструкции диспетчерской вышки, в результате чего два Боинга 747 столкнулись на взлетно-посадочной полосе на Тенерифе . В результате самой смертоносной авиационной катастрофы в истории погибло 583 человека.
• 28 декабря 1978 г. - рейс 173 United Airlines : капитан-инструктор авиасимулятора позволил своему Douglas DC-8 закончиться топливо во время исследования проблемы с шасси. Впоследствии United Airlines изменила свою политику, запретив «время инструктора на симуляторе» при расчете «общего времени полета» пилота. Считалось, что одной из причин аварии является то, что инструктор может контролировать количество топлива во время тренировок на тренажере, чтобы оно никогда не заканчивалось.
• 13 января 1982 г. - рейс 90 авиакомпании Air Florida , Боинг 737-200 с 79 пассажирами и экипажем, врезался в мост на 14-й улице и упал в реку Потомак вскоре после взлета из национального аэропорта Вашингтона , в результате чего погибли 75 пассажиров и членов экипажа, а также четыре автомобилиста. на мосту. В отчете NTSB летный экипаж обвиняется в неправильном использовании противообледенительной системы самолета.
• 19 февраля 1985 г. - Экипаж рейса 006 авиакомпании China Airlines потерял контроль над своим Боингом 747SP над Тихим океаном после того, как загорелся двигатель № 4. Самолет снизился на высоту 30 000 футов за две с половиной минуты, прежде чем управление было восстановлено. Погибших нет, но есть несколько раненых, самолет сильно поврежден.
• 16 августа 1987 г. - экипаж рейса 255 Northwest Airlines не выполнил контрольный список руления и не смог раскрыть закрылки и предкрылки самолета. Впоследствии McDonnell Douglas MD-82 не набрал достаточной подъемной силы при взлете и врезался в землю, в результате чего погибли все, кроме одного из 155 человек на борту, а также два человека на земле. Единственной выжившей стала четырехлетняя девочка по имени Сесилия Чичан, которая получила серьезные ранения.
• 28 августа 1988 г. - катастрофа на авиашоу в Рамштайне : член итальянской пилотажной группы неправильно оценил маневр, что привело к столкновению в воздухе. Три пилота и 67 зрителей на земле погибли.
• 31 августа 1988 г. - рейс 1141 авиакомпании Delta Air Lines разбился при взлете из-за того, что экипаж забыл выпустить закрылки для увеличения подъемной силы. Из 108 пассажиров и членов экипажа на борту четырнадцать погибли.
• 8 января 1989 г. — во время авиакатастрофы в Кегворте в левом двигателе нового Боинга 737-400 отломилась лопасть вентилятора , но пилоты по ошибке выключили правый двигатель. В конечном итоге левый двигатель полностью вышел из строя, и экипаж не смог запустить правый двигатель, прежде чем самолет разбился. Приборное оборудование 737-400 отличалось от более ранних моделей, но в Великобритании не было симулятора полета для новой модели.
• 3 сентября 1989 г. - Экипаж рейса 254 «Вариг» допустил серию ошибок, в результате чего у их Боинга 737 закончилось топливо в сотнях миль от курса над джунглями Амазонки. Тринадцать человек погибли в результате аварийной посадки.
• 21 октября 1989 г. - рейс 414 Тан-Сахса врезался в холм возле международного аэропорта Тонконтин в Тегусигальпе, Гондурас, из-за неправильной процедуры приземления пилота, в результате чего погиб 131 из 146 пассажиров и экипажа.
• 14 февраля 1990 г. - рейс 605 Indian Airlines врезался в поле для гольфа недалеко от взлетно-посадочной полосы недалеко от аэропорта Индостан, Бангалор, Индия. Летный экипаж не смог остановиться после того, как по радио сообщили о том, насколько близко они находятся к земле. Самолет врезался в поле для гольфа и набережную и загорелся. Из 146 пассажиров самолета погибли 92, включая обоих членов экипажа. В результате крушения выжили 54 пассажира.
• 24 ноября 1992 г. - рейс 3943 авиакомпании China Southern Airlines вылетел из Гуанчжоу на 55-минутный рейс в Гуйлинь. Во время снижения в направлении Гуйлиня, на высоте 7000 футов (2100 м), капитан попытался выровнять самолет, подняв нос, и автомат тяги самолета включился для снижения. Однако экипаж не заметил, что рычаг мощности № 2 находился на холостом ходу, что привело к несимметричному режиму мощности. Самолет разбился при заходе на посадку в аэропорт Гуйлинь, в результате чего погибли все находившиеся на борту 141 человек.
• 23 марта 1994 г. - рейс 593 Аэрофлота , самолет Airbus A310-300 , разбился на пути в Гонконг . Капитан Ярослав Кудринский пригласил двоих своих детей в кабину и разрешил им сесть за штурвал, что противоречит правилам авиакомпании. Его шестнадцатилетний сын Эльдар Кудринский случайно отключил автопилот, в результате чего самолет перед пикированием накренился вправо. Второй пилот слишком сильно поднял самолет, в результате чего он заглох и начал плоское вращение. Пилоты в конце концов вернули самолет, но он врезался в лес, в результате чего погибли все находившиеся на борту 75 человек.
• 24 июня 1994 г. - B-52 терпит крушение на базе ВВС Фэрчайлд. Крушение во многом было связано с личностью и поведением подполковника Артура «Бада» Холланда, командира самолета, а также запоздалой реакцией на более ранние инциденты с участием этого пилота. После прошлых историй подполковник Марк МакГихан, командир эскадрильи ВВС США, отказался разрешить кому-либо из членов своей эскадрильи летать с Голландией, если он (МакГихан) также не находился на самолете. Эта авария теперь используется в военной и гражданской авиации в качестве примера при обучении управлению ресурсами экипажа.
• 30 июня 1994 года — рейс 129 Airbus Industrie , сертификационный испытательный полет Airbus A330-300 , разбился в аэропорту Тулуза-Бланьяк . Имитируя аварийную ситуацию с отказом двигателя сразу после взлета с крайним расположением центра тяжести , пилоты выбрали неправильные ручные настройки, из-за которых автопилот был неспособен удерживать самолет в воздухе, и к тому времени, когда капитан восстановил ручное управление, это было слишком поздно. Самолет был уничтожен, в результате чего погибли летный экипаж, инженер-испытатель и четыре пассажира. Следственная комиссия пришла к выводу, что капитан был переутомлен из-за предыдущих летных испытаний в тот день и не смог уделить достаточно времени предполетному инструктажу. В результате Airbus пришлось пересмотреть порядок действий в случае отказа двигателя.
• 2 июля 1994 г. - рейс 1016 USAir врезался в жилой дом из-за пространственной дезориентации. 37 пассажиров погибли, самолет был разрушен.
• 20 декабря 1995 г. - рейс 965 American Airlines , Боинг 757-200 со 155 пассажирами и восемью членами экипажа, вылетел из Майами примерно на два часа позже расписания в 18:35 по восточному поясному времени (EST). Следователи полагают, что свою роль могло сыграть незнание пилотом современных технологий, установленных в Боинге 757-200. Пилоты не знали своего местоположения относительно радиомаяка в Тулуа. Самолет был оборудован для предоставления этой информации в электронном виде, но, по словам источников, знакомых с ходом расследования, пилот, по-видимому, не знал, как получить доступ к этой информации. Капитан ввел неверные координаты, и самолет врезался в горы, в результате чего погибли 159 из 163 человек, находившихся на борту.
• 8 мая 1997 г. - рейс 3456 авиакомпании China Southern Airlines врезался в взлетно-посадочную полосу в аэропорту Шэньчжэнь Хуантянь во время второй попытки экипажа уйти на второй круг, в результате чего погибли 35 из 74 человек, находившихся на борту. Экипаж по незнанию нарушил процедуру посадки из-за плохой погоды.
• 6 августа 1997 г. - авиакомпании Korean Air , Боинг 747-300 выполнявший рейс 801 , врезался в Нимиц-Хилл в трех милях от международного аэропорта Гуама , в результате чего погибли 228 из 254 человек, находившихся на борту. Неспособность капитана правильно выполнить неточный заход на посадку способствовала аварии. В NTSB заявили, что усталость пилотов . возможным фактором была
• 26 сентября 1997 г. - компании Garuda Indonesia , самолет Airbus A300 рейс 152 , врезался в овраг, в результате чего погибли все 234 человека на борту. NTSC . пришел к выводу, что крушение произошло из-за того, что пилоты развернули самолет не в том направлении, а также из-за ошибки диспетчера УВД Плохая видимость и отказ от активации GPWS были названы факторами, способствовавшими аварии.
• 12 октября 1997 г. - певец Джон Денвер погиб, когда его недавно приобретенный Rutan Long-EZ самодельный самолет разбился в Тихом океане недалеко от Пасифик-Гроув, Калифорния . NTSB указал, что Денвер потерял контроль над самолетом при попытке манипулировать ручкой переключателя топлива, которая была помещена изготовителем самолета в недоступное положение. NTSB назвал причиной крушения незнание Денвером конструкции самолета.
• 16 февраля 1998 г. - рейс 676 China Airlines пытался приземлиться в международном аэропорту Чан Кайши, но инициировал уход на второй круг из-за плохих погодных условий. Однако пилоты случайно отключили автопилот и не заметили этого в течение 11 секунд. Когда они это заметили, Airbus A300 вошел в стойло. Самолет врезался в шоссе и жилой район и взорвался, в результате чего погибли все 196 человек на борту, а также шесть человек на земле.
• 16 июля 1999 г. - Джон Ф. Кеннеди-младший погиб , когда его самолет Piper Saratoga врезался в Атлантический океан у побережья Мартас-Виньярд , штат Массачусетс . В NTSB официально заявили, что причиной крушения стала «неспособность пилота сохранить контроль над своим самолетом во время снижения над водой в ночное время, что явилось результатом пространственной дезориентации ». Кеннеди не имел сертификата для полетов по ППП , но продолжал летать после того, как погодные условия закрыли визуальные ориентиры .
• авиакомпании Lineas Aéreas Privadas Argentinas 31 августа 1999 г. - рейс 3142 (LAPA) разбился после попытки взлета с убранными закрылками, в результате чего погибли 63 из 100 пассажиров самолета, а также два человека на земле.
• 31 октября 2000 г. - рейс 006 Singapore Airlines - Боинг 747-412 , который взлетел не с той взлетно-посадочной полосы в тогдашнем международном аэропорту Чан Кайши. Он столкнулся со строительной техникой на взлетно-посадочной полосе, загорелся и погибло 83 из 179 пассажиров.
• 12 ноября 2001 г. - рейс 587 American Airlines столкнулся с сильной турбулентностью, и второй пилот слишком сильно нажал на педаль руля направления, повернув Airbus A300 из стороны в сторону. Из-за чрезмерного напряжения руль направления вышел из строя. А300 развернулся и врезался в жилой район, разрушив пять домов и убив 265 человек. Факторами, способствовавшими этому, были турбулентность в следе и подготовка пилотов .
• 24 ноября 2001 г. - рейс 3597 компании Crossair врезался в лес при подходе к взлетно-посадочной полосе 28 в аэропорту Цюриха . Это произошло из-за того, что капитан Лутц снизился ниже минимальной безопасной высоты в 2400 футов при подходе к взлетно-посадочной полосе.
• 15 апреля 2002 г. - , рейс 129 авиакомпании Air China Боинг 767-200 , разбился недалеко от Пусана , Южная Корея, в результате чего погибли 128 из 166 человек, находившихся на борту. Пилот и второй пилот летели слишком низко.
• 25 октября 2002 г. — восемь человек, в том числе сенатор США Пол Уэллстоун , погибли в результате крушения недалеко от Эвелета, штат Миннесота . NTSB пришел к выводу, что «летный экипаж не контролировал и не поддерживал минимальную скорость.
• 3 января 2004 г. - рейс 604 авиакомпании Flash Airlines нырнул в Красное море вскоре после взлета, в результате чего погибли все 148 человек на борту. Капитан испытывал головокружение и не заметил, что его колонка управления была наклонена вправо. Боинг 737 накренился до тех пор, пока не потерял возможность оставаться в воздухе. Однако отчет о расследовании был оспорен.
• 26 февраля 2004 г. - самолет Beech 200, на борту которого находился Македонии президент Борис Трайковский , разбился, в результате чего погибли президент и восемь других пассажиров. Расследование крушения установило, что авария произошла из-за «процедурных ошибок экипажа» при заходе на посадку.
• 14 августа 2005 г. - Пилоты рейса 522 Helios Airways потеряли сознание, скорее всего, из-за гипоксии, вызванной неспособностью переключить наддув кабины на «Авто» во время предполетной подготовки. Боинг 737-300 разбился из-за того, что у него закончилось топливо, в результате чего погибли все находившиеся на борту.
• 16 августа 2005 г. - Экипаж рейса 708 компании West Caribbean Airways по незнанию (и опасно) снизил скорость McDonnell Douglas MD-82 , в результате чего он вошел в сваливание. Экипаж неправильно справился с ситуацией: капитан посчитал, что двигатели загорелись, а первый помощник, знавший о срыве, попытался его поправить. Самолет врезался в землю недалеко от Машикеса в Венесуэле , в результате чего погибли все находившиеся на борту 160 человек.
• 3 мая 2006 г. - рейс 967 «Армавиа» потерял управление и врезался в Черное море при подлете к аэропорту Сочи-Адлер в России, в результате чего погибли все 113 человек на борту. Пилоты были утомлены и летали в стрессовых условиях. Их уровень стресса превысил предел, из-за чего они потеряли ситуационную осведомленность.
• 27 августа 2006 г. - рейс 5191 компании Comair не смог подняться в воздух и разбился в аэропорту Блю Грасс после того, как летный экипаж по ошибке попытался взлететь со второстепенной взлетно-посадочной полосы, которая была намного короче запланированной взлетно-посадочной полосы. Все, кроме одного, из 50 человек, находившихся на борту самолета, погибли, включая 47 пассажиров. Единственным выжившим оказался первый офицер полета Джеймс Полхинке.
• 1 января 2007 г. - Экипаж рейса 574 компании Adam Air был озабочен неисправностью инерциальной системы отсчета , что отвлекло их внимание от пилотажных приборов, позволив увеличению угла снижения и крена остаться незамеченным. Пилоты, по всей видимости, потерявшие ориентацию в пространстве, не заметили и не остановили снижение достаточно быстро, чтобы предотвратить потерю управления . В результате самолет развалился в воздухе и рухнул в воду, в результате чего погибли все 102 человека, находившиеся на борту.
• 7 марта 2007 г. - рейс 200 компании Garuda Indonesia : плохое управление ресурсами экипажа и невозможность выпустить закрылки привели к тому, что самолет приземлился на «невообразимой» скорости и вылетел за пределы взлетно-посадочной полосы после приземления. Из 140 оккупантов 22 погибли.
• 17 июля 2007 г. - рейс 3054 авиакомпании TAM Airlines реверсор тяги правого двигателя Airbus A320 : заклинило . Хотя оба члена экипажа знали об этом, капитан применил устаревшую процедуру торможения, самолет пролетел мимо взлетно-посадочной полосы и врезался в здание, в результате чего погибли все 187 человек на борту, а также 12 человек на земле.
• 20 августа 2008 г. - экипажу рейса 5022 Spanair не удалось раскрыть закрылки и предкрылки MD-82. Самолет разбился после взлета, в результате чего погибли 154 из 172 пассажиров и членов экипажа, находившихся на борту.
• 12 февраля 2009 г. - рейс 3407 Colgan Air (выполнявший рейс Continental Connection) вошел в стойло и врезался в дом в Кларенс-центре, Нью-Йорк, из-за отсутствия ситуационной осведомленности о скорости полета капитана и первого помощника, а также неправильной реакции капитана на система предупреждения о сваливании самолета. Погибли все 49 человек, находившиеся на борту самолета, а также один человек, находившийся в доме.
• 1 июня 2009 г. - рейс 447 авиакомпании Air France вошел в свалку и рухнул в Атлантический океан из-за отказа трубки Пито и неправильных действий первого пилота . Все 216 пассажиров и двенадцать членов экипажа погибли.
• 10 апреля 2010 г. - 2010 г. Крушение Ту-154 ВВС Польши : во время снижения в направлении российского аэропорта Смоленск-Северный летный экипаж польского президентского самолета проигнорировал автоматические предупреждения и предпринял рискованную посадку в сильном тумане. Ту -154М снизился слишком низко и врезался в близлежащий лес; все оккупанты были убиты, в том числе президент Польши Лех Качиньский , его жена Мария Качиньская , а также многочисленные правительственные и военные чиновники.
• 12 мая 2010 г. - рейс 771 Afriqiyah Airways . Самолет разбился примерно в 1200 метрах (1300 ярдов; 3900 футов) недалеко от взлетно-посадочной полосы 09, за пределами периметра международного аэропорта Триполи, в результате чего погибли все, кроме одного, из 104 человек на борту. Единственным выжившим оказался 9-летний мальчик по имени Рубен Ван Ассоу. 28 февраля 2013 года Управление гражданской авиации Ливии объявило, что причиной крушения стала ошибка пилота. Факторами, способствовавшими катастрофе, были отсутствие/недостаточное управление ресурсами экипажа, сенсорные иллюзии и действия первого офицера на боковой рычаг самолета; Усталость также могла сыграть свою роль в аварии. В окончательном отчете указаны следующие причины: отсутствие у пилотов общего плана действий во время захода на посадку, окончательный заход на посадку продолжается ниже минимальной высоты принятия решения без получения визуального ориентира на землю; ненадлежащее применение сигналов управления полетом во время ухода на второй круг и после активации системы оповещения о местности; и неспособность летного экипажа контролировать и контролировать траекторию полета.
• 22 мая 2010 г. - рейс 812 авиакомпании Air India Express пролетел мимо взлетно-посадочной полосы в аэропорту Мангалора , в результате чего погибли 158 человек. Самолет приземлился в 610 метрах (670 ярдов) от обычной точки приземления после крутого снижения. Записи CVR показали, что капитан спал и проснулся всего за несколько минут до приземления. Из-за его невнимательности самолет приземлился очень быстро и круто и вылетел за пределы взлетно-посадочной полосы.
• 28 июля 2010 г. - Капитан рейса 202 Airblue запутался в ручке курса и подумал, что выполнил правильное действие по развороту самолета. Однако из-за того, что он не нажал ручку курса, поворот не был выполнен. Airbus A321 сбился с пути и врезался в холмы Маргалла, в результате чего погибли все 152 человека, находившиеся на борту.
• 20 июня 2011 г. - рейс 9605 компании «РусЭйр» разбился на автомагистрали при заходе на посадку в аэропорт Петрозаводска на западе России после того, как пьяный штурман посоветовал капитану приземлиться в сильном тумане. В катастрофе выжили только пять из 52 человек, находившихся на борту самолета.
• 6 июля 2013 г. - хвост рейса 214 Asiana Airlines врезался в дамбу недалеко от взлетно-посадочной полосы 28L в международном аэропорту Сан-Франциско . Из 307 пассажиров и экипажа три человека погибли и 187 получили ранения, когда самолет съехал с взлетно-посадочной полосы. Следователи заявили, что авария была вызвана более низкой, чем обычно, скоростью захода на посадку и неправильной траекторией захода на посадку.
• 23 июля 2014 г. - рейс 222 авиакомпании TransAsia Airways задел деревья и врезался в шесть домов в жилом районе деревни Сиси на острове Пэнху, Тайвань. Из 58 человек, находившихся на борту самолета, в катастрофе выжили только десять человек. Капитан был слишком уверен в своих навыках и намеренно снизился и перевернул самолет влево. Члены экипажа не осознавали, что находились на опасно малой высоте и самолет вот-вот врезался в землю, за две секунды до крушения.
• 28 декабря 2014 г. - рейс 8501 авиакомпании Indonesia AirAsia упал в Яванское море в результате аэродинамического сваливания из-за ошибки пилота. Самолет превысил скороподъемность, выходя далеко за пределы своих эксплуатационных пределов. Все находившиеся на борту 155 пассажиров и 7 членов экипажа погибли.
• 6 февраля 2015 г. - рейс 235 TransAsia Airways : в одном из двигателей ATR 72 загорелось возгорание. Поскольку самолеты могут летать только на одном двигателе, пилот затем выключает один из двигателей. Однако он случайно выключил исправно работавший двигатель и оставил самолет обесточенным, после чего безуспешно попытался запустить оба двигателя. Затем самолет врезался в мост и рухнул в реку Килунг, когда пилот пытался объехать городскую местность, в результате чего погибли 43 из 58 находившихся на борту.

См. также

• Летное мастерство
• Управляемый полет на местности
• Экологические причины авиационного стресса
• Человеческий фактор в авиационной безопасности
• Человеческая надежность
• Расстройство суточного биоритма в связи с дальним перелетом
• Рейс 007 Корейских авиалиний
• Усталость пилота
• Сенсорные иллюзии в авиации
• Пространственная дезориентация
• Стресс в авиационной отрасли
• Управление угрозами и ошибками
• Ошибка пользователя
• Рейс 507 Kenya Airways