Управление угрозами и ошибками
В авиационной безопасности управление угрозами и ошибками ( TEM ) представляет собой всеобъемлющий подход к управлению безопасностью, который предполагает, что пилоты естественным образом будут совершать ошибки и сталкиваться с рискованными ситуациями во время выполнения полетов. Вместо того, чтобы пытаться избежать этих угроз и ошибок, основное внимание уделяется обучению пилотов справляться с этими проблемами, чтобы они не снижали безопасность. Его цель – поддерживать запас безопасности путем обучения пилотов и летных экипажей обнаруживать и реагировать на события, которые могут привести к повреждению (угрозам), а также на ошибки, которые с наибольшей вероятностью могут быть совершены (ошибки) во время выполнения полетов. [ 1 ]
TEM позволяет экипажам измерять сложность условий конкретной организации (это означает, что угрозы и ошибки, с которыми сталкиваются пилоты, будут различаться в зависимости от типа выполнения полета) и фиксировать действия человека в этом контексте. [ 2 ] TEM также учитывает технические (например, механические) и экологические проблемы и включает стратегии управления ресурсами экипажа, чтобы научить пилотов управлять угрозами и ошибками.
Система TEM была разработана в 1994 году психологами Техасского университета на основе расследования происшествий на авиалиниях регулярного общественного транспорта с большой пропускной способностью (RPT). [ 3 ] Однако необходим был метод оценки для выявления угроз и ошибок во время выполнения полетов и добавления информации к существующим данным TEM. [ 4 ] [ 5 ] Аудит безопасности линейных операций (LOSA) служит этой цели и включает в себя идентификацию и сбор информации, связанной с безопасностью — о работе экипажа, условиях окружающей среды и сложности эксплуатации — высококвалифицированным наблюдателем. [ 5 ] [ 6 ] Данные LOSA используются для оценки эффективности программы обучения организации и выяснения того, как обученные процедуры реализуются в повседневных полетах.
Важность ТЕМ
[ редактировать ]Управление угрозами и ошибками является важным элементом подготовки компетентных пилотов, способных эффективно решать проблемы в полете. [ 1 ] [ 7 ] Было разработано множество стратегий (например, обучение, командная работа, перераспределение рабочей нагрузки), направленных на снижение стресса , усталости и ошибок . При подготовке летного экипажа подчеркивалась важность эксплуатационных процедур и технических знаний, при этом меньше внимания уделялось нетехническим навыкам, которые оказались изолированы от реального эксплуатационного контекста. [ 4 ] Обучение технике безопасности, включая TEM, важно, поскольку нетехнические знания экипажа (безопасность) помогают более эффективно управлять ошибками, чем ознакомление экипажей с операциями на основе опыта. [ 8 ] Кандидаты, попавшие в шорт-лист в процессе отбора и обучения, должны продемонстрировать аналитические и координационные способности. [ 9 ] Обладание этими нетехническими навыками позволяет пилотам и членам экипажа эффективно и результативно выполнять свои обязанности.
Компоненты ТЭМ
[ редактировать ]Следующие компоненты представляют собой методы, которые помогают предоставлять данные для TEM.
Обучение наблюдению LOSA
[ редактировать ]Обучение экспертов LOSA включает два занятия: обучение процедурным протоколам, концепциям и классификациям TEM. [ 10 ] Стажера LOSA учат сначала находить данные, а затем кодировать их позже для обоих сеансов, во время которых член экипажа должен демонстрировать «Этикет LOSA» — способность уведомить пилота о том, почему он или она не смог обнаружить ошибку или угрозу. после полета. В обязанности пилота входит его или ее мнение о том, какие проблемы безопасности могли оказать негативное влияние на его полеты. Затем стажер LOSA должен записать конкретные ответы пилота и после этого закодировать результаты работы, используя поведенческие маркеры. Порядок записи следующий: а) фиксировать видимые угрозы; б) определять типы ошибок, реакции экипажа и конкретные результаты; и в) использовать поведенческие маркеры CRM для оценки экипажа. [ 11 ]
В конце наблюдатели записывают общую реакцию пилота по 4-балльной шкале Лайкерта : 1) плохая, 2) посредственная, 3) хорошая и 4) выдающаяся. Затем данные количественно оцениваются и сводятся в таблицы, как показано в следующем формате: [ 10 ]
Планирование и исполнение исполнения
| Задача | Описание задачи | Комментарии | Рейтинг |
|---|---|---|---|
| Контролировать перекрестную проверку | Активный мониторинг экипажей | Ситуационная осведомленность сохраняется | Выдающийся |
| Брифинг СОП | Проведены необходимые брифинги | Глубокое понимание процедур | |
| Управление непредвиденными обстоятельствами | Обсуждайте стратегии | Хорошее управление угрозами и ошибками. |
| Выявленные угрозы | Удалось | Плохо управляемый | *Частота ( Н ) |
|---|---|---|---|
| Управление воздушным движением | 17 | 2 | 19 |
| Рабочее давление авиакомпании | 9 | 0 | 9 |
| Погода | 6 | 6 | 12 |
это общее количество возникших угроз и обозначается N. Частота —
Категории LOSA
[ редактировать ]LOSA определяет три основные категории, которые необходимо регистрировать:
- К ошибкам относятся процедурные ошибки (ошибки или недостаточное внимание к поставленной задаче) и нарушение СОП (преднамеренное или непреднамеренное). Хотя членам экипажа рекомендуется не бояться признавать свои ошибки, они должны уметь критиковать себя, поскольку процесс обучения помогает им понять потенциальную опасность, которую представляют другие члены экипажа. [ 1 ]
- Нежелательные состояния воздушного судна — это конфигурации или обстоятельства воздушного судна, вызванные человеческой ошибкой или внешними факторами. [ 10 ] Управление непредвиденными состояниями имеет жизненно важное значение, поскольку они могут привести к серьезным авиационным происшествиям. Например, проблемы с навигацией на дисплее кабины могут привести к тому, что пилот примет неправильные решения, что может привести к травмам или гибели как пассажиров, так и членов экипажа.
Процесс изменения безопасности
[ редактировать ]Процесс изменения безопасности (SCP), который является частью LOSA, представляет собой формальный механизм, который авиакомпании могут использовать для выявления активных и скрытых угроз для выполнения полетов. [ 12 ] Это руководство, в котором подробно сообщается, что представляет собой непосредственную угрозу для текущих операций или кто является источником угрозы. В прошлом данные SCP основывались на расследовании несчастных случаев или происшествий, опыте и интуиции, но в настоящее время SCP больше фокусируется на предвестниках несчастных случаев. [ 12 ] Проведение SCP состоит из нескольких этапов: [ 12 ]
| Модель процесса изменения безопасности (SCP) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Неназванная авиакомпания проводила базовые наблюдения с 1996 по 1998 год, используя определенные данные SCP и LOSA, чтобы улучшить культуру безопасности своей организации, и результаты были положительными. Уровень обнаружения ошибок экипажей был значительно увеличен до 55%, а это означает, что экипажи смогли обнаружить около 55% ошибок, которые они вызвали. [ 12 ] сокращение на 40% ошибок, связанных с выполнением контрольных списков, и сокращение на 62% количества нестабилизированных заходов на посадку ( удары хвостом , управляемый полет на местности , выезды за пределы взлетно-посадочной полосы и т. д.). Было отмечено [ 12 ] Надлежащий анализ и управление данными SCP и LOSA могут предотвратить дальнейшие катастрофы при выполнении полетов.
См. также
[ редактировать ]- Классификация аварий
- Авиационная безопасность
- Управление ресурсами экипажа
- Ошибка пилота
- Управление ошибками
- Проклятие экспертизы
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Jump up to: а б с Деккер, Сидни; Лундстрем, Йохан (май 2007 г.). «От управления угрозами и ошибками (TEM) к устойчивости» . Журнал «Человеческий фактор и аэрокосмическая безопасность» : 1 . Проверено 6 октября 2015 г.
- ^ Маурино, Дэн (18 апреля 2005 г.). «Управление угрозами и ошибками (TEM)» (PDF) . Координатор программы по безопасности полетов и человеческому фактору – ИКАО. Канадский семинар по авиационной безопасности (CASS) : 1 . Проверено 6 октября 2015 г.
- ^ Бэнкс, Ян. «Презентация SafeSkies по управлению угрозами и ошибками (TEM)» (PDF) . Проверено 19 октября 2015 г.
- ^ Jump up to: а б Томас, Мэтью (2004). «Прогнозы управления угрозами и ошибками: выявление основных нетехнических навыков и их значение для проектирования систем обучения» . Международный журнал авиационной психологии . 14 (2): 207–231. дои : 10.1207/s15327108ijap1402_6 . S2CID 15271960 . Проверено 24 октября 2015 г.
- ^ Jump up to: а б Эрл, Лори; Мюррей, Патрик; Бейтс, Пол (2011). «Аудит безопасности линейных операций (LOSA) для управления безопасностью при одиночных пилотных операциях (LOSA:SP) в Австралии и Новой Зеландии» . Aeronautica (Центр аэрокосмических стратегических исследований Университета Гриффита) (1): 2.
- ^ Томас, Мэтью (2003). «Оперативная точность в обучении на основе моделирования: использование данных анализа управления угрозами и ошибками при проектировании учебных систем» (PDF) . Материалы SimTecT2003: Конференция по моделированию : 2 . Проверено 19 октября 2015 г.
- ^ Мартин, Уэйн Л. (2019). «Управление ресурсами экипажа и индивидуальная устойчивость». Управление ресурсами экипажа . Эльзевир. стр. 207–226. дои : 10.1016/b978-0-12-812995-1.00007-5 .
- ^ Томас, Мэтью; Петрилли, Рене (январь 2006 г.). «Знакомство экипажа: опыт эксплуатации, нетехнические характеристики и управление ошибками» (PDF) . Авиационная, космическая и экологическая медицина . 77 (1) . Проверено 25 октября 2015 г.
- ^ Секстон, Дж. Брайан; Томас, Эрик; Хельмрайх, Роберт (март 2000 г.). «Ошибка, стресс и командная работа в медицине и авиации: перекрестные исследования» . Британский медицинский журнал . 320 (7273): 745–749. дои : 10.1136/bmj.320.7237.745 . ПМК 27316 . ПМИД 10720356 .
- ^ Jump up to: а б с Эрл, Лори; Бейтс, Пол; Мюррей, Патрик; Глендон, Ян; Крид, Питер (2012). «Разработка аудита безопасности полетов на одной пилотной линии: пилотное исследование авиации» . Авиационная психология и прикладной человеческий фактор . 2 : 49–61. дои : 10.1027/2192-0923/a000027 . hdl : 10072/49214 . Проверено 24 октября 2015 г.
- ^ Лева, MC; и др. (август 2008 г.). «Развитие нового отчета о человеческом факторе - «Уникальный отчет» - облегчающего проверку производительности / операций летного экипажа в рамках системы управления безопасностью авиакомпании». Эргономика . 53 (2): 164–183. дои : 10.1080/00140130903437131 . ПМИД 20099172 . S2CID 32462406 .
- ^ Jump up to: а б с д и «Аудит безопасности операций на линии (LOSA)» (PDF) . Журнал ИКАО (первое издание): 25–29. 2002 . Проверено 18 ноября 2015 г.