Ошибка команды

Командная ошибка относится к ошибкам, возникающим в условиях, когда несколько человек работают вместе. Зависимость увеличивает вероятность человеческой ошибки из-за взаимодействия с другими, казалось бы, независимыми защитными механизмами. Привлечение нескольких людей к выполнению задачи не гарантирует, что задача будет выполнена правильно. Одной из потенциальных зависимостей является командная ошибка, ошибка одного или нескольких членов, которая позволяет другим отдельным членам той же группы совершать ошибку.

Распространенные типы командных ошибок

Эффект ореола – немедленное расхождение в суждениях или когнитивная предвзятость, когда человек, проводящий первоначальную оценку, предполагает достоверность неоднозначной информации, основанной на конкретной информации: слепое доверие к компетентности конкретных людей из-за их опыта или образования.
Пилот/второй пилот – нежелание подчиненного оспаривать мнение, решения или действия начальника.
Фрирайдинг – склонность «идти за собой», не внимательно изучая намерения и действия другого работника.
Групповое мышление – когда стремление к гармонии или согласию в группе приводит к дисфункциональному результату. Хотя сплоченность, лояльность и консенсус являются достойными качествами, групповое мышление может возникнуть, когда несогласные мнения не поощряются.
Распространение ответственности – социально-психологическое явление, при котором каждый человек в группе с меньшей вероятностью возьмет на себя ответственность в присутствии других. Это часто приводит к сдвигу в сторону большего риска при принятии решений и разрешении проблем, если два или более человека соглашаются вместе, что они знают лучший способ сделать что-то.
Ошибки бездействия – когда член команды должен координировать свои действия с другим участником, но даже не пытается.

Примеры

Ошибка пилота/второго пилота

Рейс 90 Air Florida в национальном аэропорту Вашингтона, январь 1982 года. ^[1] не были должным образом удалены ото льда. Пока экипаж готовился к взлету, на передних кромках крыльев скопился снег. Во время процедуры проверки после старта второй капитан вызвал «противообледенительную систему двигателя». Капитан сообщил: «противообледенительная система двигателя выключена», но затем не смог ее включить. Система должна была быть включена. Следовательно, лед помешал работе системы регулирования давления в двигателе (EPR), основного показателя тяги двигателя. Второй пилот как минимум пять раз обращал внимание капитана на аномальные показания двигателя в последние моменты перед тем, как самолет вылетел за пределы взлетно-посадочной полосы. не возражал против решения капитана продолжить взлет. Учитывая показания двигателя, он должен был настоять на прекращении взлета. Самолет разбился, в результате чего погибли 74 из 79 человек, находившихся на борту.

Ошибка распространения ответственности

На производственном объекте Министерства энергетики США в конце 1980-х годов ^[1] Начальник смены эксплуатирующей подрядной организации вместе с небольшой группой начальников смен спланировал и осуществил замену неисправного насоса. Последующая работа системы контроля не увенчалась успехом. Надзорная группа пришла к выводу, что дальнейшее использование этой системы не принесет успеха. Давление графика и разочарование заставили мужчин взять дело в свои руки и выполнить работу самостоятельно. Команда нарушила процедуры, регулирующие систему контроля труда, проверки качества, аттестацию работников и профсоюзные трудовые правила, регулирующие рабочие задания и обязанности. В противном случае ни один штатный руководитель не подумал бы о работе профсоюзного механика. В групповой ситуации правила не учитывались.

Эффект ореола

Enron — американская энергетическая компания, базирующаяся в Хьюстоне, штат Техас, в 2001 году. Выяснилось, что компания занималась мошенничеством с бухгалтерским учетом. Enron скрывала миллиарды долларов долга через различные лазейки в бухгалтерском учете, акционеры компании подали иск на 40 миллиардов долларов. Крах Enron произошел из-за отсутствия этического руководства и координации. Лидеры были озабочены продвижением культуры победы любой ценой с помощью таких систем, как «ранжируйте и дергай», поощряя сотрудников достигать краткосрочных целей любой ценой. Культура Enron вызывала сильное давление на достижение целей продаж, что неизбежно влияло на принятие этических решений сотрудниками. Акционеры Enron потеряли 74 миллиарда долларов, что привело к ее банкротству, ее сотрудники потеряли работу и пенсии. ^[2]

Медицинская ошибка

Медицинская ошибка может произойти при плохой координации и взаимодействии между врачами и медсестрами, устаревшей организационной практике и культурной норме, которая предполагает защиту себя, а не пациентов. Для снижения этого показателя медицинским работникам потребуется более эффективное общение, а также обучение для приобретения тех же знаний и понимания, что и другие врачи и медсестры, чтобы предотвратить ошибки в медицинском мире. Сюда будут входить медицинские работники всех степеней, включая военнослужащих, специалистов общего здравоохранения и специализированных медицинских учреждений. ^[3]

Пожаротушение

Командная ошибка среди пожарных чрезвычайно опасна. Если среди пожарных допущена командная ошибка, это не только риск для общества, но и риск для них самих. Недопонимание или неспособность передать информацию могут нанести ущерб всем участникам. Например, неспособность сообщить, где находится пожар, может привести к тому, что группы пожарных направятся прямо в огонь или в место, где они окажутся в ловушке. Если бы в горящем здании находились жильцы, пожарным пришлось бы труднее их спасти, поскольку они также были бы сосредоточены на спасении пожарных, оказавшихся в ловушке. После многих происшествий и проблем со связью пожарные службы включили советы о том, как избежать ошибки команды и даже как распознать ее и быстро положить ей конец. ^[4]

Стратегии имеют тенденцию уменьшать возникновение командных ошибок.

Следующие стратегии были предложены в «Руководстве по улучшению деятельности человека» Министерства энергетики США. ^[1]

Сохраняйте свободу мысли от других членов команды.

Оспаривайте действия и решения других, чтобы раскрыть основные предположения.
Обучайте людей ошибкам команды, их причинам и мерам вмешательства.
Примите участие в официальных тренингах по развитию команды.
Практикуйте задавать вопросы об отношении/ситуационной осведомленности на работе и во время обучения.
Назначьте адвоката дьявола для решения проблемных ситуаций.
Используйте «тайм-ауты», чтобы помочь команде достичь общего понимания состояния завода или продукта.
Перед инструктажем перед началом работы выполните тщательный и независимый предварительный просмотр задачи.
Установление сильного лидера с четким видением и целями, которые создали структуру.
Стратегически распределяйте задачи, исходя из сильных сторон членов команды.
Повышайте осведомленность команды, чтобы улучшить координацию и доверие.
Активный обмен знаниями во время встреч команды
Награждайте успех группы

См. также

Ссылки

^ Перейти обратно: ^а ^б ^с DOE-HDBK-1028-2009, Справочник по улучшению деятельности человека. https://www.standards.doe.gov/standards-documents/1000/1028-BHdbk-2009-v1
^ «Как токсичное лидерство разрушило империю Enron | PSY 816: Дисфункциональное лидерство (Мастроянни)» . сайты.psu.edu . Проверено 30 ноября 2021 г.
^ Алонсо, Александр; Бейкер, Дэвид П.; Хольцман, Эми; Дэй, Рэйчел; Король, Хайди; Туми, Лорен; Салас, Эдуардо (1 сентября 2006 г.). «Уменьшение медицинских ошибок в системе военного здравоохранения: как может помочь командное обучение?» . Обзор управления человеческими ресурсами . Крупномасштабные инициативы в области человеческих ресурсов в федеральном правительстве США. 16 (3): 396–415. дои : 10.1016/j.hrmr.2006.05.006 . ISSN 1053-4822 .
^ Фруэн, Лаура Софи; Кейт, Нина (01 июня 2014 г.). «Сплоченность команды и культура ошибок в рискованной рабочей среде» . Наука безопасности . 65 : 20–27. дои : 10.1016/j.ssci.2013.12.011 . ISSN 0925-7535 .

Внешние ссылки

DOE-HDBK-1028-2009, Справочник по улучшению деятельности человека
Распределение ответственности в кооперативных коллективах ; Университет Содружества Вирджинии Донельсон Р. Форсайт ; Линда Э. Зизневски; Академия береговой охраны США, Шерил А. Джамманко.
Коллективный провал: возникновение, последствия и управление ошибками в командах, Корнелльский университет, Брэдфорд С. Белл; Стив В.Дж. Козловски

[auto-1] Перейти обратно: ^а ^б ^с DOE-HDBK-1028-2009, Справочник по улучшению деятельности человека. https://www.standards.doe.gov/standards-documents/1000/1028-BHdbk-2009-v1

[2] «Как токсичное лидерство разрушило империю Enron | PSY 816: Дисфункциональное лидерство (Мастроянни)» . сайты.psu.edu . Проверено 30 ноября 2021 г.

[3] Алонсо, Александр; Бейкер, Дэвид П.; Хольцман, Эми; Дэй, Рэйчел; Король, Хайди; Туми, Лорен; Салас, Эдуардо (1 сентября 2006 г.). «Уменьшение медицинских ошибок в системе военного здравоохранения: как может помочь командное обучение?» . Обзор управления человеческими ресурсами . Крупномасштабные инициативы в области человеческих ресурсов в федеральном правительстве США. 16 (3): 396–415. дои : 10.1016/j.hrmr.2006.05.006 . ISSN 1053-4822 .

[4] Фруэн, Лаура Софи; Кейт, Нина (01 июня 2014 г.). «Сплоченность команды и культура ошибок в рискованной рабочей среде» . Наука безопасности . 65 : 20–27. дои : 10.1016/j.ssci.2013.12.011 . ISSN 0925-7535 .

[1]

[2]

[3]

[4]