Мальротация костей

Мальротация костей
Мальротация костей
Другие имена	Смещение костей
Специальность	Ортопедия
Осложнения	Остеоартрит
Типы	Основными проявлениями являются мальротация бедренной и большеберцовой костей.
Причины	Хирургическое осложнение после перелома
Уход	Компенсаторные методы или остеотомия

Неправильное вращение кости относится к ситуации, которая возникает, когда кость срастается с нарушением ротационного выравнивания по отношению к другой кости или части кости. Это часто происходит в результате хирургического осложнения после перелома , когда происходит интрамедуллярный стержень (ИМН) . ^{[ 1 ]} особенно в бедренной и большеберцовой костях, но также может возникать генетически при рождении. Тяжестью этого осложнения часто пренебрегают из-за сложности его выявления и лечения. ^{[ 1 ]} тем не менее, если не лечить, мальротация костей может существенно повлиять на нормальное функционирование организма и даже привести к тяжелому артриту . Обнаружение на протяжении всей истории болезни стало более совершенным и точным: от клинической оценки до ультразвукового исследования и компьютерной томографии . Лечение может включать остеотомию , серьезную хирургическую процедуру, при которой кости разрезаются и правильно выравниваются, или компенсационные методы, когда люди учатся вращать конечность наружу или внутрь, чтобы компенсировать вращение. В настоящее время изучаются дальнейшие исследования в этой области, чтобы уменьшить случаи мальротации, включая детальную компьютерную навигацию для повышения точности зрения во время операции. ^{[ 2 ]}

Причина

Мальротация костей преимущественно возникает после травмы, при которой происходит перелом кости, однако мальротация может возникнуть генетически во время развития плода . Обычно это происходит во время операции, которая включает интрамедуллярное введение металлических стержней и гвоздей для стабилизации костей. Используется гвоздь, поскольку он требует минимального хирургического рассечения, меньшего разрушения гематомы перелома и обеспечивает более быструю функциональность пациента после операции. ^{[ 1 ]}^{[ 3 ]} Однако из-за полузакрытого характера ИМ невозможно провести коррекцию под прямым зрением, поэтому ротационный контроль меньший по сравнению с традиционными открытыми методами, такими как фиксация пластиной. ^{[ 3 ]} В результате во многих случаях интрамедуллярного стержня кость смещается, что приводит к неправильному росту. Эта ошибка скручивания является серьезной проблемой при переломах бедренной и большеберцовой костей и встречается у 17–35% пациентов, перенесших эти операции. ^{[ 4 ]} и до 40% пациентов с переломом бедренной кости. ^{[ 1 ]}

Мальротация бедренной кости является наиболее серьезной проблемой мальротации кости, и эти ошибки вызывают косметические проблемы, но также могут вызвать серьезные физические проблемы. ^{[ 4 ]}

Исторически мальротация костей возникала из-за отсутствия адекватных мер лечения, когда такие методы фиксации, как вытяжение , гипсовая повязка и незафиксированные гвозди, обеспечивали плохую торсионную стабильность. В настоящее время использование интрамедуллярных штифтов с блокировкой позволило снизить вероятность ротационного смещения во время заживления переломов, однако мальротация бедренной кости продолжает оставаться очень распространенной из-за неспособности хирурга надежно восстановить выравнивание до травмы во время операции. ^{[ 1 ]} Во время операции необходимо уделять большое внимание деталям, чтобы избежать этого осложнения при фиксации интрамедуллярного устройства. ^{[ 5 ]} Использование как радиологических, так и клинических методов оценки для сравнения с поврежденной конечностью также поможет предотвратить мальротацию костей, однако это могут быть трудные и неточные методы оценки, поэтому осложнения так распространены. ^{[ 1 ]}

Диагностика

Трудно оценить и диагностировать ротационное смещение кости после операции, поэтому разработано множество методик.

Клиническая оценка

Клиническая оценка и наблюдение являются одним из методов, однако они ненадежны и могут привести к осложнениям. При мальротации бедренной или большеберцовой кости многие хирурги используют лодыжку или надколенник пациента, чтобы симметрично выровнять их с травмированной стороной или с полом, но этот метод не учитывает положение проксимального фрагмента и может быть перемещен во время попыток репозиции. ^{[ 5 ]} Чтобы измерить смещение бедренной кости, многие врачи сравнивают внутреннюю и наружную ротацию обоих бедер, когда пациент находится на спине или на животе, а изменение диапазона движений пациента указывает на мальротацию. Однако, хотя клиническая оценка может указать направление мальротации, она часто сообщает о неточных измерениях степени смещения, поэтому она ненадежна при определении потенциальных последствий и необходимых методов лечения. ^{[ 3 ]}

Рентгенография

Другой метод диагностики, который иногда используется, — это рентгенограммы ; однако они ненадежны, поскольку требуют сложного позиционирования пациента для количественной оценки ротационной деформации. ^{[ 5 ]} Эта трудность связана с ограничением движений пациента, поскольку у него могут наблюдаться посттравматические деформации и сильная боль. Для определения уровня мальротации бедренной кости этим методом необходимо сделать две рентгенограммы таза и голеней. Во-первых, переднезадняя (AP) перспектива, показывающая степень различия между шейкой бедренной кости и бедренной костью, и еще один вид, где бедра и колени согнуты под прямым углом, что определяет антеторсию. Обе эти рентгенограммы используются для расчета угла антеверсии шейки бедра. ^{[ 3 ]}

УЗИ

Ультразвук также можно использовать для измерения мальротации костей, и он считается очень надежным. Основная проблема с использованием ультразвуковых измерений заключается в том, что они во многом зависят от навыков специалиста по ультразвуковой диагностики и, следовательно, не получили широкого распространения. При измерении мальротации бедренной кости с помощью ультразвука бедра пациента фиксируются симметрично, при этом измеряется степень ротации диафиза бедренной кости. Эта методология требует точного позиционирования пациента для правильного измерения любой деформации. ^{[ 3 ]}

МРТ-сканирование

Можно использовать МРТ , которые доказали свою надежность и эффективность при определении мальротации костей. Однако они не так доступны, как компьютерные томографы, а также отнимают много времени и очень дороги. ^{[ 5 ]}

КТ

Стандартной практикой обнаружения мальротации костей является компьютерная томография , которая позволяет точно определить величину ротационного смещения. ^{[ 5 ]} Он также считается очень надежным и широко используемым из-за его воспроизводимости. При мальротации бедренной кости при сканировании врачи измеряют угол между линией, проходящей через ось шейки бедренной кости, и линией, касательной к мыщелкам бедренной кости. Разница углов между неповрежденной и поврежденной сторонами определяет степень мальротации. Увеличение антеверсии шейки бедра поврежденной стороны свидетельствует о внутренней ротации, а уменьшение – о том, что произошла наружная ротация. Еще одним преимуществом компьютерной томографии является то, что позиционирование пациента не влияет на точность измерения перекрута бедренной кости, в отличие от рентгенограмм и ультразвука. Тем не менее, неточные измерения мальротации все еще могут возникать при компьютерной томографии, но в основном они связаны с трудностями в нанесении четких и точных линий вдоль шейки бедренной кости на изображении. Чтобы избежать этой неточности, необходимо повысить точность рисуемой линии, и это можно исправить за счет использования наложенной проекции нескольких изображений КТ-изображений, чтобы можно было провести более точные измерения. ^{[ 3 ]}

Воздействие

Хотя в большинстве случаев мальротацию кости можно переносить, она все же может оказывать серьезное влияние на функциональные результаты у некоторых пациентов. Хотя переломы большеберцовой кости являются наиболее распространенными переломами длинных костей, именно мальротация бедренной кости может оказывать наиболее существенное влияние на нормальное функционирование. ^{[ 6 ]}

При отсутствии лечения мальротация бедренной кости может привести к значительным нарушениям походки и аномальному давлению в тазобедренных суставах. ^{[ 2 ]} Мальротация бедренной кости при переломе средней части диафиза оказывает воздействие на ось всей ноги, что смещает центр силы в колене от его нейтрального положения. Следовательно, мальротация бедренной кости оказывает значительное влияние на механическую ось и векторы сил в колене. Это может вызвать боль в бедре и колене, а пациенты могут быть ограничены в движениях, что может ухудшить их функции, особенно при выполнении физически тяжелых действий, таких как подъем по лестнице и бег. ^{[ 3 ]} Это может повлиять на удовлетворенность жизнью человека, поскольку он может быть физически неспособен делать то, что хочет и в чем нуждается, например, кропотливую работу, досуг или воспитание семьи, что может оказать существенное влияние на его психологическое здоровье. Неправильное вращение бедренной кости также может вызвать аномальную ротацию стопы, поскольку угол стопы человека напрямую связан с углом бедренной кости. ^{[ 7 ]}

Еще одним важным долгосрочным последствием мальротации бедренной кости при отсутствии лечения является дегенеративный артрит бедра и колена. ^{[ 3 ]} Этот артроз суставов возникает, поскольку существует доказанная корреляция между ошибкой вращения, отклонением оси и артрозом коленных и тазобедренных суставов. Однако тяжесть артроза зависит от процента мальротации. ^{[ 4 ]}

Хотя большинство проблем с мальротацией возникало во время операции, пациенты с разницей в мальротации 10° или менее по сравнению с неповрежденной стороной редко жаловались на какие-либо проблемы. ^{[ 8 ]} Однако у пациентов с разницей более 15° наблюдались заметные проблемы, а разница в мальротации более 30° приводила к серьезным жалобам. ^{[ 5 ]} Наружная мальротация бедренной кости обычно переносится гораздо лучше, чем внутренняя мальротация. ^{[ 1 ]} Однако более ранние исследования показали, что внешние ротационные деформации переносятся хуже. ^{[ 9 ]} что показывает необходимость дополнительных исследований в этой области.

Уход

Есть два основных метода лечения; корректирующая хирургия для исправления мальротации или компенсаторные методы, при которых пациенты учатся компенсировать любую мальротацию при ходьбе.

Компенсаторные методы

Многие люди с мальротацией костей, например с мальротацией бедренной кости, способны функционально переносить и изучать методы компенсации , такие как внешняя или внутренняя корректировка конечности. Пациенты компенсируют даже значительное ротационное смещение, когда они активны. Однако мальротацию бедренной кости труднее компенсировать и поддерживать консервативными методами лечения. ^{[ 5 ]} Пациенты с мальротацией бедренной кости менее 15 градусов предъявляют меньше жалоб, чем пациенты с более высокой степенью смещения, однако многие пациенты способны хорошо переносить деформацию. ^{[ 3 ]}

Остеотомия

В крайних случаях смещение можно устранить с помощью деротационной остеотомии , которая является серьезной хирургической процедурой. ^{[ 3 ]} Ее можно провести вокруг существующих интрамедуллярных приспособлений, но обычно требуется подвертельная остеотомия, представляющая собой инвазивный хирургический подход, при котором кость разрезается и выравнивается. Поскольку это серьезная процедура, ее полезно обнаружить на ранней стадии, до того, как затвердеет мозоль, и, следовательно, пациентов следует обследовать на предмет мальротации в раннем послеоперационном периоде, а при обнаружении отклонений следует провести КТ. ^{[ 5 ]} Правильное измерение смещения костей с помощью компьютерной томографии имеет жизненно важное значение при рассмотрении вопроса об остеотомии для исправления ротационных деформаций, поскольку торсионные разницы ниже 15 градусов часто легко компенсируются нехирургическим лечением. ^{[ 3 ]} Ревизионной операции следует избегать, если в ней нет необходимости, поскольку повторное введение бедренных стержней приводит к более высокому риску таких проблем, как инфекция, несращение или дестабилизация гвоздя из-за перекрытия отверстий для блокирующих винтов. ^{[ 10 ]}

Дальнейшие исследования

В настоящее время клиническое внимание в области мальротации костей и исследований более точных методов ограничено, вероятно, из-за сложности проблемы. ^{[ 1 ]} Хотя компьютерная томография полезна для определения степени мальротации кости после операции, проводятся исследования того, как вообще предотвратить возникновение этой деформации во время операции. КТ непрактична во время операции из-за высокой стоимости, отсутствия портативности оборудования и повышенного воздействия радиации. ^{[ 10 ]}

Следовательно, одной из исследуемых областей является компьютерная навигация, которую можно использовать во время этих операций, чтобы избежать проблем со смещением. Компьютерная хирургия (CAS) сопоставляет анатомию пациента с данными флюороскопического изображения, созданными до или во время операции, с использованием инфракрасных сигналов, обнаруженных камерой. Затем компьютер вычисляет расположение каждого компонента и отображает его положение на мониторе. В результате хирург может в режиме реального времени отслеживать положение хирургических инструментов относительно анатомии пациента и соответствующим образом проводить процедуру. ^{[ 11 ]} Хирург может планировать торсионную регулировку и контролировать репозицию перелома и установку стержня на сенсорном экране навигационного модуля.

В настоящее время эта навигация может добавить дополнительное время во время операции, поэтому иногда ее считают ненужной при срочной операции. Однако без компьютерной навигации риск мальротации костей значительно увеличивается. Преимущество компьютерной навигации означает, что хирурги могут видеть более четко и восстанавливать осевое выравнивание, а также обеспечивать соответствие поврежденной конечности и выравнивания и длины неповрежденной конечности. ^{[ 2 ]} CAS обеспечивает повышенную хирургическую точность и безопасность как для пациентов, так и для хирургов, сокращается время облучения и используются минимально инвазивные методы, что означает меньшее повреждение тканей, лучшее заживление ран, а также снижение инфекций и рубцов у пациентов. ^{[ 11 ]}

Ссылки

^ Jump up to: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж ^г ^час Гугала З., Кайси Ю., Хипп Дж. и Линдси Р. (2011). «Долгосрочные функциональные последствия ятрогенного ротационного смещения заживших диафизарных переломов бедренной кости после интрамедуллярного гвоздя». Клиническая биомеханика , 26(3), 274–277.
^ Jump up to: ^а ^б ^с Калер, Д. (2017). «Компьютерная хирургия: использование сохраненных интраоперационных изображений для точного восстановления длины бедренной кости и ротационного выравнивания после перелома». Травма , 48(s1), S35–S40.
^ Jump up to: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж ^г ^час ^я ^дж ^к Яарсма Р., ван Кампен А. (2004). «Ротационное смещение после переломов бедренной кости». Журнал хирургии костей и суставов , 86 (8), 1100–1104.
^ Jump up to: ^а ^б ^с Бретин П., О'Локлин П., Суэро Э., Кендофф Д., Остермайер С., Хюфнер Т., Креттек К. и Ситак М. (2011). «Влияние мальротации бедренной кости на выравнивание коленного сустава и внутрисуставное контрактное давление». Архив ортопедической и травматологической хирургии , 131 (8), 1115–1120.
^ Jump up to: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж ^г ^час Кент, Э., Арора, А., Оуэн, Дж. и Хандуджа, В. (2010). «Оценка и коррекция мальротации бедренной кости после интрамедуллярного фиксации бедренной кости». Акта Ортопедика 76, 580–584.
^ Терио, Б., Турджен, А. и Пеле, С. (2012). «Функциональное влияние мальротации большеберцовой кости после интрамедуллярного фиксации стержнями при переломах диафиза большеберцовой кости». Журнал костной и суставной хирургии . 94, 2033–2039.
^ Стахели Л.Т., Корбетт М., Висс С., Кинг Х. (1985). «Проблемы вращения нижних конечностей у детей: нормальные значения для руководства». Журнал костной и суставной хирургии . 67-А, 39–47.
^ Ив Веттер С., Свартман Б., Байземанн Н., Шнецке М., Кейл Х. и др. (2016). «Мальротация после закрытой репозиции и интрамедуллярного фиксации гвоздями при переломах диафиза бедренной кости», Журнал ортопедии и травмы позвоночника . 2, 2.
^ Джонсон К.Д., Гринберг М. (1987). «Оскольчатые переломы диафиза бедренной кости». Ортопедическая клиника Северной Америки . 18:133–47.
^ Jump up to: ^а ^б Либерман, Г., Янсен, К., Маст, Л., Брейди, Дж., Ю, Б. (2018). «Сравнение рентгеноскопических методов оценки ротационного выравнивания бедренной кости». Международная ассоциация ортопедических травматологов . 1, 1, 4.
^ Jump up to: ^а ^б Дирхольд Б., Ситак М., Аль-Хатиб Х., Хааспер К., Кендофф Д., Креттек К., Ситак М. (2012). «Современное состояние компьютерной травматологической хирургии». Медицинский журнал опорно-двигательного аппарата . 5,3, 184–191.

[Gugala-1] Jump up to: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж ^г ^час Гугала З., Кайси Ю., Хипп Дж. и Линдси Р. (2011). «Долгосрочные функциональные последствия ятрогенного ротационного смещения заживших диафизарных переломов бедренной кости после интрамедуллярного гвоздя». Клиническая биомеханика , 26(3), 274–277.

[Kahler-2] Jump up to: ^а ^б ^с Калер, Д. (2017). «Компьютерная хирургия: использование сохраненных интраоперационных изображений для точного восстановления длины бедренной кости и ротационного выравнивания после перелома». Травма , 48(s1), S35–S40.

[Jaarsma-3] Jump up to: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж ^г ^час ^я ^дж ^к Яарсма Р., ван Кампен А. (2004). «Ротационное смещение после переломов бедренной кости». Журнал хирургии костей и суставов , 86 (8), 1100–1104.

[Bretin-4] Jump up to: ^а ^б ^с Бретин П., О'Локлин П., Суэро Э., Кендофф Д., Остермайер С., Хюфнер Т., Креттек К. и Ситак М. (2011). «Влияние мальротации бедренной кости на выравнивание коленного сустава и внутрисуставное контрактное давление». Архив ортопедической и травматологической хирургии , 131 (8), 1115–1120.

[Kent-5] Jump up to: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж ^г ^час Кент, Э., Арора, А., Оуэн, Дж. и Хандуджа, В. (2010). «Оценка и коррекция мальротации бедренной кости после интрамедуллярного фиксации бедренной кости». Акта Ортопедика 76, 580–584.

[Theriault-6] Терио, Б., Турджен, А. и Пеле, С. (2012). «Функциональное влияние мальротации большеберцовой кости после интрамедуллярного фиксации стержнями при переломах диафиза большеберцовой кости». Журнал костной и суставной хирургии . 94, 2033–2039.

[7] Стахели Л.Т., Корбетт М., Висс С., Кинг Х. (1985). «Проблемы вращения нижних конечностей у детей: нормальные значения для руководства». Журнал костной и суставной хирургии . 67-А, 39–47.

[8] Ив Веттер С., Свартман Б., Байземанн Н., Шнецке М., Кейл Х. и др. (2016). «Мальротация после закрытой репозиции и интрамедуллярного фиксации гвоздями при переломах диафиза бедренной кости», Журнал ортопедии и травмы позвоночника . 2, 2.

[9] Джонсон К.Д., Гринберг М. (1987). «Оскольчатые переломы диафиза бедренной кости». Ортопедическая клиника Северной Америки . 18:133–47.

[Lieberman-10] Jump up to: ^а ^б Либерман, Г., Янсен, К., Маст, Л., Брейди, Дж., Ю, Б. (2018). «Сравнение рентгеноскопических методов оценки ротационного выравнивания бедренной кости». Международная ассоциация ортопедических травматологов . 1, 1, 4.

[Dirhold-11] Jump up to: ^а ^б Дирхольд Б., Ситак М., Аль-Хатиб Х., Хааспер К., Кендофф Д., Креттек К., Ситак М. (2012). «Современное состояние компьютерной травматологической хирургии». Медицинский журнал опорно-двигательного аппарата . 5,3, 184–191.

[ 1 ]

[ 2 ]

[ 3 ]

[ 4 ]

[ 5 ]

[ 6 ]

[ 7 ]

[ 8 ]

[ 9 ]

[ 10 ]

[ 11 ]