Определение национального покрытия

Определение национального охвата ( НИЗ ) ^{[ 1 ]} — это в США общенациональное определение того, будет ли Medicare оплачивать товар или услугу. ^{[ 2 ]} Это форма управления использованием и формирует медицинские рекомендации по лечению.

Medicare Страхование ограничено предметами и услугами, которые считаются «разумными и необходимыми» для диагностики или лечения заболевания или травмы (и в рамках категории льгот Medicare). ^{[ 2 ]}

При отсутствии НИЗ товар или услуга покрываются по усмотрению подрядчиков Medicare на основании определения местного покрытия (LCD). По состоянию на 2015 год решения о местном страховом покрытии становятся достоянием общественности только после апелляции и не создают прецедента. ^{[ 3 ]}^: 458

Что провоцирует НИЗ? ^{[ 2 ]}

Информация о НИЗ может быть запрошена внешними сторонами, которые считают предмет или услугу потенциальной пользой (или предотвращением потенциального вреда) для получателей Medicare . Внешними сторонами, которые могут запросить НИЗ, являются бенефициары Medicare, производители, поставщики, медицинские профессиональные ассоциации или планы медицинского страхования.

НИЗ также могут возникать внутри Центров услуг Medicare и Medicaid (CMS) при различных обстоятельствах.

Для существующих товаров или услуг

Заинтересованные стороны подняли важные вопросы о пользе для здоровья покрываемых в настоящее время товаров или услуг.
Новые данные или новая интерпретация ранее доступных данных указывают на то, что текущую политику, возможно, необходимо изменить.
Политика местного покрытия непоследовательна или противоречива, что наносит ущерб бенефициарам.

Для новых товаров или услуг

Эта технология представляет собой значительный клинический прогресс и, вероятно, принесет значительную пользу для здоровья, если она будет доступна быстрее пациентам, которым она показана.
Более быстрый доступ, вероятно, окажет значительное программное влияние на политику Medicare.
Существует значительная неопределенность в отношении преимуществ для здоровья, отбора пациентов или соответствующих требований к медицинскому учреждению и персоналу.

Процесс принятия решения по НИЗ

Процесс разработки НИЗ обычно занимает 6–9 месяцев, в зависимости от необходимости проведения внешней оценки технологий или проверки охвата консультативным комитетом. По запросам по НИЗ, которые не требуют таких оценок/пересмотров, полное решение по НИЗ будет принято не позднее, чем через 6 месяцев после даты получения запроса. ^{[ 2 ]}
Этапы в течение первых 6 месяцев:

Предварительные обсуждения
Категория преимущества
Запрос на национальное покрытие
Обзор персонала
Консультативный комитет по внешней оценке технологий и/или страховому покрытию Medicare
Обзор персонала
Опубликован проект решения и меморандума

Фазы за последние 3 месяца

Общественные комментарии (30 дней)
Меморандум об окончательном решении и инструкции по реализации (должны быть заполнены в течение 60 дней)

Взаимосвязь НИЗ и ЖКД

Решения по НИЗ являются обязательными для всех подрядчиков Medicare, и политика ЖК не может быть более ограничительной, чем НИЗ, хотя она может быть и менее ограничительной. ^{[ 2 ]} Если в положении о покрытии НИЗ или другом положении о страховании указано, что товар «покрывается при диагнозах/состояниях A, B и C», подрядчикам не следует использовать это в качестве основы для разработки ЖК-дисплея, охватывающего только «диагнозы/состояния A, B и C». . Если НИЗ не исключает покрытие других диагнозов/состояний, подрядчикам следует разрешить индивидуальное рассмотрение, если только ЖК не поддерживает автоматическое отрицание некоторых или всех этих других диагнозов/состояний. Когда национальная политика основывает покрытие на оценке потребностей поставщиком услуг бенефициара, ЖК не должны включать предварительные условия. ^{[ 2 ]}

Оценка ЖК-дисплеев с точки зрения НИЗ

CMS обязан (в соответствии с MMA) оценивать ЖК, чтобы решить, какие решения следует принять на национальном уровне. При разработке новых ЖК-дисплеев Консультативная группа 731 рассматривает представленные темы ЖК-дисплеев, чтобы определить, какие темы передаются в Группу освещения и анализа CMS (CAG). ^{[ 2 ]}

Чтобы обеспечить единообразие ЖКД, CMS требует от подрядчиков Medicare: ^{[ 2 ]}

Проконсультируйтесь с другими подрядчиками перед разработкой новой политики.
По возможности используйте или адаптируйте существующие ЖК-дисплеи.

Ссылки

^ «Процесс определения страхового покрытия Medicare | Портал рекомендаций» . www.hhs.gov . Проверено 17 мая 2023 г.
^ Jump up to: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж ^г ^час «Программа Medicare; пересмотренный процесс определения национального покрытия Medicare» (PDF) . ЦМС/ХХС.
^ Долгин, Джанет (1 января 2015 г.). «Нездоровые решения: контроль «медицинской необходимости» » . Журнал социальной политики и права Вирджинии : 436.

Внешние ссылки

База данных о страховом покрытии Medicare — обзор на cms.hhs.gov
НИЗ на medicarelaw.info
Национальная база данных определения покрытия CMS на cms.gov

[1] «Процесс определения страхового покрытия Medicare | Портал рекомендаций» . www.hhs.gov . Проверено 17 мая 2023 г.

[Federal_Registrar_-_NCD_Process-2] Jump up to: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж ^г ^час «Программа Medicare; пересмотренный процесс определения национального покрытия Medicare» (PDF) . ЦМС/ХХС.

[3] Долгин, Джанет (1 января 2015 г.). «Нездоровые решения: контроль «медицинской необходимости» » . Журнал социальной политики и права Вирджинии : 436.

[ 1 ]

[ 2 ]

[ 3 ]

Что провоцирует НИЗ? [ 2 ]