Терапевтическая привилегия

Не путать с привилегией врача и пациента .

Терапевтическая привилегия означает решение практикующего врача скрыть информацию от пациента, когда есть обоснованное убеждение, что раскрытие информации может причинить ему серьезный психический или физический вред. С 2022 года такая защита разрешена в таких странах, как Австралия, Канада, Англия, Нидерланды и Уэльс, в качестве исключения из стандартной процедуры получения согласия. Несмотря на это, существует очень ограниченное число случаев, когда терапевтическая привилегия была соблюдена. В основном это связано со сложными этическими и юридическими последствиями сокрытия информации от пациента и с тем, как определить человека, находящегося в группе достаточного риска, чтобы попасть в эту категорию, в которой должна преобладать терапевтическая привилегия. Еще одной проблемой при установлении терапевтических привилегий является учет других специалистов, участвующих в уходе за пациентами, например, в тех случаях, когда существует многопрофильная бригада по уходу. Однако сокрытие информации также означает отказ в автономии пациента.

Терапевтическая привилегия является исключением из общего правила информированного согласия и применяется только тогда, когда раскрытие информации само по себе может нанести серьезный и непосредственный вред пациенту, например, спровоцировать суицидальное поведение . Действующий Кодекс медицинской этики АМА отвергает терапевтическую привилегию в качестве защиты. В нем говорится: «За исключением чрезвычайных ситуаций, в которых пациент не способен принять осознанное решение, сокрытие информации без ведома или согласия пациента является этически неприемлемым».

Каллахан Клавер утверждает:

Законы некоторых штатов строго ограничивают доступ к записям о психическом здоровье. Некоторые требуют, чтобы лечащие врачи зафиксировали в протоколе, что, по их мнению, доступ к информации, содержащейся в медицинской документации, нанесет вред их пациентам. В соответствии с правилом конфиденциальности HIPAA , если лицензированный медицинский работник на основании своего профессионального суждения определил, что запрошенный доступ с разумной вероятностью может поставить под угрозу жизнь или физическую безопасность человека или другого лица, учреждение может отказать в таком доступе. запрос; однако это решение подлежит пересмотру и дает пациенту возможность подать апелляцию.

Юридические и этические соображения

В роли врача действовать в интересах пациентов и не причинять вреда, защита терапевтических привилегий подтверждает неразглашение информации, если раскрытие может привести к причинению вреда пациенту. Однако неразглашение диагноза пациента, особенно в файле, не позволяет другим медицинским работникам составить точную историю болезни. Хотя сохраняется обеспокоенность по поводу конфликта между медицинским патернализмом и автономией пациента, утверждается, что «идея полностью автономного пациента, делающего выбор совершенно независимо от участия врача, не отражает сложную реальность принятия медицинских решений». Терапевтическую привилегию можно отличить от сценариев, когда пациент специально попросил практикующего врача не сообщать ему информацию. В целом были идентифицированы 4 типа вреда, которые могут служить основанием для рассмотрения терапевтической привилегии, как обсуждал Малхерон, который утверждает: (i) некоторый психический или психологический вред пациенту (не соответствующий признанной психиатрической травме); (ii) некоторый физический вред пациенту; (iii) пациент решает отказаться от лечения, рекомендованного врачом; или (iv) некоторая комбинация этих «вредов». Маклин обсуждает серьезную проблему в создании границы между автономией и пользой для пациента, написав, что «хотя обязанность приносить пользу пациенту интуитивно кажется хорошей вещью, важно определить границы этой обязанности и рассмотреть, как она взаимодействует с обязанностью приносить пользу пациенту». уважать автономию». Еще одна этическая проблема терапевтической привилегии, которую обсуждает Финнерти, — это вопрос о том, кто имеет право судить о влиянии неразглашения информации на пациента, что имеет решающее значение для принятия решения: «Насколько это возможно, то, что было ясно из Судебная практика заключалась в том, что значение имеет мнение медицинского работника о влиянии раскрытия информации на пациента. Что неясно, так это квалификация или подготовка, лежащие в основе такого решения, которое явно не носит медицинского характера». Кроме того, существует двусмысленность в отношении терапевтических привилегий, поскольку трудно объективно определить вред, причиненный пациенту, а также то, как терапевтическая привилегия распространяется на остальную часть медицинской бригады или бригады по уходу за пациентом.

При более либеральном подходе практикующие врачи могут одобрять терапевтическую привилегию, исходя из убеждения, что раскрытие каждой детали своего состояния может отвлечь от более ценного использования времени, например, раскрытия количества метастазов у ​​больного раком в критическом состоянии, а не обсуждения управление симптомами или семейные проблемы. Это обсуждалось в Апелляционном суде Калифорнии в 1957 году, где Брей заявил, что необходимо «признавать, что каждый пациент представляет собой отдельную проблему, что психическое и эмоциональное состояние пациента важно... и что при обсуждении элемента риска необходимо использовать определенную степень осмотрительности в соответствии с полным раскрытием фактов, необходимых для информированного согласия». Более того, некоторые утверждают, что переизбыток информации может помешать пациенту принять ясное решение.

Диаграмма Венна терапевтических привилегий

Психиатрия и психология

Терапевтическая привилегия обычно обсуждается в контексте психиатрии . Несмотря на широко распространенную обеспокоенность по поводу этической и юридической обоснованности терапевтической привилегии, специалисты в области поведенческой медицины продолжают ее использовать. Американская медицинская ассоциация заявляет, что «информация может передаваться с течением времени в соответствии с предпочтениями пациента и его способностью воспринимать информацию». В то же время в нем подчеркивается, что «сокрытие соответствующей медицинской информации от пациентов, полагая, что раскрытие информации противопоказано с медицинской точки зрения , создает конфликт между обязанностями врача способствовать благополучию пациентов и уважать автономию пациентов». Исследование, проведенное в 2001 году, показало, что 59% психиатров раскрыли диагноз шизофрении после первого эпизода, а 42% - расстройства личности . Несмотря на то, что пограничное расстройство личности (ПРЛ) является общепризнанным диагнозом при наличии доступных методов лечения, многие практикующие врачи до сих пор не раскрывают и не документируют диагнозы ПРЛ у пациентов в своих файлах. Распространенным оправданием неразглашения информации пациенту является опасение, что стигма или обострение симптомов пациента в результате раскрытия информации нанесут ему серьезный вред.

Терапевтические привилегии в многопрофильной команде

Врачи часто участвуют в многопрофильной команде, например, с медсестрами, которые имеют свои собственные юридические и этические обязанности и несут независимую ответственность за свои действия. Учитывая это, а также то, что «степень, в которой эта терапевтическая привилегия распространяется на остальную часть медицинских бригад, не была подробно изучена ни в прецедентном праве, ни в литературе», предполагается, что необходима дополнительная ясность относительно того, как терапевтическая привилегия распространяется на остальная часть команды. Более того, в тех случаях, когда другие члены команды не согласны с решением врача о сохранении терапевтической привилегии, утверждается, что это ставит этого практикующего врача в компромиссное положение, и «не существует юридических и профессиональных руководств, обсуждающих терапевтическую привилегию в отношении медсестра и потенциальные проблемы, которые это может создать в медицинском коллективе».

Беременность и роды

Беременность и послеродовой период являются контекстами, особенно важными для терапевтической привилегии, учитывая повышенный риск, как обсуждал Финнерти, который утверждает, что «во-первых, природа родов как ситуации повышенного стресса, боли и эмоционального стресса может привести к использованию терапевтических привилегий». больше в этом контексте, чем в других медицинских встречах». Другая актуальная критика, обсуждаемая в отношении терапевтических привилегий в контексте беременности, включает в себя то, что беременность является длительным процессом, предоставляющим достаточную возможность предоставить пациентке информацию, а также роды, представляющие сценарий повышенного дисбаланса сил врача и пациента, когда терапевтическая привилегия может оказать негативное влияние на опыт родов , риск негативных отношений между пациентом и врачом

Известные случаи

Хий Чии Кок v Лондон Люсьен Оой В этом деле были рассмотрены многие аспекты терапевтической привилегии, которые, несмотря на решение Апелляционного суда, принятое в Сингапуре, содержали соображения, которые могут применяться повсеместно. Признавая сложность определения четкого разделения между ослабленными и дееспособными пациентами, Апелляционный суд Сингапура представил то, что сейчас называется Новой интерпретацией терапевтической привилегии (Новая терапевтическая привилегия). Суд постановил, что терапевтическая привилегия может быть сохранена, если пациент не страдает психическими расстройствами, но может отказаться от полезного лечения, поскольку он не полностью его понимает, при условии соблюдения следующих условий: '(a) польза лечения для пациента; (b) относительно низкий уровень представленного риска; и (в) вероятность того, что даже при наличии соответствующей помощи пациент, скорее всего, откажется от такого лечения из-за некоторого неправильного понимания информации, исходящей от пациента». Этих пациентов можно назвать людьми с ограниченными возможностями и считать, что они «ограниченно понимают последствия мнений о лечении и могут подвергаться риску принятия решений, которые многие сочтут противоречащими их интересам и отражающими недостаточное понимание». Примеры, приведенные судом, включали пожилых пациентов и пациентов с тревожными расстройствами, чье душевное состояние может препятствовать пониманию истинной реальности методов лечения с низким уровнем риска , которые безопасны и дают преимущество пациенту, и поэтому терапевтическая привилегия должна «распространяться на случаи, когда хотя у пациентов есть умственные способности, их способность принимать решения в значительной степени нарушена». До этого постановления тест Болама был использован подход, в котором приоритет отдается врачам, и утверждается, что «врач не является небрежным, если он может показать, что его практика соответствует существенному и авторитетному медицинскому мнению в его области – применительно ко всем трем аспектам работы врача, а именно, диагностике». , советы и лечение».

Признавая, что терапевтическая привилегия дает врачам значительную власть над пациентом, суд по делу Монтгомери против Совета здравоохранения Ланаркшира в 2015 году постановил, что терапевтическая привилегия «не направлена ​​на подрыв этого принципа, позволяя врачу препятствовать тому, чтобы пациент сделал осознанное решение». выбора, когда она обязана сделать выбор, который, по мнению врача, противоречит ее интересам». В деле «Монтгомери против Совета по здравоохранению Ланаркшира» (2015 г.) используется термин «терапевтическое исключение» вместо «терапевтическая привилегия», поскольку они подчеркивают крайние условия, необходимые для его использования. В этом случае Верховный суд постановил, что «врач, тем не менее, имеет право скрыть от пациента информацию о риске, если он обоснованно считает, что ее раскрытие может нанести серьезный вред здоровью пациента». Это произошло после того, как врач не сообщил пациентке о риске развития дистоции плечевого сустава у ребенка при вагинальных родах, которые привели к ее рождению. Пациентка утверждает, что если бы она знала о риске, она бы предпочла сделать кесарево сечение.

Австралия

В Новом Южном Уэльсе практикующим врачам разрешено скрывать информацию в двух случаях: 1) когда пациент прямо попросил скрыть от него информацию и поручил врачу действовать от его имени, и 2) в случае терапевтической привилегии. Терапевтическая привилегия в Новом Южном Уэльсе считается сценарием, при котором «информация может быть скрыта в редких случаях, когда практикующий врач обоснованно полагает, что предоставление информации может нанести вред здоровью пациента». Условия, при которых может быть разрешена терапевтическая привилегия, перечислены как «личность, темперамент или отношение пациента; их уровень понимания; характер лечения и вероятность побочных эффектов, возникающих в результате лечения.». Врачам рекомендуется проконсультироваться с коллегами, прежде чем принимать решение скрыть информацию от пациента. В соответствии с Законом об опеке 1987 года незаконно скрывать информацию от опекуна или лица, принимающего решения от имени пациента. В тех случаях, когда практикующие врачи не уверены в том, могут ли они скрыть информацию от пациента, им рекомендуется проконсультироваться с местным директором медицинского обслуживания или юридическим отделом Министерства здравоохранения.