Дозорное событие
Дозорным событием является «любое непредвиденное событие в медицинском учреждении, которое приводит к смерти или серьезной физической или психологической травме пациента, не связанное с естественным течением болезни пациента». [ 1 ] Дозорные события могут быть вызваны серьезными ошибками и халатностью со стороны поставщика медицинских услуг и тщательно расследуются регулирующими органами здравоохранения. Дозорные события идентифицируются в соответствии с политикой аккредитации Объединенной комиссии (TJC), чтобы помочь в анализе первопричин и в разработке профилактических мер. Совместная комиссия отслеживает события в базе данных, чтобы обеспечить их адекватный анализ, а также своевременное выявление и смягчение нежелательных тенденций или снижения производительности.
Конкретные события, требующие рассмотрения
[ редактировать ]Дозорные события включают «неожиданные происшествия, связанные со смертью или серьезными физическими или психологическими травмами или их риском». [ 1 ] Они также включают следующее, даже если не произошло смерти или серьезной потери функции:
- младенцев Похищение
- Отпуск младенца в неправильную семью
- Неожиданная смерть младенца, родившегося недоношенным
- Тяжелая неонатальная желтуха
- Хирургические ошибки (неправильная часть тела, неправильный человек)
- Предметы, оставшиеся у пациента после операции
- Изнасилование в медицинском учреждении
- Самоубийство в медицинском учреждении или в течение 72 часов после отъезда.
- Получение переливания крови неправильной группы крови [ 2 ]
- Лучевая терапия не той части тела
- Лучевая терапия на 25% и более выше запланированной дозы
В дополнение к приведенному выше списку Совместная комиссия требует от каждой аккредитованной организации определить дозорные события для своей собственной системы ухода и внедрить процедуры мониторинга для выявления этих событий, а также процедуру анализа первопричин.
| Тип мероприятия | Количество событий |
|---|---|
| Непреднамеренное удержание инородного тела | |
| Неправильный пациент, неправильное место, неправильная процедура. | |
| Самоубийство | |
| Падать | |
| Задержка в лечении | |
| Операционное/послеоперационное осложнение |
Действия и отчетность
[ редактировать ]Участие необходимо со стороны руководства аккредитованных TJC организаций здравоохранения и лиц, непосредственно вовлеченных в рассматриваемые системы. Причинные факторы анализируются с упором на системы и процессы, а не на отдельные показатели. Потенциальные улучшения, называемые «планом действий», выявляются и реализуются для снижения вероятности таких событий в будущем. Каждой аккредитованной организации рекомендуется, но не требуется, сообщать Совместной комиссии о любых дозорных событиях. Однако ожидается, что организация подготовит анализ первопричин и план действий в течение 45 календарных дней после события. Кроме того, в соответствии с Законом о безопасных медицинских устройствах 1990 года организации здравоохранения обязаны уведомлять Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) и производителей устройств в течение 10 дней о дозорном событии, вызванном медицинским устройством. Статистические данные о дозорных событиях регистрируются и FDA опубликовано программой MedWatch .
Преимущества сообщения о дозорных событиях в Совместную комиссию:
- Внесение в базу данных с распространением в другие учреждения здравоохранения, предупреждение других нежелательных явлений.
- Консультации с Совместной комиссией по проведению анализа первопричин и плана действий.
- Ассоциация с национальным органом по аккредитации убеждает общественность в том, что принимаются все меры для предотвращения повторения ситуации.
Действия совместной комиссии
[ редактировать ]После рассмотрения отчета аккредитованного учреждения о дозорном событии Совместная комиссия выдает официальный отчет о решении по аккредитации, который может изменить текущий статус аккредитации организации, назначить соответствующую «показатель успеха» или потребовать проведения последующего обследования в течение шести месяцев. Медицинское учреждение, которое не может завершить анализ первопричин дозорного события и плана действий в установленные сроки, может быть помещено Совместной комиссией под «наблюдение за аккредитацией», и этот статус может быть публично раскрыт. Совместная комиссия распространяет «дозорные оповещения о событиях», в которых указываются конкретные дозорные события, их основные причины и меры по предотвращению повторения. [ 4 ]
Дальнейшие исследования в области сестринского дела продолжаются в ряде «магнитных» больниц в Соединенных Штатах, особенно с целью уменьшения количества падений пациентов, которые могут привести к дозорным событиям.
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Jump up to: а б «Руководство HPI SEC и SSER по измерению безопасности пациентов» . info.pressganey.com . 5 марта 2021 г.
- ^ О фатальной трансфузионной реакции необходимо сообщить в течение 7 дней.
- ^ «Сводные данные о дозорных событиях, рассмотренных Совместной комиссией» (PDF) . www.jointcommission.org . 2016 . Проверено 9 июля 2019 г.
- ^ Объединенная комиссия по аккредитации организаций здравоохранения: Оповещения о событиях Sentinel