Дверь до бална

Дверь-баллон -это измерение времени в экстренной сердечной помощи (ECC), в частности, при лечении инфаркта миокарда ST-сегмента (или STEMI). Интервал начинается с прибытия пациента в отделение неотложной помощи и заканчивается, когда катетер -проводник пересекает поражение виновника в лаборатории сердечной катеры . Из -за поговорки о том, что «время - мышца», что означает, что задержки в лечении инфаркта миокарда увеличивают вероятность и количество повреждений сердца мышц из -за локализованной гипоксии , ^{[ 1 ]}^{[ 2 ]}^{[ 3 ]}^{[ 4 ]} Руководящие принципы ACC / AHA рекомендуют интервал от двери до балуна не более 90 минут. ^{[ 5 ]} По состоянию на 2006 год в Соединенных Штатах менее половины пациентов с STEMI получили реперфузию с первичным чрескожным коронарным вмешательством (PCI) в рамках срока с учетом руководства. ^{[ 6 ]} Это стало основной мерой качества для совместной комиссии по аккредитации медицинских организаций (TJC). ^{[ 7 ]}^{[ 8 ]}^{[ 9 ]}

Улучшение раз к баллуне

Инициатива «Дверь к воздушному шару» (D2B)

Преимущество быстрого, искусно выполненного первичного чрескожного коронарного вмешательства в отношении тромболитической терапии для острого инфаркта миокарда с высоким уровнем ST в настоящее время хорошо установлено. ^{[ 10 ]} Немногие больницы могут предоставить PCI в течение 90 -минутного интервала, ^{[ 11 ]} который побудил Американский колледж кардиологии (ACC) начать инициативу национальной двери для воздушного шара (D2B) в ноябре 2006 года. Альянс D2B стремится «взять необычайные показатели нескольких больниц и сделать его обычным выступлением каждой больницы». ^{[ 12 ]} Более 800 больниц присоединились к Альянсу D2B по состоянию на 16 марта 2007 года. ^{[ 13 ]}

D2B Alliance выступает за шесть ключевых основанных на фактических данных стратегии и одну дополнительную стратегию, чтобы помочь сократить время от двери до баллов: ^{[ 12 ]}^{[ 14 ]}

ED врач активирует лабораторию Cath
Система активации с одним вызовом активирует лабораторию Cath
Кэт -лабораторная команда доступна в течение 20–30 минут
Приведите обратную связь с данными
Старшее руководство
Командный подход
(Необязательно) Предгоспитальный 12 HEAD ECG активирует лабораторию CATH

Миссия: Lifeline

30 мая 2007 года Американская кардиологическая ассоциация запустила «Миссия: Lifeline», «инициатива на уровне сообщества, направленную на быстрое активирование соответствующей цепочки событий, критических для открытия заблокированной артерии сердцу, которая вызывает сердечный приступ». ^{[ 15 ]} Это рассматривается как дополняющий инициативу ACC D2B. ^{[ 16 ]} Программа будет сосредоточена на обучении пациентов, чтобы сделать общественность более осведомленным о признаках сердечного приступа и важности звонка 9-1-1 для служб неотложной медицинской помощи (EMS) для транспортировки в больницу. ^{[ 15 ]} Кроме того, программа попытается улучшить диагноз пациентов с STEMI персоналом EMS. ^{[ 15 ]} По словам Алисы Джейкобс, доктора медицины, которая возглавляла рабочую группу, которая рассматривала системы STEMI, ^{[ 17 ]} Когда пациенты прибывают в больницы, не являющиеся PCI, они останутся на носилках EMS с участвующими парамедиками, в то время как определение сделано относительно того, будет ли пациент переведен. ^{[ 17 ]} Для пациентов с STEMI в больницах, не являющихся PCI, вызовы EMS для передачи пациента в больницу PCI следует обрабатывать с той же срочностью, что и вызов 9-1-1. ^{[ 17 ]}

EMS-Balloon (E2B)

Несмотря на то, что включение ведущей ЭКГ догоспитала 12 в критические пути для пациентов с STEMI указано в дополнительной стратегии союзом D2B, больницы были достигнуты самые быстрые средние времена от двери до балуна с парамедиками, которые выполняют 12 ведущих ЭКГ в поле. ^{[ 18 ]} EMS может сыграть ключевую роль в сокращении времени первого медицинского контакта до баллуна, иногда называемого временем EMS-Balloon (E2B), ^{[ 19 ]} Выполняя 12 свинцовых ЭКГ в полевых условиях и используя эту информацию для сортировки пациента в наиболее подходящее медицинское учреждение. ^{[ 20 ]}^{[ 21 ]}^{[ 22 ]}^{[ 23 ]}

В зависимости от того, как структурирована программа для догоспитала 12 свинцовых ЭКГ. Полем ^{[ 24 ]} Некоторые системы EMS используют комбинацию всех трех методов. ^{[ 19 ]} Предварительное уведомление о входящем пациенте STEMI позволяет принимать решения о экономии времени до прибытия пациента. Это может включать в себя «предупреждение о сердцах» или «оповещение об STEMI», которое вызывает сотрудников без дежурства в районах, где лаборатория Cardiac Cath укомплектована 24 часа в сутки. ^{[ 19 ]} Правило 30-30-30 принимает цель достижения 90-минутного времени от двери до баллера и делит его на три равших сегмента. Каждый поставщик ухода за STEMI (EMS, отделение неотложной помощи и лаборатория Cardiac Cath) имеет 30 минут для выполнения назначенных задач и беспрепятственно «вынести» пациента STEMI следующему поставщику. ^{[ 19 ]} В некоторых местах отделение неотложной помощи может быть вообще обойти. ^{[ 25 ]}

Общие темы в больницах, достигающих быстро

Bradley et al. (Circulation 2006) провели качественный анализ 11 больниц в Национальном реестре инфаркта миокарда, в котором были средние раз к баллунскому времени = или <90 минут. Они определили 8 тем, которые присутствовали во всех 11 больницах: ^{[ 6 ]}

Явная цель сокращения времени от двери до балуна
Видимая поддержка высшего руководства
Инновационные, стандартизированные протоколы
Гибкость в реализации стандартизированных протоколов
Бескомпромиссные индивидуальные клинические лидеры
Совместные междисциплинарные команды
Обратная связь с данными для мониторинга прогресса и выявления проблем или успехов
Организационная культура, которая способствовала настойчивости, несмотря на проблемы и неудачи

Критерии идеального первичного центра PCI

Granger et al. (Circulation 2007) определили следующие критерии идеального первичного центра PCI. ^{[ 24 ]}

Институциональные ресурсы

Первичный PCI - это обычное лечение для подходящих пациентов с STEMI 24 часа в сутки, 7 дней в неделю
Первичный PCI выполняется как можно скорее
Учреждение способно оказывать поддержку пациентам с STEMI и обрабатывать осложнения
Письменное обязательство администрации больницы для поддержки программы
1. Определяет директора врача программы PCI
2. Создает междисциплинарную группу, которая включает в себя вклад от всех соответствующих заинтересованных сторон, включая кардиологию, неотложную медицину, сестринское дело и EMS
Учреждение разрабатывает и реализует программу непрерывного образования
Для учреждения без хирургического резервного копирования на месте существует письменное соглашение с третичным учреждением и EMS, чтобы обеспечить быструю передачу пациентов с STEMI, когда это необходимо.

Ресурсы врача

Интервенционные кардиологи соответствуют критериям ACC/AHA для компетентности
Интервенционные кардиологи участвуют и реагируют на формальное расписание по вызову

Требования к программе

Минимум 36 первичных процедур PCI и 400 общих процедур PCI в год
Программа описана в «Руководстве по операциям», которое соответствует руководящим принципам ACC/AHA
Механизмы для мониторинга производительности программы и постоянных мероприятий по улучшению качества

Другие особенности идеальной системы

Надежный сбор данных и обратная связь, включая время от двери до балдера, время от первого от двери до баллена (для переносимых пациентов) и доля подходящих пациентов, получающих некоторую форму реперфузионной терапии
Самая ранняя возможная активация лаборатории сердечной катеры, основанной на догоспитальной ЭКГ, когда это возможно, и прямое направление на PCI-госпиталь на основе полевой диагностики Stemi
Стандартизированные протоколы ED для управления STEMI
Активация одно телефонных звонков в лаборатории Cath, которая не зависит от интерпретации кардиологов ЭКГ

Пробелы и барьеры для своевременного доступа к первичному PCI

Granger et al. (Circulation 2007) определили следующие барьеры для своевременного доступа к первичному PCI. ^{[ 24 ]}

Занятым больницам PCI, возможно, придется отвлекать пациентов
Может возникнуть значительные задержки в диагностике ED STEMI, особенно когда пациент не прибывает по EMS
Работники и финансовые соображения могут помешать небольшим программам PCI предоставлять первичный PCI для STEMI 24 часа в сутки
Возможность возмещения за оптимальную координацию пациентов с STEMI необходимо перестроить, чтобы отразить производительность
В большинстве центров PCI персонал Cath Lab находится за пределами места в течение нескольких часов, требуя мандата, который сотрудники сообщают о 20–30 минутах активации Cath Lab

Ссылки

^ Вскоре Cy, Chan WX, Tan HC (2007). «Влияние времени на балун на результаты у пациентов, перенесших современную первичную ангиопластику для острого инфаркта миокарда». Сингапурский медицинский журнал . 48 (2): 131–6. PMID 17304392 .
^ Arntz HR, Bossaert L, Filippatos GS (2005). «Руководящие принципы Европейского Совета по реанимации для реанимации 2005. Раздел 5. Первоначальное управление острыми коронарными синдромами». Реанимация . 67 Suppl 1: S87–96. doi : 10.1016/j.resuscitation.2005.10.003 . PMID 16321718 .
^ De Luca G, Van't Hof Aw, De Boer MJ, et al. (2004). «Время от лечения значительно влияет на степень разрешения сегмента ST и румяна миокарда у пациентов с острым инфарктом миокарда, получавшим первичную ангиопластику» . Евро. Сердце J. 25 (12): 1009–13. doi : 10.1016/j.ehj.2004.03.021 . PMID 15191770 .
^ Cannon CP, Gibson CM, Lambrew CT, et al. (2000). «Связь с симптомами с началом времени и течением времени и время от двери до баллена со смертностью у пациентов, перенесших ангиопластику для острого инфаркта миокарда». Джама . 283 (22): 2941–7. doi : 10.1001/Jama.283.22.2941 . PMID 10865271 .
^ ACC/AHA Руководящие принципы для лечения пациентов с инфарктом Myocardial ST, архивным 26 июня 2007 года, на Wayback Machine J Am Coll Cardiol 2004; 44: 671-719
^ Jump up to: ^а ^{беременный} Брэдли Э.Х., Карри Л.А., Вебстер Т.Р. и др. (2006). «Достижение быстрого времени от двери до балдера: как лучшие больницы улучшают сложные клинические системы» . Циркуляция . 113 (8): 1079–85. doi : 10.1161/circulationaha.105.590133 . PMID 16490818 .
^ Национальные меры по качеству больниц/Основные меры Объединенной комиссии Объединенная комиссия по аккредитации медицинских организаций , полученных 30 июня 2007 года.
^ Ларсон Д.М., Шарки С.В., Унгер Б.Т., Генри Т.Д. (2005). «Внедрение руководящих принципов инфаркта о острого миокарда в общественных больницах». Академическая неотложная медицина . 12 (6): 522–7. doi : 10.1197/j.aem.2005.01.008 . PMID 15930403 .
^ Williams SC, Schmaltz SP, Morton DJ, Koss RG, Loeb JM (2005). «Качество медицинской помощи в больницах США, что отражено стандартизированными мерами, 2002-2004» . Н. Энгл. J. Med . 353 (3): 255–64. doi : 10.1056/nejmsa043778 . PMID 16034011 .
^ Keeley EC, Boura JA, Grines CL (2003). «Первичная ангиопластика в сравнении с внутривенной тромболитической терапией для острого инфаркта миокарда: количественный обзор 23 рандомизированных исследований». Лансет . 361 (9351): 13–20. doi : 10.1016/s0140-6736 (03) 12113-7 . PMID 12517460 . S2CID 9480846 .
^ Bradley EH, Herrin J, Wang Y, et al. (Ноябрь 2006 г.). «Стратегии для сокращения времени от двери до балдера при острого инфаркта миокарда» . Н. Энгл. J. Med . 355 (22): 2308–20. doi : 10.1056/nejmsa063117 . PMID 17101617 .
^ Jump up to: ^а ^{беременный} Джон Брод, доктор медицинских наук, «Альянс качества D2B», архив 2007-08-09 в системе Wayback Machine Systemi Systems , май 2007 г., по состоянию на 2 июля 2007 года.
^ «D2B: Альянс для качества» . Американский колледж кардиологии. 2006. Архивировано из оригинала 12 февраля 2007 года . Получено 30 июня 2007 года .
^ «Контрольный список D2B стратегии» . Американский колледж кардиологии. 2006. Архивировано из оригинала 28 сентября 2007 года . Получено 30 июня 2007 года .
^ Jump up to: ^а ^{беременный} ^в «Миссия: Lifeline - новый план по снижению смерти от основных сердечных закупорков», Американская кардиологическая ассоциация , 31 мая 2007 года. Доступ 3 июля 2007 года.
^ ACC нацелена на Stemi Times с экстренной CV Care 2007 Archived 12 июля 2007 года на машине Wayback , доступ к 3 июля 2007 года.
^ Jump up to: ^а ^{беременный} ^в Майкл О'Риордан, «AHA объявляет о миссии: Lifeline, новой инициативе по улучшению систем ухода за пациентами STEMI», Heartwire (профессиональная служба новостей WebMD ), 31 мая 2007 года. Доступ 3 июля 2007 года.
^ Брэдли Э.Х., Руманис С.А., Рэдфорд М.Дж. и др. (2005). «Достижение времени от двери до балуна, которые соответствуют качественным рекомендациям: как это делают успешные больницы?». J. Am. Колл. Кардиол . 46 (7): 1236–41. doi : 10.1016/j.jacc.2005.07.009 . PMID 16198837 .
^ Jump up to: ^а ^{беременный} ^в ^{дюймовый} Rokos I. и Bouthillet T., «Задача неотложной медицинской помощи-систем к баллуну (E2B): опираясь на основания альянса D2B», Архивировано 2007-08-09 в Machine Wayback системах Stemi , выпуск второй, май 2007 г. .
^ Rokos IC, Larson DM, Henry TD, et al. (2006). «Обоснование создания регионального инфаркта миокарда ST Elevation Myocardial Center (SRC)». Являюсь. Сердце J. 152 (4): 661–7. doi : 10.1016/j.ahj.2006.06.001 . PMID 16996830 .
^ Мойер Фельдман, Левин; и др. (2004). «Последствия механического (PCI) по сравнению с тромболитическим противоречием для инфаркта миокарда в сегменте ST об организации неотложной медицинской помощи: опыт бостонского EMS». КРИТ ПАТА КАРДИОЛ . 3 (2): 53–61. doi : 10.1097/01.hpc.0000128714.35330.6d . PMID 18340140 .
^ Terkelsen Lassen, Norgaard; и др. (2005). «Снижение задержки лечения у пациентов с инфарктом миокарда ST: влияние диагноза до госпиталя и прямое направление на первичное грандиозное коронарное вмешательство» . Eur Heart J. 26 (8): 770–7. doi : 10.1093/eurheartj/ehi100 . PMID 15684279 .
^ Генри Аткинс, Каннингем; и др. (2006). «Инфаркт миокарда ST-сегмента: рекомендации по сортировке пациентов в центры сердечного приступа-пришло ли время для национальной политики для лечения инфаркта миокарда с высоте сегмента ST?». J Am Coll Cardiol . 47 (7): 1339–1345. doi : 10.1016/j.jacc.2005.05.101 . PMID 16580518 .
^ Jump up to: ^а ^{беременный} ^в Granger CB, Henry TD, Bates WE, Cercek B, Weaver WD, Williams Do (2007). «Разработка систем ухода за пациентами с инфарктом миокарда ST. Первичное чрескожное вмешательство коронарного вмешательства (инфаркта-инфаркт-инфаркт миокарда ST)») » . Циркуляция . 116 (2): E55–9. doi : 10.1161/circulationaha.107.184049 . PMID 17538039 .
^ Дэвид Джаслоу, доктор медицинских наук, «Неподошное предупреждение об слое-если время мускул, что займет так долго? Респондент EMS , март 2007 года. Доступ 3 июля 2007 года.

Внешние ссылки

Инициатива Американского колледжа кардиологии (ACC) Дверь в воздушный шар (D2B)
Вопросы и ответы: улучшение времени от двери до балдера для острого MI - Американского колледжа врачей
Сокращение времени на воздушное шары для острого инфаркта миокарда в отделении третичной неотложной помощи - отчет Института улучшения здравоохранения
Региональный PCI для ресурсного центра STEMI - Центр ресурсов, основанный на фактических данных, для разработки региональных сетей PCI для острой STEMI
Ежеквартальный информационный бюллетень STEMI Systems для специалистов по уходу за STEMI

[1] Вскоре Cy, Chan WX, Tan HC (2007). «Влияние времени на балун на результаты у пациентов, перенесших современную первичную ангиопластику для острого инфаркта миокарда». Сингапурский медицинский журнал . 48 (2): 131–6. PMID 17304392 .

[2] Arntz HR, Bossaert L, Filippatos GS (2005). «Руководящие принципы Европейского Совета по реанимации для реанимации 2005. Раздел 5. Первоначальное управление острыми коронарными синдромами». Реанимация . 67 Suppl 1: S87–96. doi : 10.1016/j.resuscitation.2005.10.003 . PMID 16321718 .

[3] De Luca G, Van't Hof Aw, De Boer MJ, et al. (2004). «Время от лечения значительно влияет на степень разрешения сегмента ST и румяна миокарда у пациентов с острым инфарктом миокарда, получавшим первичную ангиопластику» . Евро. Сердце J. 25 (12): 1009–13. doi : 10.1016/j.ehj.2004.03.021 . PMID 15191770 .

[4] Cannon CP, Gibson CM, Lambrew CT, et al. (2000). «Связь с симптомами с началом времени и течением времени и время от двери до баллена со смертностью у пациентов, перенесших ангиопластику для острого инфаркта миокарда». Джама . 283 (22): 2941–7. doi : 10.1001/Jama.283.22.2941 . PMID 10865271 .

[5] ACC/AHA Руководящие принципы для лечения пациентов с инфарктом Myocardial ST, архивным 26 июня 2007 года, на Wayback Machine J Am Coll Cardiol 2004; 44: 671-719

[Bradley_D2B-6] Jump up to: ^а ^{беременный} Брэдли Э.Х., Карри Л.А., Вебстер Т.Р. и др. (2006). «Достижение быстрого времени от двери до балдера: как лучшие больницы улучшают сложные клинические системы» . Циркуляция . 113 (8): 1079–85. doi : 10.1161/circulationaha.105.590133 . PMID 16490818 .

[7] Национальные меры по качеству больниц/Основные меры Объединенной комиссии Объединенная комиссия по аккредитации медицинских организаций , полученных 30 июня 2007 года.

[8] Ларсон Д.М., Шарки С.В., Унгер Б.Т., Генри Т.Д. (2005). «Внедрение руководящих принципов инфаркта о острого миокарда в общественных больницах». Академическая неотложная медицина . 12 (6): 522–7. doi : 10.1197/j.aem.2005.01.008 . PMID 15930403 .

[9] Williams SC, Schmaltz SP, Morton DJ, Koss RG, Loeb JM (2005). «Качество медицинской помощи в больницах США, что отражено стандартизированными мерами, 2002-2004» . Н. Энгл. J. Med . 353 (3): 255–64. doi : 10.1056/nejmsa043778 . PMID 16034011 .

[Keeley-2003-10] Keeley EC, Boura JA, Grines CL (2003). «Первичная ангиопластика в сравнении с внутривенной тромболитической терапией для острого инфаркта миокарда: количественный обзор 23 рандомизированных исследований». Лансет . 361 (9351): 13–20. doi : 10.1016/s0140-6736 (03) 12113-7 . PMID 12517460 . S2CID 9480846 .

[Doortoballoon-11] Bradley EH, Herrin J, Wang Y, et al. (Ноябрь 2006 г.). «Стратегии для сокращения времени от двери до балдера при острого инфаркта миокарда» . Н. Энгл. J. Med . 355 (22): 2308–20. doi : 10.1056/nejmsa063117 . PMID 17101617 .

[Brush_STEMI-12] Jump up to: ^а ^{беременный} Джон Брод, доктор медицинских наук, «Альянс качества D2B», архив 2007-08-09 в системе Wayback Machine Systemi Systems , май 2007 г., по состоянию на 2 июля 2007 года.

[ACC-D2B-13] «D2B: Альянс для качества» . Американский колледж кардиологии. 2006. Архивировано из оригинала 12 февраля 2007 года . Получено 30 июня 2007 года .

[D2B-Checklist-14] «Контрольный список D2B стратегии» . Американский колледж кардиологии. 2006. Архивировано из оригинала 28 сентября 2007 года . Получено 30 июня 2007 года .

[AHA_News-15] Jump up to: ^а ^{беременный} ^в «Миссия: Lifeline - новый план по снижению смерти от основных сердечных закупорков», Американская кардиологическая ассоциация , 31 мая 2007 года. Доступ 3 июля 2007 года.

[16] ACC нацелена на Stemi Times с экстренной CV Care 2007 Archived 12 июля 2007 года на машине Wayback , доступ к 3 июля 2007 года.

[O'Riordan_Heartwire-17] Jump up to: ^а ^{беременный} ^в Майкл О'Риордан, «AHA объявляет о миссии: Lifeline, новой инициативе по улучшению систем ухода за пациентами STEMI», Heartwire (профессиональная служба новостей WebMD ), 31 мая 2007 года. Доступ 3 июля 2007 года.

[Bradley_JACC-18] Брэдли Э.Х., Руманис С.А., Рэдфорд М.Дж. и др. (2005). «Достижение времени от двери до балуна, которые соответствуют качественным рекомендациям: как это делают успешные больницы?». J. Am. Колл. Кардиол . 46 (7): 1236–41. doi : 10.1016/j.jacc.2005.07.009 . PMID 16198837 .

[Rokos_STEMI-19] Jump up to: ^а ^{беременный} ^в ^{дюймовый} Rokos I. и Bouthillet T., «Задача неотложной медицинской помощи-систем к баллуну (E2B): опираясь на основания альянса D2B», Архивировано 2007-08-09 в Machine Wayback системах Stemi , выпуск второй, май 2007 г. .

[20] Rokos IC, Larson DM, Henry TD, et al. (2006). «Обоснование создания регионального инфаркта миокарда ST Elevation Myocardial Center (SRC)». Являюсь. Сердце J. 152 (4): 661–7. doi : 10.1016/j.ahj.2006.06.001 . PMID 16996830 .

[EMS_PCI_Boston-21] Мойер Фельдман, Левин; и др. (2004). «Последствия механического (PCI) по сравнению с тромболитическим противоречием для инфаркта миокарда в сегменте ST об организации неотложной медицинской помощи: опыт бостонского EMS». КРИТ ПАТА КАРДИОЛ . 3 (2): 53–61. doi : 10.1097/01.hpc.0000128714.35330.6d . PMID 18340140 .

[EMS_PCI-22] Terkelsen Lassen, Norgaard; и др. (2005). «Снижение задержки лечения у пациентов с инфарктом миокарда ST: влияние диагноза до госпиталя и прямое направление на первичное грандиозное коронарное вмешательство» . Eur Heart J. 26 (8): 770–7. doi : 10.1093/eurheartj/ehi100 . PMID 15684279 .

[PCI_STEMI_National_Policy-23] Генри Аткинс, Каннингем; и др. (2006). «Инфаркт миокарда ST-сегмента: рекомендации по сортировке пациентов в центры сердечного приступа-пришло ли время для национальной политики для лечения инфаркта миокарда с высоте сегмента ST?». J Am Coll Cardiol . 47 (7): 1339–1345. doi : 10.1016/j.jacc.2005.05.101 . PMID 16580518 .

[Granger_2007-24] Jump up to: ^а ^{беременный} ^в Granger CB, Henry TD, Bates WE, Cercek B, Weaver WD, Williams Do (2007). «Разработка систем ухода за пациентами с инфарктом миокарда ST. Первичное чрескожное вмешательство коронарного вмешательства (инфаркта-инфаркт-инфаркт миокарда ST)») » . Циркуляция . 116 (2): E55–9. doi : 10.1161/circulationaha.107.184049 . PMID 17538039 .

[25] Дэвид Джаслоу, доктор медицинских наук, «Неподошное предупреждение об слое-если время мускул, что займет так долго? Респондент EMS , март 2007 года. Доступ 3 июля 2007 года.

[ 1 ]

[ 2 ]

[ 3 ]

[ 4 ]

[ 5 ]

[ 6 ]

[ 7 ]

[ 8 ]

[ 9 ]

[ 10 ]

[ 11 ]

[ 12 ]

[ 13 ]

[ 14 ]

[ 15 ]

[ 16 ]

[ 17 ]

[ 18 ]

[ 19 ]

[ 20 ]

[ 21 ]

[ 22 ]

[ 23 ]

[ 24 ]

[ 25 ]