Тромбоз насоса
| Тромбоз насоса | |
|---|---|
| Другие имена | Тромбоз, связанный с насосом |
Тромбоз насоса ( ПТ ) считается частным случаем серьезной неисправности устройства и классифицируется как подозреваемый или подтвержденный тромб насоса . Обычно устройство представляет собой имплантированный насос для крови, такой как вспомогательное устройство для левого желудочка . Неисправность представляет собой закупорку тока крови в любом месте сосуда (вверх или вниз по течению) и обусловлена она главным образом бионесовместимым наличием достаточно сложного механического аппарата. Тромб насоса — грозное осложнение технологии CF LVAD [ 1 ] это может потребовать повторной операции по замене помпы или привести к смерти. [ 2 ]
При подозрении на тромб в помпе клиническое состояние пациента или параметры помпы позволяют предположить наличие тромба на любой из контактирующих с кровью поверхностей помпы (приточная канюля, сама помпа или отходящий трансплантат). Подтверждение тромба помпы осуществляется визуальным осмотром (во время замены устройства, трансплантации, аутопсии), неопровержимыми рентгенологическими данными или отсутствием допплеровских сигналов притока или оттока. Не все желудочковые вспомогательные устройства (VAD) полностью биосовместимы, поэтому тромбоз устройств всегда был проблемой. значительное осложнение. Пульсирующие VAD старого поколения были относительно большими, и было практически невозможно тромбировать весь насос и вызвать гемодинамические последствия. Вместо этого любой тромб, образовавшийся в насосе, мог быть смещен, что могло привести к эмболическому инсульту. Напротив, новые вспомогательные устройства для левого желудочка с постоянным потоком (CF LVAD) намного меньше и имеют меньшие промежутки между различными компонентами насоса. Эти характеристики предрасполагают CF LVAD к тромбозу всего насоса, где сгусток остается в устройстве, что приводит к усилению гемолиза и дисфункции устройства. [ нужна ссылка ]
Тромбоз LVADS CF может возникнуть в результате различных факторов: [ 3 ] которые можно разделить на три категории: насос, пациент и врач. Протоколы лечения VAD обычно зависят от учреждения, и существует большая вариабельность факторов, связанных с врачами. Снижение антикоагулянтного порога [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] Было высказано предположение, что это привело к увеличению тромбоза ЛЖЖ при МВ. [ 7 ] [ 8 ]
Существует сложный баланс между избыточной и недостаточной антикоагуляцией в популяции пациентов, у которой реакция системы свертывания крови на устройство CF LVAD сильно различается у разных людей. К частым нежелательным явлениям, вызванным избыточной антикоагулянтной терапией, относятся проблемы с кровотечением, такие как желудочно-кишечные кровотечения и внутричерепные кровоизлияния, тогда как частые осложнения, вызванные недостаточной антикоагулянтной терапией, включают гемолиз, тромбоз помпы и ишемические/эмболические инсульты. [ нужна ссылка ]
К сожалению, в большинстве учреждений не существует надежных и индивидуально адаптированных протоколов антикоагулянтной терапии, которые обычно используют подход «один размер подходит всем». Один пример протокола антикоагуляции нацелен на терапевтическое окно кумадина с целевым значением международного нормализованного отношения (МНО) 2–3 и полную дозу аспирина для антиагрегантной активности. В сложной динамике взаимодействия систем больных не существует полностью безопасной зоны между тромбозом или кровотечением, или тем и другим.
Определение
[ редактировать ]Тромбоз насоса определяется как частный случай серьезной неисправности устройства. В свою очередь, неисправность устройства определяется Межведомственным реестром механической поддержки кровообращения (INTERMACS) как отказ одного или нескольких компонентов систем механической поддержки кровообращения, который либо непосредственно вызывает, либо потенциально может вызвать состояние неадекватной поддержки кровообращения ( состояние низкого сердечного выброса) или смерть. Неудача, которая была ятрогенной или вызванной реципиентом, будет классифицироваться как ятрогенная/индуцированная реципиентом неудача. [ нужна ссылка ]
Отказ устройства следует классифицировать в зависимости от того, какой компонент вышел из строя, следующим образом:
- Неисправность насоса (содержащие кровь компоненты насоса и любого двигателя или другого приводного механизма насоса, который находится в контакте с компонентами, контактирующими с кровью). В особой ситуации тромбоза насоса документально подтверждено наличие тромба внутри устройства или его каналов, что приводит или потенциально может вызвать недостаточность кровообращения.
- Неисправность, не связанная с насосом (например, внешний блок пневматического устройства, блок электропитания, аккумуляторы, контроллер, соединительный кабель, камера соответствия). [ 9 ]
Проблемы
[ редактировать ]FDA известно о серьезных побочных эффектах, связанных с применением LVAD. Он получил сообщения и информацию из различных источников, указывающих на увеличение частоты тромбозов помпы у пациентов, которым имплантированы LVAD. Информация также показывает, что у пациентов случаи тромбоза помпы возникают раньше, чем наблюдалось во время клинических испытаний, проведенных для поддержки утверждения продукта в 2008 году Bridge To Transplant (BTT) и 2010 Destination Therapy (DT). [ нужна ссылка ]
Два анализа в научной литературе сообщили о подтвержденной (после эксплантации) частоте тромбоза помпы, достигающей 8,4% имплантированных устройств через 3 месяца (Starling et al, 2013) и 6% имплантированных устройств через 6 месяцев (Kirklin et al, 2014). Для сравнения: 1,6% имплантированных устройств через один год во время клинического исследования BTT и 3,8% имплантированных устройств через 2 года во время клинического исследования DT. [ 10 ]
Причина
[ редактировать ]Причины ПТ классифицируются как связанные с насосом, пациентом или лечением. Но особую озабоченность вызывает появление в некоторых сообщениях синдрома ГИТ как этиологического фактора в некоторых случаях ПТ. [ 11 ] [ 12 ] [ 13 ]
Связанные с насосом
[ редактировать ]Присуща самой технологии. Примеры: Тепло, выделяемое ротором насоса; Излом трансплантата оттока.
Связанные с пациентом
[ редактировать ]Индивидуальные состояния, повышающие вероятность тромботических осложнений у пациента. Примеры: мерцательная аритмия; Инфекция.
Связанные с управлением
[ редактировать ]- Техника имплантации. Пример: неправильное положение приточной канюли.
- Неадекватная антикоагуляция. Примеры: отсутствие гепаринового мостика; субтерапевтическое МНО.
- Низкий расход насоса из-за настройки низкой скорости для управления AI, GIB или оценки/стимуляции восстановления.
Диагностика
[ редактировать ]Критерии должны включать наличие гемолиза, наличие сердечной недостаточности, не объясненной структурным заболеванием, и/или аномальные параметры насоса. Визуализация и функциональные исследования (рампа) могут подтвердить диагноз. [ 14 ] Повышенный уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ). [ 15 ]
Профилактика
[ редактировать ]Само осложнение, его профилактика или лечение могут привести к ПТ. Профилактика желудочно-кишечного кровотечения у пациентов с ДВА часто включает снижение скорости накачки, чтобы потенциально минимизировать распространение атриовентрикулярных пороков развития.
Кроме того, если кровотечение возникло, его можно остановить, по крайней мере временно, остановкой или снижением AC . Усилия по снижению развития AI у пациентов с LVAD включают также поддержание скорости насоса на более низком уровне.
Дисфункцию правого желудочка, особенно в раннем послеоперационном периоде, также лечат с помощью более низких скоростей нагнетания. Наконец, известно, что инфекции и сепсис связаны с более гиперкоагуляционным состоянием у пациентов с ДВА. В конце концов, возникновение любого из этих осложнений может оказаться суррогатом более высокого риска ПТ.
Хотя вопрос биосовместимости всегда находится на переднем крае критических проблем новых помп, в области механической поддержки кровообращения в первую очередь основное внимание уделяется принятию стандартизированного подхода к этой терапии, чтобы можно было провести достоверный анализ и сравнение. [ 16 ]
Управление
[ редактировать ]Не существует стандартизированного протокола лечения тромбоза помпы LVAD. [ 17 ]
Стандартизированного протокола лечения тромбоза помпы не существует. [ 18 ]
История
[ редактировать ]Начиная с 2011 года центры и сотрудничающие группы начали наблюдать значительный рост Частота тромбоза помпы, что привело к модификации помпы и необходимости более строгого контроля артериального давления и антикоагуляции с помощью этой конструкции помпы. [ 19 ]
Неожиданное резкое увеличение тромбоза ЛЖЖ сопровождалось повышением уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) с результатами различных стратегий лечения в многоинституциональном исследовании. [ 20 ] [ 21 ] [ 22 ] Повышение уровня лактатдегидрогеназы в течение первого месяца дает возможность для раннего вмешательства. [ 23 ]
Примерно с марта 2011 г. частота подтвержденного тромбоза помпы через 3 месяца после имплантации увеличилась с 2,2% до 8,4% к 1 января 2013 г. [ нужна ссылка ]
До 1 марта 2011 г. среднее время от имплантации до тромбоза составляло 18,6 месяцев, а с марта 2011 г. — 2,7 месяца. Появление повышенных уровней ЛДГ в течение 3 месяцев после имплантации соответствовало тромбозу. Предвестником тромбоза было повышение уровня ЛДГ более чем вдвое, с 540 МЕ на литр до 1490 МЕ на литр, за несколько недель до постановки диагноза.
Хотя начиная с 2011 года количество отказов устройств из-за образования тромбов внутри насосов резко возросло, есть некоторые признаки того, что сейчас количество таких отказов может снижаться, но анализ и интерпретация данных сложны. [ 24 ]
Исследовать
[ редактировать ]Вычислительная гидродинамика (CFD) является бесценным инструментом при разработке VAD, позволяющим быстро тестировать новые конструкции и устранять нежелательные характеристики потока в последующих версиях до того, как будут изготовлены прототипы. CFD используется для прогнозирования характеристик давления-расхода и кривых эффективности, раскрывая детальное поле потока, чтобы помочь устранить области рециркуляции или застоя, а также для расчета гидродинамических сил. В сочетании с моделями повреждения крови CFD использовался для прогнозирования гемолиза и активации тромбоцитов под действием VAD. В сочетании с алгоритмами оптимизации формы его можно использовать при оптимизации дизайна. [ 25 ]
Ссылки
[ редактировать ]- ^ «Архивная копия» (PDF) . Архивировано из оригинала (PDF) 22 февраля 2016 г. Проверено 5 февраля 2016 г.
{{cite web}}: CS1 maint: архивная копия в заголовке ( ссылка ) - ^ «Серьезные нежелательные явления при использовании имплантируемых вспомогательных устройств для левого желудочка (LVAD): сообщение FDA по безопасности» . Управление по контролю за продуктами и лекарствами . Архивировано из оригинала 22 июля 2017 г. Проверено 16 декабря 2019 г.
- ^ Уриэль, Н; Хан, Дж; Моррисон, Калифорния; и др. (2014). «Тромбоз устройства в вспомогательных устройствах левого желудочка с непрерывным потоком HeartMate II: многофакторный феномен» . J Трансплантация сердца и легких . 33 (1): 51–9. дои : 10.1016/j.healun.2013.10.005 . ПМИД 24290832 .
- ^ Слотер, Миссисипи; Нака, Ю; Джон, Р; и др. (2010). «Послеоперационный гепарин может не потребоваться при переводе пациентов с системой поддержки левого желудочка HeartMate II на длительную терапию варфарином» . J Трансплантация сердца и легких . 29 (6): 616–24. дои : 10.1016/j.healun.2010.02.003 . ПМИД 20400335 .
- ^ Слейтер Дж.П., Роуз Э.А., Левин Х.Р. и др. Низкий риск тромбоэмболии без антикоагулянтов при использовании усовершенствованных вспомогательных устройств для левого желудочка. Энн Торак Сург 1996;62:1321-7; обсуждение 1328.
- ^ Нетука, я; Литцлер, П.Ю.; Берхтольд-Герц, М; и др. (2014). «Минимальные нежелательные явления у пациентов HeartMate II без антиагрегантной терапии: предварительные результаты европейского исследования TRACE». J Транспл. сердца и легких . 33 (4): С11. дои : 10.1016/j.healun.2014.01.055 .
- ^ Кирклин, Дж. К.; Нафтель, округ Колумбия; Кормос, РЛ; и др. (2014). «Анализ тромбоза насоса в вспомогательном устройстве левого желудочка HeartMate II в Межведомственном реестре механической поддержки кровообращения (INTERMACS)» . J Трансплантация сердца и легких . 33 (1): 12–22. дои : 10.1016/j.healun.2013.11.001 . ПМИД 24418730 .
- ^ Старлинг, RC; Моазами, Н.; Сильвестри, Южная Каролина; и др. (2014). «Неожиданное резкое увеличение частоты тромбозов вспомогательного устройства левого желудочка» . N Engl J Med . 370 (1): 33–40. дои : 10.1056/nejmoa1313385 . ПМИД 24283197 . S2CID 54522781 .
- ^ «Архивная копия» (PDF) . Архивировано из оригинала (PDF) 22 февраля 2016 г. Проверено 5 февраля 2016 г.
{{cite web}}: CS1 maint: архивная копия в заголовке ( ссылка ) - ^ «Серьезные нежелательные явления при использовании имплантируемых вспомогательных устройств для левого желудочка (LVAD): сообщение FDA по безопасности» . Управление по контролю за продуктами и лекарствами . Архивировано из оригинала 22 июля 2017 г. Проверено 16 декабря 2019 г.
- ^ Ву, Л; Венг, Ю.Г.; Донг, НГ; и др. (2013). «Результаты поддержки системы HeartWare Ventrcular Assist System у 141 пациента: опыт одного центра» . Eur J Кардиоторакальная хирургия . 44 (1): 139–45. дои : 10.1093/ejcts/ezs263 . ПМИД 22858453 .
- ^ Варкентин, Т.Э.; Грейначер, А; Костер, А (2009). «Гепарин-индуцированная тромбоцитопения у пациентов с желудочковыми вспомогательными устройствами: требуются ли новые стратегии профилактики?». Энн Торак Сург . 87 (5): 1633–40. дои : 10.1016/j.athoracsur.2008.10.060 . ПМИД 19379937 .
- ^ Паппалардо, Ф; Скандрольо, AM; Потапов Е; и др. (2012). «Аргатробан антикоагулянт при гепарин-индуцированной тромбоцитопении у пациентов с желудочковыми вспомогательными устройствами». Минерва Анестезиол . 78 (3): 330–5. ПМИД 22357371 .
- ^ Лечение тромбоза насоса у пациентов с вспомогательными устройствами левого желудочка Джон М. Стулак; Шашанк Шарма; Саймон Мальтаис.
- ^ Старлинг, RC; Моазами, Н.; Сильвестри, Южная Каролина; и др. (2014). «Неожиданное резкое увеличение частоты тромбозов вспомогательного устройства левого желудочка» . N Engl J Med . 370 (1): 33–40. дои : 10.1056/nejmoa1313385 . ПМИД 24283197 . S2CID 54522781 .
- ^ Блиц, А (2014). «Тромбоз помпы – загадка, окутанная тайной внутри загадки» . Энн Кардиоторакальная хирургия . 3 (5): 450–71. дои : 10.3978/j.issn.2225-319X.2014.09.10 . ПМЦ 4229470 . ПМИД 25452905 .
- ^ «Лечение тромбоза помпы у пациентов с LVAD» .
- ^ «Лечение тромбоза помпы у пациентов с LVAD» .
- ^ Лечение тромбоза помпы у пациентов с вспомогательными устройствами левого желудочка Джон М. Стулак; Шашанк Шарма; Саймон Мальтаис.
- ^ Старлинг, Рэндалл К.; Моазами, Надер; Сильвестри, Скотт К.; Эвальд, Грегори; Роджерс, Джозеф Г.; Милано, Кармело А.; Раме, Дж. Эдуардо; Акер, Майкл А.; Блэкстоун, Юджин Х.; Эрлингер, Джон; Туита, Люси; Маунтис, Мария М.; Солтес, Эдвард Г.; Литл, Брюс В.; Смедира, Николас Г. (2014). «Неожиданное резкое увеличение тромбоза вспомогательных устройств левого желудочка» . Медицинский журнал Новой Англии . 370 (1): 33–40. дои : 10.1056/NEJMoa1313385 . ПМИД 24283197 . S2CID 54522781 .
- ^ Шерман, Тони Кларк (16 апреля 2011 г.). «В ходе испытаний устройство HeartWare показало 9,2-процентную частоту тромбозов» . Рейтер .
- ^ «Уменьшается или растет количество тромбов у пациентов с сердечными насосами в 2015 году?» .
- ^ Кирклин, Джеймс К.; Нафтель, Дэвид К.; Пагани, Фрэнсис Д.; Кормос, Роберт Л.; Майерс, Сьюзен; Акер, Майкл А.; Роджерс, Джозеф; Слотер, Марк С.; Стивенсон, Линн В. (1 декабря 2015 г.). «Тромбоз насоса в устройстве Thoratec HeartMate II: обновленный анализ реестра INTERMACS» (PDF) . Журнал трансплантации сердца и легких . 34 (12): 1515–1526. дои : 10.1016/j.healun.2015.10.024 . ПМИД 26681121 . Проверено 1 марта 2023 г.
- ^ «Уменьшается или растет количество тромбов у пациентов с сердечными насосами в 2015 году?» (PDF) . Elsevier Науки о здоровье . 2 декабря 2015 года . Проверено 1 марта 2023 г.
- ^ Фрейзер, К.Х.; Таскин, Мэн; Гриффит, BP; Ву, ZJ (2011). «Использование вычислительной гидродинамики при разработке желудочковых вспомогательных устройств» . Мед. англ. физ . 33 (3): 263–80. дои : 10.1016/j.medengphy.2010.10.014 . ПМК 3053072 . ПМИД 21075669 .