Цепочка событий (анализ аварий)
При анализе аварий цепочка событий (или цепочка ошибок ) состоит из факторов, способствующих нежелательному результату. [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ]
Авиация
[ редактировать ]В авиационных происшествиях и инцидентах эти способствующие действия обычно происходят из-за ошибок, связанных с человеческим фактором, и ошибок пилота , а не из-за механических неисправностей. [ 1 ] [ 7 ] Исследование, проведенное компанией Boeing, показало, что 55% авиакатастроф в период с 1959 по 2005 год были вызваны такими человеческими факторами, в то время как только 17% происшествий были вызваны механическими неисправностями самолета. [ 8 ]
Катастрофа в аэропорту Тенерифе , самая страшная авария в истории авиации, является ярким примером аварии, в которой можно выявить цепочку событий и ошибок, приведших к катастрофе. [ 9 ] Ошибка пилота, проблемы со связью, туман и перегруженность аэродрома (из-за угрозы взрыва и взрыва в другом аэропорту) – все это способствовало этой катастрофе. [ 9 ]
См. также
[ редактировать ]Ссылки
[ редактировать ]- ^ Jump up to: а б Уиллитс, Пэт (2007). Открытие управляемого полета: частный пилот . Майк Эбботт и Лиз Кейли. Энглвуд : Джеппесен . стр. 10–26. ISBN 978-0-88487-429-4 . OCLC 145504766 . Архивировано из оригинала 11 октября 2007 г. Проверено 7 августа 2007 г.
- ^ Гертлер, Джудит Б. (11 марта 2018 г.). «Совершенствование соблюдения правил безопасности на общественном транспорте» . Совет по транспортным исследованиям - через Google Книги.
- ^ «Международная конференция по социальной, образовательной и управленческой инженерии» . DEStech Publications, Inc., 9 июля 2014 г. – через Google Книги.
- ^ Риз, Чарльз Д. (25 октября 2011 г.). «Методы предотвращения несчастных случаев/инцидентов, второе издание» . CRC Press – через Google Книги.
- ^ Consulting, Inc. ABS (1 февраля 2002 г.). «Принципы принятия решений, основанных на риске» . Государственные учреждения – через Google Книги.
- ^ Стеллман, Жанна Магер (11 марта 1998 г.). «Энциклопедия охраны труда и техники безопасности» . Международная организация труда – через Google Книги.
- ^ Уиллитс, Пэт (2000). Управляемый полет Discovery: инструментальный/коммерческий . Майк Эбботт, Лиз Кейли и Джим Мауэри. Энглвуд : Джеппесен . стр. 1–31. ISBN 0-88487-274-2 . OCLC 145504766 . [ постоянная мертвая ссылка ]
- ^ Боинг (2016). «Статистическая сводка происшествий с коммерческими самолетами по всему миру» (PDF) . Авиационная безопасность коммерческих самолетов Boeing.
- ^ Jump up to: а б «Самая смертоносная авиакатастрофа (стенограмма)» . НОВА . ПБС. 2006.