Клиника аварии на лучевой терапии в Сарагосе

Авария при лучевой терапии в клинике Сарагосы в 1990 году — радиологическая авария, произошедшая с 10 по 20 декабря 1990 года в университетской клинической больнице Лосано Блеса в Сарагосе , в Арагоне , Испания .

в результате аварии пострадали как минимум 27 пациентов , 11 из них умерли из-за переоблучения. По данным Международного агентства по атомной энергии (МАГАТЭ), ^[1] Все раненые были онкологическими больными, получавшими дистанционную лучевую терапию . ^[2]

Хронология

7 декабря 1990 года техник проводил техническое обслуживание ускорителя электронов в клинике Сарагосы. 10 декабря он вернулся в строй после ремонта.

Пострадавшие сразу же получили ожоги кожи в зоне облучения, а также воспаление внутренних органов и костного мозга . Первый переоблученный пациент умер 16 февраля 1991 г., через два месяца после облучения. Смертность увеличивалась до тех пор, пока 25 декабря 1991 г. не умер последний из 25 пациентов. МАГАТЭ установило, что 11 смертей произошли из-за неправильного технического обслуживания.

19 декабря 1990 г. ^[3] Совет по ядерной безопасности (CSN) должен был проводить ежегодную проверку устройства, но по бюрократическим причинам эта проверка была отложена. CSN обнаружил, что мощность ускорителя электронов слишком высока. Подразделение было остановлено 20 декабря 1990 г. и возобновлено 8 марта 1991 г.

Авария

Аппарат лучевой терапии был отремонтирован без соблюдения правильных инструкций. На агрегате, проработавшем на момент аварии 14 лет, произошла поломка системы управления ускорителем электронов (« девиатор »). Ремонт неправильно увеличивал выходную мощность, поэтому пациентов, которые должны были получать терапию при 7 МэВ, вместо этого лечили при 40 МэВ. ^[4]

См. также

Ссылки

^ Гонсалес, Абель Дж. «Усиление безопасности источников радиации и сохранности радиоактивных материалов: своевременные действия» . Бюллетень МАГАТЭ (на английском, китайском, французском, русском и испанском языках). Том. 41, нет. 3. Архивировано (PDF) из оригинала 26 марта 2009 г.
^ Аргос, Люсия (12 октября 1991 г.). «Авария в клинике Сарагосы — уникальная в мире цепочка человеческих ошибок, по мнению экспертов » . Эль Паис (на испанском языке). Архивировано из оригинала 10 октября 2012 года.
^ Гаррига, Хосеп; Ортега, Хавьер (23 февраля 1991 г.). «El CSN не контролировала радиоактивное оборудование клиники Сарагосы в течение полутора лет » . Эль Паис (на испанском языке). Архивировано из оригинала 10 октября 2012 года.
^ Серрано, Себастьян (26 февраля 1991 г.). «Техник проверил акселератор клиники Сарагосы за три дня до аварии » . Эль Паис (на испанском языке). Архивировано из оригинала 10 октября 2012 года.

41 ° 38'36 "N 0 ° 54'20" W / 41,6434 ° N 0,9055 ° W / 41,6434; -0,9055

Эта статья о борьбе со стихийными или катастрофе незавершена бедствиями . Вы можете помочь Википедии, расширив ее .

[1] Гонсалес, Абель Дж. «Усиление безопасности источников радиации и сохранности радиоактивных материалов: своевременные действия» . Бюллетень МАГАТЭ (на английском, китайском, французском, русском и испанском языках). Том. 41, нет. 3. Архивировано (PDF) из оригинала 26 марта 2009 г.

[2] Аргос, Люсия (12 октября 1991 г.). «Авария в клинике Сарагосы — уникальная в мире цепочка человеческих ошибок, по мнению экспертов » . Эль Паис (на испанском языке). Архивировано из оригинала 10 октября 2012 года.

[3] Гаррига, Хосеп; Ортега, Хавьер (23 февраля 1991 г.). «El CSN не контролировала радиоактивное оборудование клиники Сарагосы в течение полутора лет » . Эль Паис (на испанском языке). Архивировано из оригинала 10 октября 2012 года.

[4] Серрано, Себастьян (26 февраля 1991 г.). «Техник проверил акселератор клиники Сарагосы за три дня до аварии » . Эль Паис (на испанском языке). Архивировано из оригинала 10 октября 2012 года.

[1]

[2]

[3]

[4]