Бандабергская трагедия

Трагедия Бандаберга (или катастрофа Бандаберга ) — медицинская катастрофа, произошедшая в январе 1928 года, в результате которой погибли 12 детей в Бандаберге , Квинсленд , Австралия. Королевская комиссия пришла к выводу, что смерть наступила в результате заражения дифтерийной вакцины бактерией Staphylococcus aureus .

Фон

В начале 20 века в австралийском штате Квинсленд наблюдались частые вспышки дифтерии : ежегодно регистрировалось до 2000 случаев. ^{[ 1 ]} В городе Бандаберге в 1926 г. было зарегистрировано 130 случаев, а в 1927 г. — 89 случаев. ^{[ 2 ]} Заболевание имело высокий уровень смертности и в течение ряда лет было основной причиной детской смертности в Австралии. ^{[ 3 ]}

Федеральное правительство рекомендовало иммунизацию против дифтерии еще в 1921 году, но внедрение вакцины против дифтерии шло медленно. ^{[ 1 ]} Некоторые медицинские органы считали, что эффективность массовой иммунизации еще предстоит доказать, в то время как децентрализованный характер австралийской системы здравоохранения означал, что решения об иммунизации принимались местными комиссиями здравоохранения и медицинскими работниками . ^{[ 4 ]}

К концу 1920-х годов Министерство здравоохранения Квинсленда начало проводить политику бесплатной иммунизации против дифтерии, при этом департамент закупал вакцины, производимые Лабораториями сыворотки Содружества (CSL) федерального правительства, и распределял их среди местных властей. ^{[ 5 ]} В 1928 году объединенный совет по здравоохранению города Бандаберг , графства Вунгарра и графства Губуррум проголосовал за санкционирование программы иммунизации. Эту схему должен был возглавить главный врач Бандаберга Юинг Томсон. ^{[ 6 ]}

Катастрофа

Томсон начал программу иммунизации 17 января 1928 года, при этом каждый реципиент должен был получить три прививки с интервалом в одну неделю. ^{[ 7 ]} В программе не было происшествий до 27 января, когда был привит в общей сложности 21 ребенок в возрасте от одного до девяти лет. ^{[ 8 ]} В течение семи часов 18 детей серьезно заболели, симптомы начались с рвоты и диареи и переросли в лихорадку, цианоз , судороги и потерю сознания. ^{[ 9 ]} Одиннадцать детей умерли в течение 24 часов после прививки, а еще один умер на следующий день; многие умерли всего через несколько часов после поступления в больницу. ^{[ 6 ]} Трое были из одной семьи Робинсонов. ^{[ 10 ]} а две другие семьи потеряли двоих детей. Сын Томсона был среди привитых, но выжил. ^{[ 6 ]}

Инцидент с массовыми жертвами привел к перегрузке двух городских больниц, больницы общего профиля Бандаберга и больницы Святого Винсента, у которых не было персонала или возможностей для оказания неотложной помощи педиатрам. ^{[ 11 ]} Морги в больницах также были неадекватны для оказания помощи многочисленным жертвам, а проблема усугублялась продолжающейся волной жары. За одним исключением, патологоанатомические исследования были проведены Эгмонтом Шмидтом, государственным медицинским работником Мэриборо , который пришел к выводу, что дети умерли из-за «острой токсемии » неизвестной причины. У Шмидта было мало опыта в судебно-медицинской экспертизе, он также не имел доступа к советам экспертов и сталкивался с давлением со стороны семей, требующих засвидетельствовать смерть, чтобы можно было продолжить захоронение. ^{[ 12 ]}

Реакция и расследование

Ответные меры здравоохранения

Программа прививок в Бандаберге была приостановлена сразу после смерти детей, а вскоре за ней последовали программы в крупных городах Брисбене и Мельбурне . По мере распространения новостей о смертях программы также были приостановлены в Новой Зеландии и Кейптауне , Южная Африка. ^{[ 13 ]} Все флаконы с сывороткой токсин-антитоксин (ТАТ), использованные в Бандаберге, были отозваны в течение двух дней. ^{[ 10 ]} Однако вскоре выяснилось, что партия Бандаберга использовалась в других местах без происшествий. На раннем этапе сложился консенсус, что смерть была вызвана не неисправностью производства, а, скорее, обращением с сывороткой после того, как она покинула объекты CSL в Мельбурне. ^{[ 14 ]}

Политический ответ

31 января, в день похорон последней жертвы, премьер-министр С.М. Брюс объявил о создании королевской комиссии по расследованию смертей. ^{[ 14 ]} Он также отправил в Бандаберг федерального казначея Эрла Пейджа , бывшего хирурга, в качестве своего личного представителя. ^{[ 11 ]} Реакцию федерального правительства координировал Джон Кэмпстон , генеральный директор Министерства здравоохранения , решительный сторонник массовой иммунизации, который стремился защитить репутацию своего департамента и CSL. ^{[ 13 ]} По мнению Акерс и Портер (2008), «быстрое объявление о предстоящем созыве Королевской комиссии, ее открытый круг ведения и визит Пейджа породили научное и политическое доверие». ^{[ 14 ]}

Королевская комиссия

Федеральное правительство созвало королевскую комиссию по расследованию смертей 31 января, в день похорон последней жертвы. ^{[ 14 ]} Слушания начались 13 февраля. ^{[ 15 ]} Производителем токсина-антитоксина была компания Commonwealth Serum Laboratories (CSL), принадлежащая федеральному правительству. В результате было признано, что ответственность за смерть лежит на федеральном правительстве, а не на правительстве штата Квинсленд (администраторах программы иммунизации), и расследование было проведено федеральным правительством.

Тремя членами комиссии были Чарльз Келлауэй , директор Института Уолтера и Элизы Холл ; Питер МакКаллум , профессор патологии Мельбурнского университета ; и Артур Теббутт в Сиднее , бактериолог из Королевской больницы принца Альфреда . Келлауэй был назначен председателем комиссии. Была некоторая критика в адрес назначения трех медицинских работников. Члены комиссии заслушали доказательства в Бандаберге, Стэнторпе , Тувумбе , Брисбене, Сиднее и Мельбурне. Заседания были открыты для прессы и широко освещались. Келлауэй делегировал большую часть работы комиссии Макфарлейну Бернету , своему помощнику директора Института Холла и будущему лауреату Нобелевской премии . Бёрнету удалось выделить Staphylococcus aureus как в смеси токсин-антитоксин, так и в гное, взятом у выживших детей. ^{[ 16 ]}

Отчет комиссии был представлен Палате представителей Невиллом Хаузом 13 июня 1928 года. Расследование длилось четыре месяца. ^{[ 17 ]} Медицинский журнал Австралии и Британский медицинский журнал согласились с выводами комиссии. ^{[ 17 ]} Комиссия пришла к выводу, что смерть детей наступила в результате заражения сыворотки бактерией Staphylococcus aureus . Комиссия пришла к выводу, что производитель CSL способствовал смертельным случаям, распространяя флаконы с сывороткой, не содержащей антисептик. ^{[ 18 ]}

В докладе содержится пять основных рекомендаций. Его немедленно передали в департаменты здравоохранения штата. На следующий день после публикации отчета премьер-министр Стэнли Брюс объявил, что федеральное правительство выплатит компенсационные выплаты семьям погибших и покроет медицинские расходы выживших детей. ^{[ 19 ]}

См. также

Инцидент заражения дифтерийным антитоксином в 1901 году , аналогичный инцидент в США.

Ссылки

^ Jump up to: ^а ^б Акерс и Портер 2008 , с. 262.
^ Акерс и Портер 2008 , с. 263.
^ Хукер 2000 , с. 54.
^ Хукер 2000 , стр. 60–61.
^ Хукер 2000 , с. 65-66.
^ Jump up to: ^а ^б ^с Акерс и Портер 2008 , с. 264.
^ Хукер 2000 , с. 66.
^ Хоббинс 2010 , с. 428.
^ Хукер 2000 , с. 67.
^ Jump up to: ^а ^б Хукер 2000 , с. 70.
^ Jump up to: ^а ^б Акерс и Портер 2008 , с. 267.
^ Акерс и Портер 2008 , стр. 266–267.
^ Jump up to: ^а ^б Хоббинс 2010 , с. 430.
^ Jump up to: ^а ^б ^с ^д Акерс и Портер 2008 , с. 268.
^ Акерс и Портер 2008 , с. 270.
^ Акерс и Портер 2008 , с. 275.
^ Jump up to: ^а ^б Хоббинс 2010 , с. 435.
^ Хоббинс 2010 , с. 436.
^ Хоббинс 2010 , с. 438.

Источники

Акерс, Гарри; Портер, Сюзетт (2008). «Гефсимания Бундаберга: трагедия привитых детей» (PDF) . Журнал Королевского исторического общества Квинсленда . 20 (7): 261–278.
Хоббинс, Питер (2010). « Иммунизация так же популярна, как смертельная гадюка»: трагедия Бандаберга и политика медицинской науки в межвоенной Австралии» . Социальная история медицины . 24 (2): 426–444. дои : 10.1093/shm/hkq047 .
Хукер, Клэр (2000). «Дифтерия, иммунизация и трагедия Бандаберга: исследование общественного здравоохранения в Австралии». Здоровье и история . 2 (1): 52–78. дои : 10.2307/40111374 . JSTOR 40111374 .

[FOOTNOTEAkersPorter2008262-1] Jump up to: ^а ^б Акерс и Портер 2008 , с. 262.

[FOOTNOTEAkersPorter2008263-2] Акерс и Портер 2008 , с. 263.

[FOOTNOTEHooker200054-3] Хукер 2000 , с. 54.

[FOOTNOTEHooker200060–61-4] Хукер 2000 , стр. 60–61.

[FOOTNOTEHooker200065-66-5] Хукер 2000 , с. 65-66.

[FOOTNOTEAkersPorter2008264-6] Jump up to: ^а ^б ^с Акерс и Портер 2008 , с. 264.

[FOOTNOTEHooker200066-7] Хукер 2000 , с. 66.

[FOOTNOTEHobbins2010428-8] Хоббинс 2010 , с. 428.

[FOOTNOTEHooker200067-9] Хукер 2000 , с. 67.

[FOOTNOTEHooker200070-10] Jump up to: ^а ^б Хукер 2000 , с. 70.

[FOOTNOTEAkersPorter2008267-11] Jump up to: ^а ^б Акерс и Портер 2008 , с. 267.

[FOOTNOTEAkersPorter2008266–267-12] Акерс и Портер 2008 , стр. 266–267.

[FOOTNOTEHobbins2010430-13] Jump up to: ^а ^б Хоббинс 2010 , с. 430.

[FOOTNOTEAkersPorter2008268-14] Jump up to: ^а ^б ^с ^д Акерс и Портер 2008 , с. 268.

[FOOTNOTEAkersPorter2008270-15] Акерс и Портер 2008 , с. 270.

[FOOTNOTEAkersPorter2008275-16] Акерс и Портер 2008 , с. 275.

[FOOTNOTEHobbins2010435-17] Jump up to: ^а ^б Хоббинс 2010 , с. 435.

[FOOTNOTEHobbins2010436-18] Хоббинс 2010 , с. 436.

[FOOTNOTEHobbins2010438-19] Хоббинс 2010 , с. 438.

[ 1 ]

[ 2 ]

[ 3 ]

[ 4 ]

[ 5 ]

[ 6 ]

[ 7 ]

[ 8 ]

[ 9 ]

[ 10 ]

[ 11 ]

[ 12 ]

[ 13 ]

[ 14 ]

[ 15 ]

[ 16 ]

[ 17 ]

[ 18 ]

[ 19 ]