Предварительное разрешение

Предварительное разрешение — это процесс управления использованием, используемый некоторыми медицинскими страховыми компаниями в США, чтобы определить, будут ли они покрывать предписанную процедуру, услугу или лекарство.

Обзор

Предварительное разрешение — это проверка, проводимая некоторыми страховыми компаниями или сторонними плательщиками в США, прежде чем они согласятся покрыть определенные назначенные лекарства или медицинские процедуры. ^[1] Существует ряд причин, по которым страховые компании требуют предварительного разрешения, включая возраст, медицинскую необходимость, наличие непатентованной альтернативы или проверку взаимодействия лекарств . ^[1]^[2] Неудачная авторизация может привести к отказу в запрошенной услуге или к тому, что страховая компания потребует от пациента пройти отдельный процесс, известный как « ступенчатая терапия » или «сначала потерпеть неудачу». Поэтапная терапия требует, чтобы пациент сначала увидел безуспешные результаты от лекарства или услуги, предпочитаемой страховой компанией, которые обычно считаются более экономичными или более безопасными, прежде чем страховая компания покроет другую услугу. ^[2]^[3]

Процесс

После поступления запроса от квалифицированного поставщика он проходит процедуру предварительной авторизации. Процесс получения предварительного разрешения варьируется от страховщика к страховщику, но обычно включает в себя заполнение и отправку по факсу формы предварительного разрешения; согласно отчету за 2018 год, 88% операций частично или полностью выполняются вручную. ^[4]

На этом этапе медицинская услуга может быть одобрена или отклонена, либо может быть запрошена дополнительная информация. Если в услуге отказано, поставщик медицинских услуг может подать апелляцию на основании процедуры медицинского осмотра поставщика. ^[5]^[6] В некоторых случаях страховщику может потребоваться до 30 дней для утверждения запроса. ^[7]

Оптимизация процесса предварительной авторизации включает в себя стандартизацию различных рабочих процессов предварительной авторизации, сокращение количества операций вручную и повышение эффективности. Поставщикам также следует тесно сотрудничать с плательщиками, чтобы убедиться, что они понимают требования для каждого предварительного разрешения. Это означает предварительный сбор необходимой информации и получение согласия плательщика на покрытие услуг. Поставщики услуг также должны отслеживать статус предыдущих разрешений, чтобы гарантировать их своевременное утверждение и не допускать задержки платежей. ^[8]

Назначение и стоимость

Страховщики заявили, что цель проверок предварительного разрешения состоит в том, чтобы обеспечить потребителям экономию средств за счет предотвращения ненужных процедур, а также назначения дорогих фирменных лекарств, когда доступен соответствующий дженерик. ^[9]^[10] Кроме того, предварительное разрешение на выдачу нового рецепта может помочь предотвратить потенциально опасные взаимодействия лекарств. ^[2] Отчет Медицинского совета Грузии за 2009 год показал, что около 800 медицинских услуг требуют предварительного разрешения. ^[11]

По данным Medical Economics в 2013 году, врачи выразили разочарование по поводу текущего процесса предварительного разрешения в отношении времени, затрачиваемого на взаимодействие со страховыми компаниями, и понесенных в связи с этим затрат. ^[12] Исследование 2009 года, опубликованное в журнале Health Fathers, показало, что врачи первичной медико-санитарной помощи тратили 1,1 часа в неделю на выполнение предварительных разрешений, медперсонал тратил 13,1 часа в неделю, а канцелярский персонал тратил 5,6 часа. ^[13] Исследование, проведенное в 2012 году в Журнале Американского совета семейной медицины, показало, что ежегодные затраты на получение предварительных разрешений на одного врача составляют от 2161 до 3430 долларов. ^[14] К 2013 году стоимость планов медицинского страхования составляла от 10 до 25 долларов за запрос. ^[1] В 2009 году было подсчитано, что практика предварительного разрешения обходится системе здравоохранения США от 23 до 31 миллиарда долларов в год. ^[13]

Законодательные и технологические разработки

Был принят ряд законодательных и технологических разработок, которые пытаются сделать процесс предварительного разрешения более эффективным. ^{[ нужна ссылка ]}

В 2011 году Американская медицинская ассоциация рекомендовала принять единую форму предварительного разрешения наряду с электронной обработкой в реальном времени. Организация описала процесс предварительного разрешения следующего поколения, который будет включать в себя заказ врача на медицинскую услугу, его персонал, заполнение стандартизированной формы запроса, а также процесс электронной подачи, который позволит в тот же день утвердить или отклонить запрос. Обоснование отказа будет четко указано, что позволит врачам легко подать апелляцию. ^[5]

В феврале 2012 года Комиссия здравоохранения Мэриленда представила законодательному собранию штата план , в котором изложена стандартизированная электронная система подачи заявок на предварительное разрешение. ^[15] В ответ на законопроект 2012 года об электронной регистрации рецептов Совет аптек Канзаса выступил за введение электронного процесса предварительного разрешения, который обеспечит немедленное одобрение рецептов. ^[1] В 2013 году Палата представителей Аризоны сформировала комитет для исследования процесса предварительного разрешения и выработки рекомендаций. ^[16]^[17] Кроме того, к 2013 году в Сенат штата Вашингтон было внесено предложение, которое потребовало бы от комиссара штата по страхованию разработать стандартизированную форму предварительного разрешения. ^[7]

По состоянию на май 2013 года Национальный совет по программам рецептурных препаратов принял стандартизированный процесс обмена предварительными электронными разрешениями. ^[18] Американская медицинская ассоциация обнаружила, что средняя годовая экономия на одного врача от использования процесса электронного предварительного разрешения составляет примерно 1742 доллара. ^[19] Кроме того, тематическое исследование, проведенное компанией Prime Therapeutics, менеджером по льготам в аптеках , продемонстрировало сокращение времени ответа плательщика на 90% с помощью электронных систем предварительного разрешения по сравнению с процессом предварительного разрешения вручную. ^[20]

В 2019 году несколько организаций здравоохранения пришли к консенсусу в поддержку стандартизации этого процесса. ^[21]

Ссылки

^ Перейти обратно: ^а ^б ^с ^д Дэвид Р. Шох; доктор Роберт Ханеке; Чад Уллом; доктор Джим Гаррелтс; Майкл Лонерган; доктор Джон Уорден; Нэнси Кирк; Дебра Биллингсли (январь 2013 г.). Исследование электронной передачи предварительного разрешения и протоколов поэтапной терапии (PDF) (Отчет). Канзасский совет аптек. Архивировано из оригинала (PDF) 11 августа 2016 года . Проверено 15 мая 2014 г. ^{[ мертвая ссылка ]}
^ Перейти обратно: ^а ^б ^с Томас Рейнке (декабрь 2012 г.). «Предварительное разрешение в целях безопасности, а не только экономии» . Журнал управляемого ухода . Проверено 20 мая 2014 г.
^ Брайан Олбрайт (1 января 2010 г.). «Правила паритета: стоит ли ждать? Отложенный выпуск правил реализации паритета удерживает всех» . Поведенческое здравоохранение . Проверено 20 мая 2014 г. ^{[ мертвая ссылка ]}
^ «Совет доступного качества здравоохранения CORE обновляет правила предварительного разрешения» . FierceHealthcare . Проверено 5 июня 2019 г.
^ Перейти обратно: ^а ^б Американская медицинская ассоциация (июнь 2011 г.). Технический документ «Стандартизация процесса предварительного разрешения на медицинские услуги» (PDF) (Отчет). Архивировано из оригинала (PDF) 10 сентября 2016 года . Проверено 15 мая 2014 г.
^ Дуглас Мёллер (1 августа 2009 г.). «Управляйте медицинскими достижениями с помощью автоматического предварительного разрешения» . Управляющий директор здравоохранения . Архивировано из оригинала 9 марта 2016 года . Проверено 30 мая 2014 г.
^ Перейти обратно: ^а ^б Валери Бауман (8 февраля 2013 г.). «Предложение направлено на упрощение документации по медицинскому страхованию» . Деловой журнал Пьюджет-Саунд . Проверено 30 мая 2014 г.
^ «Избавление от головной боли, связанной с предварительной авторизацией, стратегии для поставщиков» . АГС Здоровье . Проверено 9 мая 2024 г.
^ Мишель Сакстон (25 августа 2005 г.). «Medicaid потребует предварительного разрешения на амбулаторные операции» . Чарльстонская газета . Архивировано из оригинала 19 ноября 2018 года . Проверено 30 мая 2014 г.
^ Кен Терри (19 октября 2007 г.). «Предварительная авторизация стала проще» . Медицинская экономика . Проверено 30 мая 2014 г.
^ Медицинская ассоциация Грузии (январь 2009 г.). Исследование предварительного разрешения/предварительной сертификации медицинских услуг (PDF) (отчет). Биржа Атланта . Проверено 15 мая 2014 г.
^ Джеффри Бендикс (10 октября 2013 г.). «Лечение головной боли с предварительной авторизацией» . Медицинская экономика . Проверено 22 мая 2014 г.
^ Перейти обратно: ^а ^б Лоуренс П. Казалино; Шон Николсон; Дэвид Н. Ганс; Терри Хэммонс; Данте Морра; Теодор Каррисон; Венди Левинсон (май 2009 г.). Во что обходятся врачам взаимодействие с планами медицинского страхования? (Отчет). Дела здравоохранения . Проверено 15 мая 2014 г.
^ Кристофер П. Морли; Дэвид Дж. Бадолато; Джон Хикнер; Джон В. Эплинг (22 августа 2012 г.). Влияние требований предварительного разрешения на кабинеты врачей первичной медико-санитарной помощи: отчет о двух параллельных сетевых исследованиях (отчет). Журнал Американского совета семейной медицины . Проверено 15 мая 2014 г.
^ Джин Рэнсом (9 февраля 2012 г.). «Предварительное разрешение страхования» приводит к потере времени и денег» . Балтимор Сан . Проверено 22 мая 2014 г.
^ Тодд Левин (7 февраля 2014 г.). «В Аризоне одобрение лечения пациентов является устаревшим предложением» . Аризона Кэпитол Таймс . Компания Долан . Проверено 22 мая 2014 г.
^ Законодатель штата Аризона (28 марта 2013 г.). «Текст счета: AZ HB2400» . Законопроект о доме 2400 . ЛегиСкан . Проверено 22 мая 2014 г.
^ Дженнифер Уэбб (1 июля 2013 г.). «Утверждены стандарты предварительной аутентификации в режиме реального времени» . Управляющий директор здравоохранения . Адванстар Коммуникейшнс, Инк . Проверено 29 мая 2014 г.
^ «Инструментарий электронной предварительной авторизации» . ama-assn.org . Американская медицинская ассоциация . Проверено 29 мая 2014 г.
^ «Программа предварительного электронного разрешения Prime Therapeutics обеспечивает эффективность работы медицинских работников и их пациентов» . Неделя клинических исследований . 6 января 2014 года. Архивировано из оригинала 14 марта 2016 года . Проверено 29 мая 2014 г.
^ «Требуется предварительное разрешение на капитальный ремонт» . Журнал Managed Care . 03.09.2018 . Проверено 16 апреля 2019 г.

[KansasBoardofPharmacies13-1] Перейти обратно: ^а ^б ^с ^д Дэвид Р. Шох; доктор Роберт Ханеке; Чад Уллом; доктор Джим Гаррелтс; Майкл Лонерган; доктор Джон Уорден; Нэнси Кирк; Дебра Биллингсли (январь 2013 г.). Исследование электронной передачи предварительного разрешения и протоколов поэтапной терапии (PDF) (Отчет). Канзасский совет аптек. Архивировано из оригинала (PDF) 11 августа 2016 года . Проверено 15 мая 2014 г. ^{[ мертвая ссылка ]}

[Reinke12-2] Перейти обратно: ^а ^б ^с Томас Рейнке (декабрь 2012 г.). «Предварительное разрешение в целях безопасности, а не только экономии» . Журнал управляемого ухода . Проверено 20 мая 2014 г.

[Albright10-3] Брайан Олбрайт (1 января 2010 г.). «Правила паритета: стоит ли ждать? Отложенный выпуск правил реализации паритета удерживает всех» . Поведенческое здравоохранение . Проверено 20 мая 2014 г. ^{[ мертвая ссылка ]}

[4] «Совет доступного качества здравоохранения CORE обновляет правила предварительного разрешения» . FierceHealthcare . Проверено 5 июня 2019 г.

[AMA11-5] Перейти обратно: ^а ^б Американская медицинская ассоциация (июнь 2011 г.). Технический документ «Стандартизация процесса предварительного разрешения на медицинские услуги» (PDF) (Отчет). Архивировано из оригинала (PDF) 10 сентября 2016 года . Проверено 15 мая 2014 г.

[Moeller09-6] Дуглас Мёллер (1 августа 2009 г.). «Управляйте медицинскими достижениями с помощью автоматического предварительного разрешения» . Управляющий директор здравоохранения . Архивировано из оригинала 9 марта 2016 года . Проверено 30 мая 2014 г.

[Bauman13-7] Перейти обратно: ^а ^б Валери Бауман (8 февраля 2013 г.). «Предложение направлено на упрощение документации по медицинскому страхованию» . Деловой журнал Пьюджет-Саунд . Проверено 30 мая 2014 г.

[8] «Избавление от головной боли, связанной с предварительной авторизацией, стратегии для поставщиков» . АГС Здоровье . Проверено 9 мая 2024 г.

[Saxton05-9] Мишель Сакстон (25 августа 2005 г.). «Medicaid потребует предварительного разрешения на амбулаторные операции» . Чарльстонская газета . Архивировано из оригинала 19 ноября 2018 года . Проверено 30 мая 2014 г.

[Terry07-10] Кен Терри (19 октября 2007 г.). «Предварительная авторизация стала проще» . Медицинская экономика . Проверено 30 мая 2014 г.

[MAG09-11] Медицинская ассоциация Грузии (январь 2009 г.). Исследование предварительного разрешения/предварительной сертификации медицинских услуг (PDF) (отчет). Биржа Атланта . Проверено 15 мая 2014 г.

[Bendix13-12] Джеффри Бендикс (10 октября 2013 г.). «Лечение головной боли с предварительной авторизацией» . Медицинская экономика . Проверено 22 мая 2014 г.

[HealthAffairs09-13] Перейти обратно: ^а ^б Лоуренс П. Казалино; Шон Николсон; Дэвид Н. Ганс; Терри Хэммонс; Данте Морра; Теодор Каррисон; Венди Левинсон (май 2009 г.). Во что обходятся врачам взаимодействие с планами медицинского страхования? (Отчет). Дела здравоохранения . Проверено 15 мая 2014 г.

[JABFM12-14] Кристофер П. Морли; Дэвид Дж. Бадолато; Джон Хикнер; Джон В. Эплинг (22 августа 2012 г.). Влияние требований предварительного разрешения на кабинеты врачей первичной медико-санитарной помощи: отчет о двух параллельных сетевых исследованиях (отчет). Журнал Американского совета семейной медицины . Проверено 15 мая 2014 г.

[Ransom12-15] Джин Рэнсом (9 февраля 2012 г.). «Предварительное разрешение страхования» приводит к потере времени и денег» . Балтимор Сан . Проверено 22 мая 2014 г.

[Levine14-16] Тодд Левин (7 февраля 2014 г.). «В Аризоне одобрение лечения пациентов является устаревшим предложением» . Аризона Кэпитол Таймс . Компания Долан . Проверено 22 мая 2014 г.

[AZState13-17] Законодатель штата Аризона (28 марта 2013 г.). «Текст счета: AZ HB2400» . Законопроект о доме 2400 . ЛегиСкан . Проверено 22 мая 2014 г.

[Webb13-18] Дженнифер Уэбб (1 июля 2013 г.). «Утверждены стандарты предварительной аутентификации в режиме реального времени» . Управляющий директор здравоохранения . Адванстар Коммуникейшнс, Инк . Проверено 29 мая 2014 г.

[Toolkit-19] «Инструментарий электронной предварительной авторизации» . ama-assn.org . Американская медицинская ассоциация . Проверено 29 мая 2014 г.

[ClinicalTrialsWeek14-20] «Программа предварительного электронного разрешения Prime Therapeutics обеспечивает эффективность работы медицинских работников и их пациентов» . Неделя клинических исследований . 6 января 2014 года. Архивировано из оригинала 14 марта 2016 года . Проверено 29 мая 2014 г.

[21] «Требуется предварительное разрешение на капитальный ремонт» . Журнал Managed Care . 03.09.2018 . Проверено 16 апреля 2019 г.

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]

[14]

[15]

[16]

[17]

[18]

[19]

[20]

[21]