Реконструкция носа парамедианным лоскутом лба

Реконструкция носа с использованием парамедианного лоскута лба в челюстно-лицевой хирургии — хирургический метод реконструкции различных дефектов носа. ^{[ 1 ]} В этой операции реконструктивный хирург использует кожу лба над бровью и поворачивает ее вертикально, чтобы заменить недостающую ткань носа. На протяжении всей истории эта техника модифицировалась и корректировалась многими различными хирургами и превратилась в популярный способ исправления дефектов носа.

Оттенок кожи лба настолько точно соответствует оттенку лица и носа, что он должен быть первым выбором. Разве лоб не является венцом лица и не играет важной роли в его выражении? Почему же тогда мы должны рисковать своей красотой ради носа? Во-первых, потому что во многих случаях лоб — это, несомненно, лучший нос. Во-вторых, при помощи пластиковых манипуляций дефект лба можно эффективно замаскировать.
- Сэр Гарольд Гиллис и Д. Ральф Миллард ^{[ 2 ]}

История

Вероятно, первые реконструкции носа с использованием лоскута на лбу были выполнены Сушрутой в Индии между 600 и 700 годами до нашей эры. ^{[ 3 ]} Метод был представлен в Европе в 15 веке. Первое английское описание ринопластики по средней линии лба в Индии было опубликовано в Madras Gazette в 1793 году. ^{[ 3 ]} а позже Карпу, английский хирург, опубликовал свой опыт применения двух успешных срединных лоскутов лба в 1816 году. Классический срединный лоскут лба, снабжаемый парными надблоковыми сосудами, был популяризирован в Соединенных Штатах Казанджяном в 1947 году, однако этот лоскут не был оптимальным, поскольку было недостаточно долго. Чтобы решить проблему короткого срединного лоскута лба, его конструкция была изменена таким образом, чтобы центральную ткань лба можно было переносить на одностороннее парамедиальное кровоснабжение. ^{[ 3 ]}

Показания

Лобный лоскут обычно требуется, если дефект носа превышает 1,5 см, требует замены опоры или подкладки или если он расположен в пределах подкончика или колумеллы. ^{[ 4 ]} Если дефект небольшой и поверхностный, его можно устранить с помощью кожного трансплантата или заживить вторичным натяжением . ^{[ 4 ]} Ограниченные дефекты крыльев можно устранить с помощью носогубного лоскута, однако количество ткани, доступной из носогубной области, ограничено, а лоскут толще, менее васкуляризирован и имеет волосы у мужчин. ^{[ 4 ]}

Дефекты носа чаще всего возникают в результате иссечения (злокачественных) опухолей кожи, таких как базальноклеточный рак, плоскоклеточный рак, злокачественная меланома, кератоакантома, злокачественное лентиго, лимфома и рак потовых желез. ^{[ 5 ]} Другие приобретенные дефекты носа обычно возникают в результате травмы, ожога или сепсиса.

Лобный лоскут известен как лучший донорский участок для устранения дефектов носа из-за его размера, превосходной васкуляризации, цвета кожи, текстуры и толщины. ^{[ 1 ]}^{[ 3 ]}^{[ 4 ]} Особенно цвет и текстура кожи лба точно совпадают с кожей носа. Вот почему лоскут на лбу так часто используется для реконструкции носа.

Принципы

васкуляризация

Васкуляризацию кожи головы и лба обеспечивают супраорбитальные, супратрохлеарные , поверхностные височные, заушные и затылочные сосуды. ^{[ 1 ]}^{[ 4 ]}^{[ 6 ]} Все эти сосуды расположены вертикально и позволяют безопасно и эффективно переносить лобный лоскут на несколько отдельных сосудистых ножек. ^{[ 1 ]}^{[ 6 ]} Ножка – анатомическая часть, напоминающая ножку лоскута. Перфузия парамедианного лоскута лба происходит из трех источников: случайным образом, через лобную мышцу и через надблоковую артерию. ^{[ 1 ]} Поскольку лобный лоскут представляет собой осевой лоскут с ножкой, содержащей доминирующий сосуд, ножку можно безопасно сузить до 1–1,2 см. ^{[ 1 ]}

Конструкция клапана

В литературе исторически описаны четыре типа конструкции лоскута: срединный лобный лоскут, косой лобный лоскут, серповидный лоскут и вертикальный парамедиальный лобный лоскут. ^{[ 4 ]} Однако стандартом стал вертикальный парамедианный лоскут лба на основе ипсилатеральных или контралатеральных надблоковых сосудов, поскольку он имеет низкую точку поворота, что позволяет легко добраться до дефекта без использования волосистой части головы. ^{[ 1 ]}^{[ 4 ]} Также возможно первичное закрытие проксимального отдела лба из-за узкой ножки. ^{[ 4 ]}

Боковые дефекты носа обычно закрываются ипсилатеральным парамедианным лоскутом лба. Центральные дефекты носа можно реконструировать с помощью правостороннего или левостороннего лоскута на лбу. Ипсилатеральная ножка расположена ближе к дефекту, чем контрлатеральная, поэтому при использовании ипсилатеральной стороны лоскут можно сделать короче. ^{[ 1 ]}^{[ 4 ]} Некоторые специалисты предполагают, что контрлатеральный лоскут вращать легче, но эта разница минимальна. ^{[ 1 ]} Единственная проблема с контралатеральным лоскутом — это необходимая дополнительная длина, а не сложность техники.

Длина лба большинства людей составляет не менее 5 см, если измерять от брови до линии роста волос. ^{[ 1 ]} Обычно этого достаточно, чтобы обновить поверхность всего носа с помощью вертикального парамедиального лоскута на лбу. ^{[ 1 ]}^{[ 3 ]} Тем не менее, есть некоторые короткие лбы. Лоб называется коротким, если он короче 4,5 см. При использовании лоскута на коротком лбу есть несколько способов получить необходимую длину. ^{[ 1 ]}^{[ 3 ]} Во-первых, точку поворота лоскута можно переместить вниз, чтобы основание лоскута оказалось ближе к дефекту носа и можно было использовать более короткий лоскут для достижения дефекта носа. ^{[ 1 ]} Во-вторых, дистальный конец лоскута можно разместить внутри линии роста волос. ^{[ 1 ]} На реконструированном носу останутся волосы, но их можно будет выщипать, депилировать или обработать лазером.

Принципы эстетического регионарного ремонта.

Эстетические области используются для описания нормальных черт лица. Эти области (лоб, щеки, веки, губы, нос и подбородок) определяются качеством кожи, контуром границы и трехмерным контуром. ^{[ 4 ]} Нос состоит из девяти эстетических субъединиц, которые наиболее важны для реконструкции носа. Этими субъединицами являются: кончик, спинка, крылья, боковые стенки, колумелла и мягкие треугольники. Для достижения оптимального эстетического результата рубцы следует располагать между субъединицами носа. Если увеличение дефекта улучшит эстетический результат, нормальную ткань внутри субъединицы можно безопасно удалить. ^{[ 3 ]}

Для реконструкции любого дефекта носа в качестве ориентира следует использовать контрлатеральную сторону. Шаблоны дефекта следует изготавливать со здоровой контралатеральной стороны. Это важно для определения размера, контура и положения ориентира. ^{[ 4 ]} Если более 50% выпуклой части носа (кончик носа) отсутствует, шлифовка всей носовой части лучше, чем только шлифовка дефекта. ^{[ 3 ]} В идеале реконструкция носа выполняется на стабильной платформе. Перед разделением ножки необходимо выполнить поддержку и придание формы путем моделирования мягких тканей. ^{[ 4 ]} раковины, перегородки или реберного хряща . Для создания достаточной поддержки и хорошей формы следует использовать трансплантаты

Иногда может потребоваться повторный ремонт; причинами являются рецидив рака, новый рак или новая травма. Второй лоскут можно получить из контралатерального лба после предыдущего вертикального лоскута. ^{[ 1 ]} Если во время первой операции использовался косой или угловой лоскут, вторая пластика становится более сложной. С одной стороны ножка разрушена, а с другой стороны лоб покрыт рубцами. ^{[ 1 ]} Это еще одна причина использовать односторонний парамедиальный лоскут на лбу.

Закрытие донорского сайта

Донорский дефект после использования парамедианного лоскута ограничивается центрально-латеральной областью лба. Дефект максимально закрывается с помощью Т-образного рубца. ^{[ 1 ]} Соседние ткани стягиваются вертикально и горизонтально. Часто наблюдается сохраняющийся дефект в зависимости от размера лоскута. Любой возможный образовавшийся дефект располагается высоко в области лба и подлежит заживлению вторичным натяжением. ^{[ 1 ]} Может возникнуть деформация бровей, но ее обычно можно избежать, если правильно использовать этот метод.

Техника

Двумя наиболее часто используемыми методами лоскута лба являются двухэтапный и трехэтапный. ^{[ 1 ]}^{[ 3 ]}^{[ 4 ]} Лоб состоит из нескольких слоев; кожа, подкожная клетчатка, лобная мышца с фасцией и тонким ареолярным слоем. ^{[ 1 ]}^{[ 4 ]} Традиционно лоскут со лба переносят в два этапа, причем на первом этапе лоскут истончают для улучшения эстетического результата, что может поставить под угрозу его васкуляризацию и увеличить вероятность некроза лоскута. Чтобы решить эту проблему, Меник ^{[ 1 ]}^{[ 3 ]}^{[ 4 ]} описал трехэтапную технику лоскута лба, ^{[ 1 ]} при котором первоначально переносится лоскут, содержащий все слои ткани, что делает этот метод чрезвычайно безопасным. Только на втором этапе лоскут, который теперь действует как отсроченный лоскут, можно безопасно и агрессивно истончить в соответствии с эстетическими потребностями. ^{[ 1 ]}^{[ 3 ]}^{[ 4 ]} На заключительном этапе ножку отсекают, лоскут еще больше истончают, ножку и лоскут обрезают и вставляют. Этот трехэтапный лоскут особенно полезен для реконструкции крупных дефектов, сложных контурных деформаций или дефектов футеровки, тогда как двухэтапный лоскут используется для небольших и поверхностных дефектов. ^{[ 1 ]}^{[ 4 ]}

Перед операцией необходимо определить и отметить все важные ориентиры и ориентиры. Важными ориентирами являются линия роста волос, морщины на лбу, расположение супратрохлеарных сосудов, контур дефекта, носовые и губные субъединицы. ^{[ 1 ]} Затем из неповрежденной стороны носа изготавливаются шаблоны для точной симметричной реконструкции носа. Шаблон, напоминающий дефект, помещают сразу под линией роста волос и сосудистую ножку проводят вниз, в медиальную часть брови. Ножка опирается на надблоковые сосуды и может иметь ширину 1,2 см. ^{[ 1 ]} Таким образом была создана конструкция створки.

Двухступенчатый клапан

Первый этап

Лоскут рассекают и приподнимают от дистального к проксимальному направлению. ^{[ 1 ]}^{[ 3 ]} Дистально иссекают лобную мышцу и подкожную клетчатку на протяжении 1,5-2 см. ^{[ 1 ]}^{[ 3 ]} Далее вниз рассечение идет через мышцу и надкостницу . ^{[ 1 ]} Достигнув брови, все границы кожи надрезаются и лоскут осторожно высвобождается. ^{[ 1 ]} Как только лоскут без натяжения достигнет дефекта, дальнейший разрез лоскута прекращают и лоскут вставляют в область дефекта. ^{[ 1 ]}^{[ 3 ]}^{[ 4 ]} Это делается с помощью одного слоя тонкого шва. ^{[ 1 ]}

Второй этап

Второй этап наступает через три-четыре недели, когда лоскут хорошо заживает на месте реципиента. ^{[ 1 ]} На этом этапе ножка разделяется, нижняя часть лба вновь открывается, а проксимальная ножка заменяет медиальную бровь перевернутой буквой V. Носовая сторона ножки приподнимается вверх и имеет 2 мм подкожного жира. ^{[ 1 ]} При необходимости участок-реципиент можно изменить для достижения лучшего эстетического результата. В конечном итоге шрам формируется между носовыми участками для достижения удовлетворительного эстетического результата. ^{[ 1 ]}^{[ 4 ]}

Трехступенчатая заслонка

Первый этап

Лоскут рассекают и приподнимают над надкостницей от дистального к проксимальному направлению. ^{[ 1 ]} Лоскут состоит из кожи, подкожной клетчатки, жировой клетчатки и лобной мышцы и не истончен. Достигнув брови, все границы кожи надрезаются и лоскут осторожно высвобождается. ^{[ 1 ]} Затем полнослойный лоскут без натяжения вшивают в дефект.

Второй этап

Через три-четыре недели, когда полнослойный лоскут на лбу хорошо заживет на месте реципиента, начинается второй этап. Кожа лоскута и подкожная жировая клетчатка толщиной 3–4 мм приподняты. ^{[ 1 ]}^{[ 3 ]} Затем избыток мягких тканей иссекается, а оставшаяся зажившая ткань моделируется в идеальную часть носа. Затем лоскут повторно пришивают к месту реципиента.

Третий этап

Этот этап полностью идентичен второму этапу двухэтапного лоскута лба.

Редакция

Для достижения оптимального эстетического результата после сложной реконструкции носа часто следует повторная операция. ^{[ 4 ]} Существуют различные типы доработок: незначительные доработки, крупные доработки и повторные операции. ^{[ 4 ]} Ревизии проводятся не ранее, чем через восемь месяцев после завершения техники первичного лоскута лба.

Результаты

Цель реконструкции носа — выглядеть как можно более нормально после реконструкции. ^{[ 7 ]} Результаты реконструкции носа парамедианным лоскутом лба достаточно хорошие, хотя некоторые пациенты отмечают функциональные трудности. Затруднения проходимости дыхательных путей, корки на слизистых оболочках, сухость слизистой оболочки и трудности с обонянием наблюдаются редко. ^{[ 5 ]} Меньшая часть пациентов чаще сообщала о храпе или спонтанных носовых кровотечениях. ^{[ 5 ]} Трудности с фонацией вряд ли возникнут. Большинство пациентов удовлетворены функцией носа после реконструкции. ^{[ 5 ]}

В идеале для оценки эстетического результата после реконструкции носа используются стандартизированные полуструктурированные интервью. Исследования с использованием этих интервью показали, что в целом пациенты очень довольны результатом, хотя они сообщают об ухудшении внешнего вида носа по сравнению с тем, что было до операции. ^{[ 5 ]} Пациенты были особенно удовлетворены соответствием цвета лоскута и формой кончика носа. ^{[ 5 ]} Примечательно, что субъективные эстетические результаты пациентов были значительно выше по сравнению с профессиональной группой. ^{[ 8 ]}

По сравнению с двухэтапным лоскутом трехэтапный лоскут показал лучшие результаты, меньшую частоту ревизий и больше возможностей для использования кожных трансплантатов для подкладки. ^{[ 4 ]} Скорее всего, это связано с надежной васкуляризацией трехэтапного лоскута.

Осложнения

Некроз лоскута

Из-за обильной перфузии лоскута некроз лоскута маловероятен. Если это происходит, результат тяжелой ишемии обычно вызван чрезмерным натяжением лоскута, неправильной идентификацией прошлой травмы, образованием близлежащего рубца, фанатичным прикреплением к реципиентному участку или чрезмерным истончением лоскута. ^{[ 4 ]} Чтобы решить проблему, предотвратить инфицирование подлежащего хряща и не допустить ухудшения ситуации, лучше удалить мертвые ткани на ранней стадии, чем осторожно ждать, позволяя травме зажить вторично. ^{[ 4 ]}

Инфекция

Заражение зоны операции маловероятно. В этой ситуации основными причинами являются нарушения асептики или некроз слизистой оболочки. Раннее выявление инфекции очень важно, поэтому полную хирургическую обработку можно провести до того, как обнажится подлежащий хрящ. Хронически инфицированный хрящ лечат путем поднятия лоскута и иссечения инфицированных частей. ^{[ 4 ]}

Рецидив/неадекватная первоначальная реконструкция

У некоторых пациентов на поврежденной солнцем коже развивается новая опухоль или может развиться старый рак. В некоторых случаях результат первой реконструкции оказался недостаточно хорошим. Когда это произойдет, следующим шагом будет удаление старого лоскута и повторная реконструкция. В большинстве случаев второй лоскут можно взять с контрлатеральной стороны. ^{[ 1 ]}

Неправильное положение бровей

Дефект, созданный на донорском участке, обычно располагается в центральной/латеральной части лба. Дефект можно закрыть, стянув разные стороны раны в вертикальном и горизонтальном направлении. ^{[ 1 ]} Если после закрытия образовался дефект, он располагается высоко во лбу и закрывается путем вторичного заживления. Несмотря на то, что в результате бровь может исказиться, этого обычно избегают. ^{[ 1 ]} В результате большого первоначального дефекта лоскут должен быть больше и тем больше будет дефект на лбу. Когда в результате образуется большой дефект лба, он логично располагается ближе к брови. Вот почему существует значительный риск неправильного положения верхних бровей, особенно если используется горизонтальный или косо ориентированный лоскут на лбу. ^{[ 1 ]} Тогда решение – закрыть оставшийся дефект кожным трансплантатом. Однако кожный трансплантат эстетически неполноценен и всегда будет выглядеть как блестящий, неравномерно пигментированный, несоответствующий кусок кожи. Альтернативно, вторичное размещение тканевого расширителя на лбу может быть использовано для исправления неправильного положения бровей, иссечения кожного трансплантата и, прежде всего, закрытия дефекта лба.

См. также

Ссылки

^ Jump up to: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж ^г ^час ^я ^дж ^к ^л ^м ^н ^тот ^п ^д ^р ^с ^т ^в ^v ^В ^х ^и ^С ^аа ^аб ^и ^{объявление} ^но ^из ^в ^ах ^есть ^также ^и ^аль ^{являюсь} ^а ^к ^ап Меник Ф.Дж. Реконструкция носа лоскутом на лбу. Клин Пласт Хирург. Июль 2009 г.;36(3):443-59.
^ Гиллис Х. и Миллард Р. Принципы и искусство пластической хирургии. Бостон: Литтл, Браун, 1957.
^ Jump up to: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж ^г ^час ^я ^дж ^к ^л ^м ^н ^тот Меник Ф.Дж. Реконструкция носа: лоскут на лбу. Пласт Реконстр Хирург. Май 2004 г.;113(6):100E-11E.
^ Jump up to: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж ^г ^час ^я ^дж ^к ^л ^м ^н ^тот ^п ^д ^р ^с ^т ^в ^v ^В ^х ^и Меник Ф.Дж. Реконструкция носа. Пласт Реконстр Хирург. Апрель 2010 г., 125(4):138e-150e.
^ Jump up to: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж Мюро М.А., Муленбург С.Е., Левендаг ПК, Хофер С.О. Эстетический и функциональный результат после реконструкции носа. Пласт Реконстр Хирург. Октябрь 2007 г.;120(5):1217-27.
^ Jump up to: ^а ^б Маккарти Дж.Г., Лоренц З.П., Каттинг С., Рачески М. Еще раз о срединном лоскуте лба: кровоснабжение. Пласт Реконстр Хирург. 1985 декабрь;76(6):866-9.
^ Муленбург SE, Мюро М.А., Хофер С.О. Привлекательность и аномалия лица пациентов, перенесших реконструкцию носа, и контрольной группы оценивались непрофессионалами. J Plast Reconstr Aesthet Surg. Июнь 2008 г.;61(6):676-80. Epub 2008, 25 января.
^ Муленбург SE, Мюро М.А., Хофер С.О. Эстетический результат после реконструкции носа: восприятие пациента и панели. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008 декабрь;61(12):1459-64.

[forehead-1] Jump up to: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж ^г ^час ^я ^дж ^к ^л ^м ^н ^тот ^п ^д ^р ^с ^т ^в ^v ^В ^х ^и ^С ^аа ^аб ^и ^{объявление} ^но ^из ^в ^ах ^есть ^также ^и ^аль ^{являюсь} ^а ^к ^ап Меник Ф.Дж. Реконструкция носа лоскутом на лбу. Клин Пласт Хирург. Июль 2009 г.;36(3):443-59.

[2] Гиллис Х. и Миллард Р. Принципы и искусство пластической хирургии. Бостон: Литтл, Браун, 1957.

[Menick_FJ-3] Jump up to: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж ^г ^час ^я ^дж ^к ^л ^м ^н ^тот Меник Ф.Дж. Реконструкция носа: лоскут на лбу. Пласт Реконстр Хирург. Май 2004 г.;113(6):100E-11E.

[Nasal-4] Jump up to: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж ^г ^час ^я ^дж ^к ^л ^м ^н ^тот ^п ^д ^р ^с ^т ^в ^v ^В ^х ^и Меник Ф.Дж. Реконструкция носа. Пласт Реконстр Хирург. Апрель 2010 г., 125(4):138e-150e.

[MureauMA-5] Jump up to: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж Мюро М.А., Муленбург С.Е., Левендаг ПК, Хофер С.О. Эстетический и функциональный результат после реконструкции носа. Пласт Реконстр Хирург. Октябрь 2007 г.;120(5):1217-27.

[McCarthy-6] Jump up to: ^а ^б Маккарти Дж.Г., Лоренц З.П., Каттинг С., Рачески М. Еще раз о срединном лоскуте лба: кровоснабжение. Пласт Реконстр Хирург. 1985 декабрь;76(6):866-9.

[MoolenburghSE-7] Муленбург SE, Мюро М.А., Хофер С.О. Привлекательность и аномалия лица пациентов, перенесших реконструкцию носа, и контрольной группы оценивались непрофессионалами. J Plast Reconstr Aesthet Surg. Июнь 2008 г.;61(6):676-80. Epub 2008, 25 января.

[MoolenburghSE,_MureauMA-8] Муленбург SE, Мюро М.А., Хофер С.О. Эстетический результат после реконструкции носа: восприятие пациента и панели. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008 декабрь;61(12):1459-64.

[ 1 ]

[ 2 ]

[ 3 ]

[ 4 ]

[ 5 ]

[ 6 ]

[ 7 ]

[ 8 ]