Суд над мамой
Исследование MOMS представляло собой клиническое исследование , в котором изучалось лечение врожденного дефекта , называемого миеломенингоцеле , который является наиболее тяжелой формой расщелины позвоночника . В исследовании рассматривались пренатальные (до рождения) и послеродовые (после рождения) операции по устранению этого дефекта. На первом крупном этапе был сделан вывод о том, что пренатальная хирургия имеет большие, долгосрочные преимущества и некоторые риски. [ 1 ]
Название исследования « Управление миеломенингоцеле исследованием » как . расшифровывается Оно финансировалось Национальным институтом детского здоровья и развития человека Юнис Кеннеди Шрайвер (NICHD) и проводилось Детской больницей Филадельфии , Калифорнийским университетом в Сан-Франциско , Медицинским центром Университета Вандербильта в Нэшвилле и Университетом Джорджа Вашингтона в Вашингтоне. , округ Колумбия
Введение
[ редактировать ]Spina bifida , или миеломенингоцеле, — это тип открытого дефекта нервной трубки, который может возникнуть при проблемах с ранним развитием плода . Большинство исследователей полагают, что свою роль играют как генетические факторы, так и факторы окружающей среды (например, диета). В течение первых 28 дней беременности у развивающегося плода формируется головной и спинной мозг. Причины Spina bifida у человека не доказаны. У большинства детей с открытой расщелиной позвоночника наблюдаются различные медицинские проблемы, включая повреждение нервов и проблемы с двигательной функцией, это может включать некоторый паралич нижней части тела (от очень легкого до весьма тяжелого), потерю контроль над кишечником и мочевым пузырем, а также аномалии головного мозга. Закрытая расщелина позвоночника, вероятно, встречается чаще, чем считается в настоящее время, и включает ряд малозаметных аномалий, при которых нервная трубка закрыта. Иногда это называют скрытой расщелиной позвоночника.
Исторически расщелина позвоночника не выявлялась до рождения. Скрининг материнской сыворотки на повышенный уровень альфа-фетопротеина на сроке от 16 до 18 недель беременности с последующим амниоцентезом позволил выявить меньшинство случаев. Лучшим вариантом является оценка содержания ацетилхолиновых эфиров в околоплодных водах. Сегодня уровень обнаружения составляет 98% при проведении анатомического скринингового УЗИ на сроке 20 недель беременности.
На протяжении десятилетий стандартным лечением было закрытие дефекта позвоночника вскоре после рождения ребенка. Это называется послеродовая хирургия. Его также можно вылечить с помощью экспериментальной операции, проводимой, пока ребенок еще находится в утробе матери, называемой пренатальной хирургией . Преимущества пренатальной хирургии остаются недоказанными.
История
[ редактировать ]1980 – Методы хирургии плода с использованием животных моделей были впервые разработаны в Калифорнийском университете в Сан-Франциско доктором Майклом Р. Харрисоном, доктором Н. Скоттом Адзиком и его коллегами.
1994 г. - Хирургическая модель, наиболее похожая на имитацию заболевания человека, - это модель миеломенингоцеле плода ягненка (ММС), представленная Меули и Аджиком в 1994 г. ММС-подобный дефект создавался хирургическим путем на 75-м дне беременности (срок 145–150). дней) путем пояснично-крестцовой ламинэктомии. Примерно через 3 недели после создания дефекта использовали перевернутый лоскут широчайшей мышцы спины, чтобы закрыть обнаженную нервную плакоду, и животных родили путем кесарева сечения незадолго до срока. У новорожденных ягнят контрольной группы были обнаружены ММС-подобные поражения человека с аналогичным неврологическим дефицитом. Напротив, животные, подвергшиеся закрытию, имели почти нормальную неврологическую функцию и хорошо сохранившуюся цитоархитектуру покрытого спинного мозга при гистопатологическом исследовании. Несмотря на легкий парапарез, они могли стоять, ходить, выполнять сложные двигательные тесты и не имели признаков недержания. Кроме того, сенсорная функция задних конечностей присутствовала клинически и подтверждалась электрофизиологически. Дальнейшие исследования показали, что эта модель в сочетании с миелотомией поясничного отдела спинного мозга приводит к грыже заднего мозга, характерной для мальформации Киари II, и что внутриутробная операция восстанавливает нормальную анатомию заднего мозга. [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]
Хирурги из Университета Вандербильта под руководством доктора Джозефа Брунера попытались закрыть расщелину позвоночника у четырех человеческих плодов, используя трансплантат кожи матери, используя специальный телескоп, называемый лапароскопом . До остановки процедуры было выполнено четыре случая – два плода из четырех погибли. [ 6 ]
1998 - Доктор Н. Скотт Адзик и его команда из Детской больницы Филадельфии провели открытую операцию на плоде по поводу расщелины позвоночника у плода на ранних сроках беременности (22-недельный срок беременности) с успешным результатом. [ 7 ]
Хирурги Университета Вандербильта под руководством доктора Ноэля Тюлипана сделали разрез в матке матери, чтобы лучше воздействовать на плоды на сроке от 28 до 30 недель беременности. Все 4 плода родились недоношенными, но с признаками устранения порока развития Киари II. Только двум из четырех потребовалось желудочковое шунтирование после рождения. Операция на плоде после 25 недель не показала пользы в последующих исследованиях. [ 8 ]
Впоследствии 4 медицинских центра провели 253 открытых операции по восстановлению позвоночника до начала исследования MOMs. Результаты были неоднозначными, и единственными группами сравнения были другие дети, которым в прошлом не проводилась операция после рождения. [ 9 ]
В феврале 2003 года Национальные институты здравоохранения начали исследование ведения миеломенингоцеле (MOMS). Три центра (Университет Вандербильта, Детская больница Филадельфии и Калифорнийский университет в Сан-Франциско) были выбраны для участия в исследовании 183 плодов, которые были рандомизированы: 91 для восстановления плода и 92 для послеродового восстановления. Исследование заняло 8 лет и обошлось в 22,5 миллиона долларов. [ 10 ] Из 1087 плодов и матерей, первоначально прошедших скрининг для исследования, 183 соответствовали всем критериям включения. Детская больница Филадельфии пролечила 77 пациентов, Калифорнийский университет в Сан-Франциско — 54, а Университет Вандербильта — 52.
Медицинская информация о матерях и младенцах собиралась на протяжении всего исследования, и наблюдение за их прогрессом продолжалось до тех пор, пока ребенку не исполнилось как минимум два с половиной года. Были рассмотрены два исхода. Первым, через 12 месяцев, была смерть или необходимость желудочкового шунтирования. Второй, измеренный в 30 месяцев, представлял собой совокупный балл стандартизированных тестов умственного и моторного развития.
Результаты судебного разбирательства
[ редактировать ]Промежуточный анализ, проведенный в декабре 2010 г., обнародованный в феврале 2011 г. и опубликованный в Медицинском журнале Новой Англии в марте 2011 г., показал статистически значимую пользу от операции и завершил исследование. [ 1 ] Исследование продемонстрировало, что результаты пренатального лечения расщелины позвоночника улучшаются до такой степени, что польза от операции обычно перевешивает материнские риски.
Основываясь на этих результатах, восстановление позвоночника у плода теперь считается стандартом лечения в некоторых фетальных центрах. Однако пренатальное восстановление — сложная и трудная процедура, требующая самого квалифицированного и всестороннего ухода как за матерью, так и за плодом. [ 11 ] Уровень опыта хирургической бригады во всех аспектах ухода, связанного с операцией, имеет первостепенное значение. Терапия, которая в значительной степени зависит от поставщика, приносит ограниченную пользу широким слоям населения. [ 12 ]
См. также
[ редактировать ]Ссылки
[ редактировать ]- ^ Перейти обратно: а б Адзик, Н. Скотт; Том, Элизабет А.; Спонг, Кэтрин Ю .; Брок, Джон В.; Берроуз, Памела К.; Джонсон, Марк П.; Хауэлл, Лори Дж.; Фаррелл, Джоди А.; Домбровяк, Мэри Э. (17 марта 2011 г.). «Рандомизированное исследование пренатального и постнатального восстановления миеломенингоцеле» . Медицинский журнал Новой Англии . 364 (11): 993–1004. дои : 10.1056/NEJMoa1014379 . ISSN 1533-4406 . ПМК 3770179 . ПМИД 21306277 .
- ^ Меули, М; Меули-Симмен С; Хатчинс ГМ; и др. «Внутриутробное восстановление экспериментального миеломенингоцеле сохраняет неврологические функции при рождении». J Педиатр Хирург . 196 (31): 397–402.
- ^ Бушар, С; Дэйви М.Г.; Ринтул Н.Е.; Уолш Д.С.; Рорк Л.Б.; Аджик Н.С. (2003). «Коррекция грыжи заднего мозга и анатомии червя после внутриутробного восстановления миеломенингоцеле у овец». J Педиатр Хирург . 38 (3): 451–58. дои : 10.1053/jpsu.2003.50078 . ПМИД 12632366 .
- ^ Пак, ПВ; Фермер ДЛ; Уилкинсон CC; и др. (2000). «Грыжа заднего мозга развивается при хирургически созданном миеломенингоцеле, но отсутствует после восстановления у эмбрионов ягнят». Акушерский Гинекол . 183 (5): 1119–23. дои : 10.1067/моб.2000.108867 . ПМИД 11084552 .
- ^ Меули, М; Меули-Симмен С; Хатчинс ГМ; и др. (1995). «Внутриутробная хирургия спасает неврологические функции при рождении у овец с расщелиной позвоночника». Нат Мед . 1 (4): 342–47. дои : 10.1038/nm0495-342 . ПМИД 7585064 . S2CID 29080408 .
- ^ Брунер, Дж; Тюльпан Н; Ричардс В. (1997). «Эндоскопическое обследование открытого миеломенингоцеле плода внутриутробно» . Am J Obstet Gynecol . 176 (1 Пт 1): 256–57. дои : 10.1016/s0002-9378(97)80050-6 . ПМИД 9024126 .
- ^ Адзик, Н. Скотт; Саттон, Лесли Н; Кромблхолм, Тимоти М; Флейк, Алан В. (21 ноября 1998 г.). «Успешная фетальная хирургия расщелины позвоночника» . Ланцет . 352 (9141): 1675–1676. дои : 10.1016/S0140-6736(98)00070-1 . ПМИД 9853442 . S2CID 34483427 .
- ^ Таббс, RS; Чемберс, MR; Смит, доктор медицины; Бартолуччи, А.А.; Брунер, JP; Тюлипан, Н; Оукс, WJ (март 2003 г.). «Внутриутробное восстановление миеломенингоцеле на поздних сроках беременности не улучшает функцию нижних конечностей». Детская нейрохирургия . 38 (3): 128–32. дои : 10.1159/000068818 . ПМИД 12601237 . S2CID 24965555 .
- ^ "Видео фетальной хирургии по поводу расщелины позвоночника" . Проверено 7 декабря 2011 г.
- ^ Беллак, Пэм. «Успех исследования Spina Bifida открывает двери для хирургии плода» , « The New York Times », 9 февраля 2011 г. Проверено 7 декабря 2011 г.
- ^ «Фетальная хирургия при расщелине позвоночника» . 2014-03-31.
- ^ «Факты об операции по восстановлению миеломенингоцеле» . 08.04.2021.