Анализ авиационных происшествий

Анализ авиационных происшествий проводится для определения причины ошибок после того, как произошло происшествие. В современной авиационной отрасли он также используется для анализа базы данных прошлых происшествий, чтобы предотвратить происшествие. Многие модели использовались не только для расследования происшествий, но и в образовательных целях. ^{[ 1 ]}

Согласно Конвенции о международной гражданской авиации , если воздушное судно договаривающегося государства попало в авиационное происшествие или инцидент в другом договаривающемся государстве, то государство, где произошло происшествие, инициирует расследование . Конвенция определяет права и обязанности государств.

Приложение 13 ИКАО «Расследование авиационных происшествий и инцидентов» определяет, какие государства могут участвовать в расследовании, например: государства места происшествия, регистрации, эксплуатанта, разработчика и производителя. ^{[ 2 ]}

Человеческий фактор

В авиационной отрасли человеческая ошибка является основной причиной аварий. Около 38% из 329 крупных авиакатастроф, 74% из 1627 катастроф пригородных/воздушных такси и 85% из 27935 авиакатастроф общего назначения были связаны с ошибками пилотов. ^{[ 3 ]} Модель «швейцарского сыра» — это модель причинно-следственных связей, которая в большей степени анализирует несчастные случаи с точки зрения человеческого фактора. ^{[ 4 ]}^{[ 5 ]}

Модель разума

Модель Reason , обычно называемая моделью швейцарского сыра , была основана на подходе Reason, согласно которому все организации должны работать вместе для обеспечения безопасной и эффективной работы. ^{[ 1 ]} С точки зрения пилота, для обеспечения безопасного полета все человеческие и механические элементы должны эффективно взаимодействовать в системе. В модели Ризона дыры символизируют слабость или неудачу. Эти дыры не приведут непосредственно к аварии из-за существования защитных слоев. Однако, как только все отверстия совпадут, произойдет авария. ^{[ 6 ]}

В этой модели есть четыре уровня: организационные влияния, небезопасный надзор, предварительные условия и небезопасные действия.

Организационные влияния : этот уровень посвящен управлению ресурсами, организационному климату и организационным процессам. Например, недооценив стоимость обслуживания, экипаж оставит самолет и оборудование в плохом состоянии.
Небезопасный надзор : этот уровень включает неадекватный надзор, ненадлежащие операции, неспособность устранить проблему и нарушение надзора. Например, если новый сотрудник не пройдет обучение по действиям в чрезвычайных ситуациях, это увеличит потенциальный риск несчастного случая со смертельным исходом.
Небезопасное действие : Небезопасное действие не является непосредственной причиной несчастного случая. Существуют некоторые предпосылки, которые приводят к небезопасным действиям; нестабильное психическое состояние является одной из причин неверных решений.
Ошибка и нарушение : это часть небезопасного действия. Ошибка относится к человеку, который не может выполнить правильное действие для достижения результата. Нарушение предполагает действие, нарушающее правило или постановление. Все эти четыре слоя составляют основной компонент модели швейцарского сыра, и анализ несчастных случаев может быть выполнен путем отслеживания всех этих факторов. ^{[ 1 ]}^{[ 7 ]}^{[ 8 ]}

Исследование с использованием модели Ризона

На основе модели Ризона следователи анализируют происшествие со всех четырех уровней, чтобы определить причину происшествия. Исследователи сосредоточат внимание на двух основных типах отказов: активный отказ и скрытый отказ. ^{[ 9 ]}

Активный отказ – это небезопасное действие, совершаемое человеком, которое непосредственно приводит к несчастному случаю. Следователи в первую очередь выявят ошибку пилота . Неправильное выполнение аварийных процедур, непонимание инструкций, невыполнение правильных закрылков при посадке и игнорирование системы предупреждения в полете - вот лишь несколько примеров активного отказа. Разница между активным отказом и скрытым отказом заключается в том, что эффект, вызванный активным отказом, проявится немедленно.
Скрытый сбой обычно происходит со стороны руководства высшего уровня. Следователи могут игнорировать такого рода сбои, поскольку они могут оставаться незамеченными в течение длительного времени. ^{[ 10 ]} В ходе расследования скрытого отказа следователям предстоит оценить три уровня. Первым является фактор, непосредственно влияющий на поведение оператора: предпосылки (усталость и болезнь). 12 февраля 2009 года рейс 3407 авиакомпании Colgan Air , самолет Bombardier DHC-8-400, приближался к международному аэропорту Буффало-Ниагара. Пилоты испытывали усталость, и их невнимательность стоила жизни всем находившимся на борту и одному человеку на земле, когда он упал недалеко от аэропорта. ^{[ 11 ]} Следствие предположило, что оба пилота были уставшими и их разговор не был связан с выполнением полета, что косвенно и стало причиной катастрофы. ^{[ 12 ]}^{[ 13 ]} Следователь второго уровня будет отслеживать предвестники происшествий, связанные со скрытыми угрозами. 1 июня 2009 года рейс 447 авиакомпании Air France упал в Атлантический океан, в результате чего 228 человек погибли. Анализ черного ящика показал, что самолетом управлял неопытный первый помощник, который слишком высоко поднял нос и вызвал сваливание . ^{[ 14 ]} Позволить неопытному пилоту управлять самолетом самому – один из случаев небезопасного надзора. Последней областью, которую будет оценивать расследование скрытых неудач, является организационная неудача. Например, авиакомпания решает сократить расходы на обучение пилотов. Отсутствие подготовки напрямую приведет к появлению неопытных пилотов. ^{[ 15 ]}^{[ 16 ]}

Чтобы полностью понять причину аварии, необходимо выполнить все эти действия. Если расследование отличается от причины аварии, то необходимо провести расследование с обратной стороны модели Разума.

Связанное чтение

Модель швейцарского сыра

Ссылки

^ Jump up to: ^а ^б ^с Вигманн, Дуглас А. (2003). Подход к анализу авиационных происшествий, основанный на человеческих ошибках: Система анализа и классификации человеческого фактора (PDF) . Эшгейт Паблишинг Лимитед . Проверено 26 октября 2015 г.
^ Информационный бюллетень ИКАО: Расследование происшествий (PDF) . ИКАО. 2016.
^ Ли, Гохуа (февраль 2001 г.). «Факторы, связанные с ошибкой пилота при авиационных катастрофах» . Авиационная, космическая и экологическая медицина . 72 (1): 52–58. ПМИД 11194994 . Проверено 26 октября 2015 г.
^ ПМ, Лосось (2012). «Методы системного анализа: сравнение AcciMap, HFACS и STAMP». Наука безопасности . 50 : 1158–1170. дои : 10.1016/j.ssci.2011.11.009 . S2CID 205235420 .
^ Андервуд, Питер; Уотерсон, Патрик (01 июля 2014 г.). «Системное мышление, модель швейцарского сыра и анализ аварий: сравнительный системный анализ крушения поезда Грейригг с использованием моделей ATSB, AcciMap и STAMP» . Анализ и предотвращение несчастных случаев . Системное мышление в области безопасности и гигиены труда. 68 : 75–94. дои : 10.1016/j.aap.2013.07.027 . ПМИД 23973170 .
^ Роелен, ОДО; Лин, PH; Хейл, Арканзас (1 января 2011 г.). «Модели аварий и организационные факторы на воздушном транспорте: необходимость в многометодных моделях». Наука безопасности . Дар неудачи: новые подходы к анализу и извлечению уроков из событий и неудач – признание вклада Бернхарда Вильперта. 49 (1): 5–10. дои : 10.1016/j.ssci.2010.01.022 .
^ Куреши, Захид Х. (январь 2008 г.). «Обзор подходов к моделированию аварий для сложных критических социотехнических систем». Организация оборонной науки и технологий .
^ Мирнс, Кэтрин Дж.; Флин, Рона (март 1999 г.). «Оценка состояния организационной безопасности — культура или климат?». Современная психология . 18 (1): 5–17. дои : 10.1007/s12144-999-1013-3 . S2CID 144275343 .
^ Нильсен, К.Дж.; Расмуссен, К.; Гласскок, Д.; Спангенберг, С. (март 2008 г.). «Изменения климата безопасности и несчастные случаи на двух одинаковых производственных предприятиях». Наука безопасности . 46 (3): 440–449. дои : 10.1016/j.ssci.2007.05.009 .
^ Причина, Джеймс (18 марта 2000 г.). «Человеческая ошибка: модели и управление» . BMJ: Британский медицинский журнал . 320 (7237): 768–770. дои : 10.1136/bmj.320.7237.768 . ISSN 0959-8138 . ПМЦ 1117770 . ПМИД 10720363 .
^ «Сообщение об авиационном происшествии ААР-10-01» . www.ntsb.gov . Проверено 26 октября 2015 г.
^ «Двойная трагедия: рейс 3407 авиакомпании Colgan Air – Журнал фактов об авиации» . Журнал воздушных фактов . 28 марта 2014 г. Проверено 26 октября 2015 г.
^ Колдуэлл, Джон А. (1 апреля 2012 г.). «Расписание экипажа, лишение сна и летные характеристики». Современные направления психологической науки . 21 (2): 85–89. дои : 10.1177/0963721411435842 . ISSN 0963-7214 . S2CID 146585084 .
^ Ландриган, ЖК; Уэйд, JP; Милевский, А.; Ригор, Б. (1 ноября 2013 г.). «Уроки прошлого: неточные оценки достоверности во время кризисных ситуаций». Международная конференция IEEE по технологиям внутренней безопасности (HST) , 2013 г. стр. 754–759. дои : 10.1109/THS.2013.6699098 . ISBN 978-1-4799-1535-4 . S2CID 16676097 .
^ Хаддад, Зиад С.; Пак, Кён Вон (23 июня 2010 г.). «Вертикальное профилирование тропических осадков с использованием пассивных микроволновых наблюдений и его последствия для крушения самолета Air France 447». Журнал геофизических исследований . 115 (Д12): Д12129. Бибкод : 2010JGRD..11512129H . дои : 10.1029/2009JD013380 .
^ Причина, Джеймс (август 1995 г.). «Системный подход к организационным ошибкам». Эргономика . 38 (8): 1708–1721. дои : 10.1080/00140139508925221 .

[:3-1] Jump up to: ^а ^б ^с Вигманн, Дуглас А. (2003). Подход к анализу авиационных происшествий, основанный на человеческих ошибках: Система анализа и классификации человеческого фактора (PDF) . Эшгейт Паблишинг Лимитед . Проверено 26 октября 2015 г.

[2] Информационный бюллетень ИКАО: Расследование происшествий (PDF) . ИКАО. 2016.

[:0-3] Ли, Гохуа (февраль 2001 г.). «Факторы, связанные с ошибкой пилота при авиационных катастрофах» . Авиационная, космическая и экологическая медицина . 72 (1): 52–58. ПМИД 11194994 . Проверено 26 октября 2015 г.

[:1-4] ПМ, Лосось (2012). «Методы системного анализа: сравнение AcciMap, HFACS и STAMP». Наука безопасности . 50 : 1158–1170. дои : 10.1016/j.ssci.2011.11.009 . S2CID 205235420 .

[5] Андервуд, Питер; Уотерсон, Патрик (01 июля 2014 г.). «Системное мышление, модель швейцарского сыра и анализ аварий: сравнительный системный анализ крушения поезда Грейригг с использованием моделей ATSB, AcciMap и STAMP» . Анализ и предотвращение несчастных случаев . Системное мышление в области безопасности и гигиены труда. 68 : 75–94. дои : 10.1016/j.aap.2013.07.027 . ПМИД 23973170 .

[6] Роелен, ОДО; Лин, PH; Хейл, Арканзас (1 января 2011 г.). «Модели аварий и организационные факторы на воздушном транспорте: необходимость в многометодных моделях». Наука безопасности . Дар неудачи: новые подходы к анализу и извлечению уроков из событий и неудач – признание вклада Бернхарда Вильперта. 49 (1): 5–10. дои : 10.1016/j.ssci.2010.01.022 .

[7] Куреши, Захид Х. (январь 2008 г.). «Обзор подходов к моделированию аварий для сложных критических социотехнических систем». Организация оборонной науки и технологий .

[8] Мирнс, Кэтрин Дж.; Флин, Рона (март 1999 г.). «Оценка состояния организационной безопасности — культура или климат?». Современная психология . 18 (1): 5–17. дои : 10.1007/s12144-999-1013-3 . S2CID 144275343 .

[9] Нильсен, К.Дж.; Расмуссен, К.; Гласскок, Д.; Спангенберг, С. (март 2008 г.). «Изменения климата безопасности и несчастные случаи на двух одинаковых производственных предприятиях». Наука безопасности . 46 (3): 440–449. дои : 10.1016/j.ssci.2007.05.009 .

[10] Причина, Джеймс (18 марта 2000 г.). «Человеческая ошибка: модели и управление» . BMJ: Британский медицинский журнал . 320 (7237): 768–770. дои : 10.1136/bmj.320.7237.768 . ISSN 0959-8138 . ПМЦ 1117770 . ПМИД 10720363 .

[11] «Сообщение об авиационном происшествии ААР-10-01» . www.ntsb.gov . Проверено 26 октября 2015 г.

[12] «Двойная трагедия: рейс 3407 авиакомпании Colgan Air – Журнал фактов об авиации» . Журнал воздушных фактов . 28 марта 2014 г. Проверено 26 октября 2015 г.

[13] Колдуэлл, Джон А. (1 апреля 2012 г.). «Расписание экипажа, лишение сна и летные характеристики». Современные направления психологической науки . 21 (2): 85–89. дои : 10.1177/0963721411435842 . ISSN 0963-7214 . S2CID 146585084 .

[14] Ландриган, ЖК; Уэйд, JP; Милевский, А.; Ригор, Б. (1 ноября 2013 г.). «Уроки прошлого: неточные оценки достоверности во время кризисных ситуаций». Международная конференция IEEE по технологиям внутренней безопасности (HST) , 2013 г. стр. 754–759. дои : 10.1109/THS.2013.6699098 . ISBN 978-1-4799-1535-4 . S2CID 16676097 .

[15] Хаддад, Зиад С.; Пак, Кён Вон (23 июня 2010 г.). «Вертикальное профилирование тропических осадков с использованием пассивных микроволновых наблюдений и его последствия для крушения самолета Air France 447». Журнал геофизических исследований . 115 (Д12): Д12129. Бибкод : 2010JGRD..11512129H . дои : 10.1029/2009JD013380 .

[16] Причина, Джеймс (август 1995 г.). «Системный подход к организационным ошибкам». Эргономика . 38 (8): 1708–1721. дои : 10.1080/00140139508925221 .

[ 1 ]

[ 2 ]

[ 3 ]

[ 4 ]

[ 5 ]

[ 6 ]

[ 7 ]

[ 8 ]

[ 9 ]

[ 10 ]

[ 11 ]

[ 12 ]

[ 13 ]

[ 14 ]

[ 15 ]

[ 16 ]