УЗИ опухолей печени

УЗИ опухолей печени
Цель	выявление и характеристика опухолей печени

Ультрасонография опухолей печени включает два этапа: обнаружение и характеристика.

Обнаружение опухоли основано на эффективности метода и должно включать морфометрическую информацию (размеры по трем осям, объем) и топографическую информацию (число, местоположение с указанием сегмента печени и доли/долей). Уточнение этих данных важно для определения стадии опухоли печени и прогноза.

Характеристика опухоли — сложный процесс, основанный на совокупности критериев, ведущий к определению природы опухоли. Зачастую другие диагностические процедуры, особенно интервенционные, уже не нужны. Характеристика опухоли с помощью ультразвукового метода будет основана на следующих элементах: консистенция (твердая, жидкая, смешанная), эхогенность , внешний вид структуры (гомогенная или гетерогенная), отграничение от соседней паренхимы печени (капсульное, неточное), эластичность, заднее акустическое усиление. эффект, связь с соседними органами или структурами (смещение, инвазия), сосудистая сеть (наличие и характеристики при допплерографии и ультразвуковом исследовании с контрастным усилением (CEUS).

Субстрат, на котором развивается опухолевое состояние (при нормальной печени или наличии признаков диффузного заболевания печени) и также добавляется развивающий контекст (онкология, септик). Особое внимание следует обратить к анализу кровеносного русла. Исследование микроциркуляции позволяет отличить доброкачественные и злокачественные опухоли. Характерные элементы злокачественного кровообращения – это плотность сосудов, наличие сосудов с неравномерными путями и размерами, некоторые они общались друг с другом, некоторые в конце концов блокировались с видом «пальца в перчатке», наличие артерио-артериальных и артерио-венозных шунтов, отсутствие или недостаточность артериальных прекапиллярный сфинктер состоит из гладкой мускулатуры. Диагностика и характеристика опухолей печени требуют отдельного подхода для каждой группы опухолей. условиях, используя доступные процедуры, рассмотренные выше для каждого из них. Корреляция с анамнезом, клиническими и функциональными (биохимическими и гематологический) статус являются важными элементами, которые также следует учитывать.

Доброкачественные опухоли печени

Доброкачественные опухоли печени обычно развиваются на нормальной или жировой печени, бывают одиночными или множественными (обычно малоклеточные), имеют четкие очертания, повышенную эхогенность (гемангиомы, доброкачественные очаговая узловая гиперплазия) или отсутствует, с эффектом заднего акустического усиления (кисты), иметь четкие очертания (гидатидная киста), отсутствие васкуляризации или иметь характерные нарушения кровообращения, смещают нормальные структуры печени и даже соседние органы (при больших размеров), достаточно эластичны и не проникают в сосуды печени. У пациента хорошее общее состояние. статус, поскольку опухоли часто протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно.

Кисты печени

Они могут быть одиночными или множественными, разного размера, обычно менее 20 мм (врожденные). Редко размеры могут достигать нескольких сантиметров, что приводит к замещению целой печени. дольчатая (приобретенная, паразитарная). Они могут быть связаны с кистами почек; в этом случае болезнь Имеет наследственную аутосомно-доминантную передачу (болезнь Гиппеля-Линдау).

Ультразвуковое исследование представляет собой четко очерченное поражение с очень тонкими, почти незаметными стенок, без сигнала кровообращения при допплеровском или CEUS исследовании. Содержание трансзвуковой, предполагающий состав жидкости. Наличие оболочек, обильный осадок или кисты внутри свидетельствуют о паразитарной, эхинококковой природе. Кзади от очага поражения наблюдается явление акустического усиления, что усиливает подозрение на наличие жидкости масса. Обычно они смещают нормальные сосуды печени, но не инвазируют сосуды или желчные пути. происходит.

• 
  Киста печени
• 
  Гидатидная киста печени. Диагностическими критериями являются наличие оболочек и осадка внутри.

Гемангиома

Гемангиома печени (2D). Поражение локализуется в левой доле печени. Обратите внимание на четкую очерченность, их повышенную эхогенность и неоднородное внутреннее строение.

Гемангиома печени (CEUS). Прогрессирование КА от периферии к центру поражения подтверждается при осмотре в различные промежутки времени (а – артериальная фаза; б – поздняя фаза).

Это наиболее распространенная опухоль печени с распространенностью 0,4–7,4%. Обычно это протекает бессимптомно, но также может сопровождаться жалобами на боль или цитопенией и/или анемия, когда он очень объемный. Он уникален или малоглазен. Это может быть связано с другими виды доброкачественных опухолей печени. Характерный внешний вид 2D-УЗИ выглядит очень четко очерченное поражение размером 2–3 см или меньше, демонстрирующее повышенную эхогенность и, при расположенные в контакте с диафрагмой, можно увидеть феномен «зеркального отображения». Когда пальпация печени датчиком гемангиома сжимаемая отправка реверберации назад. Допплеровское исследование не выявило сигнала кровообращения из-за очень медленная скорость потока. Исследование CEUS имеет реальную диагностическую ценность из-за типичного поведения прогрессирующего усиления КА опухоли от периферии к центру. усиление медленное, в течение нескольких минут, в зависимости от размера гемангиомы и о наличии (или отсутствии) внутреннего тромбоза. Во время поздней (синусоидальной) фазы, если полностью «заполненная» СА, гемангиома кажется изоэхогенной печени. Отклонения от Описанное выше поведение может наблюдаться при артериализованных гемангиомах или гемангиомах, содержащих артерио-венозные шунты. В этих случаях дифференциация от злокачественной опухоли затруднена. и требует других процедур визуализации, последующего наблюдения и измерений опухоли на короткие временные интервалы.

Фокальная узловая гиперплазия

Доброкачественная фокальная узловая гиперплазия (ДЭУЗИ). Исследование по серой шкале (слева) обнаруживает поражение. Исследование CEUS (справа) позволяет охарактеризовать природу опухоли на основе усиления центрального контраста и центробежной дисперсии.

Это опухоль, развивающаяся вследствие нарушения кровообращения с обильным артериальным кровообращением. сосуды, имеющие характерное расположение в центре опухоли, в пределах фиброзного рубца. А С этого уровня развивается сеть радиальных сосудов периферической направленности. Опухоль Кровеносное русло богато элементами микроциркуляции и воротной вены. Заболеваемость выше у молодых женщин, а развитие опухоли ускоряется при приеме пероральных контрацептивов. прием. 2D-УЗИ представляет собой довольно четко очерченную массу разного размера, обычно одинарная, твердая консистенция с неоднородной структурой. Редко центральный рубец может быть выдающийся. Спектральное допплеровское исследование обнаруживает центральные артериальные сосуды и ЦДК. разведка показывает их радиальное положение. CEUS исследование показывает центральное опухолевое заполнение кровеносное русло во время артериальной фазы и полное усиление во время воротной вены фаза. На этом этапе центр поражения становится гипоэхогенным, увеличивая опухоль. шрам. На поздней стадии опухоль остается изоэхогенной печени, что усиливает диагноз доброкачественного образования.

Аденома

Это доброкачественная опухоль, состоящая из нормальных или атипичных гепатоцитов. Его частота составляет 0,03%. Его развитие индуцируется приемом анаболических гормонов и пероральных контрацептивов. опухоль протекает бессимптомно, но может сопровождаться болью в правом подреберье в случае внутреннее кровотечение. 2D-УЗИ показывает четко очерченную, неинкапсулированную твердую массу. Это может имеют неоднородную структуру при внутриопухолевых кровоизлияниях. Допплеровское исследование не показывает никакого сигнала кровообращения. Исследование CEUS достаточно неоднозначно и не всегда может установить дифференциальный диагноз с гепатоцеллюлярной карциномой. Таким образом, во время артериального фазе наблюдается центростремительное и неоднородное усиление. Во время портальной вены фаза умеренного вымывания. На поздней стадии внешний вид является изоэхогенным или гипоэхогенный из-за отсутствия купферовских клеток.

Злокачественные опухоли печени

Злокачественные опухоли печени развиваются на цирротической печени (гепатоцеллюлярная карцинома, ГЦК) или нормальная печень (метастазы). Они одиночные или множественные (особенно метастазы), имеют переменная, обычно неточная граница, может иметь очень выраженный сигнал кровообращения (гепатоцеллюлярный рак и некоторые виды метастазов), имеют неоднородную структуру (результат внутриопухолевых нарушений кровообращения, следствие кровоизлияния или некроза) и твердые на ощупь, даже жесткие. Общее состояние пациента коррелирует с основной заболевания (сосудистая и паренхиматозная декомпенсация при циррозе печени, потеря массы тела, отсутствие аппетит и анемия при раке).

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК)

Это наиболее распространенное злокачественное новообразование печени. Развивается вторично по отношению к поэтому цирроз печени, УЗИ каждые 6 месяцев в сочетании с определением альфа-фетопротеина (АФП) является эффективным метод раннего выявления и мониторинга лечения этого типа опухоли . Клинически ГЦК перекрывается с прогрессирующим циррозом печени. (длительная эволюция, повторная сосудистая и паренхиматозная декомпенсация, иногда кровотечения из-за варикозно расширенных вен), а также ускоренное снижение массы тела в недавнем прошлом и отсутствие аппетит.

Энцефалоидная гепатоцеллюлярная карцинома (ЭУЗИ). Контрастное усиление опухоли наблюдается слева во время артериальной фазы. Феномен «вымывания» можно увидеть справа, во время фазы воротной вены.

ГЦК на 2D-УЗИ представляет собой солидную опухоль с нечеткими контурами, неоднородной структуры, одно- или многокамерную (энцефалоидная форма). Описан также «инфильтративный» тип, который трудно отличить от узловой реконструкции печени при циррозе. Обычно ГЦК поражает сосуды печени, в первую очередь воротные вены, но также и печеночные вены. Допплерографическое исследование выявляет высокую скорость артериального кровотока и низкий индекс импеданса (коррелирует с описанными изменениями в опухолевом ангиогенезе). Пространственное распределение сосудов неравномерное, беспорядочное. CEUS-исследование показывает усиление поражения во время артериальной фазы. Во время фазы воротной вены происходит специфическое «вымывание» контрастного вещества для ультразвукового исследования (UCA), и на поздней фазе опухоль становится гипоэхогенной. Плохо дифференцированные опухоли могут иметь более сильное вымывание, что приводит к изоэхогенному виду паренхимы печени во время фазы воротной вены. Этот внешний вид был обнаружен ок. 30% случаев. Описанные изменения имеют диагностическое значение при узлах печени размером более 2 см.

Ультразвук полезен для выявления ГЦК, стадиализации и оценки терапевтической эффективности. В отношении стадийности эффективности терапии используется Барселонская классификация, выделяющая пять стадий ГЦК. Лечебная терапия показана на ранних стадиях. стадии, в том числе очень ранние стадии (одиночный узел <2 см), излечимые хирургической резекцией (выживаемость 50-70% через пять лет после хирургической резекции) и ранняя стадия (одиночный узел размером 2–5 см или до 3 узлов <3 см), который можно лечить с помощью радиочастотная абляция (РЧА) и трансплантация печени. Промежуточная стадия (полинодулярная, без портальной инвазии) и продвинутая стадия (N1, M1, с портальной инвазией) подвергаются паллиативная терапия (ТАСЕ и системная терапия сорафенибом) и только в терминальной стадии применяется симптоматическая терапия.

Холангиокарцинома

Развивается на нецирротической печени. Внешний вид 2D-УЗИ нехарактерен – сплошная масса. с неоднородной структурой, слабо очерченной, часто с периферическим расположением и слабой Сигнал доплеровской циркуляции. CEUS-исследование выявляет умеренное усиление периферия опухоли во время артериальной фазы с последующим вымыванием во время портальной венозной фазы и гипоэхогенность на поздней стадии.

Метастазы в печень

Периферический сосудистый рисунок поражения наблюдается при метастазах рака толстой кишки (CEUS).

Гиперусиление очага поражения при метастазах в печень рака яичников наблюдается во время артериальной фазы.

УЗИ требуется для выявления метастазов в печени у пациентов с онкологическим анамнезом. В Кроме того, метод позволяет случайно обнаружить метастазы у бессимптомных пациентов. Рано идентификация (небольшие размеры, небольшое количество) важна для установления оптимального курса лечение, которое может быть комплексным (химиотерапия, радиочастотная абляция, хирургическое вмешательство). резекция), но приветствуется. Кроме того, распознавание синхронных поражений, имеющих важна и разная природа, поскольку до 25–50% поражений печени размером менее 2 см обнаруженные у больных раком, могут быть доброкачественными. Чувствительность УЗИ к метастазам Обнаружение варьируется в зависимости от опыта эксперта и используемого оборудования. колеблется от 40 до 80%. Чувствительность зависит от размера и акустический импеданс узелков. Для диаметра поражения менее 10 мм точность УЗИ составляет значительно снижается, достигая ок. 20%. Другие элементы, способствующие снижению США работоспособности являются: чрезмерное ожирение, жировая болезнь печени, гипомобильность диафрагмы и определенные паттерны гиперэхогенных или изоэхогенных метастазов, которые можно не заметить или имитировать благоприятные условия. Традиционное УЗИ появление метастазов нехарактерно и состоит из ограниченных очагов поражения, с четкими, нечеткими или «ореолами» очертаниями, с однородными или неоднородная эхо-картина. Они могут быть одиночными (чаще метастазы в печень из толстой кишки). новообразование) или множественное. Эхогенность изменчива. При увеличении они могут сжимать желчь. протоки (которые могут быть расширены) и сосуды печени. Поражение печени может быть сегментарным, лобарный или генерализованный. В этой ситуации возникает выраженная гепатомегалия. В целом, метастазы имеют нехарактерный допплеровский сосудистый рисунок, за редким исключением (карциноид метастазы). Метастазы кист-аденокарциномы из-за полужидкого содержимого могут иметь трансзвуковой вид. При увеличении они могут привести к центральному некрозу. CEUS обследование является настоящим прорывом в обнаружении и характеристике метастазов в печени.

Повышение производительности основано на выявлении специфических сосудистых паттернов во время артериального фазу и наблюдая метастазы в отличие от нормальной паренхимы печени во время синусоидального фаза. Повышенная точность CEUS обусловлена ​​различным поведением нормальной паренхимы печени. (захватывает КА в клетках Купфера) против паренхимы опухоли (не содержит клеток Купфера, поэтому внешний вид CEUS гипоэхогенен). К этому добавляются особенности внутриопухолевого кровообращение представлено уменьшенным артериальным руслом по сравнению с окружающим нормальная печень и отсутствие портальных сосудов. С точки зрения васкуляризации, метастазы могут быть гиповаскулярными (в желудке, толстой кишке, поджелудочной железе или яичниках). аденокарциномы) с гипоэхогенным паттерном в артериальную фазу и аналогичным во время портальной фазы. венозная и поздняя фазы соответственно гиперваскулярные (нейроэндокринные опухоли, злокачественные меланома, саркомы, опухоли почек, молочной железы или щитовидной железы) с гиперэхогенными проявлениями во время артериальная фаза, с вымыванием во время портальной венозной фазы и гипоэхогенным паттерном 30 секунд после инъекции.

При использовании CEUS-исследования для обнаружения метастазов достигается чувствительность 80–95%, что аналогично контрастирование КТ и МРТ. Интраоперационное использование процедура повышает ее производительность, даже если она не оказывает решающего вклада в изменить терапевтическое поведение. Ограничения метода заключаются в том, что связанные с проникновением в США (выраженная жировая болезнь печени, глубокое поражение, чрезмерное ожирение) и к опыту экзаменатора. В связи с этим существует риск путаницы между гиперваскулярными метастазы, гепатоцеллюлярная карцинома и гемангиома, а также путаница между Добавляются гиповаскулярные метастазы и небольшие кисты печени. Рутинное использование CEUS-исследования для выявление метастазов в печени рекомендуется, когда обычное УЗИ не требуется. окончательным, когда необходима точная информация о некоторых травмах (количество, расположение) в сочетании с контрастной КТ/МРТ и для оценки эффективности лечения при использовании антиангиогенной терапии гиперваскулярных метастазов. Метод не могут заменить исследования КТ/МРТ, имеющие четко установленные показания в онкологии.

Псевдоопухоли и воспалительные образования печени

Помимо вышеперечисленных образований могут возникать воспалительные образования или даже псевдомассы. Диагностика их довольно сложна, а критерии, используемые для дифференциации, зачастую неточны. недостаточный, требующий морфологических диагностических процедур, использования других диагностических изображений методов или периодической переоценки состояния пациента. Сюда входят поражения, развившиеся в печени. реконструкция паренхимы, как это происходит при циррозе печени, накоплении стеатоза или в случае острого или хронические воспалительные заболевания.

Очаговый стеатоз

Он состоит из локализованного скопления богатых жиром клеток печени. В некоторых случаях это накопление может имитировать опухоль печени. Иногда можно наблюдать противоположное явление – «островок» нормальная паренхима в «блестящей» печени. В обоих случаях ультразвуковое исследование выявляет четко очерченная, неинкапсулированная область с эхоструктурой и сосудистой сетью, сходными с таковыми у нормальная паренхима печени. Поражение может иметь различную форму, в большинстве случаев овальную и овальную. Расположен в IV сегменте, кпереди от ворот печени. Встречается у пациентов с дислипидемией или употреблением алкоголя, имеющих нормальный физический и биологический статус. Доброкачественный диагноз подтверждение производится с помощью исследования CEUS, которое доказывает нормальное кровообращение, аналогичное к прилегающей паренхиме печени на всех трех этапах исследования.

Абсцесс печени

Абсцесс печени (2D и CEUS). 2D-обследование показывает текучую природу образования и неточные контуры. CEUS-исследование показывает застой в окружающей паренхиме печени и исключает сосудистую опухоль.

Абсцессы печени имеют гетероморфную ультразвуковую картину, наиболее типичной является абсцесс печени. масса неправильной формы, бахромчатая, с жидким или полужидким содержимым, с воздухом или без него. Допплеровское исследование показывает отсутствие сосудов в очаге поражения. Исследования CEUS показывают гиперусиление во время артериальной фазы вблизи очага поражения, что указывает на поражение печени паренхиматозная гиперемия. Во время венозной и синусоидальной фазы картина гипоэхогенна. центральная жидкость контрастно усилена. Исследование CEUS полезно, поскольку оно подтверждает клиническое подозрение на абсцесс. Кроме того, это позволяет точно измерить размер скопления и указание на его топографию внутри печени (доля, сегмент).

Предопухолевый статус. Мониторинг цирротической печени

Цирротическая печень характеризуется появлением узелков разного размера и степени эволюции, так что регенеративные узелки, диспластические узелки и даже ранние гепатоцеллюлярная карцинома может сосуществовать в определенный момент во время прогрессирования заболевания. Есть исследования показали, что от 59 до 94% впервые диагностированных узлов печени у пациентов с циррозом печени имеют злокачественную гистологию и до 50% гиперэхогенных поражений, выявляемых при УЗИ Гемангиома в конечном итоге оказывается гепатоцеллюлярной карциномой. Поэтому современная практика во многих центрах считает, что любое новое поражение, выявленное у пациента с циррозом печени, должно быть считается злокачественным, пока не доказано иное. Есть три Категории цирротических узлов печени: регенеративные, диспластические (считаются предраковыми). состояния) и опухолевые (ГЦК).

Регенеративные узелки (РН)

Регенеративный узелок (CEUS). Виден гиповаскулярный рисунок солидного узла размером <10 мм.

Эти поражения четко выражены, имеют изоэхогенный или гипоэхогенный вид и размеры менее 1 см. Они многочисленны и имеют более или менее равномерное распределение, охватывая все сегменты печени. Они могут скапливаться, что приводит к образованию крупных псевдоопухолей. При допплеровском исследовании эти узелки не имеют сигнала кровообращения. Исследование CEUS показано, когда узел отличается от общей картины перестроенной печени либо разной эхогенностью, либо размер отличается от большинства узлов. Во время артериальной фазы сигнал слабый или отсутствующий. Во время портальной венозной и поздней фазы внешний вид постоянно изоэхогенен.

Обычно РН не отличается от окружающей паренхимы. CEUS-обследование полезен для исключения активного поражения на момент исследования, но не имеет абсолютного прогностическое значение; поэтому пациента следует периодически обследовать через короткие промежутки времени. Корреляция с клиническим статусом и измерениями АФП необходимый.

Диспластические узелки (ДН)

Диспластический узел (2D, CFM, CEUS). Конкреция четко выражена, ее размер составляет 10–20 мм, сосуды при исследовании CFM и CEUS отсутствуют.

Эти поражения имеют различную структуру (гипо- или гиперэхогенность) диаметром не менее 1 см. Они представляют собой гепатоциты с диспластическими изменениями, но без четких гистологических критериев злокачественность. Они делятся на диспластические узелки низкой степени тяжести, где наблюдается клеточная атипия. диспластические узелки легкой и высокой степени тяжести с умеренной или тяжелой клеточной атипией, но без каких-либо установленных признаков злокачественного новообразования. Иногда могут встречаться хорошо дифференцированные очаги ГЦК. быть идентифицированы при диспластических узлах высокой степени (внешний вид называется «узел в узле») . Большинство авторов рассматривают процесс канцерогенеза как прогрессивное. трансформация ДН из низкосортной в высокосортную и в ГЦК. Узелок Сосудистая сеть прогрессивно изменяется, что коррелирует со степенью злокачественности, и это характеризуется снижением вплоть до отсутствия притока воротной вены и увеличением артериального внутриопухолевый вклад. Новообразование сосудов возникает с увеличением степени дисплазии. Артериальный неоваскуляризация усиливается хаотичным и взрывным образом, в то время как в норме артериальная и портальная сосудистая система продолжает сокращаться. Диспластические узлы высокой степени гиповаскуляризированы. как артериальную, так и портальную фазы, в то время как ранние узлы ГЦК могут иметь сходные артериальный рисунок с окружающей паренхимой или обострение, портальная гиповаскуляризация. При среднедифференцированном или низкодифференцированном ГЦК (классическом ГЦК) питание опухоли затруднено. выполняются только сосудами новообразования (обильными), нормальными артериальными и портальными сосудистая сеть полностью исчезает. Такое поведение внутриопухолевых Васкуляризация типична для ГЦК и является ключом к визуализационной диагностике.

Ультрасонография в B-режиме не позволяет отличить регенеративные узелки от пограничные поражения, такие как диспластические узелки и даже ранний ГЦК. Допплеровское исследование также имеет низкую чувствительность в дифференциации диспластических узлов от раннего ГЦК. Допплер сигнал может отсутствовать как в регенеративных, так и в диспластических узлах. Некоторые авторы указывают на наличие допплеровского кровотока венозного типа, отражающего питание воротной вены. узел как характерный признак диспластических узлов и раннего ГЦК (Minami & Kudo, 2010). Другие авторы отмечали наличие артериального кровотока с небольшими колебаниями частоты. и нормальный показатель удельного сопротивления. При исследовании CEUS как RN, так и DN могут иметь весьма вариабельный характер усиления. Как правило, оба узла увеличиваются одинаково с окружающей паренхимой печени после Инъекции УКА. Диспластические узелки гиповаскулярны в артериальной фазе. В случае высокой степени диспластический узел, иногда можно обнаружить гиперваскуляризацию, но без связывание «вымывания» во время портальной и поздней фаз CEUS. В этих случаях биопсия может уточнить диагноз.

Ранняя гепатоцеллюлярная карцинома (ранний ГЦК)

Наводящим на размышления внешним видом раннего ГЦК при 2D ультразвуковом исследовании является гипоэхогенный узелок с отчетливым рисунком, развивающийся на цирротической печени. Гипоэхогенный внешний вид характерен для умеренно/низкодифференцированного ГЦК с небольшими или отсутствующими жировыми изменениями. Редко ГЦК может проявляться изоэхогенным типом опухоли с более высокой степенью дифференциацией и, следовательно, с более медленным развитием. Еще один распространенный аспект — «яркий вид «петля» или «узел в узле», гипоэхогенные узелки в гиперэхогенной опухоли.

Спектральные допплеровские характеристики раннего ГЦК перекрывают характеристики диспластического узла, поскольку они представлены наличием типа сигнала портальной вены или артериального типа с нормальным RI. (высокодифференцированный ГЦК) или повышенный РИ (средне- или низкодифференцированный ГЦК). Разведка CFM выявила хаотическую структуру сосудов.

При изучении CEUS ранний HCC имеет изо- или гиперваскулярный вид во время Артериальная фаза с последующей промывки во время портальной венозной и поздней фазы. Есть исследования показывая, что процесс вымывания напрямую коррелирует с размером и функциями неопластическое кровообращение. Таким образом, высоко дифференцированный HCC иллюстрирует явление поздно или даже очень поздно «вымывание», в то время как плохо дифференцированный HCC имеет ускоренную промывку В конце артериальной фазы. Это Поэтому является обязательным для анализа всех этих трех этапов экзамена CEUS для правильного Характеристика узлов печени. Опухоль промывка в конце артериальной фазы позволяет Диагноз HCC с предсказуемостью 89,5%. Некоторые авторы считают это ранним выраженным Улучшение контрастности узелка в пределах 1–2 см, разработанного на цирротической печени. Для диагноза HCC. Эти результаты доказывают, что для правильной характеристики Повреждения необходимо продлить время экзамена до 5 минут или даже дольше.

Рис. 11. Ранний гепатоцеллюлярный рак (2D, ЦФМ). При 2D-обследовании выявляется солидный гипоэхогенный узел в IV сегменте печени без инкапсуляции. CFM показывает центральный сосуд с разветвлениями на периферии. Подлежащая печень цирротическая.

Рис. 12. Ранний гепатоцеллюлярный рак (2D, ЦФМ). Изображение «Узел в узле»: небольшой гипоэхогенный ранний ГЦК внутри наблюдаемого диспластического узла.

Ультразвуковое значение при «скрининге» ГЦК

Базовое 2D-УЗИ играет важную роль в программах наблюдения за пациентами из группы риска. развивать ГЦК. Исследование имеет приемлемую чувствительность, что увеличивается с размером опухоли. Чувствительность варьируется от 42% для поражений <1 см до 95% для опухоли размером более 1 см, а специфичность может достигать 90%. Оптимальное время интервал проведения ультразвукового скрининга населения «группы риска» составляет 6 месяцев, что обусловлено клинические исследования, в которых изучали время удвоения размера опухоли (Bruix, 2005; Maruyama et al., 2008). Для недавно развившихся узелков будут учитываться критерии размеров. Таким образом, при наличии узла размером менее 10 мм пациент будет повторно обследован УЗИ каждые 3 месяца, так как тенденция роста является показанием к завершению исследования с другими диагностическими процедурами; размером от 10 до 20 мм два необходимы согласованные процедуры визуализации, дополненные при необходимости ультразвуком управляемая биопсия; при размере более 20 мм — один метод динамической визуализации с Характерного внешнего вида достаточно для положительной диагностики. В неопределенных случаях следует выполнить дополнительные методы динамической визуализации или биопсию. Когда Допплеровского исследования недостаточно, будет проведено CEUS-обследование. Всегда следует иметь в виду риск ложноположительных результатов на ГЦК в случае холангиокарциномы, поэтому следует рассмотреть возможность дополнительных диагностических процедур.

Эффективность скрининговых программ подтверждается увеличением выявляемости ГЦК. <2 см (от <5% в 90-х годах в Европе до >30% сегодня в Японии) при лечебной терапии параметры. Основная проблема ультразвукового скрининга заключается в том, что для быть экономически эффективным, его следует применять к населению в целом, а не в больницах третичного уровня. Это повышает важность части ультразвукового исследования, зависящей от оператора и оборудования. обследование. Эффективность такой программы связана с функциональным паренхима печени больного циррозом печени. Поэтому некоторые авторы утверждают, что скрининг следует исключить у пациентов с этиологией, препятствующей радикальному лечению, или у пациентов с прогрессирующим заболеванием печени (класс C по Чайлд-Пью).

После радикального лечения (хирургическая резекция, местная абляционная терапия) продолжение ультразвукового исследования. скрининг рекомендуется сначала через 1 месяц, а затем с интервалом в 3 месяца после терапии, чтобы оценить эффективность терапии и выявить другие узелки.

Противоопухолевая терапия

Ультразвуковое исследование может быть эффективной процедурой для оценки опухолей печени ответ на лечение. С течением времени появились разные критерии оценки эффективности рассматривались лечебные или паллиативные методы лечения. Теперь доказано, что степень некроза опухоли не коррелирует с диаметром опухоли, поэтому простой измерения диаметра опухоли (критерии RECIST) недостаточно для оценки терапии.

В настоящее время местный ответ на лечение сосредоточен на некрозе опухоли, диагностированном с помощью контрастирования. методами динамической визуализации и распознаются по наличию внутриопухолевых неусиленных области. Местный ответ на лечение определяется как: а. полный ответ, определяемый как полное исчезновение всех известных поражений (отсутствие участки с усилением опухоли, что отражает тотальный некроз опухоли) и отсутствие других новых поражений определяется двумя наблюдениями с интервалом не менее 4 недель; б. частичный ответ, определяемый как снижение общего усиления опухоли более чем на 50% во всех случаях. измеримые поражения, определяемые двумя наблюдениями с интервалом не менее 4 недель в. стабильное заболевание (не описано a, b или d) д. прогрессирующее заболевание, определяемое как увеличение на 25% размера одного или нескольких измеримых поражений. или появление новых поражений.

Методики оценки эффективности терапии

Эффективность 2D-ультразвукового исследования низкая при оценке эффектов ГЦК или терапии метастазов. поскольку он не способен отличить жизнеспособную опухолевую ткань от некроза опухоли после терапии.

Однако он способен обнаружить появление новых поражений и оценить возникновение любые осложнения прогрессирования заболевания (асцит или тромбоз воротной вены). Цветной допплер УЗИ иногда может быть полезно, поскольку может показать наличие внутриопухолевых образований. сосудистой сети как признак незавершенной терапии или внутриопухолевого рецидива. Отсутствие Допплеровский сигнал не исключает наличие жизнеспособной опухолевой ткани. Исследование CEUS, автор его способность усиливать микроциркуляцию внутри очага поражения доказала его полезность при мониторинге терапевтическая эффективность. Показания определены для аблятивного лечения ГЦК (пре, интра и после терапии), тогда как мониторинг системной терапии ГЦК и метастазов не проводится. подтвержденные на данный момент показания, но эффективность которых доказана в обширных клинических исследованиях. (Клаудон и др., 2008). CEUS-обследование не может полностью заменить другие методы визуализации. методы диагностики, используемые в настоящее время из-за известных ограничений ультразвука. метод (зависит от оператора/оборудования, ограничения ультразвукового исследования). Кроме того к вздутию живота, у онкологических больных возникает посттерапевтический стеатоз, препятствующий глубокой видимости. Спиральная компьютерная томография остается методом выбора при мониторинге лечения рака, поскольку она дает представление о распространении опухоли и не ограничивается вздутием живота или стеатозом.

МРТ-обследование с гадолинием – процедура, используемая все чаще, и ее преимущества отсутствие облучения и его высокая чувствительность при выявлении сосудистой сети опухоли, особенно при небольших опухолях. Однако это остается дорогим и не очень доступная процедура, хотя и обладает высокой специфичностью. В настоящее время CEUS и МРТ считаются дополнительными методами компьютерной томографии.

Ультразвуковой мониторинг аблятивной терапии (алкоголизация – ЧЭИ, радиочастотная абляция – РЧА)

Абляционная терапия считается лечением ГЦК наряду с хирургическим лечением. резекция и трансплантация печени, они показаны на ранних стадиях опухоли у пациентов. с хорошей функцией печени. Также они успешно применяется при лечении метастазов в печени, где необходима хирургическая резекция. противопоказано. Они бывают химическими (внутриопухолевые инъекции этанола) или термическими. (радиочастотная, лазерная или микроволновая абляция). Их применяют для получения полного терапевтический ответ, не влияя на функцию печени. Полный ответ локально доказан путем полного некроза опухоли с запасом прочности вокруг опухоли.

2D-ультразвуковое исследование, допплеровское УЗИ и особенно CEUS могут играть важную роль в дотерапевтической практике. стадирование, особенно когда секционные методы визуализации (КТ, МРТ) неопределенные результаты или противопоказаны. Во время интервенционной процедуры ультразвук позволяет провести иглу в опухоль. CEUS позволяет ориентироваться в областях жизнеспособных тканей и позволяет избежать внутриопухолевых некротических участков. CEUS также позволяет оценить терапевтический эффект. сразу после процедуры (с возможностью повторного вмешательства в случае частичного ответа) . Для точной оценки эффективности лечения обязательно сравните диаметр опухоли до терапии с площадью абляции. Объем поврежденных ткани должен быть больше исходного объема опухоли. CEUS выглядит как центральный неусиленный область с периферическим гомогенным гиперконтрастным краем, возникшим после процедуры. воспаление. Через 24 часа после процедуры периферический ободок воспаления истончается и область некроза выглядит больше, чем при предыдущем обследовании. Таким образом, возможный остаток опухоль может выглядеть более явной. Остаточная опухоль имеет плохо выраженные края, неправильную форму, диаметр опухоли не изменился. Остаточная опухолевая ткань обнаруживается на периферии опухоль как эксцентричная область, ведущая себя как исходная опухоль при исследовании CEUS, с артериальное гиперусиление и портальное и позднее вымывание. Ультразвуковое исследование 24 часа После процедуры, включая КУУЗИ, помимо характера поражения, могут быть выявлены любые потенциальные осложнения после вмешательства (например, активное кровотечение).

В первые дни после РЧА как CEUS, так и спиральная КТ имеют низкую чувствительность в оценке. терапевтическая эффективность. Сообщается, что чувствительность КТ через 24 часа после терапии даже ниже, чем ЦЕВС. Трудности при исследовании CEUS возникают после поражения. гиперемия, наличие внутриопухолевого воздуха, ограничения УЗИ (слишком глубокое поражение или наличие жировой дистрофии печени) или отсутствие сотрудничества пациента (сразу после терапии). Для этого Причины контрастной визуализации (КТ или CEUS) должны быть выполнены через месяц после абляция для подтверждения результата терапии.

Локальный рецидив определяется как рецидив гиперувеличенной области на периферии опухоли в артериальная фаза с портальной и поздней фазой вымывания. Иногда, особенно при ГЦК, который лечат Внутри очага поражения могут обнаруживаться гиперувеличенные перегородки или сосуды при алкоголизации (ПЭИ).

В случае успешного лечения УЗИ-мониторинг с использованием CEUS проводится каждые три месяцев. Хотя КЭ-КТ и/или МРТ считаются методом выбора в посттерапевтическом периоде. мониторинг, CEUS может использоваться в протоколах последующего наблюдения, его диагностике точность эквивалентна точности CE-CT или MRI.

Рис. 13. Оценка эффективности лечения по данным УЗИ (2D, ЦДМ, CEUS). УЗИ показывает сигнал сосудистого допплера при CFM (слева), а CEUS показывает незавершенную терапию (справа).

Ультразвуковой мониторинг терапии ТАСЕ (трансартериальная химиоэмболизация)

Трансартериальная химиоэмболизация (ТАХЭ) является частью паллиативной терапии ГЦК, применяемой в промежуточные стадии заболевания. Он заключается в селективной ангиографической катетеризации печеночную артерию и введение химиотерапевтических препаратов (обычно адриамицина, но и других молекулы в настоящее время являются предметом клинических испытаний), с последующей эмболизацией печеночных артерию гелевой пеной, спиртом или металлическими кольцами. Аналогичная процедура трансартериальная эмболизация, но без введения химиотерапевтических препаратов, применяемых в лечение гиперваскулярных метастазов в печень. Эти методы лечения основаны на преимущественно артериальная сосудистая сеть ГЦК и гиперваскулярные метастазы, в то время как оставшаяся паренхима печени имеет двойное сосудистое питание, преимущественно портальное. Их эффективность высок только для поражений, которые гиперактивированы во время артериальной фазы. Роль США заключается ограничен в первые несколько дней после процедуры и касается только ее осложнений, обусловленных Задержка липиодола преимущественно внутриопухолевая, но также и диффузно внутрипеченочная. На УЗИ, Липиодол внутри опухоли выглядит интенсивно гиперэхогенным, со значительными задними затухание, которое затрудняет УЗИ. С другой стороны, CE-CT также ограничено наличием липиодола (йодового масла), поэтому оценка терапевтического эффекта эффективность в настоящее время оценивается путем непрямой оценки связывания липиодола с опухолью с использованием неусиленных КТ. На CE-МРТ не влияет присутствие липиодола, но это дорогой метод, и его до сих пор трудно достичь. Несколько исследований доказали сходство эффективность, даже более высокая, CEUS по сравнению с CE-CT и CE-MRI для оценки состояния после ТАСЕ. результаты лечения, в то время как другие исследования показали ограничения CEUS, особенно при глубоких или небольших поражениях. Учитывая ограничения CEUS, в настоящее время некоторые авторы считают КТ в качестве стандартного метода оценки ТАСЕ и местной абляционной терапии, а также CEUS и КЭ-МРТ как дополнительные методы. Мониторинг Терапевтические результаты ТАСЕ методами контрастной визуализации выполняются так же, как и при абляционной терапии. терапии сначала через один месяц, затем через каждые 3 месяца после ТАСЕ.

Учитывая, что ТАСЕ показана только при гиперактивных поражениях во время артериальной фазы, КУУЗИ играет очень важную роль в наблюдении за диспластическими узлами для выявления момента когда происходят изменения в артериальной сосудистой сети, возможность проведения раннего терапевтического лечения вмешательство с целью ограничить прогрессирование опухоли, увеличить выживаемость пациентов и, таким образом, создать мост к трансплантации печени.

Рис. 14. Сверху виден небольшой ГЦК (узел в узле). Эффективная химиоэмболизация узла (внизу). CEUS-исследование не выявило сигнала кровообращения внутри узла.

Ультразвуковой мониторинг системной терапии

Системная терапия – это процедуры, основанные на способности определенных молекул ингибировать либо репликация опухолевых клеток или размножение неопластической сосудистой сети (антангиогенная терапия).

Они вводятся внутривенно и показаны на поздних стадиях опухоли печени. заболеваний, когда нет других эффективных терапевтических решений. Среди УЗИ CEUS – это тот метод, который принес значительную пользу не только за счет увеличения чувствительность и специфичность УЗИ при выявлении метастазов в печени, а также при оценке эффективность системной терапии ГЦК и метастазов. Метод был принят на вооружение онкологи с 2003 года, поскольку он не требует облучения и не оказывает печеночной или почечной токсичности, и в настоящее время он используется при оценке терапии опухолей. Это в настоящее время используется в крупных клинических исследованиях, направленных на определение эффективности различных типов антиангиогенные молекулы путем количественного определения внутриопухолевой перфузии на основе статистических данных. анализ, выполняемый с использованием специального программного обеспечения во время постобработки для оценки Терапевтический эффект как можно раньше.