✖


Jump to content

Преимущество Medicare

    Add links
    Логотип Medicare.gov


    Medicare Advantage ( Medicare Part C, MA ) — это тип плана медицинского страхования, предлагаемый частными компаниями, утвержденными Medicare, который должен следовать правилам, установленным Medicare . Большинство планов Medicare Advantage включают покрытие лекарств (Часть D). В соответствии с Частью C Medicare выплачивает спонсору фиксированный платеж. Затем спонсор оплачивает расходы на медицинское обслуживание участников. Спонсорам разрешается отличаться от льгот, предоставляемых частями A и B Medicare, при условии, что они обеспечивают актуарный эквивалент этих программ. [1] : 61  Спонсоры варьируются от преимущественно интегрированных систем здравоохранения до профсоюзов и других типов некоммерческих благотворительных организаций и страховых компаний. Крупнейшим спонсором является гибрид: некоммерческая группа интересов AARP, использующая UnitedHealth .

    Планы части C должны предлагать покрытие, которое соответствует или превосходит стандарты, установленные частями A и B Medicare, но они не обязаны покрывать все льготы одинаковым образом (требуется актуарная эквивалентность). Основным преимуществом публичного плана Medicare Advantage по Части C является то, что каждый из них имеет годовой лимит личных расходов по выбору бенефициара, который обычно варьируется от 1500 до примерно 8000 долларов в 2023 году. Чем ниже лимит, тем выше страховая премия, как и при страховании всех типы. Многие планы Части C с высоким лимитом не предусматривают страховых взносов (но участник Части C все равно должен платить страховой взнос по Части B, если требуется иное). Оригинальные части A и B Medicare не включают такую ​​защиту от лимита расходов из кармана.

    Планы должны быть одобрены Центрами услуг Medicare и Medicaid (CMS). Если план MA изменяет некоторые льготы, экономия должна быть передана потребителям за счет снижения доплаты за посещение врача (или любой другой суммы плюс-минус, одобренной CMS). [2] Покрытие должно включать стационарные (Часть А) и амбулаторные (Часть Б) услуги. Как правило, план также включает покрытие рецептурных лекарств (Часть D) . [3] Многие планы также предлагают дополнительные льготы, такие как страхование слуха или стоматолога или услуги зрения, не покрываемые Частью B Medicare. Такие планы обычно требуют более высокой премии. [1] : 62 

    Те, кто не зарегистрировался в плане Части C, получают покрытие услуг Части A и Части B. Многие приобретают частное дополнительное страхование ( Medigap ). [4] для покрытия крупных доплат, совместного страхования и франшиз в частях A и B Original Medicare, а также отдельно зарегистрироваться в части D для покрытия рецептурных лекарств. [1] : 8  Государственные планы Medicare Advantage, Часть C, также включают номинальную доплату и совместное страхование, но франшизы не предусмотрены.

    Большинство планов MA представляют собой планы управляемого медицинского обслуживания (например, PPO или HMO ) с ограниченной сетью поставщиков. Около 40% участников Medicare Advantage, получающих льготы на рецептурные лекарства, платят дополнительные взносы. [4]

    Программы Original Medicare и Medicare Advantage платят поставщикам медицинских услуг по-разному. Программа Original Medicare обычно возмещает поставщикам медицинских услуг плату за каждую услугу. [5] Эта плата часто рассчитывается по стандартной формуле (например, предполагаемая система оплаты больничных услуг). Поставщики медицинских услуг либо принимают ставки возмещения расходов Medicare, либо отказываются от участия в программе. [5] Государственные планы Medicare Advantage согласовывают ставки оплаты и формируют сети с поставщиками медицинских услуг, аналогично планам частного медицинского страхования, которыми пользуются почти все американцы, не достигшие возраста Medicare. [6] [7]

    По состоянию на 2023 год около 50% бенефициаров Medicare были участниками планов Medicare Advantage. [8] Почти все бенефициары Medicare [9] иметь доступ хотя бы к одному плану Medicare Advantage; в среднем 39 [10] планы для каждого округа были доступны. По задумке, затраты трастовых фондов участников плана Medicare Advantage и бенефициаров, получающих услуги на платной основе, должны быть одинаковыми в каждом округе. Однако запутанная структура/процесс торгов/скидок, встроенная в поправки 2003 и 2010 годов к закону Medicare Advantage 1997 года, означает, что эти отношения один-один всегда будут несинхронизированы. В среднем за 25 лет действия программы сопоставимые люди, участвующие в обеих программах (то есть, например, люди, не получающие Medicaid или федеральные пенсионеры, или люди, все еще работающие, или участвующие в системе VA, или в профсоюзных планах), понесли расходы в трастовых фондах на равные суммы. . [11]

    Другие типы планов, такие как планы затрат 1876, доступны в некоторых регионах. Планы затрат не являются планами Medicare Advantage и не предусматривают подушную ставку. Вместо этого бенефициары сохраняют свои льготы по программе Original Medicare, в то время как спонсор плана управляет их льготами по Части A и Части B.

    Медикэр + Медикейд

    [ редактировать ]

    Некоторые планы MA покрывают услуги Medicare и Medicaid для людей, имеющих право на обе услуги. [12] Чтобы иметь право на покрытие как Medicare, так и Medicaid, которое часто называют «двойным правом», люди должны соответствовать определенным критериям приемлемости для каждой программы отдельно. Medicare обычно доступна людям в возрасте 65 лет и старше, некоторым людям с ограниченными возможностями, а также людям с терминальной стадией почечной недостаточности или БАС. [13] Право на участие в программе Medicaid зависит от дохода и активов, в зависимости от штата, и, как правило, доступно лицам с низким доходом. [14]

    Страхование, основанное на стоимости

    [ редактировать ]

    Medicare Advantage (VBID), разработанная Инновационным центром CMS, Модель страхования на основе стоимости проверяет эффект предложения индивидуальных льгот, которые предназначены для лучшего управления их заболеваниями и удовлетворения социальных потребностей, включая отсутствие продовольственной безопасности и социальную изоляцию. Компонент хосписных льгот VBID обеспечивает доступ к паллиативным/хосписным услугам. [12]

    Использование

    [ редактировать ]

    Число людей, пользующихся государственной программой Part C Medicare, выросло почти с нуля с 1998 года до 26,5 миллиона в 2021 году. В 25 крупнейших страховых компаниях Medicare Advantage в общей сложности зарегистрировано 21,6 миллиона человек, или 87 процентов от общего числа. По девяти планам в 2021 году рост превысил 10%. [15]

    В 2022 году 295 планов (по сравнению с 256 в 2021 году) охватывали все услуги Medicare, а также лечение психических расстройств или долгосрочное обслуживание и поддержку, покрываемые Medicaid. [12]

    Планировалось, что в 2022 году в рамках планов 1000 MA в VBID будут зачислены 3,7 миллиона человек. Пособие по хоспису будет предлагаться 115 планами Medicare Advantage в 22 штатах и ​​территориях. [12]

    Критика

    [ редактировать ]

    В 2019 году организации Medicare Advantage отклонили 13% запросов на предварительное разрешение, которые были бы приняты, если бы бенефициары находились в первоначальной программе Medicare. [16] Только в 2019 году планы Medicare Advantage обошлись налогоплательщикам на 9 миллиардов долларов больше, чем если бы бенефициары были в первоначальной программе Medicare. [17] Это связано с финансовым стимулом для страховых компаний, связанных с этими планами, манипулировать диагностическими кодами. [17] Кроме того, хотя первоначальная программа Medicare позволяет бенефициарам посещать любого поставщика услуг, принимающего Medicare, большинство планов Medicare Advantage ограничивают количество поставщиков услуг и больниц, которые могут посещать бенефициары. [18]

    В результате маркировки бенефициаров с более тяжелыми диагнозами как способа получения прибыли многие компании, участвующие в планах MA, такие как UnitedHealth, Humana, Elevance и Kaiser, столкнулись или сталкиваются с федеральными исками о мошенничестве со стороны Министерства юстиции. [19]

    Анализ Wall Street Journal, проведенный в июле 2024 года, пришел к выводу, что частные страховщики ставили своим клиентам сомнительные диагнозы, чтобы вызвать крупные выплаты по государственной программе Medicare Advantage. Пациенты часто не получали никакого лечения по поводу диагнозов, поставленных страховщиком. В отчете, основанном на данных Medicare, полученных от федерального правительства в рамках исследовательского соглашения, подсчитано, что за три года, заканчивающиеся в 2021 году, страховщики получили от Medicare 50 миллиардов долларов за болезни, которые не лечил врач. [20] По некоторым оценкам, завышение счетов Medicare Advantage со стороны частных страховщиков достигает бюджетов крупных государственных учреждений, таких как ФБР или Таможенная и пограничная служба США, а большинство крупных частных страховщиков, участвующих в программе Medicare Advantage, были обвинены в мошенничестве в суде или Офисе инспектора. Общий . [21]

    Ссылки

    [ редактировать ]
    1. ^ Jump up to: а б с «Медикер и вы: 2024» (PDF) . Центры услуг Medicare и Medicaid . Проверено 1 апреля 2024 г.
    2. ^ «Что такое часть C Medicare?» . hhs.gov . 7 июня 2015 г.
    3. ^ «Информационный бюллетень: преимущества Medicare» . Фонд семьи Кайзер. 6 июня 2019 года. Архивировано из оригинала 22 февраля 2020 года . Проверено 18 января 2020 г. Планы Medicare Advantage обычно должны предлагать по крайней мере один план, который покрывает льготы на лекарства по Части D. Типичная причина отказа от выбора плана Части C с интегрированной Частью D заключается в том, что бенефициар получает страховку на лекарства от VA или бывшего работодателя. В 2023 году около 90% планов Medicare Advantage будут предлагать покрытие рецептурных лекарств, тогда как большинство участников Medicare Advantage (88%) выберут эту льготу.
    4. ^ Jump up to: а б Фрид, Мередит; Дамико, Энтони; Нойман, Триша (13 января 2021 г.). «Дюжина фактов о Medicare Advantage в 2020 году» . КФФ . Фонд семьи Кайзер. Архивировано из оригинала 27 июня 2021 года . Проверено 20 июня 2021 г.
    5. ^ Jump up to: а б «Цены, которые коммерческие медицинские страховщики и Medicare платят за услуги больниц и врачей» . СВО . 20 января 2022 г. Проверено 12 октября 2022 г.
    6. ^ Триш, Эрин; Гинзбург, Пол (5 сентября 2017 г.). «Преимущество возмещения расходов врача по программе Medicare по сравнению с традиционной программой Medicare и коммерческим медицинским страхованием» . JAMA Внутренняя медицина . 177 (9): 1287–1295. doi : 10.1001/jamainternmed.2017.2679 . ПМК   5710575 . ПМИД   28692718 .
    7. ^ Нойман П., Джейкобсон Г.А. (29 ноября 2018 г.). «Проверка Medicare Advantage». Медицинский журнал Новой Англии . 379 (22): 2164. doi : 10.1056/NEJMhpr1804089 . ПМИД   30428276 . S2CID   53424941 .
    8. ^ Фрид, Мередит; Дамико, Энтони (10 декабря 2022 г.). «Medicare Advantage: обновленная информация о регистрации в 2022 году и ключевые тенденции» . КФФ . Проверено 11 октября 2022 г.
    9. ^ Спенсер, Марк (10 декабря 2022 г.). «В чем разница между планами Original Medicare и Medicare Advantage» . Помощь по программе Medicare . Проверено 12 октября 2022 г.
    10. ^ Фрид, Мередит; Дамико, Энтони (2 ноября 2022 г.). «В центре внимания Medicare Advantage 2022: первый взгляд» . КФФ . Проверено 2 октября 2021 г.
    11. ^ Байлз, Брайан; Гутерман, Стив; Адрион, Эмили (сентябрь 2008 г.). «Постоянная стоимость приватизации: дополнительные выплаты Medicare Advantage» . Фонд Содружества. Архивировано из оригинала 1 апреля 2012 года.
    12. ^ Jump up to: а б с д «CMS публикует информацию о премиях и распределении затрат на 2022 год для планов Medicare Advantage и рецептурных лекарств | CMS» . cms.gov . Проверено 19 октября 2022 г.
    13. ^ «Начните с Medicare» . medicare.gov . Проверено 14 сентября 2023 г.
    14. ^ «Право на участие в программе Medicaid | Medicaid» . medicaid.gov . Проверено 14 сентября 2023 г.
    15. ^ «Статистика Medicare Advantage за 2021 год от отраслевой ассоциации» . MedicareSupp.org . Проверено 25 мая 2021 г.
    16. ^ Гримм, Кристи (апрель 2022 г.). «Отказ некоторых организаций Medicare Advantage в запросах на предварительное разрешение вызывает обеспокоенность по поводу доступа бенефициаров к необходимой по медицинским показаниям помощи» (PDF) .
    17. ^ Jump up to: а б «Программа Medicare Advantage: отчет о состоянии» (PDF) . Март 2021.
    18. ^ «Преимущество Medicare: насколько надежны сети врачей планов?» . Октябрь 2017.
    19. ^ Абельсон, Рид; Сангер-Кац, Марго (8 октября 2022 г.). « Денежный монстр был ненасытен: как страховщики использовали программу Medicare для миллиардов» . Нью-Йорк Таймс .
    20. ^ «Страховщики прикарманили 50 миллиардов долларов от Medicare за болезни, которые не лечил врач» . Уолл Стрит Джорнал . 8 июля 2024 г.
    21. ^ Абельсон, Рид; Сангер-Кац, Марго (08 октября 2022 г.). « Денежный монстр был ненасытен: как страховщики использовали программу Medicare для миллиардов» . Нью-Йорк Таймс . ISSN   0362-4331 . Проверено 8 июля 2024 г.
    [ редактировать ]
    [ редактировать ]
    [ редактировать ]
    Retrieved from "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Medicare_Advantage&oldid=1235262386"
    Arc.Ask3.Ru: конец переведенного документа.
    Arc.Ask3.Ru
    Номер скриншота №: a3973994bddaf728ffd5a2d193e011c3__1721295600
    URL1:https://arc.ask3.ru/arc/aa/a3/c3/a3973994bddaf728ffd5a2d193e011c3.html
    Заголовок, (Title) документа по адресу, URL1:
    Medicare Advantage - Wikipedia
    Данный printscreen веб страницы (снимок веб страницы, скриншот веб страницы), визуально-программная копия документа расположенного по адресу URL1 и сохраненная в файл, имеет: квалифицированную, усовершенствованную (подтверждены: метки времени, валидность сертификата), открепленную ЭЦП (приложена к данному файлу), что может быть использовано для подтверждения содержания и факта существования документа в этот момент времени. Права на данный скриншот принадлежат администрации Ask3.ru, использование в качестве доказательства только с письменного разрешения правообладателя скриншота. Администрация Ask3.ru не несет ответственности за информацию размещенную на данном скриншоте. Права на прочие зарегистрированные элементы любого права, изображенные на снимках принадлежат их владельцам. Качество перевода предоставляется как есть. Любые претензии, иски не могут быть предъявлены. Если вы не согласны с любым пунктом перечисленным выше, вы не можете использовать данный сайт и информация размещенную на нем (сайте/странице), немедленно покиньте данный сайт. В случае нарушения любого пункта перечисленного выше, штраф 55! (Пятьдесят пять факториал, Денежную единицу (имеющую самостоятельную стоимость) можете выбрать самостоятельно, выплаичвается товарами в течение 7 дней с момента нарушения.)