Схема галстука-бабочки
Диаграмма галстука -бабочки — это графический инструмент, используемый для описания возможного процесса повреждения с точки зрения механизмов, которые могут инициировать событие, при котором высвобождается энергия, создавая возможные результаты, которые сами по себе приводят к неблагоприятным последствиям, таким как травмы и повреждения. Диаграмма сосредоточена на (как правило, непреднамеренном) событии с надежными инициирующими механизмами слева (с того места, где начинается чтение диаграмм), а результирующими результатами и связанными с ними последствиями (такими как травмы, утрата имущества, ущерб окружающей среде и т. д.) на левой стороне. верно. Необходимые меры контроля или барьеры могут быть определены для каждого возможного пути от механизмов до конечных последствий. По форме диаграмма напоминает галстук-бабочку , в честь которой она и названа. [1]
Диаграмму галстука-бабочки можно рассматривать как упрощенное, линейное и качественное представление дерева неисправностей (анализ причины события) в сочетании с деревом событий (анализ последствий). [2] хотя он может поддерживать количественные, вероятностные аспекты дерева отказов и событий, когда он используется в контексте количественной оценки риска. [3]
Анализ «галстук-бабочка» используется для отображения и передачи информации о рисках в ситуациях, когда событие имеет ряд возможных причин и последствий. Галстук-бабочка используется при оценке средств контроля, чтобы убедиться, что каждый путь от причины к событию и от события к последствию имеет эффективные средства контроля и что факторы, которые могут привести к сбою средств контроля (включая сбои систем управления ), распознаны. Его можно использовать заранее для рассмотрения потенциальных событий, а также ретроспективно для моделирования уже произошедших событий, например, при анализе аварий . Диаграмма следует тем же основным принципам, что и те, на которых основан анализ дерева отказов и анализ дерева событий, но, поскольку она гораздо менее сложна, чем эти, она привлекательна как средство быстрого установления общего объема проблем, связанных с рисками для организации, только некоторые из них могут оправдать применение более строгих и логичных методов. [4] [5]
Диаграммы «галстук-бабочка» используются в нескольких отраслях, таких как добыча нефти и газа, перерабатывающая промышленность , авиация и финансы . [1] [6]
История
[ редактировать ]Обычно отмечается, что самое раннее упоминание о методологии «галстука-бабочки» появилось в Imperial Chemical Industries конспектах лекции (ICI) по анализу опасностей, прочитанной в Университете Квинсленда , Австралия, в 1979 году. [1] [7] Другие источники указывают на Дерека Винера (в том же году) из тогдашнего Колледжа высшего образования Балларата (ныне Федеральный университет Австралии), который использовал его как вспомогательное средство для визуализации своей обобщенной модели временной последовательности (GTSM) для процессов повреждения. [5] [8] Более сложные инструменты анализа рисков, такие как анализ дерева отказов и анализ дерева событий , используют тот же принцип: что-то идет не так, для этого есть причина и результат, который приводит к неблагоприятным последствиям. Диаграмма галстука-бабочки представляет концепцию центрального энергетического события («узла галстука-бабочки»), в котором разрушительные свойства энергии больше не находятся под контролем и приводят к результатам и последствиям. [5] [3]
Royal Dutch Shell считается первой крупной компанией, которая успешно интегрировала диаграммы-бабочки в свою бизнес-практику, по крайней мере, с начала 1990-х годов. [1] [9] [10]
Логика и структура диаграмм
[ редактировать ]
Диаграммы «галстук-бабочка» способствуют идентификации, описанию и пониманию различных типов опасностей, которые могут возникнуть в конкретной ситуации, на объекте или в производственном процессе. Они также помогают определить соответствующие меры контроля риска (барьеры) для конкретной опасности.
Тот факт, что научные усилия получают большую выгоду от сосредоточения внимания на процессе, вызывающем интересующее явление, хорошо известен в нескольких научных областях, как отметил Уильям Хэддон. [11] Обобщенная модель временной последовательности (GTSM) была разработана в 1970-х годах Винером как модель процесса, подходящая для понимания этого процесса и явления нежелательного повреждения. Диаграммы галстуков-бабочек представляют собой упрощенную выдержку из этого, придуманную (а затем названную студентами) во время лекции для облегчения объяснения. [5]
Диаграммы с галстуком-бабочкой сосредоточены на центральном событии , в ходе которого высвобождается энергия, необходимая для достижения нежелательных последствий. В основополагающей работе Уильяма Роу, которая объяснила половину процесса нанесения ущерба, интересующее событие определяется как то, что приводит к интересующим результатам и последствиям, а результаты — как результат события. [12] Дерек Винер разрешил эту цикличность, определив это событие как «момент времени, когда теряется контроль над потенциально разрушительными свойствами интересующего источника энергии». Иногда это событие называют главным событием (термин дерева отказов) или критическим событием . Таким образом, анализ галстука-бабочки сосредоточен на энергетическом событии. Необходимость источников энергии при любом процессе повреждения была отмечена Льюисом ДеБлуа еще в 1926 году. [13] а также Гибсон [14] и Хэддон [11] за десятилетие до введения диаграммы галстука-бабочки. Очевидно, что любое центральное событие может быть вызвано более чем одним механизмом и что после высвобождения энергии может возникнуть ряд различных результатов. Как ясно дал понять Роу, именно эти различные нежелательные последствия приводят к неблагоприятным последствиям в виде травм, повреждений и т. д. [12]
Надежные инициирующие механизмы (которые некоторые называют причинами , триггерами , угрозами и т. д.) показаны слева от центрального события, а его конечные результаты и последствия , такие как травмы, утрата имущества, ущерб окружающей среде и т. д., справа. . Этот поток процесса слева направо также является осью времени. Барьеры контроля, либо жесткие/инженерные, либо административные/процедурные, определяются для каждого пути от механизмов до конечных результатов.
Например, давление в технологическом резервуаре — это форма энергии, которая может высвободиться в случае нарушения защитной оболочки (центральное событие). Возможные механизмы нарушения защитной оболочки, показанные слева, включают деградацию конструкции ( истирание , коррозия , усталость ), ложное повышение давления выше проектных пределов, непреднамеренное открытие и т. д. Справа от центрального события показаны результаты/результаты выбросы (например, шум, распространение избыточного давления взрыва, летящие обломки, потеря жидкости и т. д.). Когда понятны механизмы и результаты, а также последующие пути к неблагоприятным последствиям, аналитик может гарантировать, что существуют меры контроля (часто теперь называемые барьерами ), чтобы остановить выбросы. инициирующие механизмы приводят к центральному событию, а центральное событие приводит к конечным нежелательным результатам и последствиям. Мерами контроля левой стороны (механизма) в данном примере являются покрытие внешней и внутренней поверхности , осмотр сосуда (внутренний и внешний), измерение толщины стенок, предохранительные клапаны давления и т. д. Некоторые из них относятся к проектированию и вводу в эксплуатацию, другие — к техническому обслуживанию и мониторингу состояния . Меры контроля результата (правая часть) в этом примере будут включать близлежащие конструкции, спроектированные так, чтобы выдерживать моделируемое избыточное давление взрыва.
Диаграммы «галстук-бабочка» обычно являются качественным инструментом, используемым для простого анализа процесса повреждения, а также в иллюстративных целях, например, на курсах обучения операторов станций и при обосновании безопасности . Однако существует другой тип диаграммы «галстук-бабочка», который более подходит для поддержки количественного анализа рисков. Эта диаграмма по существу представляет собой комбинацию дерева отказов и дерева событий и поддерживает логические и вероятностные особенности этих подходов. [3]
Использование в различных доменах
[ редактировать ]Диаграммы галстуков-бабочек используются в различных дисциплинах и областях, в том числе, например:
- Охрана труда и гигиена труда (БГТ) [1]
- Безопасность процесса [1]
- Авиационная безопасность [6]
- информационной безопасности и кибербезопасности Риски [15]
- Финансы [1]
На рынке доступно несколько пакетов программного обеспечения для создания диаграмм «галстук-бабочка» и управления ими.
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Перейти обратно: а б с д и ж г Центр безопасности химических процессов (CCPS) ; Энергетический институт (ЭИ) (2018). Галстуки-бабочки в управлении рисками . Хобокен, Нью-Джерси: John Wiley & Sons . ISBN 9781119490388 .
- ^ МЭК ; ИСО (2019). Управление рисками – методы оценки рисков . МЭК 31010 (изд. 2.0). Женева, Швейцария: Международная электротехническая комиссия . ISBN 978-2-8322-6989-3 .
- ^ Перейти обратно: а б с де Рюйтер, А.; Гульденмунд, Ф. (2016). «Метод галстука-бабочки: обзор». Наука безопасности . 88 : 211–218. doi : 10.1016/j.ssci.2016.03.001 . eISSN 1879-1042 . ISSN 0925-7535 .
- ^ МЭК ; ИСО (2019). Управление рисками – методы оценки рисков . МЭК 31010 (изд. 2.0). Женева: Международная электротехническая комиссия . ISBN 978-2-8322-6989-3 .
- ^ Перейти обратно: а б с д Винер, Дерек (2015). Контроль профессиональных рисков: прогнозирование и предотвращение нежелательных событий . Абингдон, Англия и Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Routledge . ISBN 978-1-4724-1970-5 .
- ^ Перейти обратно: а б «Знакомство с Боути» . Управление гражданской авиации Великобритании . Архивировано из оригинала 7 декабря 2023 года . Проверено 17 марта 2024 г.
- ^ «Бабочки – История» . Галстук-бабочка Про . Архивировано из оригинала 17 июня 2016 года.
- ^ Дональдсон, Крейг (декабрь 2016 г.). «Пришло время для охраны труда понять науку о рисках». Специалист по охране труда . № декабрь 2016 г. Институт безопасности Австралии . стр. 18–22. ISSN 1837-4980 .
- ^ Снеддон, Джеймс. «Практическое применение анализа галстука-бабочки» (PDF) . Химический институт Канады . Архивировано (PDF) из оригинала 26 октября 2022 года . Проверено 14 июля 2023 г.
- ^ Раусанд, Марвин (2011). Оценка рисков: теория, методы и приложения . Хобокен, Нью-Джерси: John Wiley & Sons . ISBN 978-0-470-63764-7 .
- ^ Перейти обратно: а б Хэддон-младший, Уильям (1973). «Энергетический ущерб и десять стратегий противодействия». Человеческий фактор . 15 (4): 355–366. дои : 10.1177/001872087301500407 . eISSN 1547-8181 . ISSN 0018-7208 . ПМИД 4743998 .
- ^ Перейти обратно: а б Роу, Уильям Д. (1977). Анатомия риска . Нью-Йорк, Нью-Йорк и т. д.: John Wiley & Sons . стр. 29, 456, 462. ISBN. 0-471-01994-1 .
- ^ ДеБлуа, Льюис Эмори (1926). Организация промышленной безопасности для руководителей и инженеров . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Книжная компания McGraw-Hill – через Интернет-архив .
- ^ Гибсон, Дж. (1961). «Вклад экспериментальной психологии в постановку проблемы безопасности: письмо о фундаментальных исследованиях». Джейкобс, Герберт Дж. (ред.). Поведенческие подходы к исследованию несчастных случаев . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Ассоциация помощи детям-инвалидам .
- ^ Бернсмед, К.; Фройстад, К.; Меланд, штат Пенсильвания; Несхайм, Д.А.; Родсет, О.Дж. (2018). «Визуализация рисков кибербезопасности с помощью диаграмм галстука-бабочки». Ин Лю, П.; Мау, С.; Столен, К. (ред.). Графические модели безопасности. 4-й международный семинар, GraMSec 2017, Санта-Барбара, Калифорния, США, 21 августа 2017 г., Пересмотренные избранные статьи . Спрингер, Чам . ISBN 978-3-319-74860-3 .