Иерархия воздействия
В экспозиционной терапии разрабатывается иерархия экспозиций , чтобы помочь клиентам противостоять объектам и ситуациям, которых они боятся, систематическим и контролируемым образом с целью систематической десенсибилизации . Иерархии воздействия включены в лечение широкого спектра тревожных расстройств .
Иерархия воздействия сама по себе представляет собой список объектов и ситуаций, которых человек боится или избегает, которые классифицированы или упорядочены по их способности вызывать тревогу. Ситуации, вызывающие меньше всего тревоги, располагаются внизу иерархии, а ситуации, вызывающие больше всего тревоги, находятся наверху. Иерархии воздействия обычно состоят из 10–15 элементов и определяют практику воздействия клиента. [1] Сокращенный пример иерархии воздействия показан на рисунке 1.
Когда воздействие предмета, находящегося в самом низу иерархии, приводит к умеренному уменьшению дистресса или повышению толерантности, клиент продвигается вверх по иерархии ко все более и более тяжелым воздействиям. Иерархия подверженности также может использоваться в качестве инструмента оценки прогресса клиента и его растущей способности привыкать к пугающим ситуациям на более высоких уровнях иерархии. [2]
Дизайн
[ редактировать ]При разработке иерархии воздействия терапевты сначала проводят тщательную оценку страха своего клиента, уделяя особое внимание (а) объекту или ситуации, которого он боится, (б) опасениям последствий столкновения с объектом, (в) связанному со страхом избеганию или безопасному поведению, и (г) триггеры и контекст страха. [3] Оценка часто фокусируется на одном источнике тревоги (например, социальной тревоге), который клиент и терапевт считают приоритетным в качестве основной цели вмешательства, часто потому, что он вызывает наибольшее беспокойство или вызывает наибольшее ухудшение состояния. Таблица 1, адаптированная из Dobson & Dobson (2009). [4] отображает широкий диапазон возможных элементов для включения в иерархию рисков на основе диагноза клиента. [4]
| Таблица 1: Возможные цели в иерархии воздействия |
|---|
| Социальные «оплошности» или ошибки при социальном тревожном расстройстве |
| Презентации или пребывание в центре внимания при страхе публичных выступлений |
| Физиологические ощущения (например, головокружение) при паническом расстройстве |
| Воспоминания или образы, вызывающие страх при посттравматическом стрессовом расстройстве |
| Ситуации, вызывающие страх (например, встреча со змеями) при специфических фобиях. |
| Нахождение в ситуациях, когда побег затруднен (например, в толпе) при агорафобии |
| Руминации и тревоги при генерализованном тревожном расстройстве |
Во-вторых, терапевт и клиент совместно работают над составлением индивидуально подобранного списка ситуаций, вызывающих страх, которые сосредоточены на определенной целевой области (например, социальная тревога). Список часто включает в себя несколько разных ситуаций, которые в разной степени вызывают страх. Например, иерархия страхов для клиента со страхом публичных выступлений может включать различные ситуации, которые могут вызвать страх смущения или осуждения, например: определение темы для презентации, наблюдение за тем, как другие проводят презентацию, практика презентации в одиночку, практика презентации перед глазами. небольшой и знакомой аудитории и проведение заключительной презентации перед большой аудиторией. Хотя те, кто боится публичных выступлений, нередко испытывают страх перед другими социальными ситуациями (например, есть в общественных местах, совершать ошибки), если клиент не боится и не избегает этой ситуации, она не будет включена в его или ее индивидуальный страх. иерархия.
В-третьих, после того, как составлен список нескольких ситуаций, которых боятся или которых избегают, терапевт предлагает клиенту ранжировать уровень дистресса, вызванного каждой из ситуаций. Клиент использует шкалу субъективных единиц дистресса (SUDS). [5] оценить ситуацию по шкале от 0 (отсутствие страха) до 100 (самый серьезный стресс, который когда-либо переживался). Возвращаясь к нашему примеру с клиенткой, страдающей страхом публичных выступлений, она может оценить задачу выбора темы презентации на 20 SUDS, а выступление перед большой аудиторией — на 95 SUDS. Затем элементы упорядочиваются по иерархии от самого низкого до самого высокого рейтинга SUDS (см. Рисунок 1).
Наконец, после того, как иерархия разработана, клиент завершает экспозицию от нижней части иерархии к верхней.
Эффективные иерархические конструкции
[ редактировать ]Содержание
[ редактировать ]В целом, наиболее эффективными иерархиями являются те, в которых элементы специфичны для клиента и наиболее близко напоминают его опыт страха в реальном мире, особенно те, которые вызывают те же познания и физиологические реакции. [6] В некоторых случаях к воздействию следует привлечь других людей, чтобы более точно имитировать переживание страха (например, клиентка с социальной тревожностью, выступающая с презентацией перед группой сверстников).
Постепенное воздействие
[ редактировать ]В существующей эмпирической литературе не указано, является ли более эффективным постепенное воздействие на клиентов с использованием ранговой иерархии воздействия по сравнению с быстрым продвижением по иерархии или немедленным началом терапии с вершины иерархии. [6] [7] Тем не менее, клиенты, как правило, предпочитают более постепенный подход. [8] Действительно, опыт ведущих экспозиционных терапевтов показывает, что клиенты с большей вероятностью будут подвергаться воздействию и с меньшей вероятностью преждевременно прекратят терапию, если иерархия будет постепенной. [6] [9]
Интенсивность
[ редактировать ]Иерархия подверженности должна включать пункты, охватывающие весь диапазон оценок СВДС , чтобы гарантировать, что худший страх будет включен и преодолен во время терапии. [6] Практики воздействия, которые имеют слишком низкую интенсивность, могут не научить клиентов тому, что они могут преодолеть или терпеть свой страх в других ситуациях, и они могут продолжать верить, что некоторые (более сильные) страхи обоснованны и их следует избегать. [6] Тем не менее, вызывание слишком сильного возбуждения или ужаса вместо умеренного возбуждения во время воздействия не приводит к улучшению симптомов и может привести к отказу от участия. [10]
Продолжительность и частота
[ редактировать ]Элементы иерархии страха можно классифицировать не только по содержанию (например, выбор темы презентации или проведение презентации), но и по продолжительности воздействия (например, 5-минутное воздействие против 30-минутного воздействия). Обычно рекомендуется, чтобы клиенты продолжали воздействие достаточно долго, чтобы инициировать типичную реакцию страха, а корректировка продолжительности является одной из стратегий создания умеренной тревоги, а не слишком низкого или слишком высокого возбуждения.
Исследования не установили четко, является ли более эффективным массовое воздействие (т.е. воздействие очень близко друг к другу во времени), чем разнесенное воздействие (т.е. более длительное время между воздействиями). Обзор см. в Abramowitz et al. (2012) [6] и Ворстенбош и др. (2014). [1]
Контекст
[ редактировать ]Как резюмировали Vorstenbosch et al. (2014), [1] Обобщаемость и долговечность результатов, достигнутых при экспозиционной терапии, во многом зависят от контекста практики экспозиционной терапии. Таким образом, определенные условия могут оптимизировать эффективность иерархий воздействия. Это включает в себя проведение разоблачений в контекстах, которые: (а) разнообразны и различны по своей природе, [11] (б) не включать подсказки безопасности (например, терапевт, лекарства), [12] и, вероятно, вызовет страх, который является проблематичным или вредным. [11]
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Перейти обратно: а б с Ворстенбош, Валери; Ньюман, Леорра; Энтони, Мартин М. (2014). «Техника воздействия». В Хофманне, Стефан (ред.). Справочник Wiley по когнитивно-поведенческой терапии (первое издание). John Wiley & Sons, Ltd. doi : 10.1002/9781118528563.wbcbt03 . ISBN 9781118528563 .
- ^ Катерелос, Марина; Хоули, Лэнс Л.; Энтони, Мартин М.; Маккейб, Рэнди Э. (2008). «Иерархия воздействия как мера прогресса и эффективности в лечении социального тревожного расстройства» . Модификация поведения . 32 (4): 504–518. дои : 10.1177/0145445507309302 . ISSN 0145-4455 . ПМИД 18525064 . S2CID 25966631 .
- ^ Москович, Дэвид; Энтони, Мартин; Суинсон, Ричард (2009). «Экспозиционное лечение тревожных расстройств: теория и процесс». В Антонии, ММ; Штейн, МБ (ред.). Оксфордский справочник по тревоге и связанным с ней расстройствам . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Издательство Оксфордского университета. стр. 461–475.
- ^ Перейти обратно: а б Добсон, Дебора Джун Гора; Добсон, Кейт С. (2009). Доказательная практика когнитивно-поведенческой терапии (1-е изд.). Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Гилфорд Пресс. ISBN 9781606230206 .
- ^ Пенни, Александр; Театро, Мисси (2015). «Субъективные единицы шкалы дистресса». В Милошевиче, Ирена; Маккейб, Рэнди (ред.). Фобии: психология иррационального страха . Гринвуд. ISBN 9781610695756 .
- ^ Перейти обратно: а б с д и ж Абрамовиц, Джонатан С.; Дикон, Бретт Дж.; Уайтсайд, Стивен П.Х. (2011). Экспозиционная терапия тревоги: принципы и практика . Гилфорд Пресс. ISBN 9781609180171 .
- ^ Гелдер, М.Г.; Бэнкрофт, JHJ; Гат, DH; Джонстон, Д.В.; Мэтьюз, AM; Шоу, премьер-министр (1973). «Специфические и неспецифические факторы поведенческой терапии». Британский журнал психиатрии . 123 (575): 445–462. дои : 10.1192/bjp.123.4.445 . ISSN 0007-1250 . ПМИД 4748863 . S2CID 43440014 .
- ^ Ходжсон, Р.; Рахман, С.; Маркс, ИМ (1 января 1972 г.). «Лечение хронического обсессивно-компульсивного невроза: наблюдение и дальнейшие результаты». Поведенческие исследования и терапия . 10 (2): 181–189. дои : 10.1016/S0005-7967(72)80012-3 . ПМИД 5030262 .
- ^ Бек, Джудит С. (18 августа 2011 г.). Когнитивно-поведенческая терапия, второе издание: основы и не только . Гилфорд Пресс. ISBN 9781609185060 .
- ^ Фоа, Эдна Б.; Блау, Джудит С.; Праут, Морис; Латимер, Пол (1977). «Является ли ужас необходимым компонентом наводнения (имплозии)?». Поведенческие исследования и терапия . 15 (5): 397–402. дои : 10.1016/0005-7967(77)90043-2 . ПМИД 612340 .
- ^ Перейти обратно: а б Бутон, Марк Э (2002). «Контекст, двусмысленность и разучивание: источники рецидива после угасания поведения». Биологическая психиатрия . 52 (10): 976–986. дои : 10.1016/s0006-3223(02)01546-9 . ПМИД 12437938 . S2CID 12887666 .
- ^ Пауэрс, Марк Б.; Смитс, Джаспер Эй Джей; Лейро, Тереза М.; Отто, Майкл В. (2006). «Перспективы трансляционных исследований по максимизации эффективности экспозиционной терапии» . В Ричарде, Дэвид CS; Лаутербах, Дин (ред.). Справочник по экспозиционной терапии . Академическая пресса. ISBN 9780080467818 .
Дальнейшее чтение
[ редактировать ]- Абрамовиц, Джонатан С.; Дикон, Бретт Дж.; Уайтсайд, Стивен П.Х. (2011). Экспозиционная терапия тревоги: принципы и практика. Гилфорд Пресс. ISBN 9781609180171 .
- Ворстенбош, Валери; Ньюман, Леорра; Энтони, Мартин М. (2014). «Техника воздействия». В Хофманне, Стефан. Справочник Wiley по когнитивно-поведенческой терапии (первое издание). John Wiley & Sons, Ltd. doi: 10.1002/9781118528563.wbcbt03. ISBN 9781118528563 .