ФНК -картирование

Картирование FNA представляет собой применение аспирации тонкой лигины (FNA) к яичке для диагностики мужского бесплодия. Цитология FNA использовалась для изучения патологической ткани человека из различных органов более 100 лет. В качестве альтернативы открытой биопсии яичка в течение последних 40 лет картирование FNA помогло охарактеризовать состояния человеческого мужского бесплодия из -за дефектного сперматогенеза. Хотя признается надежной и информативной техникой, Яичко FNA не широко использовалось в нас для оценки мужского бесплодия. Недавно, однако, FNA яичка приобрела популярность как диагностический и терапевтический инструмент для лечения клинического мужского бесплодия по нескольким причинам:

1. Яичко является идеальным органом для оценки FNA из -за его равномерной клеточности и легкой доступности.
2. Тенденция к минимально инвазивным процедурам и затратам-обеспечивающим взглядам FNA выгодно по сравнению с биопсией хирургического яичка.
3. Реализация того, что удельная гистологическая аномалия, наблюдаемая при биопсии яичка, не имеет определенной корреляции ни с этиологией бесплодия, либо с способностью находить сперму для вспомогательного воспроизведения .
4. Помощное воспроизведение претерпело драматические достижения, так что сперматозоиды яичка обычно используются для биологической беременности, тем самым подпитывая разработку новых методов FNA, как для размещения, так и для закупления спермы.

По этим причинам произошел возрождение FNA в качестве важного, минимально инвазивного инструмента для оценки и лечения мужского бесплодия.

Изменения в медицине бесплодия

Достижения в области вспомогательных репродуктивных технологий (АРТ) произвели революцию в способности помогать мужчинам с даже самыми тяжелыми формами мужского бесплодия, чтобы стать отцами. Эта область началась всерьез в 1978 году, когда был выполнен первый успешный цикл оплодотворения (ЭКО) In vitro. Этот метод включает в себя контролируемую стимуляцию яичников с последующей поиском яиц, оплодотворением in vitro и переносом эмбриона в матку. В Соединенных Штатах число детей, рожденных для бесплодных пар с ЭКО, увеличилось в логарифмически с 260 детей в 1985 году до почти 50 000 в 2003 году. Другим значительным прогрессом в искусстве было развитие интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (ICSI) в 1992 году. Проводимый в сочетании с ЭКО, ICSI включает в себя инъекцию одной жизнеспособной спермы непосредственно в яичную цитоплазму in vitro , чтобы облегчить оплодотворение в случаях низкого количества сперматозоидов. ICSI снизила числовую потребность в сперме для оплодотворения яиц с ЭКО от сотен тысяч сперматозоидов для каждого яйца до одной спермы. Кроме того, ICSI допускает сперму с ограниченной внутренней оплодотворяющей способностью, включая «незрелую» сперму, полученную из репродуктивного тракта мужчин, у которых нет сперматозоидов в эякуляте для надежно оплодотворения яиц. Действительно, ICSI стал настолько популярным, что американские клиники обычно использовали его более чем в 56% своих случаев ЭКО.

Успех ICSI также побудил репродуктивные клиницисты смотреть за рамки эякулята и в мужской репродуктивный тракт, чтобы найти сперму. В настоящее время источники сперматозоидов, обычно используемые для ICSI, включают сперму из VAS -протоков , эпидидимис и яичка. По мере развития искусства также есть новые методы FNA, которые помогут диагностировать и лечить тяжелое мужское бесплодие. Примером этого является использование FNA FNA «Картирование» для системной оценки и локализации спермы для искусства у мужчин с азооспермией (без сперматозоидов ) и с недостаточностью яичка, характеризующейся «пятнистым» или «фокусным» сперматогенезом. Действительно, эта комбинация методов позволила мужчинам с даже самыми тяжелыми формами бесплодия, включая мужчин, которые азооспермичны после химиотерапии для рака, стать отцами.

Точность

Из современного поиска английской литературы очевидно, что биопсия диагностического яичка использовалась для изучения патологической основы мужского бесплодия в течение 60 лет. Полученная хирургически биопсия яичка точно описывает архитектуру яичка, является лучшим методом обнаружения неоплазии или рака in situ , и позволяет общая оценка интерстиции (число клеток Leydig и гипертрофия). Левин описал качественный метод оценки гистологических паттернов яичка, который обычно используется клинически для оценки патологии яичка в мужском бесплодии. Признанные паттерны включают в себя: нормальный сперматогенез, гипоплазию или гипосперматогенез, полную или раннюю остановку созревания, аплазию только для клеток или за половые клетки , неполную или позднюю остановку созревания и склероз. Джонсен предложил более количественный анализ яичка клеточной архитектуры на основе концепции, что повреждение яичка вызывает последовательное исчезновение наиболее зрелого типа зародышевых клеток. Система оценки Джонсена включает количественную оценку отдельных типов зародышевых клеток, которые очень подробны и относительно трудоемки для обычного клинического использования.

Независимо от методологии, анализ гистологии биопсии яичка не имеет клинической ценности в случаях бесплодия, поскольку нет четкой корреляции между гистологическими закономерностями или оценкой Джонсена и основной этиологией бесплодия. То есть клиническая полезность понимания гистологии низкая, потому что модели биопсии плохо коррелируют с конкретными и корректируемыми заболеваниями. Кроме того, вариабельность межзерверов в показаниях биопсии яичка для бесплодия является значительной. Это было удачно продемонстрировано в исследовании Cooperberg et al. в котором гистологические показания из двух независимых патологических обзоров были проспективно сравниваться с 113 биопсиями яичка, предприняты для бесплодия. Важно отметить, что в 28% случаев артефакт подготовки или недостаточный размер биопсии делал выборку неоптимальной для интерпретации. Кроме того, в 46% случаев два обзора не согласились, и это несоответствие привело к значительным изменениям в клинической помощи в 27% случаев. Наиболее распространенной ошибкой в ​​патологическом обзоре была недооценка смешанных гистологических паттернов, которые являются общими и характерными для бесплодных мужчин без количества сперматозоидов. Таким образом, хотя обычно используется классическая биопсия яичков практически не корреляцию с конкретными заболеваниями, связана со значительной изменчивостью интерпретации и может пропустить смешанные паттерны сперматогенеза, которые могут квалифицировать бесплодных мужчин для вспомогательного воспроизведения.

FNA Cytology VS Biopsy Biopsy

Во многих странах цитология FNA FNA предпочтительнее хирургического яичка для оценки мужского бесплодия. В дополнение к точному демонстрации наличия или отсутствия зрелой спермы с хвостами, FNA обеспечивает трубчатые клетки для цитологического анализа, также информативен для диагностики бесплодия. Однако, в отличие от гистологии биопсии яичка, цитология FNA не была тщательно оценивается на предмет способности различать неоплазию in situ и рак яичка. Несмотря на это предостережение, корреляция цитологии FNA с гистологией биопсии яичка очень высока (84–97%) в сравнительных исследованиях, включающих почти 400 пациентов (Таблица 1).

Таблица 1. Литература, которая коррелирует цитологию FNA FNA с яичкой с гистологией биопсии

Изучать	# Пациенты	% Соглашение
Перссон, 1971	42	86%
Gottschalk-Sabag, 1993	47	87%
Маллис, 1994	46	94%
Craft, 1997	19	84%
Одабас, 1997	24	90%
Махаджан, 1999	60	97%
Раму-Кидия, 1999	30	87%
Мэн, 2000	87	94%
Qublan, 2002	34	96%
Аридоган, 2003	40	90%
Мехротра, 2007	58	94%

Подобно проблеме с гистологией биопсии, хотя сообщалось о нескольких превосходных описаниях цитологии эпителия семенного яичка, цитологам не был одинаково принят в качестве стандартного подхода. Papic et al. количественно определяли каждый тип клеток и рассчитывали различные показатели клеток и соотношения и обнаружили, что цитологические мазки хорошо коррелируют с гистологическими диагнозами. Verma et al. также определили дифференциальное количество клеток у пациентов с нормальным сперматогенезом; Тем не менее, сообщаемые коэффициенты резко отличались от коэффициентов PAPIC. Batra et al. также опубликовали цитологическую схему, в которой сперматический индекс, клеточный индекс Sertoli и индексы сперматозоидов-серволи подвергаются классифицированию на различные гистологические группы. Используя эту систему, они сообщили, что различия в количестве клеток и индексах могут предсказать гистологические категории. Среди различных систем классификации для яичков FNA, те, которые пытаются коррелировать цитологические результаты с гистологией биопсии, имеют наибольшее обещание заменить гистологию.

С целью замены более инвазивной гистологии биопсии на цитологии FNA была предложена простая, рабочая схема классификации для цитологии FNA FNA, которая основана на распознавании паттернов. Идентифицированные паттерны представляют гистологические диагнозы, но основаны на относительном количестве трех легко идентифицированных типов зародышевых клеток на цитологической оценке: первичные сперматоциты , сперматиды и сперматозоид. Различные клетки зародышей и сертоли не имеют точно, но слабо определяются путем оценки относительного количества присутствующих клеток. Таким образом, создается стандартное соотношение типов клеток для сравнения с плотностью клеток Сертоли. Паттерны FNA для гипосперматогенеза, только сертоли, только клеточные, ранние остановки созревания и остановка позднего созревания показывают различные отношения этих трех типов клеток относительно нормального сперматогенеза и относительно легко классифицировать таким образом. В обзоре 87 пациентов с парными картами FNA и биопсией, эта цитологическая классификация наблюдалась воспроизводимой и точной. Гистологические категории, определяемые схемами FNA, хорошо коррелировали с гистологией открытой биопсии по всем паттернам в 94% случаев. Цитология FNA также была способна полностью описать смешанные гистологии в 12 из 14 случаев. Таким образом, определение гистологии с помощью цитологии FNA является точным и предполагает, что более инвазивная биопсия яичков не нужна для диагностики состояний бесплодия. Альтернативно, возможно, что более новые методы обработки могут быть применены к образцам цитологии FNA FNA для концентрации и приготовления семенных канальцев для секции, аналогичных классическим гистологическим препаратам. В любом случае, цитология яичка является жизнеспособной альтернативой гистологии в оценке мужского бесплодия.

Новые концепции: FNA «Картирование»

Стало ясно репродуктивным урологам, которые регулярно выполняют поиск спермы яичков у азооспермических мужчин для ЭКО-ИСИ, что сперматогенез географически варьируется в яичке. Это подчеркивает ограничение и неадекватность единой локализованной биопсии яичка или одного образца FNA, чтобы точно отражать биологию всего органа. Фактически, нынешние клинические проблемы: (1) определить, какие бесплодные мужчины с азооспермии-гаванной спермой для ЭКФ-ИССИ и (2) могут точно определить области производства сперматозоидов в атрофических, неосновных яичках. Эта клиническая потребность привела к развитию яичко FNA «Картирование» в мужском бесплодии со стороны группы врачей Калифорнийского университета в Сан -Франциско во главе с Полом Дж. Туреком (рис. 1).

Рисунок 1. Расширенная матрица отображения FNA для мужчин с необрушительной азооспермией, используемой для определения наличия или отсутствия спермы яичка. В этом примере показаны 12 отдельных сайтов FNA на яичко.

В пилотном исследовании 16 человек с 1997 года яиск FNA использовался для «картирования» органа для зрелой спермы. Концепция картирования яичка для спермы была вдохновлена ​​работой Gottschalk-Sabag и коллег. и моделируется после подхода к биологии простаты, в котором множественные биопсии простаты используются для обнаружения очагов рака простаты . Точно так же FNA систематически применяли для обнаружения наличия или отсутствия сперматозоидов в различных географических областях яичка. В этом исследовании азооспермические мужчины подвергались одновременному биопсии яичка и FNA, соответствующей участку, и было обнаружено, что FNA более чувствительна при обнаружении сперматозоидов, поскольку у нескольких мужчин были обнаружены сперматозоиды FNA, но не при биопсии. Кроме того, у одной трети пациентов локализованные участки сперматозоидов были обнаружены FNA в районах, отдаленных от участков биопсии без сперматозоидов. Эти данные подтвердили внутритетесточной гетерогенности относительно распределения сперматозоидов и предположили потенциал FNA локализовать участки активного сперматогенеза в неудачных яичках.

Отображение FNA FNM -яичка выполняется с использованием классической техники FNA. Под местной анестезией в офисе яичко и мошонка фиксируются по сравнению с друг другу с помощью марлевой обертывания. «Обертка яичка» - это удобная ручка для манипулирования яичком, а также исправляет кожу мошонки над яичкой для процедуры. Участки аспирации отмечены на коже мошонки, на расстоянии 5 мм друг от друга в соответствии с шаблоном.

Количество участков аспирации варьируется в зависимости от размера яичка и варьируется от 4 (для подтверждения обструкции) до 15 на яичко (для необрушительной азооспермии). FNA выполняется с резким, 23-дюймовым, иглой в одну дюйма с использованием установленной техники резки всасывания. Точные, нежные, внедренные движения, варьирующиеся от 5 мм до 8 мм, используются для аспирации фрагментов ткани. На каждом участке производятся от десяти до 30 игл. Высасывается всасывание, а затем фрагменты ткани вытесняются на слайд, аккуратно смазывают и сразу же зафиксированы в 95% этиловом спирте . Давление оказывается на каждый участок для гемостаза. рутинное пятно папаниколау Проводится . Мазки рассматриваются опытными цитологами для (а) адекватности образцов (определяются как минимум 12 кластеров клеток яти и по меньшей мере 2000 хорошо диспергированных клеток яичка) и (b) присутствие или отсутствие зрелых сперматозоидов с хвостами. Для немедленной интерпретации фиксированные слайды окрашиваются неразбавленным толуидиновым синим и чтения с помощью микроскопии с яркости через 15 секунд. Пациенты принимают в среднем две обезболивающие таблетки после процедуры. Осложнения у более чем 800 пациентов включали один эпизод гематоспермии, а у другого пациента послеоперационная боль в течение 7 дней.

В другом исследовании систематическое яичко FNA использовалось для определения того, какие мужчины были кандидатами на ЭКО-ICSI, и для руководства процедурами поиска сперматозоидов. В поисках спермы, направленной на предыдущие карты FNA, была предложена в качестве альтернативы стандартному поиту сперматозоидов, которая обычно выполняется в тот же день, что и ЭКО и связана со значительной вероятностью недостаточности извлечения сперматозоидов. У 19 азооспермических мужчин извлечение сперматозоидов, направленное на предыдущее картирование FNA, обнаружило достаточное количество сперматозоидов для всех яиц при ЭКО в 95% случаев. Кроме того, FNA-направленные процедуры позволили простую чрескожное поиск сперматозоидов FNA в 20% случаев и минимизировали количество биопсии (в среднем 3,1) и объема ткани яичка (в среднем 72 мг), принимаемого при необходимости открытых биопсий. Процедуры щадящих яичков особенно важны у мужчин с атрофическими или одиночными яичками, а поиск сперматозоидов, руководствующихся информацией с предыдущих карт FNA, может сохранить ткань яичка. Таким образом, это исследование подтвердило, что карты FNA могут точно идентифицировать азооспермических пациентов, которые являются кандидатами на поиск сперматозоидов и ICSI. Кроме того, он продемонстрировал, что карты FNA могут предоставлять важную информацию в отношении точного местоположения сперматозоидов в яичке и могут минимизировать инвазивность сперматозоидов.

В настоящее время два вида карт выполняются при оценке азооспермических бесплодных мужчин. Составная карта (> 4 сайта/яичка) обычно выполняется в качестве диагностического теста, чтобы найти сперму в сбои яичках. Для этого указания мужчины имеют атрофию яичка, повышенный уровень сывороточного фолликула, стимулирующий гормон (FSH), или предшествующая биопсия, выявляющая аномальный или отсутствующий сперматогенез. Простая карта (<4 сайта/яичко) используется для подтверждения клинического ожидания производства сперматозоидов у мужчин, которые могут быть затруднены и азооспермическими. Простые карты FNA предлагаются тем, кто планирует иметь реконструктивные процедуры (например, васовасостомия) или аспирацию сперматозоидов от эпидидимиса и которые хотят более полной информации о сперматогенезе, прежде чем продолжить реконструкцию или поиск сперматозоидов. Независимо от типа карты, эти процедуры, как правило, имеют диагностический характер. У опытного цитолога гораздо больше шансов найти сперму на окрашенном образце тканей яичкости с его более высоким разрешением, чем специалист по лаборатории андрологической лаборатории, который смотрит на ту же ткань как часть процедуры поиска сперматозоидов в неокрашенном образце.

Биология производства сперматозоидов

Из всестороннего исследования 118 последовательных азооспермических, бесплодных мужчин, которые перенесли картирование FNA, многое было изучено о географии сперматогенеза как в нормальных (препятствующих), так и в ненормальных (неосновных) яичках. У мужчин с обструктивной азооспермией сперма находится во всех участках и во всех местах на карте FNA. Тем не менее, у мужчин с необрушительной азооспермией, сперма обнаруживается примерно в 50% случаев. В подгруппе мужчин без сперматозоидов при предыдущей биопсии яичка карты FNA выявили сперму в 27% случаев. Эта повышенная чувствительность в обнаружении сперматозоидов, вероятно, обусловлена ​​выборкой большего объема яичка. Было также внутритетесточное (место-сайт-сайт в пределах того же яичка) в присутствии сперматозоидов в 25% случаев и в сети (от стороны в сторону в том же отдельном) скорость дискорзации 19%. Это говорит о том, что двусторонние экзамены имеют решающее значение для полной информирования мужчин с необрушительной азооспермией о возможностях для отцовства, Картирование FNA также использовалось для определения того, имеют ли конкретные географические сайты, которые чаще имеют сперму, чем другие. В одном исследовании были объединены отдельные карты яичка с каждой стороны, и из этого анализа все сайты FNA показали сперму примерно на одинаковой частоте; Не было никаких предположений о «горячих точках» спермы в необрушительных яичках. Таким образом, картирование FNA является ценным диагностическим инструментом , который не только направляет лечение бесплодных мужчин, но также может предоставить множество фенотипической информации о состоянии бесплодия.

Хотя корреляция цитологии яичко FNA с гистологией биопсии яичка ясна в литературе, как глобальные результаты органов из картирования FNA FNA сравниваются с гистологией биопсии? Другими словами, какова вероятность найти сперму на карте с помощью каждой конкретной схемы биопсии? В исследовании 87 пациентов, у которых среднее значение 1,3 биопсии и 14 сайтов FNA было взято на пациента, наблюдались поразительные корреляции между FNA и гистологическими результатами. В целом, сперма была обнаружена по картированию FNA у 52% необрушительных азооспермических пациентов. Чистые гистологические паттерны сертоли только клеточной и ранней ареста созревания были связаны с очень плохой вероятностью обнаружения сперматозоидов (4–8%). Напротив, пациенты с другими гистологиями чистой картины или смешанными паттернами имели высокие показатели обнаружения спермы FNA (77–100%). Таким образом, обнаружение сперматозоидов с FNA показало широкое изменение в зависимости от гистологии яичка. Кроме того, определенные гистологические паттерны могут отражать более глобальную дисфункцию яичка из -за основных генетических причин и, следовательно, более низкой вероятности идентификации сперматозоидов.

Яичко FNA «Картирование» при лечении тяжелого мужского бесплодия

В случаях бесплодия, вызванной необрушительной азооспермией, хирургическое извлечение сперматозоидов для ЭКО-ICSI является успешным в 40–60% случаев без предварительного знания географии производства сперматозоидов. С добавлением диагностического картирования FNA скорость успешного извлечения сперматозоидов может существенно увеличить. Тем не менее, высококачественные научные данные свидетельствуют о том, что другие подходы к поиску сперматозоидов при необтушной азооспермии, чем TESA или аспирационные подходы. В обзоре 1890 пациентов, у которых были результаты поиска спермы по сравнению с аспирацией, обнаружили, что экстракция сперматозоидов яичка (TESE) с множественной биопсией было в 2 раза более эффективным при поиске сперматозоидов и микротезеза (микрохирургический поиск сперматозоидов в яичках) был в 1,5 раза. Более эффективно поиск спермы Из обзора n = 159 случаев необструктивной азооспермии одна группа наблюдала, что 44% карковых случаев требовали поиска сперматозоидов с помощью аспирации иглы (TESA); 33% требовались открытые, направленные хирургические биопсии (TESE); и 23% нуждались в микрохирургически рассечении всей паренхимы яичка (MTESE) для успешного извлечения сперматозоидов. Кроме того, большинству (78%) из этих случаев потребовалось только одностороннее извлечение сперматозоидов, чтобы найти достаточное количество сперматозоидов для ЭКО-ИСИ. В целом, достаточное количество сперматозоидов для всех извлеченных ооцитов было возможным в 95% случаев с предыдущими картами, от 100% в простых случаях аспирации до 80% случаев микродиссекции. Кроме того, среди мужчин, которые прошли вторую процедуру поиска спермы, сперма была успешно извлечена в 91% попыток; И среди пациентов, у которых был третий поиск спермы, сперма была извлечена в 100% попыток. Таким образом, знание местоположения сперматозоидов с картированием FNA может упростить и упростить процедуры поиска сперматозоидов в очень сложных случаях необструктивной азооспермии, но сравнительные исследования показывают, что FNA не так эффективна для извлечения сперматозоидов, как более продвинутые методы, такие как микротизеза.

Краткое содержание

1. Яичко FNA Цитология яичка хорошо коррелирует с гистологией биопсии яичка при оценке мужского бесплодия.
2. Цитология яичка FNA является быстрой и безопасной и предоставляет информацию не только о наличии или отсутствии сперматозоидов, но и при применении в нескольких областях, таких как «карта», может точно локализовать производство сперматозоидов.
3. Цитология яичка FNA может направлять процедуры извлечения сперматозоидов и минимизировать количество удаленной ткани яичка.
4. При более широкой выборке яичка, достигнутой с помощью цитологии FNA, гетерогенность продукции сперматозоидов может быть более точно определена, а процедуры поиска сперматозоидов улучшились.
5. Хотя оценка архитектуры и базальной мембраны невозможна с FNA, цитологическое исследование целого органа цитологического изучения семенных канальцев с картированием дает полезную фенотипическую информацию о тяжелом мужском бесплодии.
6. Лучшие данные свидетельствуют о том, что картирование FNA не является наиболее эффективной техникой для поиска спермы у мужчин с необрушительной азооспермией