Недостаток покрытия Medicare Part D
 | Эта статья нуждается в дополнительных цитатах для проверки . ( декабрь 2012 г. ) |
Разрыв в покрытии Medicare Part D (неофициально известный как дырка от пончика Medicare ) представлял собой период потребительских платежей за стоимость рецептурных лекарств, который находился между начальным пределом покрытия и катастрофическим порогом покрытия, когда потребитель был участником Part D. Medicare Программа борьбы с наркотиками, администрируемая федеральным правительством США . Разрыв был достигнут после раздельного платежа страховщика - потребительская оплата за все покрываемые рецептурные лекарства достигла установленной правительством суммы и осталась только после того, как потребитель оплатил полную, неразделенную стоимость дополнительной суммы за те же рецепты. После входа в разрыв текущие выплаты по рецептам были сброшены до 0 долларов США и продолжались до тех пор, пока не была достигнута максимальная сумма разрыва или до истечения текущего годового периода. При расчете того, была ли достигнута максимальная сумма разрыва, «реальные затраты» (TrOOP) суммировались.
Медицинская страховая компания предоставила такое объяснение по поводу ТРООП:
«TrOOP включает сумму вашей первоначальной франшизы (если таковая имеется) и ваших доплат или совместного страхования на этапе первоначального покрытия. фирменные препараты, она включает 70% скидку Donut Hole, выплачиваемую производителем лекарства. Дополнительная скидка 5% Donut Hole на фирменные лекарства и 75% скидка Donut Hole на дженерики не учитываются в счете TrOOP, поскольку они оплачиваются фирмой. вашего плана Medicare Part D». [1]
TrOOP также включал платежи, произведенные за лекарства потребителями любой из следующих программ или организаций: «Дополнительная помощь» от Medicare; Индийская служба здравоохранения; программы помощи лекарствам от СПИДа; большинство благотворительных организаций; и большинство государственных программ фармацевтической помощи (SPAP).
Положения Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании 2010 года постепенно ликвидировали разрыв в страховом покрытии, устранив его в 2020 году. [2] : 1
Подробности
[ редактировать ]В 2006 году, в первый год работы Medicare Part D, «бублик» в установленном стандартном пособии охватывал диапазон реальных расходов из кармана (TrOOP) от 750 до 3600 долларов. (Первые 750 долларов США TrOOP поступают из фазы франшизы в 250 долларов США и 500 долларов США в рамках первоначального лимита покрытия, при котором Центры услуг Medicare и Medicaid Services (CMS) покрывают 75 процентов следующих 2000 долларов США.) В первый год работы было существенное сокращение личных расходов и умеренное увеличение использования лекарств среди получателей Medicare, хотя не было никаких доказательств улучшения использования отделений неотложной помощи, госпитализаций или медицинских услуг на основе предпочтений для тех, кто имел право на Часть D. [3]
Долларовые лимиты ежегодно увеличиваются. [ нужна ссылка ]
Стандартное пособие на лекарства Medicare Part D в 2020 году
[ редактировать ]В следующей таблице показано распределение льгот Medicare (включая отверстие для бублика) на 2020 год.
| Этап покрытия | Общая годовая стоимость лекарств [а] | Процент, выплачиваемый бенефициаром | Процент, выплачиваемый по плану | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Франшиза | $0–$435 [б] | 100% | 0% | ||
| Первоначальное покрытие | $435–$4,020 | 25% [с] | 75% | ||
| "Дырка от пончика" | $4,020–$6,350 | 25% [д] | 75% | ||
| Катастрофическое покрытие | более 6350 долларов США [и] | 5% [ф] | 95% [г] | ||
| |||||
Затраты, указанные в таблице выше, представляют собой определенные стандартные параметры плана отпускаемых по рецепту лекарств Medicare Part D на 2020 год, опубликованные Центрами услуг Medicare и Medicaid (CMS) в апреле 2017 года. [4] Индивидуальные планы Medicare Part D могут предлагать более щедрые льготы, но они должны соответствовать минимальным стандартам, установленным определенными стандартными льготами. [5]
Стандартное пособие Medicare Part D 2020 года включает франшизу в размере 435 долларов США (сумму, которую бенефициары платят из своего кармана до того, как начнут действовать страховые выплаты) и 25% совместного страхования, до 6350 долларов США. Катастрофическая стадия наступает после 6350 долларов США личных расходов, тогда бенефициары платят 5% от общей стоимости лекарств или 3,60 долларов США (для дженериков) и 8,95 долларов США (для брендовых лекарств), в зависимости от того, что больше. [5]
Скидка на пончик 2020:Участники программы Part D получат скидку 75 % от общей стоимости фирменных лекарств, приобретенных в Donut Hole. Скидка включает 70% скидку, выплачиваемую производителем фирменного препарата, и 5% скидку, выплачиваемую вашим планом Medicare Part D. 70%, выплачиваемые производителем лекарства, в сочетании с 25%, которые вы платите, засчитываются в точку выхода из вашего TrOOP или Donut Hole. Например: если вы доберетесь до Donut Hole и купите фирменное лекарство по розничной цене 100 долларов США, вы заплатите 25 долларов США за лекарство и получите кредит в размере 95 долларов США для достижения общего лимита личных расходов на 2020 год.
Бенефициары Medicare Part D, которые попадают в Donut Hole, также будут платить максимум 25% доплаты за непатентованные лекарства , приобретенные во время разрыва в страховом покрытии (получая скидку 75%).Например: если вы доберетесь до Donut Hole 2020 года, а розничная стоимость вашего непатентованного лекарства составляет 100 долларов США, вы заплатите 25 долларов США. Потраченные вами 25 долларов будут засчитаны в точку выхода из TrOOP или Donut Hole.
Субсидия малоимущим
[ редактировать ]Субсидия для малоимущих (LIS), также известная как «Дополнительная помощь», предоставляет дополнительную помощь по совместному участию в расходах и страховых взносах для имеющих право на получение льгот по программе Medicare Part D с доходами ниже 150% федерального уровня бедности и ограниченными активами. Лица, имеющие право на получение субсидии для малоимущих (LIS) или также участвующие в программе Medicaid, не имеют разрыва в страховом покрытии. [6]
Чтобы претендовать на участие в LIS, бенефициары Medicare должны иметь право на получение полных льгот Medicaid, быть зарегистрированными в сберегательных программах Medicare (MSP) и получать дополнительный социальный доход (SSI). Эти лица автоматически имеют право на получение субсидии, и им не нужно подавать отдельную заявку. Другие могут получить право на участие после подачи заявления через программы Medicaid своего штата или через Администрацию социального обеспечения (SSA) и выполнить требования к доходу и активам. Согласно обзору рынка, проведенному Фондом семьи Кайзер в 2010 году, только 40% подходящих бенефициаров с низкими доходами, которые не имели автоматического права на получение LIS, фактически получили его. [7]
Большинство бенефициаров Medicare, имеющих право на участие в LIS, не будут платить никаких страховых взносов или франшиз и не будут платить более 8,25 долларов США за каждый препарат, покрываемый их планом. Кроме того, получатели дополнительной помощи не подвергаются штрафам за позднюю регистрацию в плане Части D. Получатели LIS также получают выгоду от непрерывного специального периода регистрации, позволяющего присоединяться к планам или менять их в любое время года. Им не нужно ждать официального годового периода регистрации. Любые изменения, внесенные в их планы, вступят в силу в следующем месяце. [8]
| Размер семьи | Максимальный годовой доход [а] | Максимум ресурсов [б] |
|---|---|---|
| Индивидуальный | $18,090 | $13,820 |
| Супружеская пара | $24,360 | $27,600 |
Влияние на бенефициаров Medicare
[ редактировать ] | Этот раздел необходимо обновить . Причина такова: он не отражает изменения в льготах после принятия Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании от 2010 года . ( сентябрь 2017 г. ) |
По оценкам Министерства здравоохранения и социальных служб США , более четверти участников Части D прекращают следовать предписанному режиму приема лекарств, когда добираются до дырки от пончика. [11]
Каждый спонсор плана Части D должен предложить хотя бы один базовый план Части D. Они также могут предлагать расширенные планы, предоставляющие дополнительные преимущества. В 2008 году доля отдельных планов Части D (PDP), предлагающих ту или иную форму покрытия в рамках «бублика», выросла до 29 процентов по сравнению с 15 процентами в 2006 году. Процент планов Medicare Advantage/Части D (MA-PD) ) планы, предлагающие ту или иную форму покрытия дефицита покрытия, составляют 51 процент по сравнению с 28 процентами в 2006 году. Наиболее распространенные формы покрытия дефицита охватывают только непатентованные лекарства. [12]
Среди участников программы Medicare Part D в 2007 году, которые не имели права на субсидии для малоимущих, 26 процентов имели расходы, достаточно высокие, чтобы восполнить дефицит покрытия. Пятнадцать процентов тех, кто достиг дефицита охвата (всего четыре процента), имели расходы, достаточно высокие, чтобы достичь катастрофического уровня охвата. Абитуриенты, достигшие разрыва в охвате, оставались в нем в среднем чуть более четырех месяцев. [13]
Согласно исследованию, проведенному в 2007 году, страховые взносы по планам, предлагающим покрытие разрывов, примерно вдвое превышают страховые взносы по определенным стандартным планам. Среднемесячная страховая премия за отдельные планы Части D (PDP) с базовыми льготами, которые не предусматривают покрытие дефицита, составляет 30,14 доллара США. Средняя ежемесячная премия для планов, которые предлагают некоторое покрытие пробелов, составляет 63,29 доллара США. В 2007 году восемь процентов бенефициаров, участвующих в ПРП, выбрали программу с некоторым недостатком покрытия. Среди бенефициаров планов MA-PD участие в планах, предлагающих покрытие дефицита, составило 33 процента (по сравнению с 27 процентами в 2006 году). [12]
Поэтапный отказ
[ редактировать ]| Год | Фирменные препараты | Дженерики |
|---|---|---|
| 2015 | 45% | 65% |
| 2016 | 45% | 58% |
| 2017 | 40% | 51% |
| 2018 | 35% | 44% |
| 2019 | 30% | 37% |
| 2020 | 25% | 25% |
Закон о доступном медицинском обслуживании (ACA), принятый в 2010 году, гарантировал, что разрыв в страховом покрытии, или так называемая «дырка от пончика», будет закрыт для пациентов, получающих медицинскую помощь, часть D. С 2017 по 2020 год производители фирменных лекарств и федеральное правительство будет нести ответственность за предоставление субсидий пациентам в дырке от пончика. [14]
В попытке восполнить пробел в страховом покрытии в 2010 году Закон о доступном медицинском обслуживании предоставил чек на скидку в размере 250 долларов для лиц, чьи расходы на лекарства привели их к потере пончиков. Министерство здравоохранения и социальных служб США начало рассылать чеки со скидками в 2010 году. [11] Начиная с 2011 по 2020 год, совместное страхование, выплачиваемое за рецепты в период дефицита покрытия, будет уменьшаться на 7% ежегодно до тех пор, пока бенефициары не будут оплачивать не более 25% стоимости лекарств при покупке непатентованных и фирменных рецептов. [15] Например, в 2011 году для пациентов в дырке от пончиков была введена 50-процентная скидка на фирменные лекарства, финансируемые производителем, и 7-процентная скидка на непатентованные лекарства, установленные правительством. Эти сокращения затрат на непатентованные лекарства будут продолжать постепенно увеличиваться со скоростью 7% до 2019 года. В следующем, 2020 году, будет введено дополнительное снижение затрат на 12%, что в общей сложности составит 75% от покрываемой стоимости непатентованных лекарств. . [14] Аналогичным образом, для фирменных лекарств правительство будет предоставлять субсидию в размере 2,5%, начиная с 2013 года и увеличивая ее до 25% в 2020 году. Таким образом, к 2020 году пациенты Medicare Part D будут нести ответственность за оплату только 25% стоимости. покрываемых дженериков и фирменных рецептурных препаратов после выплаты франшизы по ним в этом году. Более того, как только пациенты достигают катастрофического порога, они несут ответственность только за 5% стоимости лекарства. [14]
По состоянию на 1 января 2020 года разрыв в страховом покрытии ликвидирован. [16]
Ссылки
[ редактировать ]- ^ «Что такое ТРООП или истинные накладные расходы» . Q1Medicare.com . ООО «К1Групп». Архивировано из оригинала 31 октября 2020 года . Проверено 1 февраля 2021 г.
- ^ Перейти обратно: а б Центры услуг Medicare и Medicaid (январь 2015 г.). «Устранение разрыва в страховом покрытии: отпускаемые по рецепту лекарства Medicare становятся более доступными» (PDF) . Medicare.gov . Министерство здравоохранения и социальных служб США. Архивировано из оригинала (PDF) 21 февраля 2015 г.
- ^ Лю Ф.С., Александр Г.К., Кроуфорд С.Ю., Пикард А.С., Хедекер Д., Уолтон С.М. (август 2011 г.). «Влияние Medicare Part D на использование отделений неотложной помощи, госпитализацию и медицинские услуги на основе предпочтений» . Исследования служб здравоохранения . 46 (4): 1104–1123. дои : 10.1111/j.1475-6773.2011.01273.x . ПМК 3165180 . ПМИД 21609328 .
- ^ Перейти обратно: а б ООО «Q1GROUP». «Прогноз Medicare Part D на 2019 год» . q1medicare.com . Проверено 18 марта 2019 г.
{{cite web}}: CS1 maint: числовые имена: список авторов ( ссылка ) - ^ Перейти обратно: а б с «Пособие по рецептурным лекарствам Medicare Part D» . Фонд семьи Генри Дж. Кайзера . 2 октября 2017 г. Проверено 6 ноября 2017 г.
- ^ ООО «Q1GROUP». «Медикейд, дополнительная помощь и LIS» . q1medicare.com . Проверено 6 ноября 2017 г.
{{cite web}}: CS1 maint: числовые имена: список авторов ( ссылка ) - ^ Лето, Лора. «ПРОГРАММА СУБСИДИЙ ДЛЯ НИЗКИХ ДОХОДОВ MEDICARE, ЧАСТЬ D: текущий опыт и вопросы политики для рассмотрения» (PDF) . Фонд семьи Кайзер . Проверено 6 ноября 2017 г.
- ^ «Субсидия для малоимущих (LIS) — дополнительная помощь Medicare | NCOA» . НКОА . 7 мая 2015 г. Проверено 7 ноября 2017 г.
- ^ «Дополнительная помощь с расходами на план отпускаемых по рецепту лекарств Medicare» . www.ssa.gov . Проверено 6 ноября 2017 г.
- ^ ООО «Q1GROUP». «Что НЕ учитывается в доходе социального обеспечения при подаче заявления на дополнительную помощь в покрытии расходов на рецептурные лекарства Medicare?» . q1medicare.com . Проверено 6 ноября 2017 г.
{{cite web}}: CS1 maint: числовые имена: список авторов ( ссылка ) - ^ Перейти обратно: а б Клаффи, Джейсон (14 августа 2010 г.). «Проверки Medicare по почте в форме пончика» . Ежедневный демократ Фостера . Гейтхаус Медиа . Проверено 26 декабря 2012 г.
- ^ Перейти обратно: а б Ходли, Джек; Томпсон, Дженнифер; Харгрейв, Элизабет; Меррелл, Кэти; Кубански, Джульетта; Нойман, Триша (30 октября 2007 г.). Обзор данных Medicare Part D 2008: разрыв в страховом покрытии (отчет). Фонд семьи Кайзер .
- ^ Ходли, Джек; Харгрейв, Элизабет; Кубански, Джульетта; Нойман, Триша (21 августа 2008 г.). Разрыв в покрытии Medicare Part D: затраты и последствия в 2007 г. (PDF) (отчет). Фонд семьи Кайзер . Архивировано из оригинала (PDF) 15 декабря 2012 года . Проверено 26 декабря 2012 г.
- ^ Перейти обратно: а б с Шранк, Уильям Х.; Чоудри, Нитеш К. (17 февраля 2011 г.). «Время наполнять пончики — реформа здравоохранения и Medicare, часть D». Медицинский журнал Новой Англии . 364 (7): 598–601. дои : 10.1056/NEJMp1011625 . ISSN 0028-4793 . ПМИД 21247308 .
- ^ ООО «Q1GROUP». «Скидка Medicare Part D Donut Hole (с 2011 по 2020 год)» . q1medicare.com . Проверено 6 ноября 2017 г.
{{cite web}}: CS1 maint: числовые имена: список авторов ( ссылка ) - ^ Спан, Паула (17 января 2020 г.). «Отверстие от пончика части D Medicare закрылось! В основном. Вроде того» . Нью-Йорк Таймс . ISSN 0362-4331 . Проверено 24 августа 2021 г.
Внешние ссылки
[ редактировать ]
- cms.gov , официальный сайт центров Medicare и Medicaid Services.
- Medicare на cms.gov
- Medicare.gov — официальный сайт для участников Medicare
- Как все работает – Medicare