Закон о доступном медицинском обслуживании

«Обамакер» перенаправляется сюда. Чтобы узнать о песне, см. Obamacare (песня) .

Закон о доступном медицинском обслуживании

Длинное название	Закон под названием «Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании»
Сокращения (разговорный язык)	АСА, ППАКА
Прозвища	Obamacare, Закон о доступном медицинском обслуживании, Реформа медицинского страхования, Реформа здравоохранения
Принят	111- й Конгресс США
Эффективный	23 марта 2010 г ( 23.03.2010 ) Большинство основных положений были введены поэтапно к январю 2014 года; оставшиеся положения будут введены поэтапно к 2020 году; Штраф за соблюдение индивидуального мандата установлен в размере 0 долларов США с 2019 года.
Цитаты
Публичное право	111–148
Уставы в целом	124 Стат.   119–124 ​ Стат .   1025 (906 страниц)
Кодификация
Законы изменены	Закон об общественном здравоохранении
Законодательная история
Представлен в Палате представителей как « Закон о налоге на домовладение для военнослужащих 2009 года» ( HR 3590 ) Чарльзом Рэнджелом ( демократ – штат Нью-Йорк ) 17 сентября 2009 года. Рассмотрение комитетом по путям и средствам Сдал дом 7 ноября 2009 г. ( 220–215 ). Принял Сенат как «Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании» 24 декабря 2009 г. ( 60–39 ) с поправками. Палата представителей согласилась на поправку Сената 21 марта 2010 г. ( 219–212 ) Подписан президентом Бараком Обамой 23 марта 2010 г.
Основные поправки
Закон о согласовании здравоохранения и образования 2010 г. Закон о комплексной защите налогоплательщиков 1099 и возмещении переплат по валютным субсидиям 2011 г. Закон о снижении налогов и создании рабочих мест 2017 года
Верховного суда США Дела
Национальная федерация независимого бизнеса против Себелиуса , 567 U.S. 519 (2012 г.) Беруэлл против Hobby Lobby Stores, Inc. , 573 США, 682 (2014 г.) Кинг против Бервелла , 576 США 473 (2015 г.) Зубик против Бервелла , № 14-1418 , 578 США ___ (2016 г.) Варианты общественного здравоохранения штата Мэн против США , № 18-1023 , 590 США ___ (2020 г.) Маленькие сестры бедных Святых Петра и Павла Хоум против Пенсильвании , № 19-431 , 591 США ___ (2020 г.) Калифорния против Техаса , № 19-840 , 593 США ___ (2021 г.) Каммингс против Premier Rehab Keller, PLLC , № 20-219 , 596 США ___ (2022 г.)

Закон о доступном медицинском обслуживании ( ACA ), официально известный как Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании ( PPACA ) и в просторечии как Obamacare , является знаковым федеральным законом США , принятым 111-м Конгрессом США и подписанным президентом Бараком Обамой 23 марта. , 2010. Вместе с поправкой к Закону о согласовании здравоохранения и образования 2010 года он представляет собой наиболее значительную регулятивную регуляцию системы здравоохранения США и расширение покрытия с момента принятия Medicare и Medicaid в 1965 году.

Основные положения ACA вступили в силу в 2014 году. К 2016 году незастрахованная доля населения сократилась примерно вдвое, при этом, по оценкам, дополнительно охвачено от 20 до 24 миллионов человек. Закон также ввел в действие ряд реформ системы оказания медицинской помощи , направленных на сокращение расходов на здравоохранение и повышение качества. После вступления закона в силу рост общих расходов на здравоохранение замедлился, включая премии по планам страхования, основанным на работодателе.

Увеличение охвата было примерно в равной степени обусловлено расширением права на участие в программе Medicaid и изменениями на отдельных страховых рынках. Оба получили новые расходы, финансируемые за счет сочетания новых налогов и сокращения тарифов поставщиков услуг Medicare и Medicare Advantage . В нескольких отчетах Бюджетного управления Конгресса (CBO) говорится, что в целом эти положения сократили дефицит бюджета , а отмена ACA приведет к увеличению дефицита. и что закон уменьшил неравенство доходов, облагая налогом в первую очередь 1% самых богатых людей, чтобы профинансировать примерно 600 долларов в виде пособий в среднем семьям, находящимся в нижних 40% распределения доходов.

Закон в значительной степени сохранил существующую структуру Medicare, Medicaid и рынка работодателей , но отдельные рынки были радикально пересмотрены. Страховщики были вынуждены принимать всех заявителей без взимания платы в зависимости от ранее существовавших условий или демографического статуса (кроме возраста). Чтобы бороться с возникающим в результате неблагоприятным отбором , закон предписывал людям покупать страховку (или платить денежный штраф) и чтобы страховщики покрывали список « основных медицинских услуг ».

До и после принятия ACA столкнулся с сильной политической оппозицией, призывами к отмене и юридическими проблемами . В деле Национальная федерация независимого бизнеса против Сибелиуса Верховный суд постановил, что штаты могут отказаться от участия в расширении закона о программе Medicaid, но поддержал закон в целом. Федеральная биржа медицинского страхования HealthCare.gov столкнулась с серьезными техническими проблемами в начале своего внедрения в 2013 году. Первоначально опросы показали, что большинство американцев выступили против этого закона, хотя отдельные его положения в целом были более популярны. К 2017 году закон получил поддержку большинства. Закон о сокращении налогов и создании рабочих мест 2017 года установил размер индивидуального мандатного штрафа в размере 0 долларов США, начиная с 2019 года. Это вызвало вопросы о том, является ли ACA по-прежнему конституционным. В июне 2021 года Верховный суд в третий раз оставил в силе решение ACA по делу Калифорния против Техаса .

Положения

См. также: Положения Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании.

Президент и сотрудники Белого дома отреагировали на принятие законопроекта Палатой представителей 21 марта 2010 года.

Джим Клайберн и Нэнси Пелоси празднуют принятие Палатой представителей законопроекта с поправками 21 марта.

ACA внесла поправки в Закон об общественном здравоохранении 1944 года и включила новые положения о доступном медицинском обслуживании в Раздел 42 Кодекса законов США . Рынок индивидуального страхования был радикально переработан, и многие положения закона применялись именно к этому рынку. в то время как структура Medicare, Medicaid и рынка работодателей в основном сохранилась. Некоторые правила распространялись на рынок работодателей, а также закон внес изменения в систему оказания услуг, которые затронули большую часть системы здравоохранения.

Дополнительная информация: Комиссия по ключевым национальным показателям.

Правила страхования: индивидуальные полисы

Все новые индивидуальные крупные полисы медицинского страхования, продаваемые отдельным лицам и семьям, предъявляли новые требования. Требования вступили в силу с 1 января 2014 года. Они включают в себя:

• Гарантированная выплата запрещает страховщикам отказывать в страховании физическим лицам на основании ранее существовавших условий .
• Государства были обязаны обеспечить наличие страховки для отдельных детей, которые не имели страховки через свои семьи.
• Частичный рейтинг сообщества позволяет страховым взносам варьироваться только в зависимости от возраста и местоположения, независимо от ранее существовавших условий. Размер страховых взносов для пожилых заявителей не может быть более чем в три раза выше, чем для самых молодых.
• существенные преимущества для здоровья Должны быть предоставлены . Национальная академия медицины определяет «основные преимущества для здоровья», предусмотренные законом, как «амбулаторное обслуживание пациентов; услуги неотложной помощи; госпитализацию; уход за матерями и новорожденными; услуги по психическому здоровью и лечению расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ, включая лечение поведенческого здоровья; отпускаемые по рецепту лекарства; реабилитационные и хабилитативные услуги и лабораторные услуги; профилактические и оздоровительные услуги, а также лечение хронических заболеваний и педиатрические услуги, включая уход за полостью рта и зрением; и другие рейтинг уровня A или B Специальной группой профилактических служб США . При определении основных льгот закон требовал, чтобы стандартные льготы предлагали как минимум тот же уровень, что и «типичный план работодателя». Государствам могут потребоваться дополнительные услуги.
• Профилактический уход и осмотры для женщин. «[Все] Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов одобрило методы контрацепции , процедуры стерилизации, а также обучение и консультирование пациентов для всех женщин с репродуктивной способностью». Этот мандат распространяется на всех работодателей и образовательных учреждений, за исключением религиозных организаций. Эти правила были включены по рекомендациям Медицинского института .

В 2012 году сенатор Шелдон Уайтхаус составил это резюме, чтобы объяснить свою точку зрения на этот закон.

• Были запрещены годовые и пожизненные ограничения на основные пособия.
• Страховщикам запрещено выбрасывать страхователей , когда они заболевают.
• Все полисы должны предусматривать годовой максимальный лимит выплат из кармана (MOOP) для медицинских расходов отдельного человека или семьи (за исключением страховых взносов). После достижения платежа MOOP все оставшиеся расходы должны быть оплачены страховщиком.
• Профилактическое обслуживание, прививки и медицинские осмотры не подлежат доплате , совместному страхованию или франшизе . Конкретные примеры покрываемых услуг включают: маммографию и колоноскопию , медицинские посещения, гестационного диабета скрининг на ВПЧ , тестирование ИППП , консультирование по вопросам , скрининг и консультирование на ВИЧ , методы контрацепции, поддержку/поставки грудного вскармливания, а также обследование и консультирование по вопросам насилия в семье .
• Закон установил четыре уровня страхового покрытия: бронзовый, серебряный, золотой и платиновый. Все категории предлагают существенные преимущества для здоровья. Категории различаются по разделению премий и личных расходов: бронзовые планы имеют самые низкие ежемесячные премии и самые высокие личные расходы, а платиновые планы — наоборот. Процент расходов на здравоохранение , которые планы должны покрывать за счет страховых взносов (в отличие от личных расходов), в среднем составляет: 60% (бронза), 70% (серебро), 80% (золото) и 90% (бронза), 70% (серебро), 80% (золото) % (платина).
• Страховщики обязаны внедрить процесс апелляции для определения покрытия и претензий по всем новым планам.
• Страховщики должны тратить не менее 80–85% долларов страховых премий на расходы на здравоохранение; скидки должны быть выданы, если это нарушается.

Индивидуальный мандат

Индивидуальный мандат требовал от всех иметь страховку или платить штраф . Мандат и ограничения на открытую регистрацию были разработаны, чтобы избежать смертельной спирали страхования , свести к минимуму проблему безбилетника и не допустить, чтобы система здравоохранения поддалась неблагоприятному отбору .

Мандат был направлен на увеличение численности и разнообразия застрахованного населения, включая больше молодых и здоровых участников, чтобы расширить пул рисков и распределить затраты.

Среди групп, на которые не распространялся индивидуальный мандат, можно выделить:

• Нелегальные иммигранты , число которых оценивается в 8   миллионов человек (или примерно треть от прогнозируемых 23 миллионов человек), не имеют права на получение страховых субсидий и Medicaid. Они по-прежнему имеют право на получение экстренной помощи.
• Граждане, имеющие право на участие в программе Medicaid, не зарегистрированные в программе Medicaid.
• Граждане, чье страховое покрытие будет стоить более 8% дохода семьи.
• Граждане, которые живут в штатах, которые отказываются от расширения Medicaid и которые не имеют права ни на существующее покрытие Medicaid, ни на субсидированное покрытие.

Закон о снижении налогов и создании рабочих мест 2017 года , установить в размере 0 долларов США штраф за несоблюдение индивидуального мандата, начиная с 2019 года.

Обмены

Основная статья: Рынок медицинского страхования

ACA потребовала, чтобы обмены медицинского страхования были предусмотрены для каждого штата. Биржи регулируются, в основном это онлайн-рынки, находящиеся в ведении федерального правительства или правительства штата, где отдельные лица, семьи и малые предприятия могут приобретать частные страховые планы. Биржи впервые предложили страхование в 2014 году. Некоторые биржи также предоставляют доступ к Medicaid.

Государства, которые создают свои собственные биржи, имеют некоторую свободу действий в отношении стандартов и цен. Например, штаты утверждают планы продаж и тем самым влияют (посредством переговоров) на цены. Они могут налагать дополнительные требования к страховому покрытию, например аборты. Альтернативно, штаты могут возложить на федеральное правительство ответственность за работу своих бирж.

Премиальные субсидии

Лица, чьи семейные доходы составляют от 100% до 400% федерального уровня бедности (FPL), имеют право на получение федеральных субсидий на страховые взносы за полисы, приобретенные на бирже ACA, при условии, что они не имеют права на участие в Medicare , Medicaid , Программе медицинского страхования детей. или другие формы государственной помощи в области здравоохранения, и не имеют доступа к доступному страховому покрытию (не более 9,86% дохода для страхования работника) через своего работодателя или работодателя члена семьи. Домохозяйства, находящиеся ниже федерального уровня бедности, не имеют права на получение этих субсидий. Законные резиденты и некоторые другие легально присутствующие иммигранты, чей семейный доход ниже 100% FPL и иным образом не имеют права на получение Medicaid, имеют право на субсидии, если они соответствуют всем другим квалификационным требованиям. Чтобы получить субсидии, состоящие в браке люди должны подавать налоговые декларации совместно. Для получения субсидии участники должны иметь гражданство США или подтверждение легального проживания.

Субсидии по плану ACA, приобретенному на бирже, прекращаются на уровне 400% федерального уровня бедности (FPL). По данным Фонда Кайзера, это приводит к резкому «прекращению лечения» при уровне 400% FPL, что иногда называют «обрывом субсидий». Премии после субсидирования второго по стоимости серебряного плана (SCLSP) чуть ниже обрыва составляют 9,86% дохода в 2019 году.

Субсидии предоставляются в виде авансового и возмещаемого налогового кредита .

Сумма субсидии достаточна для снижения премии за второй по стоимости серебряный план (SCLSP) по обменной стоимости в процентном отношении к доходу по скользящей шкале. Процент основан на проценте федерального уровня бедности (FPL) для домохозяйства и незначительно меняется из года в год. В 2019 году она колебалась от 2,08% дохода (100%-133% FPL) до 9,86% дохода (300%-400% FPL). Субсидию можно использовать для любого плана, доступного на бирже, кроме катастрофических планов. Субсидия не может превышать премию за приобретенный план.

(В этом разделе термин «доход» относится к модифицированному скорректированному валовому доходу . )

Малые предприятия имеют право на налоговый кредит при условии регистрации на торговой площадке SHOP .

Максимальная чистая премия после субсидий (2019 г.) для семьи из четырех человек

Доход % от федерального уровня бедности	Предельный размер премии как доля дохода	Доход а	Максимум б годовая чистая премия после субсидии (второй по стоимости серебряный план)	Максимум из своего кармана
133%	3,11% от дохода	$33,383	$1,038	$5,200
150%	4,15% от дохода	$37,650	$1,562	$5,200
200%	6,54% дохода	$50,200	$3,283	$5,200
250%	8,36% дохода	$62,750	$5,246	$12,600
300%	9,86% дохода	$75,300	$7,425	$15,800
400%	9,86% дохода	$100,400	$9,899	$15,800
а. ^ В 2019 году федеральный уровень бедности составлял 25 100 долларов на семью из четырех человек (за исключением Аляски и Гавайев). б. ^ Если премия за второй по стоимости серебряный план (SLCSP) превышает сумму в этом столбце, сумма субсидии премии будет такой, что она снизит чистую стоимость SCLSP до суммы в этом столбце. В противном случае субсидии не будет, и премия SLCSP (конечно) будет не больше (обычно меньше) суммы, указанной в этом столбце. Примечание. Цифры в таблице не относятся к Аляске и Гавайям.

Субсидии на сокращение совместного несения расходов

Основная статья: Субсидия на сокращение распределения затрат

Как написано, ACA потребовала, чтобы страховщики снизили доплаты и франшизы для участников обмена ACA, зарабатывающих менее 250% FPL. Получатели Medicaid не имели права на скидки.

Так называемые субсидии по сокращению разделения затрат (CSR) должны были выплачиваться страховым компаниям для финансирования сокращений. В течение 2017 года должно было быть выплачено около 7 миллиардов долларов в виде субсидий на КСО по сравнению с 34 миллиардами долларов в виде налоговых льгот на премии.

Последнее было определено как обязательные расходы , не требующие ежегодных ассигнований Конгресса. Платежи КСО не были четко определены как обязательные. Позже это привело к судебным разбирательствам и сбоям.

Управление рисками

ACA реализовала несколько подходов, чтобы помочь смягчить сбои в работе страховщиков, вызванные многочисленными изменениями.

Коридоры риска

Программа коридоров риска была временным механизмом управления рисками. Целью проекта было привлечение неохотных страховщиков к выходу на страховой рынок ACA в период с 2014 по 2016 год. В течение этих лет Министерство здравоохранения и социальных служб (DHHS) покрывало часть убытков страховщиков, чьи планы оказались хуже, чем они ожидали. Убыточные страховщики будут получать выплаты, частично оплаченные коммерческими страховщиками. Аналогичные коридоры риска были установлены для льгот по рецептурным лекарствам Medicare .

Хотя многие страховщики изначально предлагали планы обмена, программа не окупилась, как планировалось, потеряв до 8,3 миллиарда долларов в 2014 и 2015 годах. Необходимо было дать разрешение, чтобы DHHS могло платить страховщикам из «общих государственных доходов». Однако в Законе о консолидированных ассигнованиях 2014 года (HR 3547) говорится, что никакие средства «не могут быть использованы для платежей по коридору риска». оставив правительство в потенциальном нарушении контракта со страховщиками, которые предлагали квалифицированные планы медицинского страхования.

Несколько страховщиков подали иск против правительства в Суд по федеральным претензиям США с требованием вернуть средства, которые, как предполагается, причитались им по программе «Коридоры риска». Хотя некоторые из них были закрыты в дисциплинарном порядке, в деле Moda Health против США компания Moda Health выиграла судебное решение на сумму 214 миллионов долларов в феврале 2017 года. Федеральный судья по искам Томас К. Уиллер заявил: «Правительство пообещало в программе коридоров риска, что оно еще не выполнено. Сегодня суд предписывает правительству выполнить это обещание. В конце концов, сказать [Моде]: «Вы не должны были нам доверять» вряд ли достойно нашего великого. правительство." Дело Moda Health было обжаловано правительством в Апелляционном суде Федерального округа США вместе с апелляциями других страховщиков; Здесь Федеральный округ отменил постановление Moda Health и вынес решение по всем делам в пользу правительства, согласно которому участники ассигнований уступили правительству возможность выплаты оставшихся денег, причитающихся страховщикам. Верховный суд отменил это решение в объединенном деле Health Options v. Maine Community выплаты были незаконными.

Перестрахование

Программа временного перестрахования призвана стабилизировать премии за счет снижения стимулов для страховщиков повышать премии из-за опасений по поводу участников с более высоким риском. Перестрахование основывалось на ретроспективных затратах, а не на перспективной оценке рисков. Перестрахование было доступно с 2014 по 2016 год.

Корректировка риска

Корректировка риска предполагает перевод средств из планов с участниками с низким уровнем риска в планы с участниками с более высоким риском. Целью проекта было побудить страховщиков конкурировать на основе стоимости и эффективности, а не путем привлечения более здоровых участников. Из трех программ управления рисками только корректировка рисков носила постоянный характер. Планы с низким актуарным риском компенсируют планы с высоким актуарным риском.

Расширение Medicaid

Основная статья: Разрыв в страховом покрытии Medicaid

ACA пересмотрела и расширила право на участие в программе Medicaid , начиная с 2014 года. Все граждане США и законные жители с доходом до 133% от черты бедности , включая взрослых без детей-иждивенцев, будут иметь право на страховое покрытие в любом штате, участвовавшем в программе Medicaid. Федеральное правительство должно было оплатить 100% возросшей стоимости в 2014, 2015 и 2016 годах; 95% в 2017 году, 94% в 2018 году, 93% в 2019 году и 90% в 2020 году и во все последующие годы. «Игнорирование дохода» на 5% привело к тому, что эффективный предел дохода, дающий право на участие в программе Medicaid, составил 138% уровня бедности. Однако Верховный суд постановил в деле NFIB против Себелиуса, что это положение ACA носит принудительный характер и что штаты могут продолжить работу на уровнях приемлемости, предшествующих ACA.

Экономия на медицинской помощи

Возмещение расходов по программе Medicare было сокращено для страховщиков и фармацевтических компаний за частные Medicare Advantage полисы , которые Счетная палата правительства и Консультативная комиссия по платежам Medicare сочли чрезмерно дорогостоящими по сравнению со стандартной программой Medicare; и больницам, которые не соответствовали стандартам эффективности и ухода.

Налоги

Налоги на медицинскую помощь

Доходы от самозанятости и заработная плата одиноких физических лиц, превышающая 200 000 долларов США в год, облагаются дополнительным налогом в размере 0,9%. Пороговая сумма составляет 250 000 долларов США для супружеской пары, подающей совместную заявку (порог применяется к их общей компенсации), или 125 000 долларов США для лица, состоящего в браке, подающего отдельную заявку.

В сопутствующем законодательстве ACA, Законе о согласовании здравоохранения и образования 2010 года , дополнительный налог в размере 3,8% применялся к нетрудовому доходу, в частности, к меньшему из чистых инвестиционных доходов и суммы, на которую скорректированный валовой доход превышает вышеуказанные пределы дохода.

Акцизы

ACA включил акцизный налог в размере 40% (« налог на Кадиллак ») на общие расходы работодателей на премии, превышающие установленные суммы в долларах (первоначально 10 200 долларов США для одиночного страхования и 27 500 долларов США для семейного страхования). ), индексированные с учетом инфляции. Первоначально планировалось, что этот налог вступит в силу в 2018 году, но был отложен до 2020 года Законом о консолидированных ассигнованиях на 2016 год, а затем на 2022 год. Акцизный налог на дорогостоящие планы медицинского страхования был полностью отменен в рамках HR1865 - Закона о дальнейших консолидированных ассигнованиях. 2020.

Акцизы на общую сумму 3 миллиарда долларов были взиманы с импортеров и производителей рецептурных лекарств. Также применялся акцизный налог в размере 2,3% на медицинское оборудование и акцизный налог в размере 10% на услуги солярия. Налог был отменен в конце 2019 года.

КОРАБЛЬ

Процесс регистрации в Государственной программе медицинского страхования детей (CHIP) был упрощен.

Иждивенцы

Начиная с 23 сентября 2010 г., иждивенцам было разрешено оставаться в плане страхования своих родителей до достижения им 26-летия, включая иждивенцев, которые больше не проживали со своими родителями, не являются иждивенцами в налоговой декларации родителей, больше не являются студентами или женатый.

Мандат работодателя

Предприятия, на которых работают пятьдесят или более человек, но не предлагают медицинское страхование своим штатным сотрудникам, облагаются дополнительным налогом, если правительство субсидировало здравоохранение штатного сотрудника посредством налоговых вычетов или других средств. Это широко известно как мандат работодателя . Это положение было включено, чтобы побудить работодателей продолжать предоставлять страхование после начала работы бирж.

Реформы системы доставки

Закон включает реформы системы доставки , направленные на ограничение затрат и повышение качества. К ним относятся изменения в оплате Medicare, чтобы препятствовать возникновению заболеваний, приобретенных в больнице, и повторной госпитализации , инициативы по комплексным выплатам , Центр инноваций Medicare и Medicaid , Независимый консультативный совет по платежам и подотчетные организации по уходу .

Больничное качество

Инициативы по снижению стоимости/качества здравоохранения включали стимулы для снижения внутрибольничных инфекций , внедрения электронных медицинских записей , а также координации медицинской помощи и установления приоритета качества над количеством.

Пакетные платежи

Medicare перешла с оплаты услуг на пакетные платежи . Единый платеж должен был выплачиваться больнице и группе врачей за определенный эпизод оказания медицинской помощи (например, замена тазобедренного сустава ), а не отдельные выплаты отдельным поставщикам услуг.

Подотчетные организации по уходу

Основная статья: Подотчетная организация по уходу

Программа совместных сбережений Medicare (MSSP) была учреждена разделом 3022 Закона о доступном медицинском обслуживании. Это программа, с помощью которой подотчетная организация по оказанию медицинской помощи взаимодействует с федеральным правительством и с помощью которой могут быть созданы подотчетные организации по оказанию медицинской помощи. Это модель оплаты за услуги .

Закон разрешил создание подотчетных медицинских организаций (ACO), которые представляют собой группы врачей, больниц и других поставщиков услуг, которые обязуются оказывать скоординированную помощь пациентам Medicare. ACO было разрешено продолжать использовать систему выставления счетов с оплатой за услуги . Они получают бонусы от правительства за минимизацию затрат при достижении показателей качества, которые подчеркивают профилактику и смягчение последствий хронических заболеваний . Отсутствие контрольных показателей стоимости или качества влечет за собой штрафные санкции.

В отличие от медицинских организаций , пациенты ACO не обязаны получать всю медицинскую помощь от ACO. Кроме того, в отличие от HMO, ACO должны достигать целей качества медицинской помощи.

Пособие на лекарства по программе Medicare (Часть D)

Участники Medicare Part D получили 50% скидку на фирменные лекарства, приобретенные после исчерпания первоначального покрытия и до достижения порога катастрофического покрытия . К 2020 году «дырка от бублика» будет полностью заполнена.

Государственные отказы

Начиная с 2017 года штаты могут подать заявку на «отказ от государственных инноваций», который позволит им проводить эксперименты, соответствующие определенным критериям. Чтобы получить отказ, штат должен принять закон, устанавливающий альтернативную систему здравоохранения, которая обеспечивает страхование, по крайней мере, такое же комплексное и доступное, как ACA, охватывает, по крайней мере, такое же количество жителей и не увеличивает дефицит федерального бюджета. Эти штаты могут избежать некоторых основных требований ACA, включая требования отдельных лиц и работодателей, а также предоставление возможности обмена страховок. Штат получит компенсацию, равную совокупной сумме любых федеральных субсидий и налоговых льгот, на которые его жители и работодатели имели бы право в соответствии с ACA, если они не могут быть выплачены в соответствии с планом штата.

Другие условия страхования

Закон о социальных услугах и поддержке проживания добровольного и государственного страхования на случай длительного ухода . (или Закон CLASS) установил для сотрудников возможность Программа была отменена как непрактичная, но так и не вступила в силу.

Consumer Operated and Oriented Plans (CO-OP), некоммерческие страховые компании, управляемые членами, могут начать предоставлять медицинское страхование на основе 5-летнего федерального кредита. По состоянию на 2017 год только четыре из первоначальных 23 кооперативов все еще работали.

Требования к маркировке пищевой ценности

Требования к маркировке пищевых продуктов официально вступили в силу в 2010 году, но реализация была отложена, и фактически они вступили в силу 7 мая 2018 года.

Законодательная история

Основные статьи: Реформа здравоохранения в Соединенных Штатах и ​​дебаты о реформе здравоохранения в Соединенных Штатах.

Президент Обама подписывает Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании 23 марта 2010 года.

ACA проследила за длинной серией безуспешных попыток той или иной партии провести крупную реформу страхования. Инновации ограничивались медицинскими сберегательными счетами (2003 г.), медицинскими сберегательными счетами (1996 г.) или счетами гибких расходов , что увеличивало возможности страхования, но не приводило к существенному расширению охвата. Здравоохранение было основным фактором на многочисленных выборах, но до 2009 года ни одна партия не имела голосов, чтобы преодолеть оппозицию другой.

Индивидуальный мандат

Концепция индивидуального мандата восходит как минимум к 1989 году, когда The Heritage Foundation , консервативный аналитический центр, предложил индивидуальный мандат в качестве альтернативы здравоохранению с единым плательщиком . отстаивали его Какое-то время консервативные экономисты и сенаторы -республиканцы как рыночный подход к реформе здравоохранения, основанный на индивидуальной ответственности и предотвращении проблем безбилетника . В частности, поскольку Закон о неотложной медицинской помощи и активном труде 1986 года (EMTALA) требует, чтобы любая больница, участвующая в программе Medicare (почти все это делают), предоставляла неотложную помощь всем, кто в ней нуждается, правительство часто косвенно брало на себя расходы тех, кто не имел возможности платить. .

Президент Билл Клинтон предложил законопроект о крупной реформе здравоохранения в 1993 году. в конечном итоге это не удалось. Клинтон достигла компромисса со 105-м Конгрессом , чтобы вместо этого принять Государственную программу медицинского страхования детей (SCHIP) в 1997 году. Неудавшийся план Клинтона включал обязанность работодателей обеспечивать медицинское страхование всех сотрудников через регулируемый рынок организаций по поддержанию здоровья . Сенаторы-республиканцы предложили альтернативу, согласно которой страховку должны были покупать отдельные лица, а не работодатели.

Джон Чейфи

Республиканский закон о реформе равенства в здравоохранении и доступе сегодня (HEART) 1993 года содержал требование «всеобщего охвата» со штрафом за несоблюдение (индивидуальный мандат), а также субсидии, которые должны были использоваться в государственных «группах закупок». В число сторонников входили видные сенаторы-республиканцы, такие как Джон Чейфи , Оррин Хэтч , Чак Грассли , Боб Беннетт и Кит Бонд . Республиканский закон о защите здоровья потребителей от 1994 года первоначально содержал индивидуальный мандат с положением о штрафах; однако автор Дон Никлс впоследствии отменил это поручение, заявив, что «правительство не должно заставлять людей покупать медицинскую страховку». На момент внесения этих предложений республиканцы не поднимали конституционных вопросов; Марк Поли, который участвовал в разработке предложения, которое включало индивидуальный мандат Джорджа Буша-старшего , заметил: «Я не помню, чтобы этот вопрос вообще поднимался. Бюджетное управление Конгресса в 1994 году рассматривало его как налог».

Митта Ромни В Массачусетсе доля застрахованных жителей выросла с 90% до 98%, что является самым высоким показателем в стране.

В 2006 году закон о расширении страхования на уровне штата Массачусетс был принят . Законопроект содержал как индивидуальный мандат, так и страховой обмен . Губернатор-республиканец Митт Ромни применил постатейное вето на некоторые положения, и законодательный орган Демократической партии отменил некоторые из его изменений (включая мандат). Внедрение Ромни обмена «Health Connector» и индивидуального мандата в Массачусетсе сначала приветствовалось республиканцами. Во время президентской кампании Ромни в 2008 году сенатор Джим ДеМинт высоко оценил способность Ромни «взять некоторые хорошие консервативные идеи, такие как частное медицинское страхование, и применить их к необходимости застраховать всех». Ромни сказал об индивидуальном мандате: «Я горжусь тем, что мы сделали. Если Массачусетсу удастся его реализовать, то это станет моделью для нации».

В 2007 году сенатор-республиканец Боб Беннетт и сенатор-демократ Рон Уайден представили Закон о здоровых американцах , который предусматривал индивидуальный мандат и регулируемые на уровне штата страховые рынки, называемые «Государственными агентствами медицинской помощи». Законопроект получил поддержку обеих партий, но был отклонен комитетом. Многие из его спонсоров и соавторов остались в Конгрессе во время дебатов по здравоохранению в 2008 году.

К 2008 году многие демократы рассматривали этот подход как основу реформы здравоохранения. Эксперты заявили, что закон, который в конечном итоге был принят Конгрессом в 2009 и 2010 годах, имеет сходство с законопроектом 2007 года. и что он взял идеи из реформ Массачусетса.

Академический фонд

Движущей силой реформы здравоохранения Обамы был Питер Орзаг , директор Управления управления и бюджета . Обама назвал Орзага своим «царем здравоохранения» из-за его знаний о реформе здравоохранения. Орзаг ранее был директором Бюджетного управления Конгресса , и под его руководством агентство сосредоточилось на использовании анализа затрат для создания доступного и эффективного подхода к реформе здравоохранения. Орзаг заявил, что реформа здравоохранения стала главным пунктом повестки дня Обамы, потому что он хотел, чтобы она стала его наследием. Согласно статье Райана Лиззы в The New Yorker , в основе «бюджета Обамы лежит вера Орзага [в]… правительство, уполномоченное проводить исследования в области наиболее эффективных методов лечения». Обама сделал ставку «на свое президентство на тезис Орзага о сравнительной эффективности». На политику Орзага повлияла статья в «Анналах внутренней медицины». в соавторстве с Эллиотом С. Фишером, Дэвидом Веннбергом и другими. В статье представлены убедительные доказательства, основанные на исследованиях соавторов, о том, что многочисленные процедуры, методы лечения и тесты проводились со скудными доказательствами их медицинской ценности. Эти данные свидетельствуют о том, что если бы эти процедуры и тесты можно было исключить, медицинские расходы могли бы обеспечить экономию средств для оказания медицинской помощи незастрахованному населению. После прочтения статьи в New Yorker , в которой использовались «находки Дартмута» Чтобы сравнить два округа Техаса с огромными различиями в расходах на медицинскую помощь, используя достоверные данные, Обама приказал, чтобы все его сотрудники прочитали эти данные. Больше всего Обаму заинтриговали данные Дартмута. поскольку это дало ему академическое обоснование для изменения медицины.

Концепция сравнения эффективности вариантов здравоохранения на основе достоверных данных («сравнительная эффективность» и «доказательная медицина») была впервые предложена Джоном Э. Веннбергом, основателем Дартмутского института , соучредителем Фонда информированного медицинского принятия решений. Создание и старший советник Health Dialog Inc., предприятия, которое он и его исследователи создали, чтобы помочь страховщикам реализовать результаты Дартмутского исследования.

Дебаты о здравоохранении, 2008–2010 гг.

Смотрите также: Реформы здравоохранения, предложенные при администрации Обамы

Реформа здравоохранения была главной темой президентских праймериз Демократической партии в 2008 году . По мере сужения гонки внимание сосредоточилось на планах, представленных двумя ведущими кандидатами, Хиллари Клинтон и будущим кандидатом Бараком Обамой . Каждый кандидат предложил план, охватывающий примерно 45 миллионов американцев, которые, по оценкам, не имеют медицинской страховки в какой-то момент каждого года. Предложение Клинтон потребовало бы, чтобы все американцы получили страховое покрытие (фактически, индивидуальный мандат), в то время как предложение Обамы предусматривало субсидию без мандата.

Во время всеобщих выборов Обама заявил, что улучшение здравоохранения будет одним из четырех его главных приоритетов на посту президента. Обама и его оппонент, сенатор Джон Маккейн , оба предложили реформу медицинского страхования, хотя их планы различались. Маккейн предложил налоговые льготы для медицинского страхования, приобретенного на индивидуальном рынке, что, по оценкам, сократит число незастрахованных людей примерно на 2   миллиона к 2018 году. Обама предложил частное и государственное групповое страхование, субсидии на основе дохода, защиту потребителей и расширение Medicaid. и SCHIP, который, по оценкам того времени, сократит количество незастрахованных людей на 33,9 миллиона к 2018 году за счет более высоких затрат.

Президент Обама обращается к Конгрессу по поводу реформы здравоохранения , 9 сентября 2009 г.

Обама объявил на совместном заседании Конгресса в феврале 2009 года о своем намерении работать с Конгрессом над разработкой плана реформы здравоохранения. К июлю ряд законопроектов был одобрен комитетами Палаты представителей . Что касается Сената, с июня по сентябрь Финансовый комитет Сената провел серию из 31 заседания для разработки предложения. Эта группа — в частности, демократы Макс Баукус , Джефф Бингаман и Кент Конрад , а также республиканцы Майк Энзи , Чак Грассли и Олимпия Сноу — встречались более 60 часов, и принципы, которые они обсуждали совместно с другими комитетами, стали основание сенатского законопроекта.

Демократы Конгресса и эксперты по политике здравоохранения, такие как Массачусетского профессор экономики технологического института Джонатан Грубер. и Дэвид Катлер утверждали, что гарантированный выпуск потребует как рейтинга сообщества , так и индивидуального мандата, чтобы гарантировать, что неблагоприятный отбор и / или «безбилетность» не приведут к страховой «спирали смерти» . Они выбрали этот подход после того, как пришли к выводу, что поддержки в Сенате нет более прогрессивных планов, таких как система единого плательщика . Сознательно опираясь на двухпартийные идеи (та же основная схема была поддержана бывшими лидерами большинства в Сенате Говардом Бейкером , Бобом Доулом , Томом Дэшлом и Джорджем Дж. Митчеллом ), составители законопроекта надеялись собрать необходимые голоса.

Однако после включения в это предложение индивидуального мандата республиканцы пригрозили запретить любой законопроект, который его содержал. Лидер меньшинства в Сенате Митч Макконнелл , возглавлявший реакцию республиканцев, пришел к выводу, что республиканцам не следует поддерживать законопроект.

Сенаторы-республиканцы, в том числе те, кто поддерживал предыдущие предложения с аналогичным мандатом, начали называть этот мандат «неконституционным». Журналист Эзра Кляйн написал в The New Yorker : «Политика, которая когда-то пользовалась широкой поддержкой внутри Республиканской партии, внезапно столкнулась с объединенной оппозицией».

Реформа привлекла внимание лоббистов , включая сделки между лоббистскими группами и защитниками, чтобы заручиться поддержкой групп, которые выступали против прошлых предложений.

Протестующие «Чаепития» на Марше налогоплательщиков в Вашингтоне , 12 сентября 2009 г.

Во время летних каникул в Конгрессе в августе 2009 года многие члены вернулись в свои округа и провели общие собрания по этим предложениям. Зарождающееся движение «Чаепитие» организовало протесты, и на собраниях присутствовали многие консервативные группы и отдельные лица, выступающие против предложенных реформ. В ходе дебатов в адрес членов Конгресса звучали угрозы.

В сентябре 2009 года Обама выступил с еще одной речью на совместном заседании Конгресса в поддержку переговоров. 7 ноября Палата представителей приняла Закон о доступном здравоохранении для Америки и направила его на утверждение в Сенат. 220–215 голосами

Сенат

Сенат начал работу над собственными предложениями, пока Палата представителей еще работала. Конституция Соединенных Штатов требует, чтобы все законопроекты, связанные с доходами, исходили из Палаты представителей. Чтобы формально выполнить это требование, Сенат перепрофилировал HR 3590, законопроект об изменении налога на жилье для военнослужащих. Он был принят Палатой представителей как связанная с доходами поправка к Налоговому кодексу . Законопроект стал средством Сената для предложения реформы здравоохранения, отбросив первоначальное содержание законопроекта. Законопроект в конечном итоге включил в себя элементы предложений, которые были положительно оценены комитетами Сената по здравоохранению и финансам . Поскольку меньшинство в Сенате-республиканце поклялось флибустьировать , для принятия решения в Сенате потребуется 60 голосов. На старте 111-го Конгресса демократы имели 58 голосов. На выборах в Сенат Миннесоты в конечном итоге победил демократ Эл Франкен , набрав 59 голосов. Арлен Спектер перешел в Демократическую партию в апреле 2009 года, дав ей 60 мест, чего достаточно, чтобы положить конец флибустьерству.

Переговоры велись с целью удовлетворить умеренных демократов и привлечь на борт сенаторов-республиканцев; особое внимание было уделено республиканцам Беннетту, Энзи, Грассли и Сноу.

После голосования Финансового комитета 15 октября переговоры перешли к умеренным демократам. Лидер большинства в Сенате Гарри Рид сосредоточился на удовлетворении центристов. Противники сводились к Джо Либерману из Коннектикута, независимому кандидату, который сотрудничал с демократами, и консервативному демократу из Небраски Бену Нельсону . Требование Либермана не включать в законопроект публичный вариант был с, хотя сторонники добились различных уступок, в том числе разрешили государственные варианты, такие как неудавшаяся программа Green Mountain Care в Вермонте .

Голосование в Сенате по штатам

  Демократичный да (58)

  Независимый да (2)

  Республиканский нет (39)

  Республиканец не голосует (1)

Белый дом и Рид ответили на опасения Нельсона в ходе 13-часовых переговоров с двумя уступками: компромиссом по абортам , изменением формулировки законопроекта, «чтобы дать штатам право запрещать покрытие абортов в рамках их собственных страховых бирж», что потребовало бы от потребителей оплачивать процедуру из карман, если так решило государство; и поправка, предлагающая более высокую ставку возмещения Medicaid для Небраски. Вторую половину компромисса насмешливо назвали «откатом Корнхаскера». и позже был удален.

23 декабря Сенат 60 голосами против 39 проголосовал за прекращение дебатов по законопроекту: заключительное голосование за прекращение пиратства . Затем законопроект был принят также 60–39 голосами 24 декабря 2009 года, при этом все демократы и два независимых кандидата проголосовали за него, а все республиканцы - против (кроме Джима Баннинга , который не голосовал). Законопроект был одобрен Американской медицинской ассоциацией и AARP .

19 января 2010 года от Массачусетса республиканец Скотт Браун был избран в Сенат на внеочередных выборах вместо недавно умершего Теда Кеннеди , проводя кампанию за предоставление республиканскому меньшинству 41-го голоса, необходимого для поддержки республиканских флибустьеров. Кроме того, символическая важность потери Кеннеди традиционно демократического места в Массачусетсе заставила многих демократов в Конгрессе обеспокоиться политической ценой законопроекта.

Дом

Голосование Палаты представителей по округам Конгресса

  Демократичный да (219)

  Демократическое нет (34)

  Республиканский нет (178)

  Ни один представитель не сидит (4)

Поскольку демократы больше не могут набрать 60 голосов, чтобы сломить флибустьер в Сенате, глава аппарата Белого дома Рам Эмануэль заявил, что демократам следует отказаться от амбициозного законопроекта, но спикер Палаты представителей Нэнси Пелоси выступила против, отклонив более умеренную реформу как «Забота о детях».

Обама по-прежнему настаивал на всеобъемлющей реформе. Новость о том, что Anthem в Калифорнии намерена повысить ставки страховых взносов для своих пациентов на целых 39%, дала ему новое свидетельство необходимости реформ. 22 февраля он изложил «сенатское» предложение по объединению законопроектов. 25 февраля он провел встречу с лидерами обеих партий. Демократы решили, что Палата представителей примет законопроект Сената, чтобы избежать повторного голосования в Сенате.

Демократы Палаты представителей ожидали, что смогут обсудить изменения на конференции Палаты представителей и Сената, прежде чем принять окончательный законопроект. Поскольку любой законопроект, принятый на конференции и отличающийся от законопроекта Сената, должен был быть принят Сенатом вместо другого флибустьера-республиканца, большинство демократов Палаты представителей согласились принять законопроект Сената при условии, что в него будут внесены поправки последующим законопроектом. Они разработали Закон о примирении в сфере здравоохранения и образования , который может быть принят в процессе примирения .

Согласно Закону Конгресса о бюджете 1974 года , примирение не может стать предметом обструкции . Но сверка ограничивается изменениями бюджета , поэтому данная процедура вообще не использовалась для прохождения ACA; законопроект по своей сути содержал внебюджетные правила. Хотя уже принятый Сенатом законопроект не мог быть принят путем примирения, большинство требований демократов в Палате представителей были бюджетными: «эти изменения — более высокие уровни субсидий, различные виды налогов для их оплаты, отмена соглашения по программе Medicaid в Небраске — в основном связаны с налогами». Другими словами, это именно те виды политики, которые хорошо подходят для примирения».

Оставшимся препятствием была основная группа демократов, выступающих за жизнь, во главе с Бартом Ступаком , которые поначалу не хотели поддерживать законопроект. Группа сочла возможность федерального финансирования абортов достаточно значимой, чтобы вызвать сопротивление. В законопроект Сената не были включены формулировки, которые удовлетворяли бы их опасения, но они не могли включить проблему абортов в законопроект о примирении, поскольку он был бы внебюджетным. Вместо этого Обама издал Указ № 13535 , подтверждающий принципы Поправки Хайда . Это заручилось поддержкой Ступака и членов его группы и обеспечило принятие законопроекта. 21 марта 2010 года Палата представителей приняла законопроект Сената 219–212 голосами, против него проголосовали 34 демократа и все 178 республиканцев. В тот же день он принял второй законопроект 220–211 голосами (несколько дней спустя Сенат принял этот законопроект путем согласования 56–43). На следующий день после принятия ACA, 22 марта, республиканцы представили закон об его отмене. Обама подписал закон ACA 23 марта 2010 года.

Пост-принятие

С момента его принятия республиканцы голосовали за отмену всего или части Закона о доступном медицинском обслуживании более шестидесяти раз.

Закон о сокращении налогов и создании рабочих мест 2017 года отменил штраф за нарушение индивидуального мандата, начиная с 2019 года (само это требование все еще действует). В 2019 году Конгресс отменил так называемый налог «Кадиллак» на медицинское страхование, акцизный налог на медицинские устройства и налог на медицинское страхование.

Закон об американском плане спасения 2021 года , принятый во время пандемии COVID-19 в США , расширил субсидии для рыночных планов медицинского страхования. Продолжение этих субсидий было введено в рамках Закона о снижении инфляции от 2022 года .

Влияние

Охват медицинского страхования в США по источникам в 2016 году. По оценкам CBO, ACA/Obamacare отвечала за 23 миллиона человек, охваченных обменами и расширением Medicaid.

Эта диаграмма иллюстрирует несколько аспектов Закона о доступном медицинском обслуживании, включая количество охваченных им лиц, стоимость до и после субсидий, а также общественное мнение.

Покрытие

См. Также: Медицинское страхование в США.

Закон привел к значительному сокращению числа и процента людей, не имеющих медицинской страховки. CDC сообщил, что процент людей, не имеющих медицинской страховки, упал с 16,0% в 2010 году до 8,9% с января по июнь 2016 года. Уровень незастрахованных снизился во всех округах Конгресса США с 2013 по 2015 год. сообщило В марте 2016 года Бюджетное управление Конгресса , что около 12 миллионов человек были охвачены биржами (10 миллионов из которых получили субсидии), а 11 миллионов были добавлены в Medicaid. Еще один миллион был охвачен «Базовой программой здравоохранения» ACA, всего 24 миллиона. По оценкам CBO, ACA сократит чистое количество незастрахованных на 22 миллиона в 2016 году, используя несколько иные расчеты для приведенных выше цифр, в результате чего общий охват ACA составит 26 миллионов, за вычетом 4   миллионов для сокращения «охвата на основе трудоустройства» и «негруппового страхования». и другое освещение».

По оценкам Министерства здравоохранения и социальных служб США (HHS), по состоянию на февраль 2016 года 20,0 миллионов взрослых (в возрасте 18–64 лет) получили медицинскую страховку через ACA; Аналогичным образом, Институт городского развития обнаружил в 2016 году, что 19,2 миллиона американцев не пожилого возраста получили медицинскую страховку с 2010 по 2015 год. По оценкам CBO, в 2016 году число незастрахованных составляло примерно 27 миллионов человек, или около 10% населения, или 7–8%, исключая нелегальных иммигрантов.

В штатах, в которых расширилась программа Medicaid, уровень незастрахованных составлял в среднем 7,3% в первом квартале 2016 года, а в штатах, где этого не произошло, уровень незастрахованных составлял 14,1% среди взрослых в возрасте 18–64 лет. По состоянию на декабрь 2016 года 32 штата (включая Вашингтон, округ Колумбия) приняли продление Medicaid.

Исследование 2017 года показало, что ACA сократил социально-экономическое неравенство в доступе к медицинской помощи.

Закон о доступном медицинском обслуживании сократил процент американцев в возрасте от 18 до 64 лет, которые не были застрахованы, с 22,3 процента в 2010 году до 12,4 процента в 2016 году. Еще около 21 миллиона человек получили страховое покрытие через десять лет после принятия закона ACA. Спустя десять лет после его принятия исследования показали, что ACA также оказал положительное влияние на здоровье и привел к снижению смертности.

Налоги

Акцизы в процентах 2015 г.

Акцизы в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании собрали 16,3 миллиарда долларов в 2015 финансовом году . 11,3 миллиарда долларов поступили от акцизного налога, взимаемого непосредственно со страховых компаний в зависимости от их доли на рынке. Ежегодные акцизы на общую сумму 3 миллиарда долларов были взиманы с импортеров и производителей рецептурных лекарств.

Индивидуальный мандатный налог составлял как минимум 695 долларов США на человека или 2085 долларов США на семью, достигая 2,5% от дохода семьи (в зависимости от того, что было выше). Начиная с 2019 года налог был установлен на уровне 0 долларов США.

В 2018 финансовом году мандаты отдельных лиц и работодателей принесли по 4 миллиарда долларов каждый. Акцизы для страховщиков и производителей лекарств добавили 18 миллиардов долларов. Надбавки к подоходному налогу произвели 437 миллиардов долларов.

ACA сократила неравенство доходов, измеряемое после уплаты налогов, благодаря надбавкам и субсидиям по подоходному налогу. По оценкам CBO, субсидии, выплаченные в соответствии с законом в 2016 году, составили в среднем 4240 долларов США на человека на 10 миллионов человек, получающих их, или примерно 42 миллиарда долларов США. Налоговые субсидии для рынка работодателей в 2016 году составили примерно 1700 долларов США на человека, или всего 266 миллиардов долларов США.

Страховые биржи

Основная статья: Рынок медицинского страхования

По состоянию на август 2016 года 15 штатов имели собственный рынок медицинского страхования . Другие штаты либо использовали федеральную биржу, либо действовали в партнерстве с федеральным правительством или при его поддержке. К 2019 году 12 штатов и Вашингтон (округ Колумбия) имели собственные биржи.

Расширение Medicaid на практике

Расширение программы ACA Medicaid по штатам.

  Не принят

  Усыновленный

  Реализовано

По состоянию на декабрь 2019 года 37 штатов (включая Вашингтон, округ Колумбия) приняли продление Medicaid. В тех штатах, которые расширили Medicaid, уровень незастрахованных в среднем составлял 7,3% в первом квартале 2016 года, в то время как в других штатах уровень незастрахованных составлял 14,1% среди взрослых в возрасте от 18 до 64 лет. После постановления Верховного суда в 2012 году, согласно которому штаты не потеряют финансирование Medicaid, если они не расширят Medicaid в рамках ACA, несколько штатов отклонили этот вариант. Более половины незастрахованного населения страны проживало в этих штатах.

Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) подсчитали, что стоимость расширения составила 6366 долларов на человека в 2015 году, что примерно на 49 процентов выше предыдущих оценок. По оценкам, от 9   до 10 миллионов человек получили страховку Medicaid, в основном взрослые с низким доходом. По оценкам Фонда семьи Кайзер, в октябре 2015 года еще 3,1 миллиона человек не были охвачены страховкой из-за штатов, которые отвергли расширение Medicaid.

Во многих штатах порог дохода был значительно ниже 133% черты бедности. Многие штаты не сделали Medicaid доступной для бездетных взрослых с любым уровнем дохода. Поскольку субсидии по планам валютного страхования были недоступны для тех, кто находился за чертой бедности, у таких людей не было новых возможностей. Например, в Канзасе, где право на участие в программе Medicaid имели только взрослые люди, не имеющие инвалидности, с детьми и с доходом ниже 32% от черты бедности, лица с доходами от 32% до 100% от уровня бедности (от 6250 до 19530 долларов на семью) из троих) не имели права ни на Medicaid, ни на федеральные субсидии на покупку страховки. В отсутствие детей взрослые, не имеющие инвалидности, не имели права на получение Medicaid.

Исследования последствий отказа от расширения Medicaid показали, что до 6,4 миллиона человек будут иметь слишком большой доход для Medicaid, но не будут иметь права на обменные субсидии. Несколько штатов заявили, что они не могут позволить себе взнос в размере 10% в 2020 году. Некоторые исследования показали, что отказ от расширения обойдется дороже из-за увеличения расходов на некомпенсируемую неотложную помощь, которая в противном случае была бы частично оплачена страховкой Medicaid.

Исследование 2016 года показало, что жители Кентукки и Арканзаса, которые расширили программу Medicaid, с большей вероятностью получат медицинские услуги и с меньшей вероятностью будут нести расходы на отделение неотложной помощи или иметь проблемы с оплатой своих медицинских счетов. Жители Техаса, которые не приняли расширение Medicaid, не увидели подобного улучшения за тот же период. Кентукки сделал выбор в пользу увеличения управляемого медицинского обслуживания, а Арканзас субсидировал частное страхование. Позже губернаторы Арканзаса и Кентукки предложили сократить или изменить свои программы. С 2013 по 2015 год доля незастрахованных снизилась с 42% до 14% в Арканзасе и с 40% до 9% в Кентукки по сравнению с 39% до 32% в Техасе.

2016 года Исследование DHHS показало, что в штатах, которые расширили Medicaid, были более низкие страховые взносы по обменным полисам, потому что в них было меньше участников с низким доходом, чье здоровье в среднем хуже, чем у людей с более высоким доходом.

В сентябре 2019 года Бюро переписи населения сообщило, что в штатах, которые расширили Medicaid в рамках ACA, уровень незастрахованных был значительно ниже, чем в штатах, которые этого не сделали. Например, для взрослых с уровнем бедности от 100% до 399% уровень незастрахованных в 2018 году составлял 12,7% в штатах расширения и 21,2% в штатах без расширения. Из 14 штатов с уровнем незастрахованности 10% и выше, 11 не расширили программу Medicaid. Снижение количества незастрахованных лиц из-за расширения Medicaid расширило доступ к медицинской помощи среди взрослых с низкими доходами, при этом исследования, проведенные после ACA, указывают на улучшение ценовой доступности, доступа к врачам и обычным источникам медицинской помощи.

Исследование с использованием национальных данных Мониторинга реформы здравоохранения показало, что неудовлетворенные потребности из-за стоимости и неспособности оплачивать медицинские счета значительно снизились среди взрослых с низким доходом (до 138% FPL) и средним доходом (139-199% FPL). с неудовлетворенной потребностью из-за снижения затрат примерно на 11 процентных пунктов среди взрослых с низкими доходами ко второму периоду регистрации. Важно отметить, что проблемы, связанные с неудовлетворенными медицинскими потребностями, связанными с затратами, пропуском приема лекарств, оплатой медицинских счетов и ежегодными личными расходами, значительно сократились среди взрослых с низкими доходами в штатах расширения Medicaid по сравнению со штатами, где расширение не расширяется.

Кроме того, расширение Medicaid привело к увеличению на 6,6% числа посещений врача взрослыми с низкими доходами, а также к более широкому использованию профилактической помощи, такой как посещения стоматолога и обследования на рак, среди бездетных взрослых с низким доходом. Улучшение охвата медицинским обслуживанием благодаря расширению Medicaid было обнаружено среди различных групп пациентов, таких как взрослые с психическими расстройствами и расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ, пациенты с травмами, больные раком и люди, живущие с ВИЧ. По сравнению с 2011–2013 гг. в 2014 г. произошло снижение на 5,4 процентных пункта доли незастрахованных взрослых с психическими расстройствами (с 21,3% до 15,9%) и снижение на 5,1 процентного пункта доли незастрахованных взрослых с расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ (с 21,3% до 15,9%). от 25,9% до 20,8%); при этом увеличение охвата происходит в основном через Medicaid. Использование психиатрической помощи увеличилось на 2,1 процентного пункта, с 43% до 45,1%.

Среди пациентов с травмами по всей стране уровень незастрахованных снизился примерно на 50%. У взрослых пациентов с травмами в штатах расширения количество незастрахованных пациентов снизилось на 13,7 процентных пункта по сравнению со взрослыми пациентами с травмами в штатах без расширения, а также на 7,4 процентных пункта увеличилось количество выписок на реабилитацию. После расширения программы Medicaid и расширения охвата иждивенцев у молодых людей, госпитализированных с острой травмой в Мэриленде, продолжительность реабилитации увеличилась на 60%, смертность снизилась на 25%, а количество случаев невозможности оказания помощи снизилось на 29,8%. Быстрое влияние расширения Medicaid на больных раком было продемонстрировано в исследовании с использованием программы наблюдения, эпидемиологии и конечных результатов (SEER) Национального института рака, в ходе которого с 2010 года оценивалось более 850 000 пациентов с диагнозом рака молочной железы, легких, колоректального рака, рака простаты или щитовидной железы. по 2014 год. Исследование показало, что диагноз рака в 2014 году был связан с абсолютным снижением количества незастрахованных лиц на 1,9 процентного пункта и относительным снижением на 33,5% по сравнению с диагнозом, поставленным в период с 2010 по 2013 год. Другое исследование, в котором использовались данные Программы надзора, эпидемиологии и конечных результатов (SEER) за 2010–2014 годы, показало, что расширение Medicaid было связано с чистым увеличением на 6,4% числа ранних стадий (in situ, местных или региональных) диагнозов всех видов рака вместе взятых. .

Данные проекта медицинского мониторинга Центров заболеваний и профилактики (CDC) показали, что в период с 2009 по 2012 год примерно 18% людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), активно получавших лечение от ВИЧ, не были застрахованы. и что по меньшей мере 40% ВИЧ-инфицированных взрослых, проходящих лечение, были застрахованы через Medicaid и/или Medicare, программы, на участие в которых они имели право только после того, как их болезнь достигла достаточной стадии, чтобы на них можно было застраховать инвалидность в рамках социального обеспечения. Расширение охвата ЛЖВ программой Medicaid положительно связано с такими последствиями для здоровья, как подавление вируса, сохранение медицинской помощи, уровень госпитализации и заболеваемость на момент госпитализации. Анализ данных исследования Системы наблюдения за поведенческими факторами риска (BRFSS) выявил ежегодное увеличение уровня подавления вирусной нагрузки среди всех ЛЖВ на 2,8% в период с 2010 по 2015 год из-за расширения программы Medicaid. В Небраске у ЛЖВ, недавно охваченных расширением Medicaid в 2013–2014 годах, вероятность развития вирусной супрессии в четыре раза выше, чем у ЛЖВ, которые имели на это право, но остались незастрахованными. Массачусетс, один из первых принявших расширение Medicaid, обнаружил, что в 2014 году уровень подавления вируса составил 65% среди всех ЛЖВ и 85% среди тех, кто остался в системе здравоохранения, что значительно выше, чем в среднем по стране.

Анализ данных о выписках из больниц с 2012 по 2014 год в четырех штатах, в которых расширяется программа Medicaid, и в двух штатах, где она не расширяется, показал, что число госпитализаций незастрахованных ЛЖВ снизилось с 13,7% до 5,5% в четырех штатах, в которых расширяется программа Medicaid, и выросло с 14,5% до 15,7% в двух нерасширяющихся штатах. -состояния расширения. Важно отметить, что у незастрахованных ЛЖВ вероятность умереть в больнице на 40% выше, чем у застрахованных ЛЖВ. Другие заметные последствия для здоровья, связанные с расширением Medicaid, включают улучшение показателей мониторинга уровня глюкозы у пациентов с диабетом, лучший контроль гипертонии и снижение показателей основных послеоперационных заболеваемости.

Исследование Национального бюро экономических исследований (NBER), проведенное в июле 2019 года, показало, что в штатах, принимающих меры по расширению Medicaid, наблюдается статистически значимое снижение уровня смертности. Согласно этому исследованию, штаты, принявшие расширение Medicaid, «спасли жизни как минимум 19 200 взрослых в возрасте от 55 до 64 лет за четырехлетний период с 2014 по 2017 год». Кроме того, согласно исследованию NBER, 15 600 пожилых людей умерли преждевременно в штатах, которые в те годы не приняли расширение Medicaid. «Воздействие расширения Medicaid на спасение жизней велико: по оценкам, ежегодное снижение смертности среди пожилых людей, получивших страховое покрытие, сократится на 39–64 процента».

Из-за того, что многие штаты не смогли расшириться, многие демократы выступили соавторами предлагаемого Закона о страховом покрытии 2021 года, который позволит правительствам округов и муниципалитетов финансировать расширение Medicaid.

Расширение Medicaid по штатам

Штат или территория	Статус расширения	Дата расширения	Рынок медицинского страхования	Примечания
Алабама	Без расширения	Н/Д	HealthCare.gov
Аляска	В результате	1 сентября 2015 г.	HealthCare.gov
Аризона	В результате	1 января 2014 г.	HealthCare.gov
Арканзас	В результате	1 января 2014 г.	Соединитель здоровья Арканзаса , HealthCare.gov	Штат осуществил расширение через «частный вариант» в соответствии с отказом от раздела 1115 в рамках Программы независимости здравоохранения Арканзаса (HCIP). Требование к работе добавлено в 2018 году через Arkansas Works. Требование к работе удалено в 2021 году. В настоящее время указано, что с 2022 года используется только «частный вариант».
Калифорния	В результате	1 января 2014 г.	Покрытая Калифорния , HealthCare.gov
Колорадо	В результате	1 января 2014 г.	Connect for Health Колорадо , HealthCare.gov
Коннектикут	В результате	1 января 2014 г.	Доступ к Health CT , HealthCare.gov
Делавэр	В результате	1 января 2014 г.	HealthCare.gov
Флорида	Без расширения	Н/Д	HealthCare.gov
Грузия	Без расширения	Н/Д	HealthCare.gov
Гавайи	В результате	1 января 2014 г.	Соединитель здоровья Гавайских островов , HealthCare.gov
Айдахо	В результате	1 января 2020 г.	Ваше здоровье, Айдахо , HealthCare.gov	Принято до 2018 года. Предложение 2 штата Айдахо .
Иллинойс	В результате	1 января 2014 г.	Биржа медицинских льгот штата Иллинойс , HealthCare.gov
Индиана	В результате	1 февраля 2015 г.	HealthCare.gov
Айова	В результате	1 января 2014 г.	HealthCare.gov
Канзас	Без расширения	Н/Д	HealthCare.gov
Кентукки	В результате	1 января 2014 г.	Кинект , HealthCare.gov	Введен в действие указом губернатора.
Луизиана	В результате	1 июля 2016 г.	HealthCare.gov	Введен в действие указом губернатора.
Мэн	В результате	10 января 2019 г.	HealthCare.gov	Принят до 2017 года в рамках Вопроса 2 штата Мэн , но реализация была отложена из-за противодействия губернатора. покрытие имеет обратную силу до 02.07.2018.
Мэриленд	В результате	1 января 2014 г.	Мэриленд Health Connection , HealthCare.gov
Массачусетс	В результате	1 января 2014 г.	Соединитель медицинского страхования Массачусетса , HealthCare.gov
Мичиган	В результате	1 апреля 2014 г.	HealthCare.gov
Миннесота	В результате	1 января 2014 г.	MNsure , HealthCare.gov
Миссисипи	Без расширения	Н/Д	HealthCare.gov
Миссури	В результате	1 октября 2021 г.	HealthCare.gov	Принята в соответствии с Поправкой 2 Миссури 2020 года , но заявки были отклонены до 1 октября 2021 года из-за противодействия законодательной поправки этой поправке. покрытие имеет обратную силу до 01.07.2021.
Монтана	В результате	1 января 2016 г.	HealthCare.gov	Законодательный орган принял решение о расширении с требованием работать; Требование о проведении работ должно было вступить в силу в январе 2020 года, но так и не получило одобрения на федеральном уровне. Текущее расширение продлено до июня 2025 года.
Небраска	В результате	1 октября 2020 г.	HealthCare.gov	принят в рамках Инициативы Небраски 427 2018 года .
Невада	В результате	1 января 2014 г.	Невада Health Link , HealthCare.gov
Нью-Гемпшир	В результате	15 августа 2014 г.	HealthCare.gov
Нью-Джерси	В результате	1 января 2014 г.	HealthCare.gov
Нью-Мексико	В результате	1 января 2014 г.	Биржа медицинского страхования Нью-Мексико , HealthCare.gov
Нью-Йорк	В результате	1 января 2014 г.	Штат здравоохранения штата Нью-Йорк , HealthCare.gov
Северная Дакота	В результате	1 января 2014 г.	HealthCare.gov
Северная Каролина	Ожидается расширение	июнь 2023 г. (ожидается)	HealthCare.gov	Законодательное собрание расширило программу Medicaid. Закон подписан губернатором Роем Купером . Ожидается, что расширение вступит в силу после принятия штатом бюджета в июне 2023 года.
Огайо	В результате	1 января 2014 г.	HealthCare.gov
Оклахома	В результате	1 июля 2021 г.	HealthCare.gov	Введен в действие в соответствии с вопросом 802 штата Оклахома в 2020 году .
Орегон	В результате	1 января 2014 г.	Обложка штата Орегон (2012–2015 гг.), HealthCare.gov
Пенсильвания	В результате	1 января 2015 г.	Пенни , HealthCare.gov
Род-Айленд	В результате	1 января 2014 г.	HealthSource RI , HealthCare.gov
Южная Каролина	Без расширения	Н/Д	HealthCare.gov
Северная Дакота	Без расширения	Н/Д	HealthCare.gov
Теннесси	Без расширения	Н/Д	HealthCare.gov
Техас	Без расширения	Н/Д	HealthCare.gov
Юта	В результате	1 января 2020 г.	HealthCare.gov	Принято в 2018 году в соответствии с Предложением 3 штата Юта , но впоследствии было сокращено посредством законодательных мер, направленных на обеспечение соблюдения раздела 1115 отказа от права на участие.
Вермонт	В результате	1 января 2014 г.	Vermont Health Connect , HealthCare.gov
Вирджиния	В результате	1 января 2019 г.	HealthCare.gov
Вашингтон	В результате	1 января 2014 г.	Вашингтон Healthplanfinder , HealthCare.gov
Вашингтон	В результате		DC Health Link , HealthCare.gov
Западная Виргиния	В результате	1 января 2014 г.	HealthCare.gov
Висконсин	Без расширения	Н/Д	HealthCare.gov
Вайоминг	Без расширения	Н/Д	HealthCare.gov

Стоимость страхования

См. Также: Стоимость медицинского страхования в США и цены на медицинское обслуживание в США.

Национальные расходы на здравоохранение росли быстрее, чем национальный доход как до (2009–2013: 3,73%), так и после (2014–2018: 4,82%) основных положений ACA. Цены на премиум-классы значительно выросли до и после. Например, исследование, опубликованное в 2016 году, показало, что среднее запрашиваемое в 2017 году увеличение страховых взносов среди 40-летних некурящих составило около 9   процентов, согласно анализу 17 городов, хотя Blue Cross Blue Shield предлагала увеличение страховых взносов на 40 процентов в Алабаме. и 60 процентов в Техасе. Однако некоторые или все эти затраты были компенсированы за счет налоговых льгот. Например, Фонд семьи Кайзер сообщил, что по второму по стоимости «Серебряному плану» 40-летний некурящий, зарабатывающий 30 000 долларов в год, фактически заплатит в 2017 году ту же сумму, что и в 2016 году (около 208 долларов в месяц). ) после налогового кредита, несмотря на значительное увеличение прейскурантной цены. Это было последовательно на национальном уровне. Другими словами, субсидии увеличились вместе с ценой премии, полностью компенсируя увеличение для участников, имеющих право на субсидию.

Рост стоимости страховых взносов на рынке работодателей замедлился после 2009 года. Например, страховые взносы для тех, кто охвачен работодателями, выросли на 69% с 2000 по 2005 год, но только на 27% с 2010 по 2015 год. с увеличением всего на 3% с 2015 по 2016 год. С 2008 по 2010 год (до принятия ACA) взносы на медицинское страхование росли в среднем на 10% в год.

Несколько исследований показали, что финансовый кризис и сопровождающая его рецессия не могут объяснить весь спад и что структурные изменения, вероятно, разделяют, по крайней мере, частичную заслугу. По оценкам исследования 2013 года, изменения в системе здравоохранения стали причиной примерно четверти недавнего снижения инфляции. Пол Кравзак заявил, что даже если контроль затрат позволит сократить суммы, потраченные на здравоохранение, одних таких усилий может быть недостаточно, чтобы перевесить долгосрочное бремя, налагаемое демографическими изменениями, особенно ростом населения, получающего медицинскую помощь .

В обзоре 2016 года Барак Обама заявил, что с 2010 по 2014 год среднегодовой рост реальных расходов на медицинскую помощь на одного участника был отрицательным, по сравнению со средним показателем 4,7% в год с 2000 по 2005 год и 2,4% в год с 2006 по 2010 год; Аналогичным образом, средний реальный рост расходов на частное страхование на одного участника составил 1,1% в год за этот период по сравнению со средним показателем 6,5% с 2000 по 2005 год и 3,4% с 2005 по 2010 год.

Франшизы и доплаты

Фактором, способствующим снижению стоимости страховых премий, было то, что застрахованные столкнулись с более высокими франшизами , доплатами и максимальными выплатами из собственного кармана. Кроме того, многие сотрудники решили объединить сберегательный счет здоровья с планами с более высокой франшизой, что затрудняет точное определение чистого эффекта ACA.

Для группового рынка (страхование работодателей) исследование 2016 года показало, что:

• Франшизы выросли на 63% с 2011 по 2016 год, страховые взносы увеличились на 19%, а доходы работников выросли на 11%.
• В 2016 году четверо из пяти работников имели страховую франшизу, которая в среднем составляла 1478 долларов США. Для фирм со штатом менее 200 сотрудников франшиза в среднем составляла 2069 долларов.
• Процент работников с франшизой не менее 1000 долларов США вырос с 10% в 2006 году до 51% в 2016 году. В 2016 году показатель снизился до 38% после учета взносов работодателя.

Для негруппового рынка, две трети которого покрыты биржами ACA, исследование данных за 2015 год показало, что:

• 49% имели индивидуальные франшизы в размере не менее 1500 долларов США (3000 долларов США для семьи), по сравнению с 36% в 2014 году.
• Многие участники обмена имеют право на субсидии по совместному участию в расходах, которые уменьшают их чистую франшизу.
• В то время как около 75% участников были «очень довольны» или «в некоторой степени удовлетворены» своим выбором врачей и больниц, только 50% были удовлетворены своей ежегодной франшизой.
• В то время как 52% участников бирж ACA чувствовали себя «хорошо защищенными» своей страховкой, на групповом рынке так считали 63%.

Последствия для здоровья

Согласно исследованию 2014 года, ACA, вероятно, предотвратила около 50 000 предотвратимых смертей пациентов с 2010 по 2013 год. Химмельштейн и Вулхэндлер написали в январе 2017 года, что только свертывание расширения Medicaid ACA приведет, по оценкам, к 43 956 смертям ежегодно.

По данным Фонда Кайзера, расширение Medicaid в остальных штатах охватит до 4,5 миллионов человек. Исследование 2021 года выявило значительное снижение уровня смертности в штатах, которые согласились на программу расширения Medicaid, по сравнению с теми штатами, которые этого не сделали. В исследовании сообщается, что решения штатов не расширять Medicaid привели к примерно 15 600 дополнительным смертям с 2014 по 2017 год.

Расширение страхового покрытия зависимых лиц (DCE) в рамках ACA оказало заметное влияние на различные показатели здоровья молодых людей, группы с исторически низким уровнем страхового покрытия и обращения за медицинской помощью. Многочисленные исследования показали, что целевая возрастная группа получила частное медицинское страхование по сравнению с группой более старшего возраста после внедрения политики, с сопутствующим улучшением наличия обычного источника медицинской помощи, сокращением личных затрат на дорогостоящие медицинские расходы, снижение частоты посещений отделений неотложной помощи, увеличение на 3,5% количества госпитализаций и увеличение на 9% количества госпитализаций с психиатрическим диагнозом, увеличение на 5,3% использования специализированной психиатрической помощи лицами с вероятным психическим заболеванием, увеличение на 4% числа сообщений об отличном психическом здоровье, и на 1,5-6,2% увеличилось число людей, сообщающих об отличном физическом здоровье. Исследования также показали, что DCE связан с улучшением профилактики, выявления и лечения рака среди молодых взрослых пациентов. Исследование 10 010 женщин в возрасте 18–26 лет, выявленных в ходе Национального медицинского опроса 2008–2012 годов, показало, что вероятность начала и завершения вакцинации против ВПЧ увеличилась на 7,7 и 5,8 процентных пункта соответственно при сравнении до и после 1 октября 2010 года. Другое исследование с использованием данных Национальной базы данных рака (NCDB) с 2007 по 2012 год выявило снижение на 5,5 процентных пункта диагностики рака шейки матки на поздних стадиях (стадии III/IV) у женщин в возрасте 21–25 лет после DCE, а также общее снижение на 7,3 процентных пункта. на поздней стадии диагностики по сравнению с лицами в возрасте 26–34 лет. Исследование с использованием данных программы SEER с 2007 по 2012 год выявило увеличение на 2,7 процентных пункта диагностики на стадии I заболевания у пациентов в возрасте 19–25 лет по сравнению с пациентами в возрасте 26–34 лет для всех видов рака вместе взятых. Исследования, посвященные лечению рака после DCE, выявили увеличение на 12,8 процентных пункта в получении лечения, сохраняющего фертильность, среди пациенток с раком шейки матки в возрасте 21–25 лет и общее увеличение на 13,4 процентных пункта по сравнению с пациентками в возрасте 26–34 лет, а также увеличение Вероятность того, что пациенты в возрасте 19–25 лет с колоректальным раком стадии IIB-IIIC получат своевременную адъювантную химиотерапию, по сравнению с пациентами в возрасте 27–34 лет.

Два исследования JAMA 2018 года показали, что Программа сокращения повторных госпитализаций (HRRP) связана с увеличением смертности после выписки у пациентов, госпитализированных по поводу сердечной недостаточности и пневмонии. 2019 года Исследование JAMA показало, что ACA сократила использование отделений неотложной помощи и больниц незастрахованными лицами. Несколько исследований показали, что повышенная смертность пациентов с сердечной недостаточностью в течение 30, 90 дней и 1 года после выписки может быть объяснена «игрой в системе» посредством неподходящих систем сортировки в отделениях неотложной помощи, использования пребывания под наблюдением при госпитализации. стратегии, которые могут снизить уровень повторной госпитализации за счет качества медицинской помощи и выживаемости пациентов. Было также показано, что HRRP непропорционально наказывает больницы социальной защиты, которые преимущественно обслуживают пациентов с низкими доходами. Исследование, проведенное в 2020 году экономистами Министерства финансов в Quarterly Journal of Economics с использованием рандомизированного контролируемого исследования (Налоговое управление США разослало письма некоторым налогоплательщикам, отмечая, что они заплатили штраф за отказ от подписки на медицинское страхование, но не другим налогоплательщикам) показало, что более двух лет получение медицинской страховки снизило смертность на 12 процентов. Исследование пришло к выводу, что письма, отправленные 3,9 миллионам человек, возможно, спасли 700 жизней.

2020 года Исследование JAMA показало, что расширение программы Medicare в рамках ACA связано со снижением заболеваемости раком молочной железы на поздних стадиях, что указывает на то, что доступность Medicaid привела к раннему выявлению рака молочной железы и более высоким показателям выживаемости. Недавние исследования также связывают с расширением Medicaid увеличение использования лекарств для прекращения курения, скрининга рака шейки матки и колоноскопии, а также увеличение процента ранней диагностики всех видов рака и количества онкологических операций среди людей с низким доходом. пациенты. Эти исследования включают увеличение на 2,1% вероятности прекращения курения в штатах, в которых расширяется программа Medicaid, по сравнению со штатами без расширения, увеличение на 24% использования лекарств для прекращения курения из-за увеличения количества рецептов для прекращения курения, финансируемых Medicaid, увеличение уровня на 27,7%. скрининга колоректального рака в Кентукки после расширения Medicaid с сопутствующим улучшением выживаемости при колоректальном раке, а также увеличением заболеваемости раком на 3,4% после расширения Medicaid, что было связано с увеличением числа диагнозов на ранних стадиях.

Мероприятия по переходу на оказание медицинской помощи и альтернативные модели оплаты в рамках ACA также показали многообещающие результаты в улучшении показателей здоровья. Было показано, что запись к врачу после выписки и последующее наблюдение по телефону снижают частоту 30-дневной повторной госпитализации среди обычных медико-хирургических стационарных пациентов. Также было продемонстрировано снижение показателей повторной госпитализации через 60, 90 и 180 дней после выписки из-за вмешательств по переходу от ухода, а также было предложено снижение 30-дневной смертности. Было показано, что комплексные пакеты артропластики суставов в рамках инициативы «Комплексные платежи за улучшение медицинского обслуживания» сокращают количество выписок в стационарные реабилитационные учреждения и учреждения посленеотложной помощи, сокращают продолжительность пребывания в больнице на 18% без ущерба для качества медицинской помощи и снижают уровень повторные госпитализации после тотального эндопротезирования суставов, половина из которых была связана с хирургическими осложнениями. Программа закупок больниц на основе стоимости в Medicaid также продемонстрировала потенциал улучшения результатов в отношении здоровья: первые исследования сообщали о положительном и значительном влиянии на общий балл пациентов, показатели 30-дневной повторной госпитализации, заболеваемость пневмонией и пролежнями, а также 30-дневную повторную госпитализацию. уровень смертности от пневмонии. Было доказано, что модель оплаты и ухода на дому, ориентированная на пациента (PCMH), командный подход к управлению здоровьем населения, который стратифицирует риски пациентов и обеспечивает целенаправленное управление уходом и работу с пациентами из группы высокого риска, улучшает результаты лечения диабета. Широко распространенная демонстрационная программа PCMH, посвященная диабету, известная как Инициатива по лечению хронических заболеваний в штате Пенсильвания, выявила статистически значимые улучшения в тестировании A1C, тестировании на уровень холестерина ЛПНП, скрининге и мониторинге нефропатии, а также офтальмологических осмотрах с сопутствующим снижением всех вызывают обращения в отделения неотложной помощи, посещения отделений неотложной помощи, требующие амбулаторной помощи, амбулаторные посещения специалистов, а также более высокий уровень амбулаторных посещений поставщиков первичной медицинской помощи. В целом ACA улучшила охват и лечение диабета: значительная часть из 3,5 миллионов незастрахованных взрослых в США в возрасте 18–64 лет, страдающих диабетом в 2009–2010 годах, вероятно, получит страховое покрытие и льготы, такие как закрытие разрыва в покрытии инсулина по части D Medicaid. 2,3 миллиона из примерно 4,6 миллиона человек в возрасте 18–64 лет с невыявленным диабетом в 2009–2010 годах также могли получить доступ к бесплатной профилактической помощи благодаря разделу 2713 ACA, который запрещает разделение затрат на класс A Целевой группы по профилактическим услугам США. или рекомендуемые услуги B, такие как обследование на диабет.

Распределительное воздействие

Распределительное влияние Закона о доступном медицинском обслуживании (ACA или Obamacare) в 2014 году. ACA поднял налоги в основном для 1% самых богатых семей, чтобы профинансировать примерно 600 долларов США в виде пособий в среднем для 40% самых бедных семей.

В марте 2018 года CBO сообщило, что ACA сократило неравенство доходов в 2014 году, заявив, что закон привел к тому, что нижний и второй квинтили (нижние 40%) получили в среднем дополнительные 690 и 560 долларов США соответственно, в то время как домохозяйства, входящие в верхний 1% заплатить дополнительные 21 000 долларов США, в основном в счет налога на чистый инвестиционный доход и дополнительного налога на медицинскую помощь. Закон возложил относительно небольшое бремя на домохозяйства, входящие в верхний квинтиль (верхние 20%), за пределами верхнего 1%.

Федеральный дефицит

Оценки CBO доходов и влияния на дефицит

См. Также: Государственный долг США и положения Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании.

CBO сообщило в многочисленных исследованиях, что ACA сократит дефицит, а его отмена увеличит дефицит, в первую очередь из-за отмены сокращений возмещения расходов Medicare. Комплексная оценка CBO на 2011 год прогнозировала сокращение чистого дефицита более чем на 200 миллиардов долларов в период 2012–2021 годов: По подсчетам, закон приведет к тому, что общие расходы в размере 813 миллиардов долларов в размере 604 миллиардов долларов будут компенсированы общими поступлениями , что приведет к сокращению чистого дефицита на 210 миллиардов долларов. CBO отдельно предсказал, что, хотя большая часть расходов начнется не раньше 2014 года, доходы превысят расходы в последующие годы. CBO заявило, что законопроект «существенно снизит рост ставок оплаты Medicare за большинство услуг; введет акцизный налог на планы страхования с относительно высокими страховыми взносами; а также внесет различные другие изменения в федеральный налоговый кодекс, Medicare, Medicaid и другие программы». — в конечном итоге продлевая платежеспособность трастового фонда Medicare на восемь лет.

Эта оценка была сделана до вынесения Верховным судом решения , которое позволило штатам отказаться от расширения Medicaid , тем самым отказавшись от соответствующего федерального финансирования. CBO впоследствии обновили бюджетный прогноз, оценив , и JCT что последствия постановления снизят смету расходов на страховое покрытие на 84 миллиарда долларов.

В июне 2015 года CBO прогнозировало, что отмена ACA приведет к увеличению дефицита на 137–353 миллиарда долларов в период 2016–2025 годов, в зависимости от влияния макроэкономических эффектов обратной связи . CBO также прогнозирует, что отмена ACA, вероятно, приведет к увеличению ВВП в среднем на 0,7% в период с 2021 по 2025 год, главным образом за счет увеличения предложения рабочей силы.

Хотя CBO обычно не предоставляет смету расходов за пределами 10-летнего прогнозируемого бюджета из-за степени неопределенности, связанной с прогнозом, в данном случае оно решило сделать это по запросу законодателей и оценило сокращение дефицита на второе десятилетие в размере 1,2 триллиона долларов. CBO прогнозирует сокращение дефицита в широком диапазоне - полпроцента ВВП в 2020-е годы, предупреждая, что «может произойти широкий спектр изменений».

В 2017 году CBO подсчитало, что отмена только индивидуального мандата сократит 10-летний дефицит на 338 миллиардов долларов.

Мнения о прогнозах CBO

Смета расходов CBO подверглась критике, поскольку она не учитывала последствия потенциального законодательства, которое увеличит выплаты Medicare более чем на 200 миллиардов долларов с 2010 по 2019 год. Однако так называемое « исправление документации » — это отдельная проблема, которая существовала бы как с ACA, так и без него. Центр по бюджету и политическим приоритетам возразил, что Конгресс имеет хорошие результаты в области экономии по программе Medicare. Согласно их исследованию, Конгресс довел до конца реализацию подавляющего большинства положений, принятых за последние 20 лет, чтобы обеспечить экономию средств по программе Medicare, хотя и не документальное исправление. Исправление документа устарело в 2015 году, когда положение о сбережениях было отменено, что навсегда устранило это ограничение расходов.

Экономист в области здравоохранения Уве Рейнхардт писал: «Жесткие, искусственные правила, по которым Бюджетное управление Конгресса должно оценивать предлагаемые законопроекты, к сожалению, не могут дать наилучших объективных прогнозов вероятных финансовых последствий любого закона». Дуглас Хольц-Икин утверждал, что законопроект увеличит дефицит на 562 миллиарда долларов, потому что, по его мнению, в нем сначала распределяются доходы, а потом - льготы.

Шайбер и Кон отвергли критические оценки влияния закона на дефицит, утверждая, что прогнозы были смещены в сторону недооценки сокращения дефицита. Они отметили, например, что легче учесть стоимость определенных уровней субсидий для определенного числа людей, чем учитывать экономию от профилактического здравоохранения , и что CBO имеет опыт переоценки затрат и недооценки экономии на законодательстве о здравоохранении. ; заявив, что «инновации в оказании медицинской помощи, такие как более широкое использование электронных медицинских записей и финансовые стимулы для большей координации медицинской помощи среди врачей, приведут к существенной экономии, одновременно замедляя неустанный рост медицинских расходов   ... Но CBO не будет учитывать такую ​​​​экономию в своих расчетах, потому что инновации на самом деле не были опробованы на таких в больших масштабах или совместно друг с другом, а это означало, что не было много достоверных данных, подтверждающих, что экономия материализуется».

В 2010 году Дэвид Уокер заявил, что оценки CBO вряд ли будут точными, поскольку они основаны на предположении, что закон не изменится.

Полномочия работодателя и неполный рабочий день

Дополнительная информация о мандатах медицинского страхования: Мандат медицинского страхования.

Мандат работодателя распространяется на работодателей с числом сотрудников более пятидесяти, где медицинское страхование предоставляется только работникам, работающим полный рабочий день. Критики утверждали, что это создало извращенный стимул вместо этого нанимать сотрудников на неполный рабочий день. Однако в период с марта 2010 по 2014 год количество рабочих мест с частичной занятостью сократилось на 230 000, а количество рабочих мест с полной занятостью увеличилось на два миллиона. В государственном секторе работа с полной занятостью превратилась в работу с частичной занятостью гораздо чаще, чем в частном секторе. Исследование 2016 года выявило лишь ограниченные доказательства того, что ACA увеличила занятость на условиях неполного рабочего времени.

Несколько предприятий и штат Вирджиния установили ограничение на 29 часов в неделю для своих сотрудников, работающих неполный рабочий день. чтобы отразить определение 30 или более часов для работника, работающего полный рабочий день. По состоянию на 2013 год лишь немногие компании перевели свою рабочую силу на более неполный рабочий день (4% по данным опроса Федерального резервного банка Миннеаполиса ). Тенденции рабочего времени а восстановление после Великой рецессии коррелирует с переходом от неполной занятости к полной. Другие мешающие последствия включают в себя то, что медицинское страхование помогает привлекать и удерживать сотрудников, повышает производительность и снижает количество прогулов; и снижает соответствующие затраты на обучение и администрирование за счет меньшего и более стабильного персонала. Сравнительно мало фирм нанимают более 50 сотрудников. и более 90% из них уже предложили страховку.

Большинство политических аналитиков (как правых, так и левых) критически относились к положению о мандате работодателя. Они утверждали, что порочные стимулы в отношении неполного рабочего времени, даже если они не меняют существующие планы, были реальными и вредными; что повышенные предельные издержки на 50-го работника для бизнеса могут ограничить рост компаний; что затраты на отчетность и администрирование не оправдали затрат на поддержание планов работодателя; и отметил, что мандат работодателя не является необходимым для поддержания адекватных пулов рисков. Это положение вызвало активную оппозицию со стороны деловых кругов и некоторых профсоюзов, которым не были предоставлены исключения.

Больницы

С начала 2010 года по ноябрь 2014 года закрылись 43 больницы в сельской местности . Критики утверждали, что причиной закрытия стал новый закон. Многие сельские больницы были построены на средства Закона Хилла-Бертона 1946 года . Некоторые из этих больниц вновь открылись как другие медицинские учреждения, но лишь в небольшом количестве работали отделения неотложной помощи (ER) или центры неотложной помощи .

В период с января 2010 по 2015 год четверть врачей скорой помощи заявили, что наблюдали значительный рост числа пациентов, тогда как почти у половины наблюдался меньший рост. Семь из десяти врачей скорой помощи заявили, что им не хватает ресурсов, чтобы справиться со значительным увеличением числа пациентов. Самым большим фактором увеличения числа пациентов скорой помощи было недостаточное количество поставщиков первичной медико-санитарной помощи для обслуживания большего числа застрахованных. Майкл Ли-младший и Майкл К. Монуто из Бостонской детской больницы проанализировали посещения национальных отделений неотложной помощи детьми в возрасте от 0 до 17 лет с 2009 по 2016 год, используя опрос американского сообщества (ACS) и выборку общенациональных отделений неотложной помощи (NEDS). Они не обнаружили немедленных изменений в частоте посещений педиатрических отделений неотложной помощи через год после того, как ACA вступил в полную силу в 2014 году, но скорость изменений с 2014 по 2016 год была значительно выше, чем предыдущие тенденции, почти на 10%.

Несколько крупных страховщиков создали ACO. Многие больницы объединились и приобрели практику врачей, что привело к значительной консолидации отрасли поставщиков медицинских услуг. Увеличение доли рынка дало им больше рычагов воздействия на страховщиков и сократило возможности ухода за пациентами.

Экономические последствия

Уровень охвата, тенденции рыночных затрат работодателей, влияние на бюджет и аспекты неравенства доходов Закона о доступном медицинском обслуживании

По оценкам CBO в июне 2015 года, отмена ACA приведет к:

• Снижение ВВП в краткосрочной перспективе, поскольку государственные расходы (на субсидии) лишь частично были замещены расходами получателей.
• Увеличить предложение рабочей силы и совокупную оплату труда примерно на 0,8 и 0,9 процента в течение периода 2021–2025 годов. CBO назвало расширенное право ACA на Medicaid, а также субсидии и налоговые льготы, которые растут с ростом дохода, сдерживающими факторами для работы, поэтому отмена ACA устранит эти сдерживающие стимулы, побудит работников предлагать больше рабочей силы, увеличив общее количество отработанных часов примерно на 1,5% по сравнению с 2021 годом. –2025 период.
• Отменить более высокие ставки налога на доходы от капитала, тем самым стимулируя инвестиции, увеличивая основной капитал и объем производства в долгосрочной перспективе.

В 2015 году прогрессивный Центр экономических и политических исследований не обнаружил никаких доказательств того, что компании сокращали рабочее время, чтобы избежать требований ACA. для сотрудников, работающих более 30 часов в неделю.

По оценкам CBO, ACA немного сократит численность рабочей силы и количество отработанных часов, поскольку некоторые из них больше не будут привязаны к работодателям для получения страховки. Джонатан Кон утверждал, что основной эффект ACA в области занятости заключался в облегчении блокировки рабочих мест. и единственным значительным воздействием реформы на занятость стал выход на пенсию тех, кто работал только для того, чтобы оставаться застрахованным.

Общественное мнение

Демократы в Конгрессе празднуют 6-летие Закона о доступном медицинском обслуживании на ступенях Капитолия.

Мнения общественности становились все более негативными в ответ на конкретные планы, обсуждавшиеся в ходе законодательных дебатов в 2009 и 2010 годах. Одобрение варьировалось в зависимости от партии, расы и возраста. Некоторые элементы пользовались большей поддержкой (существовавшие ранее условия) или противниками (индивидуальный мандат).

В опросе 2010 года 62% респондентов заявили, что, по их мнению, ACA «увеличит сумму денег, которые они лично тратят на здравоохранение», 56% заявили, что законопроект «дает правительству слишком большое участие в здравоохранении», а 19% заявили, что они думали, что им и их семьям будет лучше с этим законодательством. Другие опросы показали, что люди были обеспокоены тем, что закон будет стоить дороже, чем прогнозировалось, и не будет достаточным для контроля расходов.

По опросу 2012 года 44% поддержали закон, а 56% - против. 75% демократов, 27% независимых и 14% республиканцев поддержали закон. 82% высказались за запрет страховым компаниям отказывать в страховании людям с уже существующими заболеваниями, 61% высказались за то, чтобы позволить детям оставаться на страховке своих родителей до 26 лет, 72% поддержали требование от компаний с более чем 50 сотрудниками предоставлять страхование для своих сотрудников, и 39 % поддержали индивидуальное требование иметь страховку или платить штраф. По партийной принадлежности 19% республиканцев, 27% независимых и 59% демократов поддержали этот мандат. Другие опросы показали, что дополнительные положения получили поддержку большинства, включая биржи, объединение малого бизнеса и незастрахованных с другими потребителями и предоставление субсидий.

Некоторые оппоненты считали, что реформа зашла недостаточно далеко: опрос 2012 года показал, что 71% оппонентов-республиканцев в целом отвергли ее, а 29% считали, что она зашла недостаточно далеко; независимые оппоненты разделились 67% против 33%; а среди гораздо меньшей группы оппонентов-демократов 49% в целом отвергли это предложение, а 51% хотели большего.

В июне 2013 года большинство населения (52–34%) выразило желание, чтобы «Конгресс реализовал закон или изменил его, а не отменил его». После того, как Верховный суд поддержал индивидуальный мандат, опрос 2012 года показал, что «большинство американцев (56%) хотят, чтобы критики закона президента Обамы о здравоохранении отказались от попыток его заблокировать и перешли к другим национальным проблемам».

По состоянию на октябрь 2013 года около 40% были за, а 51% были против. Около 29% белых одобрили закон, по сравнению с 61% латиноамериканцев и 91% афроамериканцев . Значительное большинство пожилых людей выступило против этой идеи, а подавляющее большинство людей моложе сорока поддержало ее.

Опрос 2014 года показал, что 26% американцев поддерживают ACA. Более поздний опрос 2014 года показал, что 48,9% респондентов отрицательно относились к ACA по сравнению с 38,3%, которые относились положительно (из более чем 5500 человек). Другой заявил, что 8% респондентов согласились, что Закон о доступном медицинском обслуживании «и так работает хорошо». В конце 2014 года опрос Расмуссена показал: Отмена: 30%, Оставить как есть: 13%, Улучшение: 52%.

В 2015 году опрос показал, что 47% американцев одобрили закон о здравоохранении. Это был первый случай, когда крупный опрос показал, что больше респондентов одобрили, чем не одобрили. Опрос, проведенный в декабре 2016 года, показал, что: а) 30% хотели расширить сферу применения закона; б) 26% хотели отменить весь закон; в) 19% хотели бы продолжить реализацию закона в его нынешнем виде; и г) 17% хотели сократить то, что делает закон, а остальные еще не определились.

Отдельные опросы Fox News и NBC/ WSJ , проведенные в январе 2017 года, впервые показали, что больше людей относятся к закону положительно, чем против. Одна из причин растущей популярности закона заключается в том, что демократы, которые когда-то выступали против него (многие до сих пор предпочитают «Медикер для всех»), изменили свою позицию, поскольку ACA оказалась под угрозой отмены. Другой опрос, проведенный в январе 2017 года, показал, что 35% респондентов считают, что «Obamacare» и «Закон о доступном медицинском обслуживании» отличаются друг от друга или не знают об этом. (Около 45% не были уверены, означает ли «отмена Obamacare» также «отмену Закона о доступном медицинском обслуживании».) 39% не знали, что «многие люди потеряют покрытие Medicaid или субсидий на частное медицинское страхование, если ACA будет отменен и замена не принята», причем демократы гораздо чаще (79%) знают об этом факте, чем республиканцы (47%). Исследование 2017 года показало, что личный опыт работы с программами государственного медицинского страхования привел к большей поддержке ACA, особенно среди республиканцев и избирателей с низким уровнем информации.

К концу 2023 года опрос зарегистрированных избирателей, проведенный Morning Consult, показал, что 57% одобряют Закон о доступном медицинском обслуживании, а 30% его не одобряют. Закон поддержали 85% демократов, 56% независимых и 28% республиканцев.

Политические аспекты

«Обамакер»

Термин «Obamacare» изначально был придуман оппонентами как уничижительный . Согласно исследованию Элспет Рив , это выражение использовалось в начале 2007 года, как правило, авторами, описывающими предложение кандидата о расширении страхового покрытия для незастрахованных. Этот термин официально появился в марте 2007 года, когда лоббист здравоохранения Джин Шульте Скотт написала: «Скоро мы увидим « заботу Джулиани » и «заботу Обамы», которые будут сопровождаться « заботой Маккейна », « заботой Эдвардса » и «заботой Эдвардса». полностью обновленный и реконструированный « Уход за Хиллари » 1990-х годов».

В мае 2007 года Митт Ромни представил это в политическом дискурсе, заявив: «Как мы можем застраховать этих людей, не повышая налоги и не заставляя правительство взять на себя управление здравоохранением?» И позвольте мне сказать вам, что если мы этого не сделаем, это сделают демократы. Если демократы это сделают, это будет социализированная медицина; это будет система здравоохранения, известная как Hillarycare или Barack Obamacare. или как вы хотите это назвать».

К середине 2012 года Obamacare стала разговорным термином, используемым как сторонниками, так и противниками. В конце концов Обама одобрил это прозвище, заявив: «У меня нет проблем с людьми, которые говорят, что Обама заботится. Меня это волнует».

Распространенные заблуждения

«Панели смерти»

Основная статья: Панель смерти

7 августа 2009 года Сара Пэйлин ввела термин « комиссии по смерти » для описания групп, которые решали, «достойны» ли больные пациенты медицинской помощи. «Комиссия по смерти» сослалась на две претензии по поводу ранних проектов.

Во-первых, по закону пожилым людям может быть отказано в уходе из-за их возраста. а во-вторых, правительство посоветует пожилым людям покончить с собой вместо того, чтобы получать уход. Якобы основой этих претензий было положение о Независимом консультативном совете по платежам (IPAB). IPAB было предоставлено право рекомендовать изменения в программе Medicare, способствующие экономии средств, путем содействия принятию экономически эффективных методов лечения и мер по возмещению затрат в случае превышения установленных законом уровней расходов в течение любого заданного трехлетнего периода. Фактически, Совету было запрещено рекомендовать изменения, которые привели бы к сокращению выплат до 2020 года, а также было запрещено рекомендовать изменения в страховых взносах, льготах, правах и налогах или другие изменения, которые могли бы привести к нормированию.

Другой связанный с этим вопрос касался по предварительному планированию медицинского обслуживания консультаций : один из разделов предложения по реформе Палаты представителей предусматривал возмещение врачам за предоставление запрошенных пациентами консультаций для получателей Medicare по планированию медицинского обслуживания в конце жизни (которое покрывается многими частными планами), что позволило бы пациенты могут указать по запросу вид медицинской помощи, которую они желают получить. Это положение не было включено в ACA.

В 2010 году исследовательский центр Pew сообщил, что 85% американцев были знакомы с этим утверждением, а 30% считали его правдой, что подтверждается тремя одновременными опросами. Это обвинение было названо PolitiFact «Ложью года» в 2009 году. один из FactCheck.org «громанов» и самый возмутительный термин Американского диалектного общества . AARP охарактеризовала такие слухи как «изобилующие грубыми и даже жестокими искажениями».

Члены Конгресса

ACA требует, чтобы члены Конгресса и их сотрудники получали медицинскую страховку либо через обмен, либо через какую-либо другую программу, одобренную законом (например, Medicare), вместо использования страховки, предлагаемой федеральным служащим ( Программа льгот по здоровью федеральных служащих ).

Незаконные иммигранты

ACA прямо отказывает в страховых субсидиях «несанкционированным (нелегальным) иностранцам».

Обмен «спиралью смерти»

Противники утверждали, что сочетание немедленного страхования с отсутствием условий для уже существующих заболеваний приведет к тому, что люди будут ждать, чтобы застраховаться, пока они не заболеют. Индивидуальный мандат был разработан, чтобы побудить людей застраховаться без ожидания. Это назвали «спиралью смерти». После 2013 года многие страховщики покинули отдельные рынки, заявив, что пулы рисков слишком малы.

Среднее ; количество страховщиков на штат составляло 4,0 в 2014 году, 5,0 в 2015 году, 4,0 в 2016 году и 3,0 в 2017 году. В 2017 году в пяти штатах был один страховщик, в 13 — два, в 11 — три у остальных было четыре или более.

«Если тебе нравится твой план»

В разное время во время и после дебатов ACA Обама говорил: «Если вам нравится ваш план медицинского обслуживания, вы сможете сохранить свой план медицинского обслуживания». Однако осенью 2013 года миллионы американцев с индивидуальными полисами получили уведомления о прекращении действия их планов страхования. и еще несколько миллионов рискуют столкнуться с отменой своих текущих планов.

Предыдущие недвусмысленные заверения Обамы о том, что потребители могут придерживаться своих собственных планов, стали предметом внимания критиков, которые поставили под сомнение его правдивость. В Конгресс были внесены различные законопроекты, позволяющие людям придерживаться своих планов.

PolitiFact первоначально приводил различные оценки, что только около 2% от общей численности застрахованного населения (4   миллиона из 262 миллионов) получили такие уведомления. но позже читатели проголосовали за утверждения Обамы как «Ложь года» 2013 года.

Критика и оппозиция

Оппозиция и усилия по отмене закона получили поддержку из источников, включая профсоюзы, консервативные правозащитные группы, Республиканцы, организации малого бизнеса и движение «Чаепитие» . Эти группы утверждали, что закон нарушит существующие планы медицинского страхования, увеличит расходы на новые стандарты страхования и увеличит дефицит. Некоторые выступали против идеи всеобщего здравоохранения , рассматривая страхование как аналог других несубсидируемых товаров. Президент Дональд Трамп неоднократно обещал «отменить и заменить» его.

По состоянию на 2013 год среди профсоюзов, выразивших обеспокоенность, были АФТ-КПП , который назвал ACA «крайне разрушительным» для планов профсоюзного здравоохранения, заявив, что это приведет к увеличению затрат на планы, спонсируемые профсоюзом; Международное братство водителей , Международный союз работников пищевой и коммерческой промышленности и UNITE-HERE , лидеры которых направили письмо Риду и Пелоси, в котором утверждалось: «PPACA разрушит не только наши с трудом заработанные льготы по здоровью, но и разрушит основу 40 часовая рабочая неделя, которая является основой американского среднего класса». В январе 2014 года Терри О'Салливан, президент Международного союза рабочих Северной Америки (LIUNA), и Д. Тейлор , президент Unite Here, направили письмо Риду и Пелоси, в котором говорилось: «ACA в том виде, в каком он реализован, подрывает честную конкуренцию на рынке. в сфере здравоохранения».

В октябре 2016 года Марк Дейтон , губернатор Миннесоты и член Демократической, фермерско-лейбористской партии Миннесоты , заявил, что ACA имеет «много хороших особенностей», но «больше не доступна для все большего числа людей»; он призвал законодательный орган штата оказать экстренную помощь страхователям. Позже Дейтон заявил, что сожалеет о своих высказываниях после того, как ими воспользовались республиканцы, стремившиеся отменить закон.

Юридические проблемы

Основная статья: Конституционные проблемы Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании

См. также: Национальная федерация независимого бизнеса против Себелиуса , Кинг против Бервелла и попытки отменить Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании.

Национальная федерация независимого бизнеса против Себелиуса

Основная статья: Национальная федерация независимого бизнеса против Себелиуса

Противники оспорили конституционность ACA в нескольких судебных процессах по разным причинам. Верховный суд постановил (5–4), что индивидуальный мандат является конституционным, если рассматривать его как налог, хотя и не согласно Положению о торговле .

Суд также постановил, что штаты не могут быть принуждены к расширению Medicaid. ACA удержала все финансирование Medicaid от штатов, отказавшихся участвовать в расширении. Суд постановил, что это было неконституционно принудительным и что отдельные штаты имели право отказаться, не теряя при этом существовавшего ранее финансирования Medicaid.

Обязательство по контрацепции

Основные статьи: Беруэлл против Hobby Lobby Stores, Inc. и Маленьких сестричек бедных Святых Петра и Павла Хоум против Пенсильвании

В марте 2012 года Римско-католическая церковь , хотя и поддерживала цели ACA, на Конференции католических епископов США выразила обеспокоенность тем , что аспекты мандата, касающиеся контрацепции и стерилизации, а также HHS узкое определение религиозной организации нарушают Первую поправку к праву на свободное исповедание религии и совести. Эти проблемы были рассмотрены в различных судебных процессах. включая дело Бервелл против Hobby Lobby Stores, Inc. , в котором рассматривались частные корпорации и их обязанности в соответствии с ACA.

В деле «Маленькие сестры бедных святых Петра и Павла Хоум против Пенсильвании» Верховный суд от 8 июля 2020 года постановил 7–2, что работодатели, имеющие религиозные или моральные возражения против противозачаточных средств, могут исключить такое покрытие из плана страхования сотрудника. Выступая от имени большинства, судья Кларенс Томас сказал: «Ни одна формулировка в самом законе даже не намекает на то, что Конгресс намеревался, чтобы противозачаточные средства были или должны быть охвачены. Именно Конгресс, а не [администрация], отказался прямо требовать охвата противозачаточными средствами в ACA. сам." Судьи Робертс, Алито, Горсач и Кавано присоединились к мнению Томаса. Судья Елена Каган высказала совпадающее мнение по решению суда, к которому присоединился Стивен Брейер . Судьи Гинзбург и Сотомайор не согласились, заявив, что решение суда «оставляет работниц на произвол судьбы».

В более позднем иске, поданном частными покупателями медицинского страхования и предприятиями, судья Рид О'Коннор из Федерального окружного суда Северного округа Техаса в марте 2023 года постановил, что предоставление ACA противозачаточных средств, тестирования на ВИЧ и обследований на рак, диабет, и психическое здоровье нарушили свободу истцов на свободу вероисповедания и наложили судебный запрет на эту часть ACA. Администрация Байдена планировала добиться приостановки решения О'Коннора.

Кинг против Бервелла

Основная статья: Кинг против Бервелла

25 июня 2015 г. Верховный суд США (6–3) постановил, что федеральные субсидии на страховые взносы по медицинскому страхованию могут использоваться в 34 штатах, которые не создали свои собственные страховые биржи.

Дом против Прайса

Основная статья: Хаус против Прайса

Республиканцы Палаты представителей подали в суд на администрацию Обамы в 2014 году, утверждая, что выплаты страховщикам субсидий по сокращению расходов были незаконными, поскольку Конгресс не выделил средства для их оплаты. В аргументе субсидия КСО классифицируется как дискреционные расходы, подлежащие ежегодному ассигнованию. В мае 2016 года федеральный судья вынес решение в пользу истцов, но администрация Обамы подала апелляцию. Позже президент Трамп прекратил выплаты. Это привело к дальнейшим судебным разбирательствам.

Палата представителей США против Азара

Основная статья: Палата представителей США против Азара

Палата представителей подала в суд на администрацию, утверждая, что деньги на КСО страховщикам не были выделены, как это требуется для любых расходов федерального правительства. Субсидия ACA, которая помогает клиентам платить страховые взносы, не была частью иска.

По оценкам правительства, без CSR премии по серебряным планам вырастут на 20–30%. В 2017 году неопределенность относительно того, будут ли продолжаться выплаты, заставила компанию Blue Cross Blue Shield of North Carolina попытаться повысить страховые взносы на 22,9% в следующем году, в отличие от повышения на 8,8%, к которому она стремилась бы, если бы выплаты были гарантированы.

Окружной судья США Розмари М. Коллайер постановила, что программа совместного несения расходов является неконституционной, поскольку расходует деньги, которые не были конкретно предусмотрены актом Конгресса, но пришла к выводу, что Конгресс фактически санкционировал создание этой программы. Судья также установил, что Конгресс предоставил полномочия покрывать расходы на налоговые льготы для потребителей, которые используют их для оплаты медицинского страхования. Коллайер потребовал дальнейших выплат совместного несения расходов, но приостановил исполнение приказа до рассмотрения апелляции в Апелляционный суд США по округу Колумбия . Дело завершилось мировым соглашением в Окружном суде.

California v. Texas

Основная статья: Калифорния против Техаса

Техас и 19 других штатов подали гражданский иск в Окружной суд США Северного округа Техаса в феврале 2018 года, утверждая, что с принятием Закона о сокращении налогов и создании рабочих мест 2017 года , который отменил налог за отсутствие медицинской страховки, индивидуальный мандат больше не имел конституционной основы, и, таким образом, вся ACA больше не была конституционной. Министерство юстиции заявило, что больше не будет защищать ACA в суде, но 17 штатов во главе с Калифорнией вмешались и сделали это.

Окружной судья Рид О'Коннор из Техаса 14 декабря 2018 года вынес решение в пользу истцов, написав, что «Индивидуальный мандат больше не может быть справедливо истолкован как осуществление налоговых полномочий Конгресса и по-прежнему недопустим в соответствии с Положением о торговле между штатами, то есть Мандат неконституционен». Затем он далее рассуждал, что индивидуальный мандат является неотъемлемой частью всего закона и, следовательно, не может быть отделим, что делает весь закон неконституционным. Решение О'Коннора относительно разделения основывалось на нескольких отрывках из дебатов в Конгрессе, в которых основное внимание уделялось важности мандата. Хотя он признал закон неконституционным, он не отменил его.

Вмешавшиеся штаты обжаловали это решение в Пятом округе . Эти штаты утверждали, что изменение Конгрессом налога лишь уменьшило сумму налога и что Конгресс имел право написать с этой целью более строгий закон. О'Коннор отложил свое решение до рассмотрения апелляции. Пятый округ рассмотрел апелляцию 9 июля 2019 г.; Тем временем Министерство юстиции США присоединилось к республиканским штатам, чтобы заявить, что ACA является неконституционным, в то время как к демократическим штатам присоединилась контролируемая демократами Палата представителей США. демократических штатов Был рассмотрен дополнительный вопрос, поскольку истцы-республиканцы оспорили способность защищать ACA.

В декабре 2019 года Пятый округ признал, что индивидуальный мандат является неконституционным, но не согласился с тем, что весь закон должен быть аннулирован. Вместо этого он вернул дело в районный суд для повторного рассмотрения этого вопроса. Верховный суд принял дело к рассмотрению в марте 2020 года в 2020–2021 годах. при этом постановление, вероятно, будет отменено после выборов 2020 года.

Демократы отметили, что признание недействительным всего закона приведет к отмене популярных положений, таких как защита ранее существовавших условий, и что республиканцы до сих пор не предложили никакого плана замены, что является важным вопросом на выборах 2020 года.

17 июня 2021 года суд отклонил иск решением 7–2, постановив, что Техас и другие штаты-истцы не имеют права оспаривать это положение, оставив полный ACA нетронутым.

Коридоры риска

Дополнительная информация: Варианты общественного здравоохранения штата Мэн против США.

Верховный суд постановил, что обещанные выплаты по коридору риска должны производиться даже при отсутствии конкретного выделения денег Конгрессом.

Несотрудничество

Чиновники в Техасе, Флориде, Алабаме, Вайоминге, Аризоне, Оклахоме и Миссури выступили против тех элементов, в отношении которых они имели право по своему усмотрению. Например, штат Миссури отказался расширять Medicaid или создать рынок медицинского страхования, активно отказываясь от сотрудничества , приняв закон, запрещающий любому государственному или местному чиновнику оказывать любую помощь, не предусмотренную федеральным законом. Другие республиканцы не одобряли попытки рекламировать преимущества закона. Некоторые консервативные политические группы запустили рекламные кампании, чтобы препятствовать набору студентов.

Отменить попытки

Основная статья: Попытки отменить Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании

ACA был предметом множества безуспешных попыток отмены ACA со стороны республиканцев на 111-м , 112-м и 113-м Конгрессах: представители Стив Кинг и Мишель Бахманн представили в Палату законопроектов об отмене ACA на следующий день после его подписания, как это сделал сенатор Джим ДеМинт в Сенат. В 2011 году, после того как республиканцы получили контроль над Палатой представителей, одно из первых голосов было по законопроекту под названием «Отмена Закона о сокращении рабочих мест в сфере здравоохранения» (HR 2), который Палата представителей приняла 245–189. За отмену проголосовали все республиканцы и трое демократов. В Сенате законопроект был предложен в качестве поправки к несвязанному с ним законопроекту, но был отклонен. Президент Обама заявил, что наложит вето на законопроект, если он будет принят.

Бюджет дома на 2017 год

3 февраля 2015 г. Палата представителей добавила к протоколу 67-е голоса за отмену (239 против 186). Эта попытка также не удалась.

Закрытие федерального правительства в 2013 году

Сильные партийные разногласия в Конгрессе не позволили внести изменения в положения Закона. Но по крайней мере одно изменение — предложенная отмена налога на медицинские устройства — получило поддержку обеих партий. Некоторые республиканцы в Конгрессе выступали против усовершенствований закона на том основании, что они ослабят аргументы в пользу его отмены.

Республиканцы попытались защитить реализацию ACA, а в октябре 2013 года республиканцы Палаты представителей отказались финансировать федеральное правительство, если только это не будет связано с задержкой реализации, после того как Обама в одностороннем порядке отложил мандат работодателя на один год, на что, как утверждали критики, он не имел на это полномочий. Палата представителей приняла три версии законопроекта о финансировании правительства, одновременно представив различные версии, которые отменяют или откладывают ACA, причем последняя версия откладывает исполнение индивидуального мандата. Руководство Сената-демократа заявило, что Сенат примет только законопроект без каких-либо ограничений для ACA. Приостановка работы правительства продолжалась с 1 по 17 октября.

Попытка отмены в 2017 году

Основная статья: Предложения по замене Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании 2017 г.

Маккейн голосует против отмены Закона о доступном медицинском обслуживании, отрицая его.

Во время полуночной сессии Конгресса, начинающейся 11 января, Сенат 115-го Конгресса США проголосовал за утверждение «проекта бюджета», который позволит республиканцам отменять некоторые части закона «без угрозы демократов обструкции ». План, принятый 51–48 голосами, был назван республиканцами в Сенате «резолюцией об отмене Obamacare » . Демократы, выступающие против резолюции, устроили акцию протеста во время голосования.

Республиканцы Палаты представителей объявили о своей замене — Законе об американском здравоохранении — 6 марта. 24 марта AHCA потерпела неудачу на фоне восстания среди представителей республиканцев.

4 мая Палата представителей проголосовала за принятие AHCA с перевесом 217 против 213. Руководство республиканцев в Сенате объявило, что республиканцы в Сенате напишут свою собственную версию законопроекта вместо того, чтобы голосовать по версии Палаты представителей.

Лидер Макконнелл назначил группу из 13 республиканцев для разработки альтернативной версии в частном порядке, что вызвало обеспокоенность обеих партий по поводу отсутствия прозрачности. 22 июня республиканцы опубликовали первый проект для обсуждения, который переименовал его в «Закон о лучшем уходе 2017 года» (BCRA). 25 июля, хотя ни одно предложение о поправках не получило поддержки большинства, республиканцы проголосовали за вынесение законопроекта на обсуждение и начало официального рассмотрения поправок. Сенаторы Сьюзен Коллинз и Лиза Мурковски были единственными двумя несогласными республиканцами, в результате чего соотношение голосов составило 50–50. Затем вице-президент Майк Пенс проголосовал утвердительно.

Пересмотренный BCRA провалился со счетом 43–57. Последующий «Закон об отмене и примирении Обамакара» отказался от подхода «отмены и замены» в пользу прямой отмены, но это тоже не удалось, 45–55. Наконец, «Закон о свободе здравоохранения», получивший прозвище «худая отмена», потому что он внес бы наименьшее количество изменений в ACA, провалился со счетом 49–51, при этом Коллинз, Мурковски и Маккейн присоединились ко всем демократам и независимым лицам, проголосовав против него.

Действия, препятствующие осуществлению

Закон о снижении налогов и создании рабочих мест — количество дополнительных незастрахованных лиц

Как в соответствии с ACA (действующим законом), так и в соответствии с AHCA, CBO сообщило, что рынки обмена медицинскими услугами останутся стабильными. Но политики-республиканцы предприняли ряд шагов, чтобы подорвать его, создав неопределенность, которая отрицательно повлияла на набор участников и участие страховщиков, одновременно увеличивая премии. Обеспокоенность по поводу обменов стала еще одним аргументом в пользу реформ. Прошлые и текущие попытки республиканцев ослабить закон включали:

• Такие судебные иски, как Кинг против Беруэлла и Хаус против Прайса .
• Президент Трамп прекратил выплату страховщикам субсидий на сокращение долевого участия в расходах 12 октября 2017 года. В сентябре 2017 года CBO подсчитало, что прекращение выплат добавит в среднем 15–20 процентных пунктов к расходам на медицинское страхование на биржах в 2018 году, одновременно увеличивая Дефицит бюджета составил почти 200 миллиардов долларов за десятилетие. В ответ страховщики подали в суд на правительство с требованием возмещения ущерба. По состоянию на 2019 год различные дела находятся на рассмотрении. По оценкам нескольких страховщиков и актуарных групп, это привело к увеличению премий на 20 или более процентных пунктов в 2018 плановом году. Другими словами, рост премий, который, как ожидается, составит 10% или менее в 2018 году, вместо этого увеличился на 28–40%. Страховщикам придется компенсировать 7 миллиардов долларов, которые они ранее получили в виде сокращений распределения затрат (CSR), за счет повышения премий. Поскольку большая часть премий субсидируется, федеральное правительство покроет большую часть повышений. CBO также подсчитала, что первоначально на миллион человек меньше будет иметь медицинскую страховку, хотя рост субсидий может в конечном итоге компенсировать это. 85% участников, получивших субсидии, не пострадают. CBO ожидало, что биржи останутся стабильными (т.е. не будет «смертельной спирали» до или после действий Трампа), поскольку премии вырастут, а цены стабилизируются на более высоком (не-CSR) уровне. Несколько страховых компаний, подавших в суд на Соединенные Штаты за невыплату CSR, выиграли дела в 2018 и 2019 годах. Судебная власть решила, что страховые компании имеют право на невыплаченные CSR.
• В законопроекте об ассигнованиях на 2015 год было положение, которое прекращало выплату фондов коридора риска. Это повторилось и в последующие годы. Это привело к банкротству многих кооперативов. Это действие было приписано сенатору Марко Рубио . В результате прекращения поставок было подано около 50 судебных исков. Верховный суд вынес решение certiorari в 2019 году по делу Maine Community Health Options против Соединенных Штатов .
• Трамп ослабил индивидуальный мандат своим первым указом, который ограничил применение налога. Например, налоговые декларации без указания медицинского страхования («тихие декларации») по-прежнему будут обрабатываться, что игнорирует инструкции Обамы отклонить их.
• Трамп сократил финансирование рекламы для регистрации на бирже почти на 90%, при этом другие сокращения были направлены на поддержку ресурсов, используемых для ответов на вопросы и помощи людям в подписке на страховое покрытие. В CBO заявили, что эти сокращения приведут к сокращению набора в ACA.
• Трамп сократил период приема на 2018 год вдвое, до 45 дней.
• Трамп сделал публичные заявления о том, что биржи нестабильны или находятся в смертельной спирали .

Дебаты о социализме

Многие экономически консервативные оппоненты называли ACA « социалистической » или « социализированной медициной », указывая на перераспределение государством богатства посредством субсидий покупателям с низкими доходами, расширения государственного страхования Medicaid, требований правительства относительно того, какие продукты можно продавать. биржи и индивидуальный мандат, который ограничивает свободу выбора потребителя быть незастрахованным.

Другие наблюдатели считали закон относительно капиталистическим или «регулируемым свободным рынком» средством оплаты почти всеобщего здравоохранения, поскольку он создает новые рынки с возможностью выбора для потребителей, в значительной степени опирается на частных работодателей и частные компании медицинского страхования, сохраняет частную собственность на медицинские услуги. больниц и врачебных кабинетов, и первоначально экономисты-консерваторы пропагандировали его как капиталистическую альтернативу здравоохранению с единым плательщиком . Некоторые отмечали, что предыдущая система также имела социалистические аспекты. Даже коммерческие частные компании медицинского страхования социализируют риск и перераспределяют богатство от людей, у которых оно есть (всех плательщиков страховых взносов), к тем, кто в нем нуждается (путем оплаты необходимого с медицинской точки зрения медицинского обслуживания). Требование оказания неотложной помощи также привело к перераспределению средств от людей, которые платят страховые взносы, к тем, кто предпочитает быть незастрахованными при посещении отделения неотложной помощи.

Некоторые сторонники Obamacare обвинили консерваторов в использовании термина «социализм» в качестве тактики запугивания Obamacare, как это было в случае с Medicare и Medicaid. а некоторые приняли ярлык «социализм» как желательный, выделяя демократический социализм как наиболее желательный для образования и здравоохранения. и коммунизм как нежелательный. Милош Форман высказал мнение, что критики «ошибочно приравнивают социализм западноевропейского типа и его государственное обеспечение социального страхования и здравоохранения к марксистско-ленинскому тоталитаризму».

Выполнение

Основная статья: История реализации Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании

В 2010 году вступили в силу налоговые льготы для малого бизнеса. Затем вступил в силу План страхования ранее существовавших заболеваний (PCIP), предлагающий страхование тем, кому частные страховые компании отказали в страховании из-за уже существовавшего заболевания. К 2011 году страховщики прекратили продавать полисы только для детей в 17 штатах, стремясь обойти это требование. В деле Национальная федерация независимого бизнеса против Сибелиуса Верховный суд разрешил штатам отказаться от расширения программы Medicaid.

В 2013 году Налоговая служба постановила, что стоимость страхования только отдельного сотрудника будет учитываться при определении того, превышает ли стоимость страхования 9,5% дохода. Семейные планы не будут рассматриваться, даже если стоимость будет превышать порог дохода в 9,5%. 2 июля   Обама отложил действие мандата работодателя до 2015 года. Запуск как на уровне штата, так и на федеральном уровне был затруднен из-за управленческих и технических сбоев. HealthCare.gov , веб-сайт, предлагающий страхование через биржи, управляемые федеральным правительством, вышел из строя при открытии и столкнулся со многими проблемами. В 2014 году деятельность стабилизировалась, хотя не все запланированные функции были реализованы.

опубликовала В 2014 году Счетная палата правительства беспристрастное исследование, в котором был сделан вывод, что администрация не обеспечила «эффективных методов планирования или надзора» при развитии обменов. В деле Беруэлл против Хобби-Лобби Верховный суд освободил закрытые корпорации с религиозными убеждениями от правила контрацепции. В начале 2015 года на программу подписались 11,7 миллиона человек (экс-Medicaid). К концу года в программе остались около 8,8 млн потребителей. Конгресс неоднократно откладывал введение « налога на Кадиллак » на дорогие страховые планы сначала до 2020 года. и позднее до 2022 года и отменил его в конце 2019 года.

По оценкам, в 2016 году страховку Medicaid получили от 9 до 10 миллионов человек, в основном взрослые с низким доходом. Ожидается, что пять крупнейших национальных страховщиков потеряют деньги по полисам ACA в 2016 году: отчасти потому, что участники имели более низкий доход, были старше и болели, чем ожидалось.

В 2017 году на национальной бирже зарегистрировались более 9,2 миллиона человек (3,0 миллиона новых клиентов и 6,2 миллиона вернувшихся), что примерно на 400 000 меньше, чем в 2016 году. Это снижение было связано в первую очередь с избранием президента Трампа. Одиннадцать штатов, которые имеют свои собственные биржи, подписали   еще около 3 миллионов. IRS объявила, что не будет требовать, чтобы в налоговых декларациях указывалось, что у человека есть медицинская страховка, что снижает эффективность индивидуального мандата в ответ на указ Трампа. В марте CBO сообщило, что ожидается, что обмен медицинскими услугами будет стабильным. В мае Палата представителей проголосовала за отмену ACA, используя Закон об американском здравоохранении (AHCA), но AHCA потерпела поражение в Сенате. Закон о сокращении налогов и создании рабочих мест установил размер индивидуального мандатного штрафа в размере 0 долларов США, начиная с 2019 года. По оценкам CBO, в результате этого изменения в 2027 году на 13 миллионов человек меньше будет иметь медицинскую страховку.

Законопроект о стабилизации индивидуального рынка 2017 года был предложен для финансирования сокращения распределения затрат. обеспечить большую гибкость для отказов штатов, разрешить новый «Медный план», предлагающий только покрытие катастрофических последствий, разрешить договоры межштатного страхования и перенаправить потребительские сборы штатам для информационно-пропагандистской работы. Законопроект провалился.

К 2019 году 35 штатов и округ Колумбия расширили покрытие либо с помощью традиционной Medicaid, либо с помощью альтернативной программы.

В популярной культуре

В октябре 2009 года канал SNL представил набросок тупика в принятии закона, в котором Дуэйн Джонсон играл разгневанного президента Обаму, противостоящего трем сенаторам, выступающим против этого плана.

В сентябре 2013 года в сериале был показан еще один скетч: Джей Фароа в роли президента Обамы представляет план публике, а Аарон Пол и другие актеры играют обычных американцев, помогая ему отстаивать закон.

Смотрите также

• Отправить брокколи
• Сравнение систем здравоохранения в Канаде и США
• Положение об индивидуальной совместной ответственности
• Реформа здравоохранения Массачусетса (иногда называемая «Romneycare»)
• Медикейд
• Закон о доступе к Medicare и повторном разрешении CHIP от 2015 года (реформа американской системы здравоохранения, подписанная президентом Обамой)
• Медицинское обслуживание с единым плательщиком
• Всеобщее здравоохранение
• Всеобщий охват услугами здравоохранения по странам
• в США Здравоохранение по сравнению с восемью другими странами (табличная форма)

Further reading

• Barr, Donald A. (2011). Introduction to U.S. Health Policy: The Organization, Financing, and Delivery of Health Care in America. JHU Press. ISBN 978-1-4214-0218-5.
• Bossaler, Jenny S. (April 2016). "Access to affordable care through public libraries". The Library Quarterly. 86 (2). University of Chicago Press: 193–212. doi:10.1086/685400. ISSN 0024-2519. JSTOR 26561661. OCLC 01755858. S2CID 147627006.
• CCH's Law, Explanation and Analysis of the Patient Protection and Affordable Care Act: Including Reconciliation Act Impact. Chicago, IL: Wolters Kluwer Law & Business. 2010. ISBN 978-0-8080-2287-9. Two volumes: This book contains an editorially enhanced version of the Patient Protection and Affordable Care Act that integrates in place changes made to it by the Reconciliation Act of 2010. ... A website, www.mediregs.com/cchhealthreform, has been created to expand access to key legislative materials.
• Fang, Hanming; Krueger, Dirk (2022). "The Affordable Care Act After a Decade: Its Impact on the Labor Market and the Macro Economy". Annual Review of Economics. 14 (1). Cambridge MA: National Bureau of Economic Research. doi:10.3386/w29240. ISSN 1941-1391. LCCN 2008214322. OCLC 190859329.
• Feldman, Arthur M. (2012) [2011]. Understanding Health Care Reform: Bridging the Gap Between Myth and Reality. CRC Press. ISBN 978-1-4398-7948-1. Archived from the original on June 16, 2022.
• Jacobs, Lawrence R.; Skocpol, Theda (2010). Health Care Reform and American Politics. Oxford University Press. ISBN 978-0-19-978142-3.
• McDonough, John E. (August 2, 2011). Inside National Health Reform. University of California Press. ISBN 978-0-520-27019-0.
• Brill, Steven (January 5, 2015). America's Bitter Pill: Money, Politics, Back-Room Deals, and the Fight to Fix Our Broken Healthcare System. Random House. ISBN 978-0-8129-9695-1.
• "Letter to the Honorable John Boehner providing an estimate for H.R. 6079, the Repeal of Obamacare Act". United States. Congressional Budget Office. July 24, 2012. Archived from the original (Cost estimate) on July 27, 2012. Retrieved July 27, 2012.
• Elmendorf, Douglas W. (November 30, 2009). "An Analysis of Health Insurance Premiums Under the Patient Protection and Affordable Health Care Act" (PDF). United States. Congressional Budget Office. Archived from the original on December 5, 2009. Retrieved June 29, 2012.
• "Analysis Of A Permanent Prohibition On Implementing The Major Health Care Legislation Enacted In March 2010". United States. Congressional Budget Office. May 26, 2011. Archived from the original on March 3, 2012. Retrieved April 1, 2012.
• Glied, Sherry; Ma, Stephanie (December 2013). "How States Stand to Gain or Lose Federal Funds by Opting In or Out of the Medicaid Expansion" (PDF). Issue Brief. 32. The Commonwealth Fund: 1–12. PMID 24344468. Retrieved February 20, 2016.
• Jost, Timothy (February 24, 2014). "Implementing Health Reform: Medicaid Asset Rules And The Affordable Care Act". Health Affairs. Washington, DC: Project HOPE. doi:10.1377/forefront.20140224.037390. ISSN 1544-5208. OCLC 07760874.
• Riley, Trish; Thorpe, Jane Hyatt (2012). "Multi-state plans under the Affordable Care Act" (PDF). Department of Health Policy. The George Washington University: School of Public Health and Health Services. Archived from the original (PDF) on June 26, 2013.
• "Following The Affordable Care Act". Health Affairs. ISSN 1544-5208. OCLC 07760874. Retrieved August 10, 2019.
• "Pre-Affordable Care Act (2011 Archived) Health Insurance Consumer Guides for the Fifty States From Georgetown University Health Policy Institute (Can be used to explore the pre-ACA health insurance system)". Archived from the original on April 29, 2011. Retrieved April 29, 2011.
• Mettler, Suzanne (2011). The Submerged State: How Invisible Government Policies Undermine American Democracy. University of Chicago Press. ISBN 9780226521664. OCLC 928901062.
• Mettler, Suzanne (April 17, 2012). "The Submerged State". Office Hours podcast. Society Pages. Identifier 1000365943260
• Jacobs, Lawrence R.; Mettler, Suzanne (2020). "What Health Reform Tells Us about American Politics". Journal of Health Politics, Policy and Law. 45 (4): 581–593. doi:10.1215/03616878-8255505. ISSN 0361-6878. LCCN 76646971. OCLC 2115780. PMID 32186336. S2CID 212752729.

Preliminary CBO documents

• Patient Protection And Affordable Care Act, Incorporating The Manager's Amendment. United States. Congressional Budget Office December 19, 2009. (Cost estimate)
  • Effects Of The Patient Protection And Affordable Care Act On The Federal Budget And The Balance In The Hospital Insurance Trust Fund (December 23, 2009)
  • Estimated Effect Of The Patient Protection And Affordable Care Act (Incorporating The Manager's Amendment) On The Hospital Insurance Trust Fund (December 23, 2009)
• Base Analysis—H.R. 3590, Patient Protection and Affordable Care Act, United States. Congressional Budget Office. November 18, 2009. (Cost estimate)
  (The additional and/or related CBO reporting that follows can be accessed from the above link)
  • Estimated Distribution Of Individual Mandate Penalties (November 20, 2009)
  • Estimated Effects On Medicare Advantage Enrollment And Benefits Not Covered By Medicare (November 21, 2009)
  • Estimated Effects On The Status Of The Hospital Insurance Trust Fund (November 21, 2009)
  • Estimated Average Premiums Under Current Law (December 5, 2009)
  • Additional Information About Employment-Based Coverage (December 7, 2009)
  • Budgetary Treatment Of Proposals To Regulate Medical Loss Ratios (December 13, 2009)

CMS Estimates of the impact of P.L. 111-148

• Estimated Financial Effects of the "Patient Protection and Affordable Care Act", as Amended. April 22, 2010.
• Estimated Effects of the "Patient Protection and Affordable Care Act", as Amended, on the Year of Exhaustion for the Part A Trust Fund, Part B Premiums, and Part A and Part B Coinsurance Amounts. April 22, 2010.

CMS Estimates of the impact of H.R. 3590

• Estimated Financial Effects of the "Patient Protection and Affordable Care Act of 2009", as Proposed by the Senate Majority Leader on November 18, 2009. December 10, 2009.
• Estimated Effects of the "Patient Protection and Affordable Care Act" on the Year of Exhaustion for the Part A Trust Fund, Part B Premiums, and Part A and Part B Coinsurance Amounts. December 10, 2009.

Senate Finance Committee meetings

Senate Finance Committee Hearings for the 111th Congress recorded by C-SPAN; also available from Finance.Senate.Gov (accessed April 1, 2012).

External links

ACA text

• Patient Protection and Affordable Care Act as amended (PDF/details) in the GPO Statute Compilations collection
• Full text, summary, background, provisions and more, via Democratic Policy Committee (Senate.gov)