Плата за обслуживание
Плата за услугу ( FFS ) — это модель оплаты, при которой услуги разделены и оплачиваются отдельно. [1]
В здравоохранении это дает врачам стимул проводить больше процедур, поскольку оплата зависит от количества, а не от качества медицинской помощи. Однако доказательства эффективности ПШФ в улучшении качества здравоохранения неоднозначны, и нет убедительных доказательств того, что эти программы либо успешны, либо терпят неудачу. [2] Аналогичным образом, когда пациенты защищены от оплаты ( разделения затрат ) медицинской страховкой , у них появляется стимул приветствовать любую медицинскую услугу, которая может принести пользу. Плата за услуги увеличивает затраты и снижает эффективность интегрированной помощи . Для уменьшения его влияния были предприняты, рекомендованы или инициированы различные реформы (например, переход к пакетным выплатам и подушевому тарифу ). В подушевом выражении у врачей нет стимула выполнять процедуры, в том числе необходимые, поскольку за их выполнение им ничего не платят.
FFS является доминирующим методом оплаты труда врачей в США . [3] В японской системе здравоохранения FFS сочетается с общенациональным механизмом установления цен ( установление ставок для всех плательщиков ) для контроля затрат. [4]
Здравоохранение
[ редактировать ]В сфере медицинского страхования и здравоохранения FFS возникает, если врачи и другие поставщики медицинских услуг получают плату за каждую услугу, такую как посещение офиса, анализ, процедура или другая медицинская услуга. [5] Платежи производятся только после оказания услуг. FFS потенциально приводит к инфляции, поскольку увеличивает расходы на здравоохранение. [6]
FFS создает потенциальный финансовый конфликт интересов с пациентами, поскольку стимулирует чрезмерное использование ресурсов . [7] — лечение с неоправданно чрезмерным объемом или стоимостью. [8]
FFS не стимулирует врачей отказываться от услуг. [9] Если счета в рамках FFS оплачиваются третьей стороной, у пациентов (вместе с врачами) нет стимула учитывать стоимость лечения. [10] Пациенты могут приветствовать услуги сторонних плательщиков, потому что «когда люди изолированы от стоимости желаемого продукта или услуги, они используют больше». [11]
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что врачи первичной медико-санитарной помощи, получающие зарплату по модели FFS, как правило, проводят для пациентов больше процедур, чем те, которым платят подушевая зарплата или зарплата. [12] FFS стимулирует врачей первичной медико-санитарной помощи инвестировать в радиологические клиники и осуществлять самостоятельное направление к врачам для получения дохода. [13]
В то время как большинство практик уступили необходимости принимать больше пациентов и увеличивать количество процедур FFS для поддержания дохода, все больше врачей ищут альтернативные модели практики как лучшее решение. В дополнение к моделям возмещения, основанным на стоимости, таким как программы оплаты по результатам и подотчетные организации по уходу, наблюдается возрождение интереса к моделям практики консьержа и прямой оплаты. [14] Когда пациенты имеют больший доступ к своим врачам, а врачи имеют больше времени, которое они могут проводить с пациентами, использование таких услуг, как визуализация и тестирование, снижается.
FFS является препятствием для скоординированной помощи или интегрированной помощи , примером которой является клиника Мэйо , поскольку она вознаграждает отдельных врачей за выполнение отдельных методов лечения. [15] [16] FFS также не платит поставщикам услуг за внимание к наиболее дорогостоящим пациентам. [17] которым могли бы помочь такие вмешательства, как телефонные звонки, которые могут сделать ненужными некоторые пребывания в больнице и звонки в службу 911. [17] [18] В США FFS является основным способом оплаты. [3] Руководители сожалеют об изменениях в управляемом медицинском обслуживании, полагая, что FFS превратила «трудолюбивых, ориентированных на производительность врачей в самодовольных, получающих зарплату сотрудников». [3] [9] Врачи общей практики имеют меньшую автономию после перехода от модели ПШФ к интегрированной помощи. [19] При отказе от модели FFS у пациентов может быть ограничен выбор врачей, как это произошло в Нидерландах , когда они попытались перейти к скоординированному лечению. [19]
Когда врачи не могут выставить счет за услугу, это препятствует предоставлению этой услуги, если существуют другие оплачиваемые варианты. Электронное направление , когда специалист оценивает медицинские данные (например, лабораторные анализы или фотографии) для диагностики пациента вместо того, чтобы осматривать пациента лично, часто позволяет улучшить качество медицинской помощи и снизить затраты. Однако «в контексте частных платных услуг потеря доходов специалистов является мощным барьером для электронного направления, барьером, который можно было бы преодолеть, если бы планы медицинского страхования компенсировали специалистам время, потраченное на обработку электронных направлений». [20]
В Канаде доля услуг, оплачиваемых по FFS, с 1990 по 2010 год существенно изменилась. [21] Меньше оказывалась помощь пациентам до 55 лет, а для лиц старше 65 лет резко повышалась плата за диагностические услуги. [21]
Реформа
[ редактировать ]Переход от FFS к оплате за результат приводит к стимулированию качества и эффективности, а не к вознаграждению только за количество. [16] Помимо клиники Мэйо, другие системы здравоохранения служат альтернативой модели FFS в качестве скоординированной/интегрированной помощи, например Южной и Центральной Пенсильвании, в система здравоохранения Гейзингера врачи, резиденты и стипендиаты которой получают зарплату с возможностью получения бонусов в зависимости от эффективность лечения пациентов, Юта штата компания Intermountain Healthcare , клиника Кливленда и компания Kaiser Permanente . [13] Скоординированная помощь может обеспечить экономию средств примерно на 50% по сравнению с программами FFS, но долгосрочная экономия для плательщиков не может превышать 40%. [19]
Целью подотчетных организаций по оказанию медицинской помощи (ACO), предусмотренной Законом о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (PPACA) 2010 года, является переход от FFS к комплексному уходу. [22] Однако ACO в значительной степени вписываются в структуру FFS и не отказываются от этой модели полностью. [23] Такой подход предполагает, что политики пытаются избежать общественного протеста, как это произошло с управляемым медицинским обслуживанием в 1990-х годах, стимулируя поставщиков услуг оказывать меньше медицинской помощи. [23] PPACA стремится сначала вывести Medicare из FFS, а затем и из других плательщиков. [24] Швейцарское исследование показало, что врачи хотели значительного повышения заработной платы, чтобы перейти от FFS к модели комплексного медицинского обслуживания, а пациенты хотели снизить страховые взносы, прежде чем они выберут одну из них, - результаты, которые намекают на трудности на пути к достижению целей PPACA. [19]
В Китае, где FFS привел к дорогостоящему, неэффективному и низкому качеству здравоохранения с деградацией медицинской этики , были начаты реформы по перестройке стимулов для поставщиков медицинских услуг. [6] Эксперименты с новыми моделями оплаты продолжаются, и рекомендации включают усиление медицинской этики, изменение мотивов получения прибыли поставщиками услуг и, если больницы сохранят свои мотивы получения прибыли, отделение врачей от цели получения прибыли. [6]
В США переход от FFS к чисто подушевому методу в 1990-е годы вызвал негативную реакцию со стороны пациентов и поставщиков медицинских услуг. [16] При чисто подушной оплате за каждого пациента взимается только фиксированная плата, независимо от заболевания, что дает врачам стимул избегать наиболее дорогостоящих пациентов. [25] Чтобы избежать ловушек FFS и чистого подушного расчета, модели оплаты эпизодического ухода и оплаты комплексного ухода. были предложены [25] В 2009 году в Массачусетсе , где самые высокие расходы на здравоохранение в стране, работала группа из десяти экспертов здравоохранения, которые работали в соответствии с законодательным мандатом над разработкой плана по снижению затрат (Комиссия Массачусетса по реформе оплаты труда); они единогласно пришли к выводу, что от модели FFS необходимо покончить. [17] Их план включал переход от FFS к глобальной платежной системе, которая имела сходство с подушевой системой. [17]
В 2014 году в Мэриленде была создана независимая комиссия, которая создала систему фиксированных доходов или глобальный бюджет для больниц штата. И государственные, и частные страховщики платят в общий фонд. Каждая больница имеет стабильный годовой доход, который она может использовать для планирования. Первоначально бюджеты основывались на количестве пациентов и процедур, зарегистрированных в 2013 году, с ежегодными корректировками с учетом инфляции и изменения численности населения. В дальнейшем больницам будет полезно избегать ненужных процедур и принимать профилактические программы, которые уменьшают количество хронических заболеваний и повторных госпитализаций. За первые пять лет своего существования новая платежная система Мэриленда сэкономила примерно 1,4 миллиарда долларов на расходах Medicare по сравнению с другими штатами. Кроме того, снизился уровень предотвратимых внутрибольничных заболеваний. [26]
Еще более поразительная разница наблюдалась во время COVID-19 пандемии , когда больницы с платной оплатой предоставляли меньше плановых услуг, от которых они зависели в плане финансирования. Оценка финансовых последствий COVID-19: прогноз больниц на оставшуюся часть 2021 года предсказывает, что доходы больниц могут оставаться на 80 процентов ниже, чем до пандемии. Напротив, в больницах Мэриленда доходы амбулаторных больниц упали всего на 14,6 процента, а доходы стационарных больных — на 1,6 процента, если рассматривать период с января по июль 2019 и 2020 годов. [26] [27]
Medicare в США — это программа FFS. [28] Консультативная комиссия по платежам Medicare (MedPAC) в своем отчете Конгрессу в середине 2011 года призвала к созданию механизма, который бы лишил бенефициаров Medicare возможности проходить ненужную помощь. [29]
Патенты
[ редактировать ]Ведомство США по патентам и товарным знакам работает по модели FFS. [30]
Недвижимость
[ редактировать ]В сфере недвижимости модель оплаты услуг брокера с оплатой за услугу обеспечивает альтернативу оплате комиссии. В модели ценообразования с оплатой за услуги брокер может взимать плату за показ поездок или других услуг. [31]
См. также
[ редактировать ]Ссылки
[ редактировать ]- ^ «Руководство по составлению бюджета здравоохранения и больниц на 2024 год» . netSuite.com .
- ^ Райан, Эндрю М.; Вернер, Рэйчел М. (9 октября 2013 г.). «Сомнения относительно оплаты по результатам работы в здравоохранении» . Harvard Business Review – через hbr.org.
- ^ Jump up to: а б с Роберт А. Беренсон и Юджин К. Рич (июнь 2010 г.). «Подходы США к оплате врачей: деконструкция первичной медицинской помощи» . Журнал общей внутренней медицины . 25 (6): 613–618. дои : 10.1007/s11606-010-1295-z . ПМЦ 2869428 . ПМИД 20467910 .
- ^ «Больные во всем мире» . Линия фронта . 15 апреля 2008 г., 17 минут. PBS .
- ^ Глоссарий FEHB. Проверено 31 мая 2006 г.
- ^ Jump up to: а б с Винни Чи-Ман Ип , Уильям Сяо , Цинъюэ Мэн , Вэнь Чен и Сяомин Сунь (март 2010 г.). «Перестройка стимулов для поставщиков медицинских услуг в Китае». Ланцет . 375 (9720): 1120–1130. дои : 10.1016/S0140-6736(10)60063-3 . ПМИД 20346818 . S2CID 19766054 .
{{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ) - ^ Рональд М. Грин (июль – август 1990 г.). «Медицинское совместное предприятие: этическая перспектива». Отчет Гастингсского центра . 20 (4): 22–6. дои : 10.2307/3562762 . JSTOR 3562762 . ПМИД 2211082 .
- ^ Иезекииль Дж. Эмануэль и Виктор Р. Фукс (июнь 2008 г.). «Идеальный шторм чрезмерного использования» (PDF) . JAMA: Журнал Американской медицинской ассоциации . 299 (23): 2789–2791. дои : 10.1001/jama.299.23.2789 . ПМИД 18560006 . Архивировано из оригинала (PDF) 2 сентября 2009 г.
- ^ Jump up to: а б Чернов М.Е. (2010). «Реформирование оплаты медицинских услуг: комментарий к «мнениям врачей о реформировании возмещения» ». Arch Intern Med . 170 (19): 1742–4. doi : 10.1001/archinternmed.2010.377 . ПМИД 20975021 .
- ^ Виктор Р. Фукс (декабрь 2009 г.). «Устранение «отходов» в здравоохранении». JAMA: Журнал Американской медицинской ассоциации . 302 (22): 2481–2482. дои : 10.1001/jama.2009.1821 . ПМИД 19996406 .
- ^ Меррилл Мэтьюз; Марк Литов (11 июля 2011 г.). «Почему пациенты Medicare слишком часто обращаются к врачу» . Уолл Стрит Джорнал . Проверено 22 июля 2011 г.
- ^ Госден Т., Форланд Ф., Кристиансен И.С. и др. (2000). «Подушевая, окладная, платная и смешанная системы оплаты труда: влияние на поведение врачей первичного звена» . Cochrane Database Syst Rev. 2011 (3): CD002215. дои : 10.1002/14651858.CD002215 . ПМЦ 9879313 . ПМИД 10908531 .
- ^ Jump up to: а б Джеффри Клюгер (26 октября 2009 г.). «Более здоровый способ платить врачам» . ВРЕМЯ . 174 (16): 36–40. ПМИД 19873802 . Архивировано из оригинала 19 октября 2009 года.
- ^ «Реформа здравоохранения, влияющая на выбор карьеры врачей». Архивировано 21 сентября 2012 г. в Wayback Machine, Обри Вестгейт, Врачебная практика, сентябрь 2012 г.
- ^ Лоуренс, Дэвид (2005). Построение лучшей системы оказания услуг: новое партнерство в сфере инженерии и здравоохранения – преодоление пропасти качества (PDF) . Вашингтон, округ Колумбия: Национальная академия наук . п. 99. ИСБН 978-0-309-65406-7 .
- ^ Jump up to: а б с Карен Дэвис (март 2007 г.). «Оплата эпизодов ухода и координация ухода». Медицинский журнал Новой Англии . 356 (11): 1166–1168. дои : 10.1056/NEJMe078007 . ПМИД 17360996 .
- ^ Jump up to: а б с д Ричард Нокс (5 августа 2009 г.). «Чтобы снизить затраты, штат Массачусетс может реструктурировать оплату труда врачей» . Утренний выпуск . ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЙ ЯДЕРНЫЙ РЕАКТОР . Проверено 26 июня 2011 г.
- ^ Атул Гаванде (24 января 2011 г.). «Горячие точки: можем ли мы снизить медицинские расходы, предоставив наиболее нуждающимся пациентам лучший уход?» . Житель Нью-Йорка . Проверено 26 июня 2011 г.
- ^ Jump up to: а б с д Питер Цвайфель (март 2011 г.). «Швейцарский эксперимент показывает, что врачи и потребители хотят значительной компенсации за скоординированную помощь». Дела здравоохранения . 30 (3): 510–518. дои : 10.1377/hlthaff.2010.0954 . ПМИД 21383370 .
- ^ Томас Боденхаймер (март 2008 г.). «Координация медицинской помощи – опасное путешествие по системе здравоохранения». Медицинский журнал Новой Англии . 358 (10): 1064–1071. CiteSeerX 10.1.1.527.4412 . дои : 10.1056/NEJMhpr0706165 . ПМИД 18322289 .
- ^ Jump up to: а б Рэйчел Мендлсон (25 октября 2010 г.). «Самая проблемная отрасль в Канаде: здравоохранение» . Канадский бизнес . 83 (17). Архивировано из оригинала 8 ноября 2012 года . Проверено 27 июня 2011 г.
- ^ Фил Галевиц; Джордан Рау; Бара Вайда (31 марта 2011 г.). « Ожидается, что« подотчетная медицинская помощь »сэкономит миллионы для Medicare» . Новости здоровья Кайзера . МакКлатчи . Проверено 26 июня 2011 г.
- ^ Jump up to: а б Джон К. Иглхарт (апрель 2011 г.). «Регламент АКО – немного ответов, больше вопросов». Медицинский журнал Новой Англии . 364 (17): е35. дои : 10.1056/NEJMp1103603 . ПМИД 21488758 .
- ^ Кеннет Э. Торп и Лидия Л. Огден (июнь 2010 г.). «Анализ и комментарии. Фундамент реформы здравоохранения для улучшения оплаты, координации ухода и профилактики». Дела здравоохранения . 29 (6): 1183–1187. дои : 10.1377/hlthaff.2010.0415 . ПМИД 20530352 .
- ^ Jump up to: а б Гарольд Д. Миллер (сентябрь – октябрь 2009 г.). «От объема к стоимости: лучшие способы оплаты здравоохранения». Дела здравоохранения . 28 (5): 1418–1428. дои : 10.1377/hlthaff.28.5.1418 . ПМИД 19738259 .
- ^ Jump up to: а б Колмерс, Джон; Глид, Шерри (1 ноября 2021 г.). «Давайте изменим способ оплаты больниц» . Знающий журнал . дои : 10.1146/knowable-102921-1 . S2CID 240472969 . Проверено 9 ноября 2021 г.
- ^ «Финансовые последствия COVID-19: прогноз больниц на оставшуюся часть 2021 года» . Американская ассоциация больниц . Сентябрь 2021 года . Проверено 9 ноября 2021 г.
- ^ Питер Б. Бах (январь 2007 г.). «Стоимость лечения рака: взгляд из центров услуг Medicare и Medicaid». Журнал клинической онкологии . 25 (2): 187–190. дои : 10.1200/JCO.2006.08.6116 . ПМИД 17210938 .
- ^ «Варианты медицинского обслуживания в переговорах по бюджету Байдена получают усиление» . ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЙ ЯДЕРНЫЙ РЕАКТОР . Ассошиэйтед Пресс . 15 июня 2011 года . Проверено 26 июня 2011 г. [ постоянная мертвая ссылка ]
- ^ «Отчет о законопроекте об ассигнованиях министерств торговли и юстиции, науки и связанных с ними агентств, 2009 г.» . Комитет Сената США по ассигнованиям . 23 июня 2008 года. Архивировано из оригинала 7 мая 2009 года . Проверено 4 июля 2011 г.
В качестве вознаграждения за услуги агентства USPTO работает по бизнес-модели.
- ^ Определения бизнеса в сфере недвижимости ABout.com http://realestate.about.com/od/df/g/deffeeforsvc.htm. Архивировано 20 апреля 2016 г. на Wayback Machine.