Подушевой (здравоохранение)

Подушевая система оплаты труда поставщиков медицинских услуг. Он выплачивает установленную сумму за каждого записанного на него человека в течение определенного периода времени, независимо от того, обращается ли этот человек за помощью или нет. Размер вознаграждения основан на среднем ожидаемом использовании медицинской помощи этим пациентом, при этом оплата для пациентов обычно зависит от возраста и состояния здоровья.

Типы

В разных системах здравоохранения действуют разные механизмы.

Подушевой доход в США

Первичная подушная ставка — это отношения между организацией управляемой медицинской помощи и врачом первичной медико-санитарной помощи , при которых врач получает оплату непосредственно от организации для тех, кто выбрал врача в качестве своего поставщика услуг. ^{[ 1 ]} Вторичная подушевая ставка — это отношения, организованные организацией управляемого медицинского обслуживания между врачом и поставщиком услуг вторичной или специализированной помощи, например, рентгеновским кабинетом или вспомогательным учреждением, например, поставщиком медицинского оборудования длительного пользования, вторичному поставщику которого также выплачивается подушевая оплата в зависимости от числа зарегистрированных у этого PCP членство. Глобальная подушевая ставка — это отношения, основанные на поставщике, который предоставляет услуги и получает ежемесячную компенсацию за каждого участника для всего населения сети.

Подушевой доход в Великобритании

Между 1948 и 1968 годами финансовые ассигнования Национальной службы здравоохранения по существу основывались на последовательном повышении инфляции. Рабочая группа по распределению ресурсов разработала формулу, которая действовала с 1977 по 1989 год и основывалась на численности населения, скорректированной по возрасту и полу, взвешенной по заболеваемости по стандартизованному коэффициенту смертности . ^{[ 2 ]}

Стимулы

При подушевом расчете существует стимул учитывать стоимость лечения. При чисто подушной системе взимается установленная плата за каждого пациента, независимо от степени его недуга, что дает врачам стимул избегать наиболее дорогостоящих пациентов. ^{[ 3 ]}

Уход

Поставщики медицинских услуг, работающие по таким планам, уделяют особое внимание профилактическому медицинскому обслуживанию , поскольку профилактика заболеваний приносит большую финансовую выгоду, чем лечение больных. Такие планы отвлекают поставщиков услуг от использования дорогостоящих вариантов лечения.

Страхование

Поставщики финансовых рисков , которые принимают на душу населения, представляют собой традиционные страховые риски. Доходы поставщика фиксированы, и каждый зарегистрированный пациент предъявляет претензию на все ресурсы поставщика. В обмен на фиксированную оплату врачи, по сути, становятся страховщиками зарегистрированных клиентов, которые разрешают претензии своих пациентов на месте оказания медицинской помощи и берут на себя ответственность за их неизвестные будущие расходы на медицинское обслуживание. ^{[ 4 ]}^{[ 5 ]}^{[ 6 ]}^{[ 7 ]}^{[ 8 ]} Крупные провайдеры, как правило, управляют рисками лучше, чем более мелкие, поскольку они лучше подготовлены к изменениям спроса и затрат на услуги, но даже крупные провайдеры являются неэффективными менеджерами рисков по сравнению с крупными страховщиками. Поставщики услуг, как правило, небольшие по сравнению со страховщиками и поэтому больше похожи на индивидуальных потребителей, чьи годовые затраты в процентах от их годового денежного потока варьируются гораздо сильнее, чем у крупных страховщиков. Например, подушевая офтальмологическая программа для 25 000 пациентов более жизнеспособна, чем подушевая офтальмологическая программа для 10 000 пациентов. Чем меньше список пациентов, тем больше вариация годовых затрат и тем больше вероятность того, что расходы могут превысить ресурсы поставщика услуг. При очень небольшом подушевом портфеле небольшое количество дорогостоящих пациентов может существенно повлиять на общие затраты поставщика услуг и увеличить риск его неплатежеспособности.

Врачам и другим поставщикам медицинских услуг не хватает необходимых актуарных , андеррайтинговых , бухгалтерских и финансовых навыков для управления страховыми рисками, но их наиболее серьезной проблемой является больший разброс в их оценках средних затрат на пациента, что ставит их в финансово невыгодное положение по сравнению с страховщики, чьи оценки гораздо более точны. ^{[ 4 ]}^{[ 6 ]} Поскольку их риски зависят от размера портфеля, поставщики услуг могут снизить свои риски только за счет увеличения числа пациентов, которых они держат в своих списках, но их неэффективность по сравнению с неэффективностью страховщиков намного выше, чем можно смягчить этим увеличением. Чтобы управлять рисками так же эффективно, как страховщик, поставщик должен взять на себя 100% портфеля страховщика. Больничные кассы и страховщики управляют своими расходами лучше, чем поставщики медицинских услуг, принимающие на себя риск, и не могут производить подушевые выплаты с поправкой на риск, не жертвуя прибыльностью. Компании, передающие риски, будут заключать такие соглашения только в том случае, если они смогут поддерживать уровень прибыли, которого они достигают, сохраняя риски. ^{[ 4 ]}^{[ 6 ]}

Перестрахование

Поставщики услуг не могут позволить себе перестрахование , что еще больше истощит их неадекватные подушевые выплаты, поскольку ожидаемые затраты перестраховщика по убыткам, расходы, прибыль и риски должны быть оплачены поставщиками. Целью перестрахования является разгрузка риска и вознаграждения перестраховщика в обмен на более стабильные операционные результаты, но дополнительные затраты поставщика делают это непрактичным. Перестрахование предполагает, что организации, передающие страховые риски, не создают неэффективности, когда перекладывают страховые риски на поставщиков.

Без какой-либо индуцированной неэффективности поставщики услуг смогут передать часть своих премий за риск перестраховщикам, но премии, которые поставщики должны будут получить, превысят премии, которые организации, передающие риск, могут взимать на конкурентных страховых рынках. ^{[ 4 ]}^{[ 5 ]}^{[ 8 ]} Перестраховщики с осторожностью относятся к заключению договоров с врачами, поскольку считают, что если поставщики услуг думают, что могут получить больше, чем они платят в виде премий, они будут склонны вернуться к тем же излишествам, которые поощряются системами оплаты услуг с оплатой за услуги.

См. также

Пакетный платеж
Плата за обслуживание
Управляемый уход
Плата за производительность (здравоохранение) (покупки на основе стоимости)

Ссылки

^ Эрроу К., Ауэрбах А., Бертко Дж. и др. (7 апреля 2009 г.). «На пути к системе здравоохранения XXI века: рекомендации по реформе здравоохранения» . Энн, интерн, мед . 150 (7): 493–5. дои : 10.7326/0003-4819-150-7-200904070-00115 . hdl : 1765/16087 . ПМИД 19258550 . S2CID 31273672 .
^ Вебстер, Чарльз (1996). Службы здравоохранения после войны . Лондон: HMSO.
^ Гарольд Д. Миллер (сентябрь – октябрь 2009 г.). «От объема к стоимости: лучшие способы оплаты здравоохранения». Дела здравоохранения . 28 (5): 1418–1428. дои : 10.1377/hlthaff.28.5.1418 . ПМИД 19738259 .
^ Jump up to: ^а ^б ^с ^д Кокс, Т. (2012), Стандартные ошибки: наши неэффективные системы здравоохранения (финансы) и способы их исправления. 2-е издание. http://www.standarderrors.org .
^ Jump up to: ^а ^б Кокс, Т. (2011), Разоблачение истинных рисков здравоохранения, финансируемого подушевым способом. Журнал управления рисками в здравоохранении, 30: 34–41. два : 10.1002/jhrm.20066
^ Jump up to: ^а ^б ^с Кокс, Т. (2010). Правовые и этические последствия принятия страхового риска поставщиком медицинских услуг. Закон, этика и регулирование здравоохранения JONA, 12 (4): 106–116.
^ Кокс, Т. (2006). Страховой риск профессионального лица, осуществляющего уход: краткое руководство для руководителей медицинских сестер и лиц, принимающих решения. Руководитель медсестры, 4 (2): 48–51.
^ Jump up to: ^а ^б Кокс, Т. (2001). Теория риска, перестрахование и подушевое финансирование. Проблемы междисциплинарной помощи, 3 (3): 213-218.

Внешние ссылки

[1] Эрроу К., Ауэрбах А., Бертко Дж. и др. (7 апреля 2009 г.). «На пути к системе здравоохранения XXI века: рекомендации по реформе здравоохранения» . Энн, интерн, мед . 150 (7): 493–5. дои : 10.7326/0003-4819-150-7-200904070-00115 . hdl : 1765/16087 . ПМИД 19258550 . S2CID 31273672 .

[2] Вебстер, Чарльз (1996). Службы здравоохранения после войны . Лондон: HMSO.

[BetterWays-3] Гарольд Д. Миллер (сентябрь – октябрь 2009 г.). «От объема к стоимости: лучшие способы оплаты здравоохранения». Дела здравоохранения . 28 (5): 1418–1428. дои : 10.1377/hlthaff.28.5.1418 . ПМИД 19738259 .

[Cox2011b-4] Jump up to: ^а ^б ^с ^д Кокс, Т. (2012), Стандартные ошибки: наши неэффективные системы здравоохранения (финансы) и способы их исправления. 2-е издание. http://www.standarderrors.org .

[Cox2011a-5] Jump up to: ^а ^б Кокс, Т. (2011), Разоблачение истинных рисков здравоохранения, финансируемого подушевым способом. Журнал управления рисками в здравоохранении, 30: 34–41. два : 10.1002/jhrm.20066

[Cox2010-6] Jump up to: ^а ^б ^с Кокс, Т. (2010). Правовые и этические последствия принятия страхового риска поставщиком медицинских услуг. Закон, этика и регулирование здравоохранения JONA, 12 (4): 106–116.

[Cox2006-7] Кокс, Т. (2006). Страховой риск профессионального лица, осуществляющего уход: краткое руководство для руководителей медицинских сестер и лиц, принимающих решения. Руководитель медсестры, 4 (2): 48–51.

[Cox2001-8] Jump up to: ^а ^б Кокс, Т. (2001). Теория риска, перестрахование и подушевое финансирование. Проблемы междисциплинарной помощи, 3 (3): 213-218.

[ 1 ]

[ 2 ]

[ 3 ]

[ 4 ]

[ 5 ]

[ 6 ]

[ 7 ]

[ 8 ]