Повторная госпитализация
– Повторная госпитализация это эпизод, когда выписанный из стационара больной через определенный промежуток времени снова госпитализируется. Показатели реадмиссии все чаще используются в качестве показателя результатов в исследованиях услуг здравоохранения и в качестве эталона качества систем здравоохранения. Как правило, более высокий уровень повторной госпитализации указывает на неэффективность лечения во время прошлых госпитализаций. Показатели повторной госпитализации были официально включены в решения о возмещении расходов центров Medicare и Medicaid Services (CMS) в рамках Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (ACA) 2010 года, который наказывает системы здравоохранения за более высокие, чем ожидалось, показатели повторной госпитализации посредством повторной госпитализации в больницы. Программа сокращения. [1] [2] С момента введения этого наказания были введены и другие программы, направленные на сокращение повторной госпитализации. Примерами таких программ являются Программа перехода на уход на уровне сообщества, Демонстрационная программа независимости на дому и Инициатива по комплексным выплатам за улучшение ухода. Хотя исторически использовалось множество временных рамок, наиболее распространенными являются сроки в пределах 30 дней с момента выписки, и это то, что использует CMS.
История
[ редактировать ]Повторная госпитализация впервые появилась в медицинской литературе в 1953 году в работе Мойи Вудсайд, изучавшей результаты лечения психиатрических пациентов в Лондоне. [3] [4] Постепенно исследования в области здравоохранения все чаще стали изучать повторную госпитализацию, отчасти как ответ на рост затрат на здравоохранение и признание того, что определенные группы пациентов являются активными потребителями ресурсов здравоохранения. Эти пациенты часто имели множественные хронические заболевания и неоднократно госпитализировались для их лечения. Со временем показатели повторной госпитализации стали обычным результатом исследований в области здравоохранения, и их описывает большое количество литературы, включая их частоту, причины, какие пациенты и в каких больницах с большей вероятностью будут иметь высокие показатели повторной госпитализации, а также различные методы. чтобы предотвратить их. [5] [6] [7]
В 2007 году Центры Medicare и Medicaid Services (CMS) представили Конгрессу доклад под названием «Содействие повышению эффективности Medicare». [8] В разделе, посвященном повторной госпитализации, CMS привела аргументы в пользу более тщательного отслеживания повторных госпитализаций и привязки возмещения к их снижению, ссылаясь на 17,6% 30-дневную частоту повторных госпитализаций для участников программы Medicare в 2005 году, стоимость которой составила 15 миллиардов долларов. несколько политических рекомендаций, включая публичную отчетность о показателях повторной госпитализации, а также ряд структур возмещения, которые будут стимулировать снижение показателей повторной госпитализации. В 2009 году CMS начала публично сообщать о показателях повторной госпитализации по поводу инфаркта миокарда , сердечной недостаточности и пневмонии для всех, кто не находился в больнице. федеральные больницы неотложной помощи. Стремясь использовать реадмиссию в качестве меры качества больниц, CMS заключила контракт с Корпорацией Yale-New Haven Services/Центром исследования и оценки результатов (CORE) на разработку общебольничной меры реадмиссии (HWR). о чем компания начала публично сообщать на сайте Hospital Compare в 2013 году. [9] [10] [11]
Определение
[ редактировать ]В широком смысле повторная госпитализация – это когда пациент, выписанный из больницы, снова поступает в эту или другую больницу в течение определенного периода времени. Первоначальное пребывание в больнице часто называют «индексной госпитализацией», а последующее пребывание в больнице — «реадмиссией». В исследовательских целях использовались разные временные рамки, наиболее распространенными из которых являются 30-дневная, 90-дневная и 1-летняя повторная госпитализация. Некоторые исследователи начинают отсчет дней со дня выписки из индексного госпитализации, другие – со дня проведения процедуры или операции во время индексного госпитализации.
Определение Medicare
[ редактировать ]Хотя в литературе по медицине и здравоохранению есть множество определений реадмиссии, Центры Medicare и Medicaid Services (CMS) разработали более строгий набор критериев. CMS определяет повторную госпитализацию как «поступление в больницу неотложной помощи в течение 30 дней после выписки из той же или другой больницы неотложной помощи. [1] В нем используется определение «все причины», означающее, что причина реадмиссии не обязательно должна быть связана с причиной первоначальной госпитализации. Временные рамки были установлены в 30 дней, поскольку на повторную госпитализацию в течение этого времени могут влиять качество медицинской помощи, полученной в больнице, и то, насколько хорошо была скоординирована выписка. Повторные госпитализации, происходящие в более позднее время, могут не быть связаны с медицинской помощью, оказанной во время индексной госпитализации, а могут быть больше связаны с амбулаторной помощью, которую получает человек, его индивидуальным выбором здоровья и состоянием здоровья. поведение и более крупные факторы на уровне сообщества, находящиеся вне контроля больницы.
Критерии включения в индекс включают:
- Пациент зарегистрирован в программе Medicare с оплатой за услуги и старше 65 лет.
- Пациент жив при выписке
- Пациент имеет информацию о регистрации в Medicare в течение как минимум 30 дней после выписки (это необходимо для отслеживания повторных госпитализаций в течение 30 дней)
- Пациент был включен в программу Medicare Part A за 12 месяцев до даты включения в индекс (это необходимо для сбора клинической информации для точной корректировки риска).
Индексные госпитализации исключаются из меры реадмиссии, если они соответствуют одному из следующих условий:
- Пациент был выписан против медицинского заключения (АМА).
- Пациент был госпитализирован для первичного психиатрического диагноза, для реабилитации или для лечения рака.
Переводы между больницами не считаются повторной госпитализацией. Если пациента переводят из больницы А в больницу Б, любая повторная госпитализация в течение 30 дней после выписки из больницы Б считается повторной госпитализацией в больницу Б, а не в больницу А. Если пациент повторно госпитализируется в тот же день выписки, то есть считается однократной непрерывной госпитализацией, за исключением случаев, когда диагноз повторной госпитализации отличается от диагноза первичной госпитализации, и в этом случае речь идет о повторной госпитализации.
Показатели повторной госпитализации скорректированы с учетом риска по ряду переменных, чтобы обеспечить более точное сравнение между системами здравоохранения. Корректировка риска — это математический метод, который пытается учесть различия в популяции пациентов и видах процедур, выполняемых в конкретной больнице, чтобы больницы можно было справедливо сравнивать. Корректировка риска производится с учетом различий в структуре случаев (в зависимости от степени заболевания пациентов больницы) и различий в структуре услуг (в зависимости от сложности услуг, предоставляемых больницей). Корректировка риска не производится с учетом социально-экономических или других демографических различий в популяции пациентов, чтобы избежать принуждения больниц, оказывающих помощь пациентам с низкими доходами, к более низким стандартам медицинской помощи. [11]
Программа сокращения повторных госпитализаций
[ редактировать ]Раздел 3025 Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании 2010 года учредил Программу сокращения повторных госпитализаций (HRRP) в качестве дополнения к разделу 1886 (q) Закона о социальном обеспечении 1965 года . [1] Частично это стало результатом отчета 2007 года «Содействие повышению эффективности медицинской помощи», в котором была признана распространенность и стоимость повторной госпитализации по всей стране. Эта программа установила метод расчета ожидаемого уровня повторной госпитализации в системе здравоохранения и создала систему финансового наказания больничных систем, превышающих ожидаемый уровень повторной госпитализации. Программа HRRP официально началась в 2013 году и распространялась на все больницы неотложной помощи, за исключением следующих: психиатрических, реабилитационных, педиатрических, онкологических и больниц интенсивной терапии. Больницы Мэриленда были исключены из-за уникальной модели возмещения расходов, в которой участвуют все плательщики . В первые два года только повторные госпитализации по поводу сердечного приступа , сердечной недостаточности и пневмонии учитывались ; в 2015 году хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и плановая замена тазобедренного и коленного суставов были добавлены . CMS планирует добавить аортокоронарного шунтирования в список операцию (АКШ) в 2017 году.
Рассчитывается частота повторной госпитализации в больницу, а затем корректируется риск. Рассчитывается соотношение прогнозируемых или измеренных повторных госпитализаций по сравнению с ожидаемыми повторными госпитализациями (на основе аналогичных больниц), называемое коэффициентом избыточной повторной госпитализации. Он рассчитывается для каждого из применимых условий. Это соотношение затем используется для расчета предполагаемых выплат, произведенных CMS больнице за избыточную повторную госпитализацию, как соотношение платежей CMS за все выписки. Это создает поправочный коэффициент на повторную госпитализацию, который затем используется для расчета финансового штрафа для больницы за чрезмерную повторную госпитализацию. Для проведения этих расчетов используются данные больницы за три предыдущих года и минимум 25 случаев для каждого применимого состояния.
Одно исследование 2018 года показало, что реализация программы коррелирует с увеличением смертности в течение 30 дней среди пациентов, госпитализированных с сердечной недостаточностью или пневмонией, но не с сердечным приступом. Причинно-следственная связь не установлена, но одна из гипотез заключается в том, что программа лишила стимулов принимать пограничных пациентов из отделений неотложной помощи, оставив госпитализировать только самых тяжелых пациентов. [12]
Программа перехода на уход на уровне сообщества
[ редактировать ]1 января 2011 года в соответствии с разделом 3026 Закона о доступном медицинском обслуживании была создана Программа перехода к медицинскому обслуживанию на уровне сообщества (CCTP). [13] в попытке снизить уровень реадмиссии. Конгресс согласился выделить 500 миллионов долларов на эту пятилетнюю пилотную программу в надежде помочь общественным организациям (CBO) в улучшении качества медицинской помощи. [14] ОО — это «государственная или частная некоммерческая организация (включая церковь или религиозную организацию), которая представляет сообщество или значительный сегмент сообщества и занимается удовлетворением человеческих, образовательных, экологических потребностей или потребностей общества в области общественной безопасности» . [13]
CBO обязаны обеспечивать постоянный уход после выписки пациентов одним из пяти различных способов. Они должны начать переход не позднее, чем через 24 часа после выписки пациента, обеспечить своевременное, культурное и лингвистическое обучение пациента, предоставить поддержку, специфичную для состояния пациента, проверить и контролировать лечение пациента или предоставить своевременную консультацию. взаимодействие между поставщиками постмедицинского ухода и амбулаторно-поликлиническими службами. ОО обеспечивают обучение и назначение лекарств выписанным пациентам таким образом, чтобы это соответствовало их культурным и языковым потребностям. Они будут проверять лекарства вместе с пациентами и обеспечивать надзор за приемом лекарств. [14] Самое главное, они помогают создавать планы ухода, которые являются общими для всех аспектов здравоохранения пациентов. [13] Эти планы ухода индивидуальны для каждого человека и передаются в рамках совместного обмена информацией. [13] Имея ключевую связь между отправляющей и принимающей медицинскими бригадами, CBO помогает сократить повторную госпитализацию. [13]
Демонстрационная программа «Независимость дома»
[ редактировать ]В соответствии с разделом 3024 Закона о доступном медицинском обслуживании была создана Демонстрационная программа независимости на дому (IAH), о которой было объявлено в 2010 году, а затем она началась в 2012 году. [15] [16] Первоначально планировалось, что это будет трехлетняя программа, но в июне 2015 года ее продлили еще на два года. [15] Намерения IAH заключаются в том, чтобы использовать мобильные бригады врачей, практикующих медсестер, фельдшеров, фармацевтов, социальных работников и других лиц для оказания помощи в лечении хронически больных пациентов Medicare на дому. [15] [16] Используя мобильные бригады с электронными информационными технологиями, IAH может улучшить скоординированную медицинскую помощь и позволить хронически больным пациентам приниматься так часто, как это необходимо. [15] [16] Чтобы иметь право на участие в программе, пациенты должны иметь как минимум 2 хронических заболевания, находиться в медицинском учреждении в течение последних 12 месяцев и пройти реабилитацию в течение последних 12 месяцев. [16] Бригады врачей и практикующих медсестер должны ежегодно обслуживать 200 или более таких пациентов. [16] Сосредоточив внимание на дорогостоящих и неподвижных пациентах, эти команды могут использовать мобильные технологии для согласования стимулов и разработки наилучшего плана для пациентов. [16] При этом IAH сэкономило более 25 миллионов долларов США с момента своего создания. [16] Самая эффективная команда даже сократила затраты в целом на 32%. [16]
Бенефициары получили выгоду от IAH разными способами. В среднем они реже госпитализируются в течение 30 дней, их связывают с последующим наблюдением в течение 48 часов, а поставщик лекарств определяет их лечение в течение 48 часов. [17] В среднем они сэкономили 3070 долларов США в первый год работы и 1010 долларов США в год в течение второго года работы, и при этом сохранили преимущества качественного ухода. [18]
Инициатива «Комплексные платежи за улучшение медицинского обслуживания» (BPCI)
[ редактировать ]Пилотная программа «Пакетная оплата за улучшение медицинского обслуживания» (BPCI) [19] предоставляет поставщикам медицинских услуг комплексную оплату за всю помощь, оказываемую в стационаре, отделении неотложной помощи и другие амбулаторные услуги. [20] Продолжительность этого ухода варьируется, но время объединения может начинаться за 3 дня до оказания неотложной помощи. [20] Одним из преимуществ комплексной программы оплаты является то, что она стимулирует больницы не выписывать пациентов слишком рано, поскольку учреждению неотложной помощи придется иметь дело с последствиями, которые из этого вытекают. [20] За 5-летний период комплексная программа выплат сэкономила правительству 35 миллионов долларов. [19]
В инициативу BPCI включены 4 различные модели. Первая модель – это когда возмещение осуществляется исключительно по факту оказания услуг и выплачивается на основе DRG. Вторая и третья модели представляют собой сочетание оплаты услуг и пакетных платежей. Наконец, четвертая модель строго компенсируется пакетным платежом. По состоянию на 1 апреля 2016 года участники по моделям составили 1 участник, 649 участников, 862 участника и 10 участников соответственно. Очевидно, что происходит более масштабный переход на пакетные платежи, поскольку они позволяют всем поставщикам медицинских услуг более тесно сотрудничать. [21]
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Перейти обратно: а б с «Программа сокращения повторной госпитализации» . www.cms.gov . 04 февраля 2016 г. Проверено 1 марта 2016 г.
- ^ «Стремление к меньшему количеству разворотов в больницах: Программа сокращения повторных госпитализаций Medicare» . kff.org . Проверено 1 марта 2016 г.
- ^ Вудсайд, М. (1 января 1953 г.). «Наблюдение за психиатрическими пациентами; годовое обследование пациентов, выписанных из Йоркской клиники». Отчеты больницы Гая . 102 (1): 70–75. ISSN 0017-5889 . ПМИД 13034097 .
- ^ Вудсайд, М. (7 февраля 1953 г.). «Йоркская клиника: заметка о реадмиссиях». Больничный вестник Гая . 67 (1684): 48–50. ISSN 0017-5870 . ПМИД 13021594 .
- ^ Шейнгольд, Стивен Х.; Цукерман, Рэйчел; Шарцер, Адель (01 января 2016 г.). «Понимание показателей повторной госпитализации Medicare и различий в штрафах между больницами Safety Net и другими больницами» . Дела здравоохранения . 35 (1): 124–131. дои : 10.1377/hlthaff.2015.0534 . ISSN 1544-5208 . ПМИД 26733710 .
- ^ Уайзман, Джейсон Т.; Гузман, Аманда М.; Фернандес-Тейлор, Сара; Энгельберт, Трэвис Л.; Сондерс, Р. Скотт; Кент, К. Крейг (1 сентября 2014 г.). «Повторные госпитализации в общей и сосудистой хирургии: систематический обзор» . Журнал Американского колледжа хирургов . 219 (3): 552–569.e2. doi : 10.1016/j.jamcollsurg.2014.05.007 . ISSN 1879-1190 . ПМК 4243160 . ПМИД 25067801 .
- ^ Кансагара, Деван; Ингландер, Онора; Саланитро, Аманда; Каген, Дэвид; Теобальд, Сесилия; Фриман, Мишель; Крипалани, Сунил (19 октября 2011 г.). «Модели прогнозирования риска при повторной госпитализации: систематический обзор» . ДЖАМА . 306 (15): 1688–1698. дои : 10.1001/jama.2011.1515 . ISSN 1538-3598 . ПМЦ 3603349 . ПМИД 22009101 .
- ^ «Отчет Конгрессу за июнь 2007 г.: Содействие повышению эффективности медицинской помощи» (PDF) . Архивировано из оригинала (PDF) 9 мая 2016 года . Проверено 7 марта 2016 г.
- ^ «Больница Medicare: сравнение качества медицинской помощи» . www.medicare.gov . Проверено 1 марта 2016 г.
- ^ «Сравнение больниц» . www.cms.gov . 08 февраля 2016 г. Проверено 1 марта 2016 г.
- ^ Перейти обратно: а б «Отчет об обновлениях и спецификациях мер за 2014 год: незапланированная повторная госпитализация по всем причинам в масштабах больницы» (PDF) . Йельская корпорация здравоохранения Нью-Хейвена/Центр исследования и оценки результатов (YNHHSC/CORE).
- ^ Штрафы за повторную госпитализацию могут увеличить смертность, показывают исследования
- ^ Перейти обратно: а б с д и «Реализация реформы здравоохранения: программа перехода к уходу на уровне сообщества». Новости семейной практики . 41 (6).
- ^ Перейти обратно: а б Лог, Мелани Д.; Драго, Дженнифер (1 января 2013 г.). «Оценка модифицированной модели перехода к уходу на уровне сообщества для снижения затрат и улучшения результатов» . BMC Гериатрия . 13:94 . дои : 10.1186/1471-2318-13-94 . ISSN 1471-2318 . ПМЦ 3848703 . ПМИД 24028309 .
- ^ Перейти обратно: а б с д Талер, Джордж; Киносян, Брюс; Болинг, Питер (2016). «Двухпартийный подход к улучшению ухода и разумным расходам на пожилых людей с запущенными хроническими заболеваниями» . Журнал Американского гериатрического общества . 64 (8): 1537–1539. дои : 10.1111/jgs.14177 . ПМИД 27241824 . S2CID 206073452 .
- ^ Перейти обратно: а б с д и ж г час «Программа медицинской помощи; Демонстрационная программа независимости на дому». Федеральный реестр .
- ^ «Демонстрация независимости на дому | Центр инноваций Medicare и Medicaid» . Innovation.cms.gov . Проверено 28 октября 2016 г.
- ^ «18 июня 2015 г.» . www.cms.gov . 18 июня 2015 г. Проверено 28 октября 2016 г.
- ^ Перейти обратно: а б «HCFA доволен объединением медицинских услуг в рамках Medicare» . Американские медицинские новости . 38 (34).
- ^ Перейти обратно: а б с Суд, Нирадж; Хакфельдт, Питер Дж.; Эскарсе, Хосе Дж.; Грабовски, Дэвид С.; Ньюхаус, Джозеф П. (2011). «Пилотная программа Medicare по комплексным платежам за неотложную и последующую помощь: анализ и рекомендации, с чего начать» . Дела здравоохранения . 30 (9): 1708–1717. дои : 10.1377/hlthaff.2010.0394 . ПМК 4109141 . ПМИД 21900662 .
- ^ «18 апреля 2016 г.» . www.cms.gov . 18 апреля 2016 г. Проверено 28 октября 2016 г.