Хроническая обструктивная болезнь легких

Хроническая обструктивная болезнь легких
Другие имена	Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), хроническая обструктивная болезнь дыхательных путей (ХОБД)
Срез легкого: центрилобулярная эмфизема с увеличенным воздушным пространством в центре дольки, обычно вызванным курением и являющимся основным признаком ХОБЛ.
Специальность	Пульмонология
Симптомы	Одышка , хронический кашель
Осложнения	Тревога , депрессия , легочно-сердечная недостаточность , пневмоторакс.
Обычное начало	Старше 35 лет
Продолжительность	Долгосрочная перспектива
Причины	Табакокурение , загрязнение воздуха , генетика
Метод диагностики	Спирометрия
Дифференциальный диагноз	Астма , застойная сердечная недостаточность , бронхоэктатическая болезнь , туберкулез , облитерирующий бронхиолит , диффузный панбронхиолит .
Профилактика	Отказ от курения , улучшение качества воздуха в помещении и на улице , борьбы против табака. меры
Уход	Легочная реабилитация , длительная кислородная терапия , уменьшение объема легких ,
Медикамент	Ингаляционные бронхолитики и стероиды
Частота	174,5 миллиона (2015)
Летальные исходы	3,2 миллиона (2019)

Хроническая обструктивная болезнь легких ( ХОБЛ ) — это тип прогрессирующего заболевания легких, характеризующийся длительными респираторными симптомами и ограничением воздушного потока. GOLD 2024 определил ХОБЛ как гетерогенное заболевание легких, характеризующееся хроническими респираторными симптомами ( одышка или одышка, кашель, выделение мокроты и/или обострения) вследствие аномалий дыхательных путей ( бронхит , бронхиолит ) и/или альвеол ( эмфизема ), которые вызывают стойкая, часто прогрессирующая обструкция воздушного потока.

Основные симптомы ХОБЛ включают одышку и кашель , который может сопровождаться или не сопровождаться выделением слизи . ХОБЛ прогрессивно ухудшается , при этом повседневная деятельность , такая как ходьба или одевание, становится затрудненной. Хотя ХОБЛ неизлечима, ее можно предотвратить и лечить. Двумя наиболее распространенными типами ХОБЛ являются эмфизема и хронический бронхит , и они представляют собой два классических фенотипа ХОБЛ . Однако эта основная догма была поставлена ​​под сомнение, поскольку у пациентов с ХОБЛ были признаны различные степени сопутствующей эмфиземы, хронического бронхита и потенциально значимых сосудистых заболеваний, что привело к классификации других фенотипов или подтипов.

Эмфизема определяется как увеличение воздушных пространств ( альвеол ), стенки которых разрушаются, что приводит к необратимому повреждению легочной ткани . Хронический бронхит определяется как продуктивный кашель, который сохраняется не менее трех месяцев каждый год в течение двух лет. Оба этих состояния могут существовать без ограничения воздушного потока, если они не классифицируются как ХОБЛ. Эмфизема — это лишь одно из структурных нарушений, которые могут ограничивать воздушный поток и могут существовать без ограничения воздушного потока у значительного числа людей. Хронический бронхит не всегда приводит к ограничению воздушного потока. Однако у курящих молодых людей с хроническим бронхитом риск развития ХОБЛ высок. Многие определения ХОБЛ в прошлом включали эмфизему и хронический бронхит, но они никогда не были включены в определения отчета GOLD . Эмфизема и хронический бронхит остаются преобладающими фенотипами ХОБЛ, но между ними часто наблюдается совпадение, а также описан ряд других фенотипов. ХОБЛ и астма могут сосуществовать и сходиться у некоторых людей. ХОБЛ связана с вялотекущим системным воспалением.

Наиболее распространенной причиной ХОБЛ является курение табака . Другие факторы риска включают внутри и загрязнение воздуха снаружи помещений, включая пыль , воздействие профессиональных раздражителей, таких как пыль от зерна , пыль или пары кадмия , а также генетику , например, дефицит альфа-1-антитрипсина . В развивающихся странах распространенными источниками загрязнения воздуха в жилых домах является использование угля и биомассы, такой как древесина и сухой навоз, в качестве топлива для приготовления пищи и отопления . Диагноз основывается на плохой циркуляции воздуха, измеренной с помощью спирометрии .

Большинство случаев ХОБЛ можно предотвратить, уменьшив воздействие таких факторов риска, как курение и загрязняющие вещества в помещении и на открытом воздухе. Хотя лечение может замедлить ухудшение, нет убедительных доказательств того, что какие-либо лекарства могут изменить долгосрочное снижение функции легких. Лечение ХОБЛ включает отказ от курения , вакцинацию , легочную реабилитацию , ингаляционные бронходилятаторы и кортикостероиды . Некоторым людям может помочь длительная кислородная терапия , уменьшение объема легких и трансплантация легких . Тем, у кого наблюдаются периоды острого ухудшения более частое использование лекарств, антибиотиков , кортикостероидов и госпитализация. , может потребоваться

По состоянию на 2015 год ХОБЛ заболело около 174,5 миллиона человек (2,4% населения мира). Обычно встречается у мужчин и женщин в возрасте 35–40 лет. В 2019 году он стал причиной 3,2 миллиона смертей, 80% из которых произошли в странах с низким и средним уровнем дохода. по сравнению с 2,4 миллиона смертей в 1990 году. Прогнозируется, что число смертей будет продолжать расти из-за продолжающегося воздействия факторов риска и старения населения. В Соединенных Штатах в 2010 году экономические затраты оценивались в 32,1 миллиарда долларов США и прогнозировались, что в 2020 году они вырастут до 49 миллиардов долларов США. В Соединенном Королевстве эта стоимость оценивается в 3,8 миллиарда фунтов стерлингов в год.

Признаки и симптомы

Признаки и симптомы стадий ХОБЛ

Одышка

Кардинальным симптомом ХОБЛ является хроническая и прогрессирующая одышка , наиболее характерная для этого заболевания. Одышка (одышка) часто является наиболее тревожным симптомом, ответственным за связанную с этим тревогу и уровень инвалидности. Симптомы свистящего дыхания и стеснения в груди, связанные с одышкой, могут меняться в течение дня или между днями и не всегда присутствуют. Стеснение в груди часто следует за нагрузкой. Многие люди с ХОБЛ на более поздних стадиях дышат через поджатые губы , что может облегчить одышку. Одышка часто является причиной снижения физической активности, а низкий уровень физической активности связан с худшими результатами. В тяжелых и очень тяжелых случаях может наблюдаться постоянная усталость , потеря веса, потеря мышечной массы и анорексия . Перед обращением за лечением у людей с ХОБЛ часто возникает одышка и частые простуды .

Кашель

Наиболее частым первым симптомом ХОБЛ является хронический кашель, который может выделяться или не выделяться слизи в виде мокроты . Мокрота при кашле, как и мокрота , может быть прерывистой, ее можно проглотить или выплюнуть в зависимости от социальных или культурных факторов, и поэтому ее не всегда легко оценить. Однако сопутствующий продуктивный кашель наблюдается только в 30% случаев. Иногда при отсутствии кашля может развиться ограничение воздушного потока. Симптомы обычно усиливаются утром.

Хронический продуктивный кашель является результатом гиперсекреции слизи , и если он сохраняется более трех месяцев каждый год в течение как минимум двух лет, его определяют как хронический бронхит . Хронический бронхит может возникнуть до диагностики ХОБЛ с ограничением воздушного потока. Некоторые люди с ХОБЛ связывают симптомы с последствиями курения. При тяжелой ХОБЛ сильный кашель может привести к переломам ребер или кратковременной потере сознания .

Обострения

Острое обострение – это внезапное ухудшение признаков и симптомов , которое длится несколько дней. Ключевым симптомом является усиление одышки, другими более выраженными симптомами являются чрезмерное выделение слизи, усиление кашля и хрипов. Часто встречающимся признаком является задержка воздуха, затрудняющая полный выдох . Обычной причиной обострения является вирусная инфекция , чаще всего простуда . Простуда обычно ассоциируется с зимними месяцами, но может возникнуть в любое время. Другие респираторные инфекции могут быть бактериальными или комбинированными, иногда вторичными по отношению к вирусной инфекции. Наиболее распространенную бактериальную инфекцию вызывает Haemophilus influenzae . Другие риски включают воздействие табачного дыма (активного и пассивного ) и загрязнителей окружающей среды – как внутри, так и снаружи. Во время пандемии COVID-19 количество госпитализаций по поводу обострений ХОБЛ резко сократилось, что может быть связано с сокращением выбросов и более чистым воздухом. За это время также произошло заметное снижение числа случаев простуды и гриппа.

Дым от лесных пожаров становится все более опасным во многих частях мира, и правительственные учреждения опубликовали на своих веб-сайтах рекомендации по защите. В США Агентство по охране окружающей среды сообщает, что использование пылезащитных масок не обеспечивает защиту от мелких частиц при лесных пожарах , и вместо этого рекомендует использовать хорошо подходящие противопылевые маски . Тот же совет дают в Канаде и Австралии в отношении последствий лесных пожаров.

Число обострений не связано с какой-либо стадией заболевания; те, у кого два или более случаев в год, классифицируются как частые обострители , и это приводит к ухудшению прогрессирования заболевания. Слабость в процессе старения увеличивает число обострений и госпитализаций.

Острые обострения ХОБЛ часто необъяснимы, и считается, что они имеют множество причин, помимо инфекций. Исследование подчеркнуло возможность легочной эмболии как иногда ответственной за эти случаи. Признаки могут включать плевритную боль в груди и сердечную недостаточность без признаков инфекции. Такие эмболы могут реагировать на антикоагулянты .

Другие условия

ХОБЛ часто возникает вместе с рядом других состояний ( коморбидностей ), отчасти из-за общих факторов риска. Общие сопутствующие заболевания включают сердечно-сосудистые заболевания , скелетных мышц дисфункцию , метаболический синдром , остеопороз , депрессию , тревогу , астму и рак легких . Дефицит альфа-1-антитрипсина (A1AD) является важным фактором риска ХОБЛ. Рекомендуется всем больным ХОБЛ пройти обследование на A1AD. метаболический синдром затрагивает до пятидесяти процентов людей с ХОБЛ и существенно влияет на исходы. Было замечено, что При коморбидности ХОБЛ наблюдается более системное воспаление. Неизвестно, сосуществует ли она с ХОБЛ или развивается как следствие патологии. Метаболический синдром сам по себе имеет высокий уровень заболеваемости и смертности, и этот уровень увеличивается при сочетании с ХОБЛ. Туберкулез является фактором риска развития ХОБЛ, а также потенциальным сопутствующим заболеванием. Большинство людей с ХОБЛ умирают от сопутствующих заболеваний, а не от респираторных проблем.

Тревога и депрессия часто являются осложнениями ХОБЛ. Другие осложнения включают снижение качества жизни и повышенную инвалидность, легочное сердце , частые инфекции грудной клетки, включая пневмонию , вторичную полицитемию , дыхательную недостаточность , пневмоторакс , рак легких и кахексию (истощение мышц).

Когнитивные нарушения часто встречаются у пациентов с ХОБЛ, как и при других заболеваниях легких, влияющих на воздушный поток. Когнитивные нарушения связаны со снижением способности справляться с основными видами повседневной деятельности .

Неясно, подвергаются ли люди с ХОБЛ большему риску заражения COVID-19 , хотя в случае заражения они подвергаются риску госпитализации и развития тяжелой формы COVID-19. Тем не менее, существуют лабораторные и клинические исследования, показывающие возможность того, что некоторые ингаляционные кортикостероиды при ХОБЛ играют защитную роль против COVID-19. Дифференцировать симптомы COVID-19 от обострения сложно; легкие продромальные симптомы могут задержать его распознавание, а если они включают потерю вкуса или обоняния, следует заподозрить COVID-19.

Определение

Многие определения ХОБЛ в прошлом включали хронический бронхит и эмфизему, но они никогда не были включены в отчета GOLD . определения Эмфизема определяется как увеличение воздушных пространств ( альвеол ), стенки которых разрушаются, что приводит к необратимому повреждению легочной ткани , и является лишь одним из структурных аномалий, которые могут ограничивать поток воздуха. Это состояние может существовать без ограничения воздушного потока, но обычно оно имеет место. Хронический бронхит определяется как продуктивный кашель , который присутствует не менее трех месяцев каждый год в течение двух лет, но не всегда приводит к ограничению скорости воздушного потока, хотя риск развития ХОБЛ велик. Эти старые определения группировали эти два типа как тип A и тип B. Тип А — это типы эмфиземы, известные как розовые фугу из-за розового цвета лица, учащенного дыхания и поджатых губ. Тип B представлял собой хронический тип бронхита, называемый синим вздутием живота из-за низкого уровня кислорода, вызывающего синеватый цвет кожи и губ , а также опухшие лодыжки. Было высказано предположение, что эти различия обусловлены наличием или отсутствием коллатеральной вентиляции , очевидной при эмфиземе и отсутствующей при хроническом бронхите. Эта терминология больше не считалась полезной, поскольку у большинства людей с ХОБЛ наблюдается сочетание эмфиземы и заболеваний дыхательных путей. В настоящее время они признаны двумя основными фенотипами ХОБЛ — эмфизематозным фенотипом и хроническим бронхитическим фенотипом.

Подтипы

С тех пор было признано, что ХОБЛ является более сложным заболеванием с разнообразной группой расстройств с различными факторами риска и клиническим течением, что привело к принятию и предложению ряда подтипов или фенотипов ХОБЛ. Два классических фенотипа эмфизематозного и хронического бронхита представляют собой фундаментально разные состояния с уникальными механизмами, лежащими в основе. Другим подтипом ХОБЛ, который некоторые классифицируют как отдельную клиническую единицу, является перекрытие астмы и ХОБЛ , которое представляет собой состояние, имеющее общие клинические черты как астмы , так и ХОБЛ. Спирометрические измерения недостаточны для определения фенотипов, поэтому в основном используются рентгенография грудной клетки, КТ и МРТ. Большинство случаев ХОБЛ диагностируется на поздней стадии, и использование методов визуализации позволит более раннее выявление и лечение.

Идентификация и распознавание различных фенотипов могут определять соответствующие подходы к лечению. Например, ингибитор ФДЭ4 рофлумиласт нацелен на фенотип хронического бронхита.

Два воспалительных фенотипа демонстрируют стабильность фенотипа: нейтрофильный воспалительный фенотип и эозинофильный воспалительный фенотип. Было показано, что меполизумаб , моноклональное антитело , приносит пользу при лечении эозинофильного типа воспаления, а не при использовании пероральных кортикостероидов, но необходимы дальнейшие исследования.

Другой признанный фенотип — частый обострение. Частое обострение имеет два или более обострений в год, имеет плохой прогноз и характеризуется как умеренно стабильный фенотип.

Легочно-сосудистый фенотип ХОБЛ был описан вследствие сердечно-сосудистой дисфункции. Молекулярный фенотип дисфункции CFTR является общим с муковисцидозом . комбинированный фенотип хронического бронхита и бронхоэктатической болезни, однако было отмечено затруднение с определением наилучшего лечения. Был описан

Единственным генотипом является генетический подтип дефицита альфа-1-антитрипсина (AATD), и он требует специфического лечения.

Причина

Причиной развития ХОБЛ является воздействие вредных частиц или газов, в том числе табачного дыма , которые раздражают легкие, вызывая воспаление, которое взаимодействует с рядом факторов хозяина. Такое воздействие должно быть значительным или долгосрочным. Наибольшим фактором риска развития ХОБЛ является табачный дым. Однако менее чем у 50 процентов заядлых курильщиков развивается ХОБЛ, поэтому необходимо учитывать и другие факторы, включая воздействие загрязняющих веществ в помещении и на открытом воздухе, аллергенов, профессиональное воздействие и факторы хозяина. Одной из известных причин ХОБЛ является воздействие строительной пыли . Тремя основными типами строительной пыли являются кремнеземная пыль , некремнеземная пыль (например, пыль гипса, цемента, известняка, мрамора и доломита) и древесная пыль . Факторы хозяина включают генетическую предрасположенность, факторы, связанные с бедностью , старением и отсутствием физической активности. Астма и туберкулез также признаны факторами риска, поскольку, как сообщается, коморбидность ХОБЛ в 12 раз выше у пациентов с астмой после поправки на курение в анамнезе. В Европе гиперреактивность дыхательных путей считается вторым по значимости фактором риска после курения.

хозяин-фактор вариации ветвления дыхательных путей , возникающий в процессе развития . Описан Дыхательное дерево является фильтром вредных веществ, и любой вариант может его нарушить. Было обнаружено, что один вариант связан с развитием хронического бронхита, а другой - с развитием эмфиземы. Вариант ветвей центральных дыхательных путей конкретно связан с повышенной предрасположенностью к более позднему развитию ХОБЛ. Генетическая ассоциация этих вариантов иногда обнаруживалась с FGF10 .

Злоупотребление алкоголем может привести к алкогольной болезни легких и считается независимым фактором риска ХОБЛ. Мукоцилиарный клиренс нарушается при хроническом воздействии алкоголя; активность макрофагов снижается и усиливается воспалительная реакция. Повреждение приводит к восприимчивости к инфекциям, включая COVID-19 . тем более в сочетании с курением; курение вызывает усиление экспрессии ACE2 , рецептора вируса SARS-CoV-2 .

Курение

Основным фактором риска развития ХОБЛ во всем мире является курение табака , причем повышенная частота развития ХОБЛ наблюдается у курильщиков и бывших курильщиков. Среди курящих около 20% заболевают ХОБЛ. увеличивается до менее чем 50% у заядлых курильщиков. В США и Великобритании 80–95% больных ХОБЛ являются курильщиками в настоящее время или в прошлом. Некоторые исследования показывают, что женщины более восприимчивы к вредному воздействию табачного дыма, чем мужчины. При одинаковом количестве выкуриваемых сигарет женщины имеют более высокий риск развития ХОБЛ, чем мужчины. Среди некурящих воздействие пассивного курения (пассивное курение) является причиной 1,2 миллиона смертей из более чем 8 миллионов смертей во всем мире каждый год, вызванных табачным дымом . Женщины, курящие во время беременности и в раннем периоде жизни ребенка, являются фактором риска более позднего развития ХОБЛ у их ребенка.

Вдыхание дыма вызывает выброс избыточного количества протеаз в легких, что затем разрушает эластин , основной компонент альвеол. Дым также ухудшает действие ресничек , подавляя мукоцилиарный клиренс , который очищает бронхи от слизи, клеточного мусора и нежелательной жидкости.

Другие типы табачного дыма, например, от курения сигар, трубок , кальяна и кальяна , также представляют риск. Дым кальяна или кальяна оказывается не менее вредным или даже более вредным, чем курение сигарет.

Марихуана является вторым по распространенности курением веществом, но доказательства, связывающие ее употребление с ХОБЛ, очень ограничены. Ограниченные данные показывают, что марихуана не ускоряет ухудшение функции легких. Низкое употребление марихуаны дает бронхолитический эффект, а не бронхоконстрикторный эффект от употребления табака, но курильщики табака часто курят ее в сочетании с табаком или отдельно. Однако более широкое использование показало снижение ОФВ1 . Имеются доказательства того, что он вызывает некоторые проблемы с дыханием, а его совместное использование может иметь кумулятивный токсический эффект, что позволяет предположить, что он является фактором риска спонтанного пневмоторакса, буллезной эмфиземы , ХОБЛ и рака легких. Заметная разница между употреблением марихуаны и табака заключалась в том, что проблемы с дыханием решались после прекращения употребления табака, в отличие от продолжающегося снижения при отказе от курения табака. Респираторные симптомы, зарегистрированные при употреблении марихуаны, включали хронический кашель, повышенное выделение мокроты и свистящее дыхание, но не одышку. Кроме того, об этих симптомах обычно сообщалось на десять лет раньше, чем они поражали курильщиков табака. Другое исследование показало, что у заядлых курильщиков марихуаны даже при дополнительном употреблении табака развивались аналогичные проблемы с дыханием, но, похоже, не развивалось ограничение воздушного потока и ХОБЛ.

Загрязнение

Дополнительная информация: Энергетическая бедность и приготовление пищи и Загрязнение воздуха в домашних условиях.

См. Также: Влияние древесного дыма на здоровье.

Доступ к чистому топливу и чистым средствам приготовления пищи по состоянию на 2016 год.

Воздействие твердых частиц может привести к развитию ХОБЛ или ее обострениям. Больные ХОБЛ более восприимчивы к вредному воздействию твердых частиц, которые могут вызвать острые обострения, вызванные инфекциями. Черный углерод, также известный как сажа , является загрязнителем воздуха , связанным с повышенным риском госпитализации из-за вызванных обострений. Длительное воздействие указывает на повышенный уровень смертности при ХОБЛ. Исследования показали, что люди, живущие в крупных городах, имеют более высокий уровень ХОБЛ по сравнению с людьми, живущими в сельской местности. В районах с плохим качеством наружного воздуха, в том числе из-за выхлопных газов , обычно наблюдается более высокий уровень заболеваемости ХОБЛ. Загрязнение городского воздуха существенно влияет на развитие легких и их созревание, а также является потенциальным фактором риска дальнейшего развития ХОБЛ. Общий эффект от курения считается небольшим.

Плохо вентилируемые костры, используемые для приготовления пищи и отопления, часто разжигаются углем или биомассой , такой как древесина и сухой навоз , что приводит к загрязнению воздуха в помещениях и является одной из наиболее распространенных причин ХОБЛ в развивающихся странах . Женщины страдают больше, поскольку они подвергаются большему воздействию. Это топливо используется в качестве основного источника энергии в 80% домов в Индии , Китае и странах Африки к югу от Сахары .

Профессиональное воздействие

Смотрите также: Отравление кадмием

Интенсивное и длительное воздействие пыли , химических веществ и паров на рабочем месте увеличивает риск развития ХОБЛ у курильщиков, некурящих и никогда не куривших. Вещества, связанные с профессиональным воздействием и внесенные в список в Великобритании, включают органическую и неорганическую пыль, такую ​​как кадмий , кремнезем , пыль от зерна и муки , а также пары кадмия и сварки , которые вызывают респираторные симптомы. Считается, что воздействие на рабочем месте является причиной в 10–20% случаев, а в Соединенных Штатах считается, что оно связано примерно с 30% случаев среди никогда не куривших и, вероятно, представляет больший риск в странах без достаточного регулирования. Негативные последствия воздействия пыли и сигаретного дыма, по-видимому, кумулятивны.

Генетика

Генетика играет роль в развитии ХОБЛ. Это чаще встречается среди курящих родственников больных ХОБЛ, чем среди курильщиков, не являющихся родственниками. Наиболее известным генетическим фактором риска является дефицит антитрипсина альфа-1 (AATD), и это единственный генотип (генетический подтип), поддающийся специфическому лечению. Этот риск особенно высок, если человек с дефицитом альфа-1-антитрипсина (ААТ) также курит. На него приходится около 1–5% случаев. и это состояние присутствует примерно у трех-четырех из 10 000 человек.

Мутации в MMP1 гене , кодирующем интерстициальную коллагеназу, связаны с ХОБЛ.

Исследование COPDGene — это продолжающееся продольное исследование эпидемиологии ХОБЛ, направленное на выявление фенотипов и поиск их вероятной связи с восприимчивыми генами. Полногеномный анализ, проведенный совместно с Международным консорциумом генетики ХОБЛ, выявил более 80 областей генома, связанных с ХОБЛ, и необходимы дальнейшие исследования в этих регионах. Полногеномное секвенирование – это непрерывный процесс.сотрудничество (2019 г.) с Национальным институтом сердца, легких и крови (NHLBI) для выявления редких генетических детерминант.

Патофизиология

Нормальные легкие показаны на верхней диаграмме. Легкие, поврежденные ХОБЛ, на нижней диаграмме со вставкой, показывающей поперечное сечение бронхиол, заблокированных слизью , и поврежденных альвеол .

ХОБЛ — это прогрессирующее заболевание легких , при котором наблюдается хроническое, необратимое ухудшение воздушного потока (ограничение воздушного потока) и неспособность полностью выдохнуть ( задержка воздуха ). Плохой поток воздуха является результатом заболевания мелких дыхательных путей и эмфиземы (разрушения легочной ткани ). Относительный вклад этих двух факторов варьируется у разных людей. Захват воздуха предшествует гиперинфляции легких.

ХОБЛ развивается как выраженная и хроническая воспалительная реакция на вдыхаемые раздражители, которая в конечном итоге приводит к бронхиальному и альвеолярному ремоделированию в легких, известному как заболевание мелких дыхательных путей . Таким образом, ремоделирование дыхательных путей с сужением периферических дыхательных путей и эмфиземой ответственны за изменение функции легких. Мукоцилиарный клиренс особенно изменяется при нарушении регуляции ресничек и продукции слизи . Заболевание мелких дыхательных путей, иногда называемое хроническим бронхиолитом , по-видимому, является предшественником развития эмфиземы. Воспалительные клетки включают нейтрофилы и макрофаги , два типа лейкоцитов. У курильщиков дополнительно наблюдается поражение цитотоксических Т-клеток , а у некоторых людей с ХОБЛ наблюдается поражение эозинофилов, подобное таковому при астме. Частично этот клеточный ответ вызван медиаторами воспаления, такими как хемотаксические факторы . Другие процессы, связанные с повреждением легких, включают окислительный стресс , вызванный высокими концентрациями свободных радикалов в табачном дыме и выделяемых воспалительными клетками, а также разрушение соединительной ткани легких протеазами (особенно эластазой ), которые недостаточно ингибируются ингибиторами протеаз . Разрушение соединительной ткани легких приводит к эмфиземе, что затем способствует ухудшению воздушного потока и, наконец, плохому всасыванию и выделению дыхательных газов. Общая атрофия мышц, которая часто возникает при ХОБЛ, может быть частично связана с выбросом медиаторов воспаления из легких в кровь.

Микрофотография, показывающая эмфизему (слева – большие пустые пространства) и легочную ткань с относительно сохранившимися альвеолами (справа).

Сужение дыхательных путей происходит из-за воспаления и последующего рубцевания внутри них. Это способствует невозможности полноценно выдохнуть. Наибольшее уменьшение потока воздуха происходит при выдохе, так как давление в грудной клетке в это время сжимает дыхательные пути. Это может привести к тому, что при начале следующего вдоха в легких останется больше воздуха из предыдущего вдоха, что приведет к увеличению общего объема воздуха в легких в любой момент времени - процесс, называемый захватом воздуха, за которым сразу же следует гиперинфляция. . Гиперинфляция от физических упражнений связана с одышкой при ХОБЛ, поскольку вдох становится менее комфортным, когда легкие уже частично заполнены. Гиперинфляция также может усугубляться во время обострения. Также может наблюдаться определенная степень гиперчувствительности дыхательных путей к раздражителям, аналогичная той, которая наблюдается при астме.

Низкий уровень кислорода и, в конечном итоге, высокий уровень углекислого газа в крови могут возникнуть из-за плохого газообмена из-за снижения вентиляции из-за обструкции дыхательных путей, гиперинфляции и снижения желания дышать. Во время обострений также усиливается воспаление дыхательных путей, что приводит к усилению гиперинфляции, уменьшению потока воздуха на выдохе и ухудшению газообмена. Это может привести к низкому уровню кислорода в крови, который, если сохраняется в течение длительного периода, может привести к сужению артерий в легких, а эмфизема приводит к разрушению капилляров в легких. Оба эти состояния могут привести к легочно-сердечной недостаточности, также известной как легочное сердце .

Диагностика

Человек дует в спирометр . Для офисного использования доступны портативные устройства меньшего размера.

Диагноз ХОБЛ следует предполагать у любого человека в возрасте от 35 до 40 лет, у которого имеется одышка , хронический кашель, выделение мокроты или частые зимние простуды, а также воздействие факторов риска заболевания в анамнезе. спирометрия . Затем для подтверждения диагноза используется

Спирометрия

Спирометрия измеряет степень обструкции дыхательных путей и обычно проводится после использования бронходилятаторов , лекарств, открывающих дыхательные пути. Для постановки диагноза измеряются два основных компонента: объем форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ1), который представляет собой наибольший объем воздуха, который можно выдохнуть за первую секунду вдоха, и форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), которая Это наибольший объем воздуха, который можно выдохнуть за один большой вдох. В норме за первую секунду выходит 75–80% ФЖЕЛ. а соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70% у человека с симптомами ХОБЛ определяет наличие у человека заболевания. На основании этих измерений спирометрия может привести к гипердиагностике ХОБЛ у пожилых людей. Критерии Национального института здравоохранения и медицинского обслуживания дополнительно требуют, чтобы ОФВ1 был ниже 80% от прогнозируемого. У людей с ХОБЛ также наблюдается снижение диффузионной способности легких по монооксиду углерода из-за уменьшения площади поверхности альвеол, а также повреждения капиллярного русла. Тестирование пиковой скорости выдоха (максимальной скорости выдоха), обычно используемое при диагностике астмы, недостаточно для диагностики ХОБЛ.

Скрининг с использованием спирометрии у лиц без симптомов имеет неопределенный эффект и обычно не рекомендуется; однако он рекомендуется тем, у кого нет симптомов, но есть известный фактор риска.

Оценка

MRC Шкала одышки

Оценка	Затронутая активность
1	Только напряженная деятельность
2	Энергичная ходьба
3	При обычной ходьбе
4	Через несколько минут ходьбы
5	С переодеванием

ЗОЛОТА Критерии

Серьезность	ОФВ1% прогнозируется
Мягкий (ЗОЛОТО 1)	≥80
Умеренный (ЗОЛОТО 2)	50–79
Тяжелый (ЗОЛОТО 3)	30–49
Очень суровый (ЗОЛОТО 4)	<30

Для оценки последствий и тяжести ХОБЛ можно использовать ряд методов. Шкала одышки MRC или тест для оценки ХОБЛ (CAT) представляют собой простые опросники, которые можно использовать. GOLD относится к модифицированной шкале MRC, которая, если она используется, должна включать другие тесты, поскольку это просто тест на одышку. Баллы по CAT варьируются от 0 до 40: чем выше балл, тем тяжелее заболевание. Спирометрия может помочь определить тяжесть ограничения воздушного потока. Обычно это основано на ОФВ1, выраженном в процентах от прогнозируемого «нормального» значения для возраста, пола, роста и веса человека. Рекомендации, опубликованные в 2011 году американскими и европейскими медицинскими обществами, рекомендуют частично основывать рекомендации по лечению на ОФВ1. Рекомендации GOLD группируют людей на четыре категории на основе оценки симптомов, степени ограничения воздушного потока и истории обострений. Потеря веса, потеря мышечной массы и усталость наблюдаются в тяжелых и очень тяжелых случаях.

Использование скрининговых опросников, таких как диагностический опросник ХОБЛ (CDQ), отдельно или в сочетании с ручными расходомерами, подходит для скрининга ХОБЛ в учреждениях первичной медико-санитарной помощи.

Другие тесты

Рентгенография грудной клетки бесполезна для установления диагноза ХОБЛ, но ее можно использовать либо для исключения других состояний, либо для включения сопутствующих заболеваний, таких как легочный фиброз и бронхоэктатическая болезнь . Характерные признаки ХОБЛ на рентгенограмме включают гиперинфляцию (проявляется уплощением диафрагмы и увеличением загрудинного воздушного пространства) и гиперпросветление легких. Также может быть обнаружена саблевидная трахея , что указывает на ХОБЛ.

КТ обычно не используется , за исключением исключения бронхоэктазов. Анализ артериальной крови используется для определения необходимости подачи кислорода и оценки высокого уровня углекислого газа в крови; это рекомендуется пациентам с прогнозируемым ОФВ1 менее 35%, пациентам с периферической сатурацией кислорода менее 92% и лицам с симптомами застойной сердечной недостаточности. ВОЗ рекомендует всем пациентам с диагнозом ХОБЛ пройти обследование на дефицит антитрипсина альфа-1 .

• 
  Рентгенограмма грудной клетки, демонстрирующая тяжелую ХОБЛ, показывает небольшой размер сердца по сравнению с легкими.
• 
  Боковая рентгенограмма грудной клетки человека с эмфиземой, показывающая бочкообразную грудную клетку и плоскую диафрагму.
• 
  Булла в легких на рентгенограмме грудной клетки у человека с тяжелой ХОБЛ
• 
  Тяжелый случай буллезной эмфиземы
• 
  Аксиальная компьютерная томография легких человека с терминальной буллезной эмфиземой.
• 
  Очень тяжелая эмфизема с раком легкого слева (КТ)

Дифференциальный диагноз

ХОБЛ, возможно, необходимо дифференцировать от других состояний, таких как застойная сердечная недостаточность , астма , бронхоэктатическая болезнь , туберкулез , облитерирующий бронхиолит и диффузный панбронхиолит . Различие между астмой и ХОБЛ проводится на основании симптомов, истории курения и того, является ли ограничение скорости воздушного потока обратимым при применении бронходилятаторов при спирометрии. Хронический бронхит с нормальным потоком воздуха не классифицируется как ХОБЛ.

Профилактика

Большинство случаев ХОБЛ потенциально можно предотвратить за счет снижения воздействия табачного дыма и других загрязнителей внутри и снаружи помещений.

Отказ от курения

См. Также: Всемирный день без табака.

Политика . правительств, учреждений общественного здравоохранения и организаций по борьбе с курением может снизить уровень курения, препятствуя людям начинать курить и поощряя их бросить курить Запреты на курение в общественных местах и ​​на рабочих местах являются важной мерой по снижению воздействия пассивного курения, и, хотя во многих местах введены запреты, рекомендуется расширить их.

Для курящих отказ от курения является единственной мерой, замедляющей ухудшение ХОБЛ. Даже на поздней стадии заболевания это может снизить скорость ухудшения функции легких и отсрочить наступление инвалидности и смерти. Часто требуется несколько попыток, прежде чем будет достигнуто длительное воздержание. Попытки в течение 5 лет приводят к успеху почти у 40% людей.

Некоторые курильщики могут добиться долгосрочного отказа от курения только благодаря силе воли. Однако курение вызывает сильную зависимость, и многие курильщики нуждаются в дальнейшей поддержке. Шансы на отказ от курения повышаются за счет социальной поддержки, участия в программе отказа от курения и использования таких лекарств, как никотинзаместительная терапия , бупропион или варениклин . Сочетание лекарств для прекращения курения с поведенческой терапией более чем в два раза более эффективно помогает людям с ХОБЛ бросить курить, чем только поведенческая терапия.

Гигиена труда

Был принят ряд мер для снижения вероятности развития ХОБЛ у работников отраслей риска, таких как добыча угля, строительство и каменная кладка. Примеры таких мер включают создание государственной политики, просвещение рабочих и руководства о рисках, пропаганда отказа от курения, проверка работников на ранние признаки ХОБЛ, использование респираторов и контроль пыли. Эффективного контроля за пылью можно добиться за счет улучшения вентиляции, использования водяных распылителей и использования горнодобывающих технологий, которые сводят к минимуму образование пыли. Если у работника развивается ХОБЛ, дальнейшее повреждение легких можно уменьшить, избегая постоянного воздействия пыли, например, изменив свою рабочую роль.

Контроль загрязнения

Дополнительная информация: Загрязнение воздуха внутри помещений в развивающихся странах и Загрязнение воздуха § Контроль загрязнения.

Можно улучшить качество воздуха как внутри, так и снаружи помещений, что может предотвратить ХОБЛ или замедлить ухудшение существующего заболевания. Этого можно достичь за счет усилий государственной политики, культурных изменений и личного участия. Многие развитые страны успешно улучшили качество наружного воздуха с помощью нормативных актов, что привело к улучшению функции легких у их населения. Людям также рекомендуется избегать раздражителей загрязнения внутри и снаружи помещений.

В развивающихся странах одним из ключевых усилий является снижение воздействия дыма от топлива для приготовления пищи и отопления за счет улучшения вентиляции домов и более совершенных печей и дымоходов. Правильные печи могут улучшить качество воздуха в помещении на 85%. Использование альтернативных источников энергии, таких как приготовление пищи на солнечной энергии и электрическое отопление, также эффективно. Использование таких видов топлива, как керосин или уголь, может производить меньше твердых частиц в быту, чем традиционная биомасса, такая как древесина или навоз, но неясно, полезнее ли это для здоровья.

Управление

ХОБЛ в настоящее время неизлечима, но симптомы поддаются лечению, а их прогрессирование можно замедлить, в частности, отказавшись от курения. Основными целями лечения являются снижение воздействия факторов риска, включая предложение нефармакологических методов лечения, таких как помощь в отказе от курения. Отказ от курения может снизить скорость ухудшения функции легких, а также снизить смертность от связанных с курением заболеваний, таких как рак легких и сердечно-сосудистые заболевания. Другие рекомендации включают ежегодную вакцинацию против гриппа и пневмококковой вакцинации, чтобы снизить риск обострений; CDC и GOLD 2024 также рекомендуют вакцину против RSV лицам старше 60 лет; давать советы по здоровому питанию и поощрять физические упражнения. Также даются рекомендации по борьбе с одышкой и стрессом.

другие заболевания Лечатся и . План действий составлен и подлежит рассмотрению. Предоставление людям индивидуального плана действий, образовательных занятий и поддержки в использовании плана действий в случае обострения снижает количество посещений больницы и способствует раннему лечению обострений. Когда меры по самоконтролю, такие как прием кортикостероидов и использование дополнительного кислорода, сочетаются с планами действий, качество жизни, связанное со здоровьем, улучшается по сравнению с обычным уходом. У людей с ХОБЛ , страдающих от недоедания , добавки с витамином С , витамином Е , цинком и селеном могут улучшить вес, силу дыхательных мышц и качество жизни, связанное со здоровьем. Значительный дефицит витамина D часто встречается у пациентов с ХОБЛ и может вызывать обострения. Прием добавок при их дефиците может снизить количество обострений на 50%.

ряд медицинских методов лечения Для лечения стабильной ХОБЛ и обострений используется . К ним относятся бронходилятаторы , кортикостероиды и антибиотики .

У пациентов с тяжелым обострением антибиотики улучшают результаты. Можно использовать ряд различных антибиотиков, включая амоксициллин , доксициклин и азитромицин ; неясно, лучше ли один из них, чем другие. Нет четких доказательств улучшения результатов для пациентов с менее тяжелыми случаями. FDA рекомендует не использовать фторхинолоны , когда доступны другие варианты, из-за более высокого риска серьезных побочных эффектов. При лечении острой гиперкапнической дыхательной недостаточности (резко повышенный уровень углекислого газа) двухуровневое положительное давление в дыхательных путях ( BPAP ) может снизить смертность и потребность в интенсивной терапии . Менее 20% обострений требуют госпитализации. Людям, у которых нет ацидоза вследствие дыхательной недостаточности, уход на дому может помочь избежать госпитализации.

пациентам с терминальной стадией заболевания направлена Паллиативная помощь ​​на облегчение симптомов. Морфин может улучшить толерантность к физической нагрузке. Неинвазивная вентиляция может использоваться для поддержки дыхания, а также для уменьшения одышки в дневное время.

Бронхолитики

короткого действия Ингаляционные бронходилататоры являются основными препаратами, используемыми по мере необходимости ; их использование на регулярной основе не рекомендуется. Двумя основными типами являются бета2-адренергические агонисты и антихолинергические средства ; либо в формах длительного действия, либо в формах короткого действия. Бета2-адренергические агонисты воздействуют на рецепторы гладкомышечных клеток бронхиол , заставляя их расслабляться и улучшать воздушный поток. Они уменьшают одышку, снижают динамическую гиперинфляцию и улучшают толерантность к физической нагрузке. Бронхолитики короткого действия имеют эффект в течение четырех часов, а для поддерживающей терапии применяют бронходилататоры длительного действия с эффектом более двенадцати часов. При более тяжелых симптомах можно использовать комбинацию препаратов короткого действия. Ингаляционный кортикостероид, используемый с бета-2-агонистом длительного действия, более эффективен, чем любой из них по отдельности.

Какой тип агента длительного действия, мускариновый антагонист длительного действия (LAMA), такой как тиотропий , или бета-агонист длительного действия (LABA), лучше, неясно, поэтому может быть целесообразно попробовать каждый из них и продолжить с тем, который работает лучше всего. Оба типа агентов, по-видимому, снижают риск острых обострений на 15–25%. Комбинация LABA/LAMA может снизить частоту обострений ХОБЛ и улучшить качество жизни по сравнению с применением только бронходилататоров длительного действия. Руководство NICE 2018 года рекомендует использовать двойные бронхолитики длительного действия, а экономическое моделирование предполагает, что этот подход предпочтительнее, чем начинать использование одного бронходилятатора длительного действия и добавлять еще один позже.

( _{сальбутамол} Доступны несколько β2-агонистов короткого действия, включая альбутерол ) и тербуталин . Они обеспечивают некоторое облегчение симптомов на четыре-шесть часов. Бета -агонисты длительного действия (ДДБА), такие как салметерол , формотерол и индакатерол, часто используются в качестве поддерживающей терапии. Некоторые считают, что доказательства преимуществ ограничены, в то время как другие считают доказательства пользы установленными. Длительное использование кажется безопасным при ХОБЛ к побочным эффектам относятся дрожь и учащенное сердцебиение . При использовании с ингаляционными стероидами они увеличивают риск развития пневмонии. Хотя стероиды и ДДБА могут работать лучше вместе, неясно, перевешивает ли эта небольшая польза возросшие риски. Имеются некоторые доказательства того, что комбинированное лечение ДДБА с мускариновыми антагонистами длительного действия (ДДАД), антихолинергическими средствами и ДДБА + ИГКС (ингаляционный кортикостероид) может иметь схожие преимущества с точки зрения меньшего количества обострений и показателей качества жизни при умеренной и тяжелой ХОБЛ. , но LAMA+LABA обеспечивает лучшее улучшение объема форсированного выдоха ( ОФВ1% ) и меньший риск развития пневмонии. Все три вместе — LABA, LAMA и ICS — имеют определенные преимущества. Индакатерол требует ингаляционной дозы один раз в день и столь же эффективен, как и другие препараты-агонисты β ₂ длительного действия , которые требуют приема дважды в день для людей со стабильной ХОБЛ.

Двумя основными антихолинергическими средствами, используемыми при ХОБЛ, являются ипратропий и тиотропий . Ипратропий — антагонист мускаринов короткого действия (SAMA), а тиотропий — длительного действия (LAMA). Тиотропий связан с уменьшением частоты обострений и улучшением качества жизни. и тиотропий обеспечивает эти преимущества лучше, чем ипратропий. Похоже, что это не влияет на смертность или общий уровень госпитализации. Антихолинергические средства могут вызывать сухость во рту и симптомы мочевыводящих путей. Они также связаны с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта . Аклидиний , еще один препарат длительного действия, снижает количество госпитализаций, связанных с ХОБЛ, и улучшает качество жизни. LAMA умеклидиния бромид является еще одной антихолинергической альтернативой. По сравнению с тиотропием LAMAs аклидиний, гликопирроний и умеклидиний, по-видимому, имеют одинаковый уровень эффективности; все четыре из них более эффективны, чем плацебо . Необходимы дальнейшие исследования по сравнению аклидиния с тиотропием.

Кортикостероиды

Ингаляционные кортикостероиды являются противовоспалительными средствами, которые GOLD рекомендует в качестве поддерживающего лечения первой линии в случаях ХОБЛ с повторными обострениями. Их регулярное употребление увеличивает риск развития пневмонии в тяжелых случаях. Исследования показали, что риск пневмонии связан со всеми типами кортикостероидов; связано с тяжестью заболевания, и была отмечена зависимость «доза-реакция». Пероральные глюкокортикоиды могут быть эффективны при лечении острого обострения. По-видимому, они имеют меньше побочных эффектов, чем те, которые вводятся внутривенно. Пять дней стероидов действуют так же хорошо, как и десять или четырнадцать дней.

Применение кортикостероидов связано с уменьшением количества лимфоидных фолликулов (в лимфоидной ткани бронхов ). Тройная ингаляционная терапия LABA/LAMA/ICS улучшает функцию легких, уменьшает симптомы и обострения и считается более эффективной, чем моно- или двойная терапия. Рекомендации NICE рекомендуют использовать ИГКС у людей с астматическими признаками или признаками, предполагающими реакцию на стероиды.

Ингибиторы ФДЭ4

Ингибиторы фосфодиэстеразы-4 (ингибиторы ФДЭ4) являются противовоспалительными средствами, которые улучшают функцию легких и уменьшают обострения при заболеваниях средней и тяжелой степени. Рофлумиласт — ингибитор ФДЭ4, применяемый перорально один раз в день для уменьшения воспаления. Он не оказывает прямого бронхорасширяющего действия. Он в основном используется при лечении людей с хроническим бронхитом вместе с системными кортикостероидами. Сообщаемые нежелательные эффекты рофлумиласта проявляются на ранних стадиях лечения, уменьшаются при продолжении лечения и являются обратимыми. Одним из последствий является резкая потеря веса, поэтому следует избегать его использования у людей с недостаточным весом. Также рекомендуется с осторожностью применять его людям, страдающим депрессией.

Другие лекарства

Длительное профилактическое применение антибиотиков , особенно из класса макролидов, таких как эритромицин , снижает частоту обострений у тех, у кого их бывает два и более в год. Эта практика может быть экономически эффективной в некоторых регионах мира. Обеспокоенность вызывает потенциальная устойчивость к антибиотикам и побочные эффекты, включая потерю слуха , шум в ушах и изменения сердечного ритма, известные как синдром удлиненного интервала QT .

метилксантины, такие как теофиллин Широко используются . Установлено, что теофиллин оказывает легкий бронхолитический эффект при стабильной ХОБЛ. Видно, что функция инспираторных мышц улучшается, но причинный эффект неясен. Теофиллин улучшает одышку при использовании в качестве дополнения к салметеролу . Все случаи улучшения были зарегистрированы при использовании препаратов с пролонгированным высвобождением. Метилксантины не рекомендуется применять при обострениях из-за побочных эффектов.

Муколитики могут помочь уменьшить обострения у некоторых людей с хроническим бронхитом; отмечено меньшим количеством госпитализаций и меньшим количеством дней нетрудоспособности за один месяц. Эрдостеин рекомендован NICE. GOLD также поддерживает использование некоторых муколитиков, использование которых не рекомендуется при использовании ингаляционных кортикостероидов, и выделяет эрдостеин как обладающий хорошими эффектами независимо от использования кортикостероидов. Эрдостеин также обладает антиоксидантными свойствами, но доказательств общего использования антиоксидантов недостаточно. Доказано, что эрдостеин значительно снижает риск обострений, сокращает их продолжительность и сроки пребывания в больнице.

Лекарства от кашля не рекомендуются. Бета-блокаторы не противопоказаны больным ХОБЛ и должны применяться только при наличии сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.

Недавние исследования показывают, что метформин играет роль в уменьшении системного воспаления за счет снижения уровней биомаркеров, которые повышаются во время обострений ХОБЛ.

Кислородная терапия

Дополнительная информация: Влияние кислорода на хроническую обструктивную болезнь легких.

Дополнительный кислород рекомендуется людям с низким уровнем кислорода при дыхательной недостаточности в покое ( парциальное давление кислорода менее 50–55 мм рт. ст. или сатурация кислорода менее 88%). С учетом осложнений, включая легочное сердце и легочную гипертензию, соответствующие уровни составляют 56–59 мм рт. ст. Кислородная терапия должна использоваться от 15 до 18 часов в день и, как говорят, снижает риск сердечной недостаточности и смерти. У людей с нормальным или слегка пониженным уровнем кислорода кислородные добавки (амбулаторно) могут облегчить одышку во время физических упражнений, но не могут улучшить одышку во время обычной повседневной деятельности и не повлиять на качество жизни. Во время обострений многим требуется кислородная терапия; использование высоких концентраций кислорода без учета насыщения человека кислородом может привести к повышению уровня углекислого газа и ухудшению результатов лечения. Людям с высоким риском высокого уровня углекислого газа рекомендуется уровень насыщения кислородом 88–92%, а для тех, у кого такого риска нет, рекомендуемые уровни составляют 94–98%. После назначения долгосрочной кислородной терапии пациенты должны пройти повторное обследование через 60–90 дней, чтобы определить, показан ли дополнительный кислород по-прежнему и эффективен ли назначенный дополнительный кислород.

Реабилитация

Легочная реабилитация – это программа физических упражнений, лечения заболеваний и консультирования, скоординированная с целью принести пользу человеку. Тяжелое обострение приводит к госпитализации, высокой смертности и снижению способности осуществлять повседневную деятельность. Было показано, что после госпитализации легочная реабилитация значительно снижает будущие госпитализации, смертность и улучшает качество жизни.

Оптимальный режим тренировок, использование неинвазивной вентиляции легких во время упражнений и интенсивность упражнений, рекомендуемая для людей с ХОБЛ, неизвестны. Выполнение упражнений для рук на выносливость улучшает подвижность рук у людей с ХОБЛ и может привести к небольшому уменьшению одышки. Выполнение упражнений для рук само по себе не улучшает качество жизни. дыхательные упражнения с поджатыми губами . Могут оказаться полезными Упражнения тай-чи безопасны для людей с ХОБЛ и могут быть полезны для функции легких и их емкости по сравнению с обычной программой лечения. Тай Чи не оказался более эффективным, чем другие программы упражнений. Были предложены тренировки мышц вдоха и выдоха (ИМТ, ​​ЕМТ), которые могут обеспечить некоторые улучшения по сравнению с отсутствием лечения. Комбинация ИМТ и упражнений по ходьбе в домашних условиях может помочь ограничить одышку в случаях тяжелой ХОБЛ. Кроме того, использование низкоамплитудной высокоскоростной мобилизации суставов вместе с физическими упражнениями улучшает функцию легких и способность к физической нагрузке. Целью мануальной терапии позвоночника является улучшение подвижности грудной клетки с целью уменьшения нагрузки на легкие во время дыхания, однако доказательства, подтверждающие мануальную терапию для людей с ХОБЛ, очень слабы.

Методы очистки дыхательных путей (ACT), такие как постуральный дренаж , перкуссия/вибрация, аутогенный дренаж , ручные устройства положительного давления выдоха (PEP) и другие механические устройства, могут снизить потребность в усиленной искусственной вентиляции легких, продолжительность искусственной вентиляции легких и продолжительность пребывания в больнице у людей с острой ХОБЛ. У людей со стабильной ХОБЛ АКТ могут привести к краткосрочному улучшению качества жизни, связанному со здоровьем, и снижению долгосрочной потребности в госпитализации, связанной с респираторными проблемами.

Недостаточный или избыточный вес может повлиять на симптомы, степень инвалидности и прогноз ХОБЛ. Люди с ХОБЛ и недостаточным весом могут улучшить силу дыхательных мышц, увеличив потребление калорий. В сочетании с регулярными физическими упражнениями или программой легочной реабилитации это может привести к улучшению симптомов ХОБЛ. Дополнительное питание может быть полезно тем, кто недоедает .

Управление обострениями

У людей с ХОБЛ могут наблюдаться обострения (обострения), которые обычно вызваны инфекциями дыхательных путей . Симптомы, которые ухудшаются, не являются специфичными для ХОБЛ, и необходимо учитывать дифференциальный диагноз. Острые обострения обычно лечат путем увеличения использования бронходилататоров короткого действия, включая комбинацию ингаляционных бета-агонистов короткого действия и антихолинергических средств короткого действия. Эти лекарства можно вводить либо через дозированный ингалятор со спейсером , либо через небулайзер , причем оба препарата одинаково эффективны. Распыление может быть проще для тех, кто более плохо себя чувствует. Добавки кислорода могут быть полезны. Избыток кислорода; однако это может привести к CO ₂ повышению уровня и снижению уровня сознания. Кортикостероиды, принимаемые перорально, могут улучшить функцию легких и сократить время пребывания в больнице, но их использование рекомендуется только в течение пяти-семи дней; более длительные курсы повышают риск развития пневмонии и смерти.

Комнатная температура

Поддержание комнатной температуры на уровне не менее 21 °C (70 °F) в течение как минимум девяти часов в день было связано с улучшением здоровья у людей с ХОБЛ, особенно у курильщиков. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует несколько более высокую температуру в помещении: от 18 до 24 °C (от 64 до 75 °F).

Влажность помещения

Для людей с ХОБЛ идеальный уровень влажности в помещении составляет 30–50 % относительной влажности. Зимой поддерживать влажность в помещении может быть затруднительно, особенно в холодном климате, где постоянно работает система отопления.

Поддержание относительной влажности в помещении выше 40% значительно снижает инфекционность аэрозольных вирусов.

Процедуры при эмфиземе

Основная статья: Уменьшение объема легких

Существует ряд процедур по уменьшению объема легких при тяжелой эмфиземе с гиперинфляцией.

Хирургический

Основная статья: Операция по уменьшению объема легких

При тяжелой эмфиземе, не поддающейся другим методам лечения, операция по уменьшению объема легких (LVRS). вариантом может быть LVRS предполагает удаление поврежденной ткани, что улучшает функцию легких, позволяя остальным легким расширяться. Ее рассматривают при эмфиземе верхних долей и отсутствии сопутствующих заболеваний.

Бронхоскопический

Дополнительная информация: Бронхоскопическое уменьшение объема легких.

Для уменьшения объема легких могут быть проведены минимально инвазивные бронхоскопические процедуры. К ним относятся использование клапанов, спиралей или термическая абляция. Эндобронхиальные клапаны представляют собой односторонние клапаны, которые можно использовать у пациентов с тяжелой гиперинфляцией, возникшей в результате развитой эмфиземы; Для этой процедуры не требуется подходящая целевая доля и не требуется коллатеральная вентиляция . Размещение одного или нескольких клапанов в доле вызывает частичный коллапс доли, что обеспечивает уменьшение остаточного объема, что улучшает функцию легких, способность к физическим нагрузкам и качество жизни.

Установка нитиноловых спиралей вместо клапанов рекомендуется там, где имеется боковая вентиляция, препятствующая использованию клапанов. Нитинол – биосовместимый сплав .

Оба эти метода связаны с побочными эффектами, включая постоянные утечки воздуха и сердечно-сосудистые осложнения. Термопаровая абляция имеет улучшенный профиль. Нагретый водяной пар используется для воздействия на области долей, что приводит к стойкому фиброзу и уменьшению объема. Процедура способна воздействовать на отдельные сегменты долей, может проводиться независимо от коллатеральной вентиляции и может быть повторена при естественном прогрессировании эмфиземы.

Другие операции

В очень тяжелых случаях возможность трансплантации легких . можно рассмотреть КТ может быть полезна при хирургическом вмешательстве. Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия — еще один метод визуализации, который можно использовать для оценки случаев хирургического вмешательства, а также для оценки послеоперационного ответа. Буллэктомию булла можно провести, если гигантская занимает более трети гемиторакса.

Прогноз

Смертность от хронической обструктивной болезни легких на миллион человек в 2012 г.:

  9–63

  64–80

  81–95

  96–116

  117–152

  153–189

  190–235

  236–290

  291–375

  376–1089

Количество лет жизни с поправкой на инвалидность, потерянных из-за хронической обструктивной болезни легких, на 100 000 жителей в 2004 г.:

  нет данных

  ≤110

  110–220

  220–330

  330–440

  440–550

  550–660

  660–770

  770–880

  880–990

  990–1100

  1100–1350

  ≥1350

ХОБЛ прогрессирует и может привести к преждевременной смерти. По оценкам, 3% всей инвалидности связано с ХОБЛ. Доля инвалидности от ХОБЛ во всем мире снизилась с 1990 по 2010 год благодаря улучшению качества воздуха в помещениях, прежде всего в Азии. Однако общее количество лет, прожитых с инвалидностью вследствие ХОБЛ, увеличилось.

Существует множество переменных, влияющих на долгосрочный исход ХОБЛ, и GOLD рекомендует использовать комплексный тест ( BODE ), который включает в себя основные переменные: индекс массы тела , обструкцию дыхательных путей, одышку (одышку) и физические упражнения, а не только результаты спирометрии. .

NICE не рекомендует использовать BODE для оценки прогноза при стабильной ХОБЛ; такие факторы, как обострения и слабость . необходимо учитывать Другие факторы, способствующие неблагоприятному исходу, включают пожилой возраст, сопутствующие заболевания, такие как рак легких и сердечно-сосудистые заболевания, а также количество и тяжесть обострений, требующих госпитализации.

Эпидемиология

Оценки распространенности имеют значительные различия из-за различий в аналитическом и исследовательском подходах, а также в выборе диагностических критериев. По оценкам, в 2010 году ХОБЛ было у 384 миллионов человек в возрасте 30 лет и старше, что соответствует глобальной распространенности 12%. Заболевание поражает мужчин и женщин. Считается, что рост курения в развивающемся мире в период с 1970 по 2000-е годы связан с увеличением уровня курения в этом регионе, ростом населения и старением населения из-за меньшего количества смертей от других причин, таких как инфекционные заболевания. В некоторых развитых странах наблюдался рост заболеваемости, в некоторых остался стабильным, а в некоторых наблюдалось снижение распространенности ХОБЛ.

Ежегодно от ХОБЛ умирают около трех миллионов человек. В некоторых странах смертность снизилась у мужчин, но выросла у женщин. Скорее всего, это связано с тем, что показатели курения среди женщин и мужчин становятся более схожими. Более высокий уровень ХОБЛ обнаруживается у лиц старше 40 лет, и он значительно увеличивается с возрастом, при этом самый высокий показатель наблюдается у лиц старше 60 лет. Половые различия в анатомии дыхательной системы включают меньший просвет дыхательных путей и более толстые стенки дыхательных путей у женщин, что способствует большей выраженности симптомов ХОБЛ, таких как одышка, и частоте обострений ХОБЛ.

Сообщается, что в Великобритании три миллиона человек страдают от ХОБЛ, причем два миллиона из них не диагностированы. В среднем число смертей, связанных с ХОБЛ, в период с 2007 по 2016 год составило 28 600 человек. По оценкам, число смертей в результате профессионального воздействия составило около 15% и составило около 4000 человек. В 2018 году в США почти 15,7 миллионам человек был поставлен диагноз ХОБЛ, и, по оценкам, еще миллионам диагноз не был поставлен.

В 2011 году в США было зарегистрировано около 730 000 госпитализаций по поводу ХОБЛ. В мире ХОБЛ в 2019 году стала третьей по значимости причиной смерти. В странах с низким уровнем дохода ХОБЛ не входит в десятку основных причин смерти; в других группах по доходам он входит в пятерку лучших.

История

Дополнительная информация: Эмфизема § История и Хронический бронхит § История.

Джованни Баттиста Морганьи , который сделал одно из первых зарегистрированных описаний эмфиземы в 1769 году.

Считается, что название « хроническая обструктивная болезнь легких» впервые было использовано в 1965 году. Ранее он был известен под разными названиями, в том числе хроническая обструктивная бронхолегочная болезнь , хроническая обструкция дыхательных путей , хроническая обструктивная болезнь легких , неспецифическая хроническая болезнь легких , диффузный обструктивный легочный синдром .

Термины «эмфизема» и «хронический бронхит» были официально определены как компоненты ХОБЛ в 1959 году на гостевом симпозиуме CIBA и в 1962 году на заседании Комитета Американского торакального общества по диагностическим стандартам.

Ранние описания вероятной эмфиземы начались в 1679 г. Т. Боне о состоянии «объемных легких» и в 1769 г. Джованни Морганьи о легких, которые были «набухшими, особенно от воздуха». В 1721 году Руйш сделал первые рисунки эмфиземы. Рене Лаэннек использовал термин «эмфизема» в своей книге «Трактат о болезнях грудной клетки и опосредованной аускультации» (1837) для описания легких, которые не спались, когда он открыл грудную клетку во время вскрытия. Он отметил, что они не спались, как обычно, потому что были полны воздуха, а дыхательные пути заполнены слизью. В 1842 году Джон Хатчинсон изобрел спирометр , который позволил измерить жизненную емкость легких. Однако его спирометр мог измерять только объем, а не поток воздуха. Тиффено и Пинелли в 1947 году описали принципы измерения воздушного потока.

Загрязнение воздуха и рост курения сигарет в Великобритании в начале 20-го века привели к высокому уровню хронических заболеваний легких, хотя этому уделялось мало внимания до Великого смога в Лондоне в декабре 1952 года. Это стимулировало эпидемиологические исследования в Соединенном Королевстве. , Голландия и другие страны. В 1953 году Джордж Л. Уолдботт, американский аллерголог, впервые описал новое заболевание, которое он назвал респираторным синдромом курильщика, в журнале Американской медицинской ассоциации за 1953 год . Это была первая связь между курением табака и хроническими респираторными заболеваниями.

Современные методы лечения были разработаны во второй половине 20 века. Доказательства, подтверждающие использование стероидов при ХОБЛ, были опубликованы в конце 1950-х годов. Бронходилататоры начали использовать в 1960-х годах после многообещающих испытаний изопреналина . Другие бронходилататоры, такие как сальбутамол короткого действия , были разработаны в 1970-х годах, а использование бронходилятаторов длительного действия началось в середине 1990-х годов.

Общество и культура

Принято считать, что ХОБЛ широко не диагностируется и многие люди остаются без лечения. В США НИЗ объявил ноябрь Месяцем осведомленности о ХОБЛ, чтобы ежегодно уделять повышенное внимание повышению осведомленности об этом заболевании.

Экономика

По оценкам, в 2010 году ХОБЛ привела к экономическим потерям в размере 2,1 триллиона долларов США, половина из которых приходится на развивающиеся страны. Из этой суммы примерно 1,9 триллиона долларов составляют прямые расходы, такие как медицинское обслуживание, а 0,2 триллиона долларов — это косвенные расходы, такие как пропуск работы. Ожидается, что к 2030 году этот показатель увеличится более чем вдвое. В Европе ХОБЛ составляет 3% расходов на здравоохранение. В США ущерб от болезни оценивается в 50 миллиардов долларов, большая часть из которых связана с обострением. ХОБЛ была одним из самых дорогих заболеваний, наблюдавшихся в больницах США в 2011 году, ее общая стоимость составила около 5,7 миллиардов долларов.

Исследовать

См. Также: ХОБЛ: Журнал хронической обструктивной болезни легких.

Гиалуронан — это натуральный сахар во внеклеточном матриксе , который обеспечивает защитное покрытие клеток. Показано, что под воздействием загрязнений гиалуронан в легких распадается на фрагменты, вызывая раздражение и активацию иммунной системы. За этим следует сужение и воспаление дыхательных путей. Исследование показало, что ингаляция нефрагментированной гиалуроновой кислоты преодолевает эффекты фрагментированной ГК и уменьшает воспаление. Вдыхаемая ГК действует только локально в бронхиальном дереве и не влияет на действие каких-либо лекарств. Это улучшает выведение слизи, позволяя ей двигаться более свободно. Дальнейшие исследования будут проводиться в г. УЗИ для определения оптимальных дозировок.

Новое криогенное лечение, направленное на хронический бронхитический подтип, с использованием с дозированием жидкого азота криоспрея проходит испытания и должно быть завершено в сентябре 2021 года.

Терапия стволовыми клетками с использованием мезенхимальных стволовых клеток потенциально способна восстановить функцию легких и тем самым улучшить качество жизни. В июне 2021 года восемь клинических исследований были завершены и семнадцать находятся в стадии реализации. В целом терапия стволовыми клетками оказалась безопасной. Испытания включают использование стволовых клеток из различных источников, таких как жировая ткань , костный мозг и пуповинная кровь .

Процедура, известная как целевая денервация легких , проходит испытания и использовалась в рамках клинического исследования (2021 г.) в больнице в Великобритании. Новая минимально инвазивная процедура , выполнение которой занимает около часа, предполагает установку электродов для разрушения ветвей блуждающего нерва в легких. Блуждающий нерв отвечает как за сокращение мышц , так и за секрецию слизи, что приводит к сужению дыхательных путей. У больных ХОБЛ эти нервы сверхактивны, обычно в результате повреждения курением, а постоянное выделение слизи и сужение дыхательных путей приводит к таким симптомам, как кашель, одышка, хрипы и стеснение в груди.

Эффективность лечения альфа-1-антитрипсином у людей с дефицитом альфа-1-антитрипсина неясна. Более позднее клиническое испытание двойной дозы показало некоторые улучшения в замедлении распада эластина и прогрессирования эмфиземы, поэтому требуются дальнейшие исследования.

Масс-спектрометрия изучается как инструмент диагностики ХОБЛ.

Продолжаются исследования по использованию телемедицины для лечения людей с ХОБЛ, когда у них возникают эпизоды одышки; Дистанционное лечение людей может сократить количество посещений отделений неотложной помощи и улучшить качество жизни человека.

Появляется все больше доказательств эффективности астаксантина против заболеваний легких, включая ХОБЛ. Астаксантин является мощным антиоксидантом с противовоспалительными свойствами, и, как говорят, необходимы дополнительные испытания для его использования.

Американские пациенты с ХОБЛ и лица, осуществляющие за ними уход, считают наиболее важными следующие области исследований, связанные с ХОБЛ:

• семейные/социальные/общественные исследования
• благополучие пациентов
• лечебные исследования
• биомедицинская терапия
• политика
• целостная терапия.

Другие животные

Хроническая обструктивная болезнь легких может возникнуть у ряда других животных и может быть вызвана воздействием табачного дыма. Однако в большинстве случаев заболевание протекает относительно легко. У лошадей это явление известно как рецидивирующая обструкция дыхательных путей (РАО) или рвота . РАО может быть довольно тяжелым и чаще всего связано с воздействием обычных аллергенов. ХОБЛ также часто встречается у старых собак.

См. также

• Голландская гипотеза
• Экстракорпоральная мембранная оксигенация
• симптом Даля

Ссылки

Цитируемые работы

• Глобальная стратегия профилактики, диагностики и лечения ХОБЛ: отчет 2021 г. (PDF) . Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких. 25 ноября 2020 г. Проверено 28 июня 2021 г.

Внешние ссылки

• Информационный бюллетень ВОЗ по ХОБЛ
• Хроническая обструктивная болезнь легких в Керли
• «ХОБЛ» . МедлайнПлюс . Национальная медицинская библиотека США.