✖


Jump to content

Синкопе (медицина)

«Обморок», «Синкопия» и «Обморок» перенаправляются сюда. Об окончании военного курса см. Развал (военный) . Чтобы узнать о кинокомпании, см. Syncopy Inc. Чтобы узнать о других значениях, см. Faint (значения) .
обморок
Другие имена Обморок, потеря сознания, потеря сознания, обморок
Картина маслом Пьетро Лонги 1744 года под названием «Обморок».
Произношение
Специальность Неврология , кардиология
Симптомы Потеря сознания и мышечной силы. [1]
Осложнения Рана [1]
Обычное начало Быстрое начало [1]
Продолжительность Короткая продолжительность [1]
Типы Сердечная, рефлекторная, ортостатическая гипотензия. [1]
Причины Уменьшение притока крови к мозгу [1]
Метод диагностики Анамнез, физикальное обследование, электрокардиограмма. [1]
Уход В зависимости от основной причины [2]
Прогноз Зависит от основной причины [2]
Частота ~5 на 1000 в год [1]

Обморок , широко известный как обморок или потеря сознания , представляет собой потерю сознания и мышечной силы, характеризующуюся быстрым началом, короткой продолжительностью и спонтанным выздоровлением. [1] Это вызвано уменьшением притока крови к мозгу , обычно из-за низкого кровяного давления . [1] наблюдаются Иногда перед потерей сознания такие симптомы , как головокружение , потливость , бледность кожи , помутнение зрения, тошнота, рвота или ощущение тепла. [3] [1] Обморок также может быть связан с коротким эпизодом мышечных подергиваний. [1] [3] Психиатрические причины также можно определить, когда пациент испытывает страх, тревогу или панику; особенно перед стрессовым событием, обычно медицинского характера. [4] [5] Когда сознание и мышечная сила не потеряны полностью, это называется пресинкопе . [1] Рекомендуется лечить пресинкопе так же, как и обморок. [1]

Причины варьируются от несерьезных до потенциально смертельных. [1] Существует три широкие категории причин: связанные с сердцем или кровеносными сосудами ; рефлекс , также известный как нервно- опосредованный; и ортостатическая гипотензия . [1] [3] Проблемы с сердцем и кровеносными сосудами являются причиной примерно 10% случаев и обычно являются наиболее серьезными, а наиболее распространенными являются нервно-опосредованные проблемы. [1] Причины, связанные с сердцем, могут включать в себя нарушение сердечного ритма , проблемы с сердечными клапанами или сердечной мышцей, а также закупорку кровеносных сосудов в результате тромбоэмболии легочной артерии или расслоения аорты . [1] Нервно-опосредованный обморок возникает, когда кровеносные сосуды расширяются и частота сердечных сокращений неадекватно снижается . [1] Это может произойти либо в результате провоцирующего события, такого как воздействие крови, боли, сильных ощущений, либо в результате определенной деятельности, такой как мочеиспускание , рвота или кашель . [1] область шеи, известную как каротидный синус . Нервно-опосредованный обморок также может возникнуть при нажатии на [1] Третий тип обморока возникает из-за падения артериального давления при изменении положения, например при вставании. [1] Это часто происходит из-за лекарств, которые человек принимает, но также может быть связано с обезвоживанием , значительным кровотечением или инфекцией . [1] Похоже, что обморок также имеет генетический компонент. [6]

Сбор анамнеза, физическое обследование и электрокардиограмма (ЭКГ) являются наиболее эффективными способами определения основной причины. [1] ЭКГ полезна для выявления аномального сердечного ритма, плохого притока крови к сердечной мышце и других электрических проблем, таких как синдром удлиненного интервала QT и синдром Бругада . [1] Причины, связанные с сердцем, также часто не имеют продромального периода . [1] Низкое кровяное давление и учащенное сердцебиение после события могут указывать на кровопотерю или обезвоживание, тогда как низкий уровень кислорода в крови может наблюдаться после события у людей с легочной эмболией. [1] более специфические тесты, такие как имплантируемые петлевые самописцы , тест на наклонном столе или массаж каротидного синуса . В неопределенных случаях могут быть полезны [1] Компьютерная томография (КТ), как правило, не требуется, если нет особых проблем. [1] Другие причины подобных симптомов, которые следует учитывать, включают судороги , инсульт , сотрясение мозга , низкий уровень кислорода в крови , низкий уровень сахара в крови , наркотическое опьянение и некоторые психические расстройства. [1] Лечение зависит от основной причины. [1] [3] Те, кого по результатам обследования относят к группе высокого риска, могут быть госпитализированы для дальнейшего наблюдения за сердцем . [1]

Ежегодно от обмороков страдают от трех до шести из каждой тысячи человек. [1] Чаще встречается у пожилых людей и женщин. [7] Это причина от одного до трех процентов обращений в отделения неотложной помощи и госпитализаций. [7] До половины женщин старше 80 лет и треть студентов-медиков описывают хотя бы одно событие в какой-то момент своей жизни. [7] Из тех, кто обратился с обмороком в отделение неотложной помощи, около 4% умерли в течение следующих 30 дней. [1] Однако риск неблагоприятного исхода во многом зависит от основной причины. [2]

Причины

[ редактировать ]

Причины варьируются от несерьезных до потенциально смертельных. [1] Существует три широкие категории причин: связанные с сердцем или кровеносными сосудами ; рефлекс , также известный как нервно- опосредованный; и ортостатическая гипотензия . [1] Проблемы с сердцем и кровеносными сосудами являются причиной примерно 10% случаев и обычно являются наиболее серьезными, а наиболее распространенными являются нервно-опосредованные проблемы. [1]

Похоже, что обморок также имеет генетический компонент. Недавнее генетическое исследование выявило первый локус риска обмороков и коллапса. Ведущий генетический вариант, расположенный на хромосоме 2q31.1, представляет собой межгенный вариант, расположенный примерно на 250 т.п.н. ниже гена ZNF804A. Этот вариант повлиял на экспрессию ZNF804A, что сделало этот ген самым сильным драйвером ассоциации. [8]

Нервно-опосредованный обморок

[ редактировать ]

Рефлекторный обморок или нервно-опосредованный обморок возникает, когда кровеносные сосуды расширяются, а частота сердечных сокращений неадекватно снижается, что приводит к ухудшению притока крови к мозгу. [1] Это может произойти либо в результате провоцирующего события, такого как воздействие крови, боли, сильных ощущений, либо в результате определенной деятельности, такой как мочеиспускание , рвота или кашель . [1]

Вазовагальный обморок

[ редактировать ]
Основная статья: Вазовагальный обморок

Вазовагальный (ситуационный) обморок — один из наиболее распространенных типов, который может возникнуть в ответ на любой из множества триггеров, таких как пугающие, смущающие или непростые ситуации, во время взятия крови или моменты внезапного необычно сильного стресса. [3] Существует множество различных синдромов обмороков, которые подпадают под категорию вазовагальных обмороков, связанных одним и тем же центральным механизмом. [3] Во-первых, человек обычно предрасположен к снижению артериального давления под воздействием различных факторов окружающей среды. Меньший, чем ожидалось, объем крови, например, из-за соблюдения диеты с низким содержанием соли при отсутствии какой-либо тенденции к задержке соли. Или тепло, вызывающее расширение сосудов и ухудшающее эффект относительно недостаточного объема крови. Следующий этап – адренергическая реакция. Если существует основной страх или тревога (например, социальные обстоятельства) или острый страх (например, острая угроза, боязнь иглы ), вазомоторный центр требует усиленной насосной активности сердца (реакция бегства или борьбы). Это приводится в действие через адренергический (симпатический) отток из мозга, но сердце не может удовлетворить потребности из-за низкого объема крови или снижения возврата. Ответная реакция на продолговатый мозг запускается через афферентный блуждающий нерв . Таким образом, высокая (неэффективная) симпатическая активность модулируется блуждающим (парасимпатическим) оттоком, что приводит к чрезмерному замедлению сердечного ритма. Аномалия заключается в чрезмерной реакции блуждающего нерва, вызывающей потерю притока крови к мозгу. [9] Тест с наклоном стола обычно вызывает приступ. Часто достаточно избегать того, что вызывает обморок, и, возможно, увеличить потребление соли. [10]

Сопутствующие симптомы могут ощущаться за несколько минут до вазовагального эпизода и называются продромальным периодом. Среди других симптомов они включают головокружение, спутанность сознания, бледность, тошноту, слюнотечение, потливость, тахикардию, помутнение зрения и внезапные позывы к дефекации. [9]

Вазовагальный обморок можно рассматривать в двух формах:

  • Отдельные эпизоды потери сознания, не сопровождающиеся какими-либо предупреждающими симптомами, длящиеся более нескольких мгновений. Они, как правило, возникают в подростковой возрастной группе и могут быть связаны с голоданием, физическими упражнениями, напряжением живота или обстоятельствами, способствующими расширению сосудов (например, жара, алкоголь). Объект всегда находится в вертикальном положении. Тест с наклонным столом , если он проводится, обычно дает отрицательный результат.
  • Рецидивирующие обмороки со сложными сопутствующими симптомами. Это нервно-опосредованный обморок (НМС). Это связано с любым из следующих состояний: предшествующей или последующей сонливостью, предшествующим нарушением зрения («пятна перед глазами»), потливостью, головокружением. [3] Объект обычно, но не всегда, находится в вертикальном положении. Тест с наклонным столом, если он проводится, обычно дает положительный результат. Это относительно редко.

Обмороки связаны с психологическими триггерами. [3] Сюда входит обморок в ответ на вид или мысль о крови, иголках, боли и других эмоционально стрессовых ситуациях. Одна из теорий эволюционной психологии заключается в том, что обморок при виде крови мог развиться как форма притворства мертвым , которая увеличивала выживаемость от нападавших и могла замедлять кровопотерю в примитивной среде. [11] «Фобию кровопотери», как ее называют, испытывают около 15% людей. [12] Часто можно справиться с этими симптомами с помощью определенных поведенческих методов.

Другая точка зрения эволюционной психологии состоит в том, что некоторые формы обмороков являются невербальными сигналами, развившимися в ответ на возросшую межгрупповую агрессию во время палеолита . Небоевой человек, потерявший сознание, сигнализирует, что он не представляет угрозы. Это могло бы объяснить связь между обмороками и раздражителями, такими как кровопускание и травмы, наблюдаемые при фобиях типа инъекции крови, таких как фобия иглы , а также гендерные различия. [13]

Большая часть этого пути была открыта в экспериментах на животных Безольдом (Вена) в 1860-х годах. У животных он может представлять собой защитный механизм при столкновении с опасностью («игра в опоссума»). Исследование 2023 года [14] [15] идентифицировали нейропептид Y-рецептор Y2 вагусных сенсорных нейронов (NPY2R VSN) и перивентрикулярную зону (PVZ) как скоординированную нейронную сеть, участвующую в кардиоингибиторном рефлексе Безольда-Яриша (BJR) [16] [17] регулирование обмороков и восстановления.

Ситуационный обморок

[ редактировать ]

Обморок может быть вызван определенным поведением, включая кашель, мочеиспускание, дефекацию, рвоту, глотание ( глотание ) и последующие физические упражнения. [3] Манисти и др. примечание: «Глотационный обморок характеризуется потерей сознания при глотании; он связан не только с приемом твердой пищи, но также с газированными и ледяными напитками и даже с отрыжкой». [18] Обморок может возникнуть при «кашлевом обмороке» после тяжелых приступов кашля , например, связанных с коклюшем или «коклюшем». [19] область шеи, известную как каротидный синус . Нервно-опосредованный обморок также может возникнуть при нажатии на [1] Нормальной реакцией на массаж каротидного синуса является снижение артериального давления и замедление сердечного ритма. особенно у людей с синдромом гиперчувствительности каротидного синуса . Такая реакция может вызвать синкопе или предобморок, [9]

Сердечный

[ редактировать ]

Причины, связанные с сердцем, могут включать, среди прочего, аномальный сердечный ритм , проблемы с сердечными клапанами или сердечной мышцей, закупорку кровеносных сосудов в результате легочной эмболии или расслоения аорты . [1]

Обморок от брадикардии

Сердечные аритмии

[ редактировать ]

Наиболее распространенной причиной сердечного обморока является сердечная аритмия (нарушение сердечного ритма), при котором сердце бьется слишком медленно, слишком быстро или слишком нерегулярно, чтобы перекачивать достаточное количество крови в мозг. [9] Некоторые аритмии могут быть опасными для жизни. [9]

Двумя основными группами аритмий являются брадикардия и тахикардия . Брадикардия может быть вызвана блокадой сердца . Тахикардии включают СВТ ( наджелудочковую тахикардию ) и ЖТ ( желудочковую тахикардию ). СВТ не вызывает обмороков, за исключением синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта . Желудочковые тахикардии возникают в желудочках. ЖТ вызывает обморок и может привести к внезапной смерти. [20] Желудочковая тахикардия, характеризующаяся частотой сердечных сокращений более 100 ударов в минуту с по меньшей мере тремя нерегулярными сердечными сокращениями в виде последовательности последовательных преждевременных ударов, может перерасти в фибрилляцию желудочков , которая без сердечно-легочной реанимации (СЛР) и дефибрилляции быстро приводит к летальному исходу . [ нужна ссылка ]

Синдром удлиненного интервала QT может вызвать обморок, когда он вызывает желудочковую тахикардию или трепетание-мерцание-мерцание . Степень удлинения интервала QT определяет риск синкопе. [20] Синдром Бругада также часто проявляется обмороком, вторичным по отношению к аритмии. [20]

Обычно обмороки, вызванные тахикардией, вызваны прекращением ударов после эпизода тахикардии. Это состояние, называемое синдромом тахикардии-брадикардии, обычно вызвано дисфункцией или блокадой синоатриального узла или атриовентрикулярной блокадой . [21]

Обструктивное поражение сердца

[ редактировать ]

Закупорка крупных сосудов или сердца также может препятствовать притоку крови к мозгу. аортальный стеноз и митральный стеноз Наиболее распространенными примерами являются . Основные клапаны сердца становятся жесткими и снижают эффективность насосной деятельности сердца. Это может не вызывать симптомов в состоянии покоя, но при нагрузке сердце не может справиться с возросшими нагрузками, что приводит к обморокам. Аортальный стеноз проявляется повторяющимися эпизодами обмороков. [9] В редких случаях опухоли сердца, такие как миксома предсердий, также могут приводить к обморокам. [9]

Структурные сердечно-легочные заболевания

[ редактировать ]

Заболевания, связанные с формой и силой сердца, могут быть причиной снижения притока крови к мозгу, что увеличивает риск обмороков. [3] Наиболее распространенной причиной в этой категории является обморок, связанный с острым инфарктом миокарда или ишемическим событием. Обморок в этом случае вызван прежде всего аномальной реакцией нервной системы, аналогичной рефлекторным обморокам. Женщины значительно чаще страдают обмороками как симптомом инфаркта миокарда. [22] В целом особенно важно распознавать обмороки, вызванные структурными заболеваниями сердца или кровеносных сосудов, поскольку они предупреждают о потенциально опасных для жизни состояниях. [9]

Среди других состояний, способных вызвать обморок (либо из-за гемодинамического нарушения, либо из-за нервно-рефлекторного механизма, либо из-за того и другого), наиболее важными являются гипертрофическая кардиомиопатия , острое расслоение аорты, тампонада перикарда, легочная эмболия, аортальный стеноз и легочная гипертензия . [9]

Другие сердечные причины

[ редактировать ]

Синдром слабости синусового узла – дисфункция синусового узла, вызывающая чередование брадикардии и тахикардии. Часто между ударами сердца наблюдается длительная пауза (асистолия). [9]

Синдром Адамса-Стокса — сердечный обморок, возникающий при судорогах, вызванных полной или неполной блокадой сердца. Симптомы включают глубокое и учащенное дыхание, слабый и медленный пульс, а также дыхательные паузы, которые могут длиться до 60 секунд.

Синдром подключичного обкрадывания возникает в результате ретроградного (обратного) тока крови в позвоночной артерии или внутренней грудной артерии из-за проксимального стеноза (сужения) и/или окклюзии подключичной артерии. [9] Такие симптомы, как обморок, головокружение и парестезии, возникают во время тренировки руки на пораженной стороне (чаще всего левой).

Расслоение аорты (разрыв аорты) и кардиомиопатия также могут привести к обмороку. [23]

Различные лекарства, такие как бета-блокаторы , могут вызывать обмороки, вызванные брадикардией. [21]

может Легочная эмболия вызвать закупорку кровеносных сосудов и является причиной обмороков менее чем у 1% людей, поступающих в отделение неотложной помощи. [24]

Артериальное давление

[ редактировать ]

Ортостатический (постуральный) гипотензивный обморок вызван, прежде всего, чрезмерным падением артериального давления при вставании из предыдущего положения лежа или сидя. [9] [1] Когда голова приподнята над ступнями, под действием силы тяжести кровяное давление в голове падает. Это воспринимается рецепторами растяжения стенок сосудов каротидного синуса и дуги аорты. [9] Эти рецепторы затем вызывают симпатическую нервную реакцию, чтобы компенсировать и перераспределить кровь обратно в мозг. Симпатическая реакция вызывает сужение периферических сосудов и увеличение частоты сердечных сокращений. Все вместе они способствуют повышению артериального давления до исходного уровня. [9] По-видимому, здоровые люди могут испытывать незначительные симптомы («легкомысленность», «побледнение»), когда они встают, если артериальное давление медленно реагирует на стресс от вертикального положения. Если артериальное давление не поддерживается должным образом во время стояния, могут развиться обмороки. [3] Однако возникающая в результате «транзиторная ортостатическая гипотензия» не обязательно сигнализирует о каком-либо серьезном заболевании. Он встречается так же или, возможно, даже чаще, чем вазовагальный обморок.

Это может быть связано с приемом лекарств, обезвоживанием , значительным кровотечением или инфекцией . [1] Наиболее восприимчивы люди пожилого возраста, ослабленные люди или люди, обезвоженные из-за жаркой окружающей среды или недостаточного потребления жидкости. [3] Например, студенты-медики подвергаются риску ортостатического гипотензивного обморока во время наблюдения за длительными операциями в операционной. [25] Есть также доказательства того, что физические упражнения могут помочь уменьшить ортостатическую непереносимость. [ нужна ссылка ] Более серьезная ортостатическая гипотензия часто является результатом приема некоторых часто назначаемых лекарств, таких как диуретики, β-адреноблокаторы, другие антигипертензивные средства (включая сосудорасширяющие средства) и нитроглицерин . [3] В небольшом проценте случаев причиной ортостатических гипотензивных обмороков является структурное поражение вегетативной нервной системы вследствие системных заболеваний (например, амилоидоза или диабета) или при неврологических заболеваниях (например, болезни Паркинсона). [9]

Гиперадренергическая ортостатическая гипотензия представляет собой ортостатическое падение артериального давления, несмотря на высокий уровень симпатической адренергической реакции. Это происходит, когда человек с нормальной физиологией не может компенсировать потерю внутрисосудистого объема >20%. [26] Это может быть связано с потерей крови, обезвоживанием или третьим интервалом . При стоянии у человека возникает рефлекторная тахикардия (увеличенная как минимум на 20% по сравнению с положением лежа) и падение артериального давления. [9]

Гипоадренергическая ортостатическая гипотензия возникает, когда человек не может поддерживать нормальную симпатическую реакцию на изменения артериального давления во время движения, несмотря на адекватный внутрисосудистый объем. Компенсаторное увеличение частоты сердечных сокращений или артериального давления практически отсутствует при стоянии до 10 минут. Это часто связано с основным заболеванием или приемом лекарств и сопровождается другими гипоадренергическими признаками . [9]

Ишемия центральной нервной системы

[ редактировать ]

Центральная ишемическая реакция вызвана недостаточным снабжением мозга кислородом крови. [3] Общие примеры включают инсульты и транзиторные ишемические атаки . Хотя эти состояния часто нарушают сознание, они редко соответствуют медицинскому определению синкопе. Вертебро-базилярные транзиторные ишемические атаки могут вызывать истинный обморок в качестве симптома. [9]

Дыхательная система может компенсировать падение уровня кислорода за счет гипервентиляции , хотя внезапный эпизод ишемии может развиваться быстрее, чем может отреагировать дыхательная система. [9] Эти процессы вызывают типичные симптомы обморока: бледность кожи, учащенное дыхание, тошноту и слабость конечностей, особенно ног. [3] Если ишемия интенсивная или длительная, слабость конечностей прогрессирует до коллапса. [3] Слабость ног заставляет большинство людей сидеть или лежать, если для этого есть время. Это может предотвратить полный коллапс, но независимо от того, сядет ли пациент или упадет, результатом эпизода ишемии является поза, в которой для достижения адекватного кровотока требуется меньшее кровяное давление. У человека с очень слабой пигментацией кожи может показаться, что в начале приступа весь цвет лица исчез. [3] Этот эффект в сочетании с последующим обрушением может произвести на прохожих сильное и драматическое впечатление.

Заболевание вертебро-базилярных артерий

[ редактировать ]

Артериальное заболевание верхних отделов спинного мозга или нижних отделов головного мозга, вызывающее обмороки при снижении кровоснабжения. Это может произойти при вытягивании шеи или использовании лекарств для снижения артериального давления. [9]

Другие причины

[ редактировать ]

Существуют и другие состояния, которые могут вызывать обморок или напоминать его.

Дифференцировать судороги и обмороки бывает сложно. И то, и другое часто проявляется внезапной потерей сознания, и судорожные движения могут присутствовать или отсутствовать в обоих случаях. Движения при обмороке обычно кратковременны и более нерегулярны, чем припадки. [20] Акинетические припадки могут проявляться внезапной потерей постурального тонуса без сопутствующих тонико-клонических движений. Отсутствие длительного постиктального состояния свидетельствует скорее об обмороке, чем об акинетическом припадке. Некоторые редкие формы, такие как обморок при уходе за волосами, имеют неизвестную причину.

Субарахноидальное кровоизлияние может привести к обмороку. Часто это сочетается с внезапной сильной головной болью. Это может произойти в результате разрыва аневризмы или травмы головы. [27]

Тепловой обморок возникает, когда тепловое воздействие вызывает уменьшение объема крови и расширение периферических сосудов. [28] Смена положения, особенно во время энергичных упражнений в жару, может привести к снижению притока крови к мозгу. [28] Тесно связан с другими причинами обмороков, связанными с гипотонией (низким кровяным давлением), такими как ортостатический обморок. [9]

Непереносимость лактозы может вызвать «выброс гистамина, что приводит к сильному расширению кровеносных сосудов, что приводит к падению кровяного давления так, что в мозг поступает недостаточно крови, что приводит к головокружению, обморокам, обморокам, зуду, крапивнице, покалываниям или отек губ, языка или горла; стеснение в груди, одышка или затрудненное дыхание, хрипы» (см. также § Признаки и симптомы непереносимости лактозы ) .

Некоторые психологические состояния ( тревожное расстройство, соматическое расстройство , конверсионное расстройство ) могут вызывать симптомы, напоминающие обморок. [9] Доступен ряд психологических вмешательств. [29]

Низкий уровень сахара в крови может быть редкой причиной обморока. [30]

Нарколепсия может проявляться внезапной потерей сознания, похожей на обморок. [9]

Диагностический подход

[ редактировать ]

Сбор анамнеза, физическое обследование и электрокардиограмма (ЭКГ) являются наиболее эффективными способами определения основной причины обморока. [1] Рекомендации Американского колледжа врачей неотложной помощи и Американской кардиологической ассоциации рекомендуют, чтобы обследование при обмороках включало тщательный сбор анамнеза, физический осмотр с ортостатическими показателями жизненно важных функций и ЭКГ в 12 отведениях. [31] ЭКГ полезна для выявления аномального сердечного ритма, плохого притока крови к сердечной мышце и других электрических проблем, таких как синдром удлиненного интервала QT и синдром Бругада . [1] [20] Причины, связанные с сердцем, также часто не имеют продромального периода . [1] Низкое кровяное давление и учащенное сердцебиение после события могут указывать на кровопотерю или обезвоживание, тогда как низкий уровень кислорода в крови может наблюдаться после события у людей с легочной эмболией. [1] Рутинное широкопанельное лабораторное тестирование выявляет отклонения менее чем в 2–3% результатов и поэтому не рекомендуется. [20]

На основе этого первоначального обследования многие врачи адаптируют тестирование и определяют, относится ли человек к группе «высокого риска», «среднего риска» или «низкого риска», основываясь на инструментах стратификации риска. [31] [26] более специфические тесты, такие как имплантируемые петлевые самописцы , тест на наклонном столе или массаж каротидного синуса . В неопределенных случаях могут быть полезны [1] Компьютерная томография (КТ), как правило, не требуется, если нет особых проблем. [1] Другие причины подобных симптомов, которые следует учитывать, включают судороги , инсульт , сотрясение мозга , низкий уровень кислорода в крови , низкий уровень сахара в крови , наркотическое опьянение и некоторые психические расстройства. [1] [9] Лечение зависит от основной причины. [1] Те, кого по результатам обследования относят к группе высокого риска, могут быть госпитализированы для дальнейшего наблюдения за сердцем . [1] [9]

Уровень гемоглобина может указывать на анемию или кровопотерю. Однако это оказалось полезным только примерно у 5% людей, у которых была обнаружена обморока. [32] Тест с наклонным столом проводится для выявления ортостатического обморока, вторичного по отношению к вегетативной дисфункции (нейрогенного). Ряд факторов повышают вероятность сердечно-сосудистой причины, включая возраст старше 35 лет, предыдущую фибрилляцию предсердий и посинение во время события. [33]

ЭКГ

[ редактировать ]

Результаты электрокардиограммы (ЭКГ), на которые следует обратить внимание, включают признаки ишемии сердца , аритмии , атриовентрикулярной блокады , удлиненный интервал QT , короткий PR , синдром Бругада , признаки гипертрофической обструктивной кардиомиопатии (ГОКМП) и признаки аритмогенной дисплазии правого желудочка (АДПЖ). /С). [34] [35] Признаки ГКМП включают большие напряжения в прекардиальных отведениях, нарушения реполяризации и широкий комплекс QRS с невнятным ходом вверх. [35] Признаки АДПВ/З включают инверсию зубца Т и эпсилон-волны в отведениях V1–V3. [35]

По оценкам, от 20 до 50% людей имеют аномальную ЭКГ. Однако, хотя ЭКГ может выявить такие состояния, как фибрилляция предсердий , сердечная блокада или новый или старый сердечный приступ, она обычно не позволяет поставить точный диагноз основной причины обморока. [36] Иногда монитор Холтера можно использовать . Это портативное устройство ЭКГ, которое может записывать сердечные ритмы пользователя во время повседневной деятельности в течение длительного периода времени. [3] [37] Поскольку обмороки обычно не наступают по команде, холтеровское мониторирование может обеспечить лучшее понимание деятельности сердца во время эпизодов обмороков. Для людей с более чем двумя эпизодами обмороков и отсутствием диагноза при «обычном тестировании» можно использовать вставной кардиомонитор. [37] Он длится 28–36 месяцев и вводится прямо под кожу в верхней части груди.

  • ЭКГ, показывающая ГКМП
    ЭКГ, показывающая ГКМП
  • Синдром удлиненного интервала QT
    Синдром удлиненного интервала QT
  • Короткий пиар при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта
    Короткий пиар при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта
  • Тип 2. Паттерн ЭКГ Бругада.
    Тип 2. Паттерн ЭКГ Бругада.

Визуализация

[ редактировать ]

Эхокардиография и тестирование на ишемию могут быть рекомендованы в тех случаях, когда первоначальная оценка и ЭКГ не дают диагностических результатов. Людям с неосложненным обмороком (без судорог и нормального неврологического обследования) компьютерная томография или МРТ обычно не требуются. [38] [39] Аналогичным образом, использование УЗИ сонных артерий с целью выявления заболевания сонных артерий как причины обморока также не показано. [40] Хотя иногда это рассматривается как причина обморока, проблемы с сонной артерией вряд ли могут стать причиной этого состояния. [40] Кроме того, электроэнцефалограмма (ЭЭГ) обычно не рекомендуется. [41] Прикроватное ультразвуковое исследование может быть проведено для исключения аневризмы брюшной аорты у людей с тревожным анамнезом или клиническим проявлением. [30]

Дифференциальный диагноз

[ редактировать ]

Другие заболевания, имитирующие обморок, включают судороги , низкий уровень сахара в крови , определенные типы инсульта и пароксизмальные приступы. [9] [42] Хотя они могут выглядеть как «обмороки», они не соответствуют строгому определению синкопе как внезапной обратимой потери сознания из-за снижения притока крови к мозгу. [9]

Управление

[ редактировать ]

Лечение обмороков сосредоточено на лечении основной причины. [43] Это может быть непросто, поскольку в половине всех случаев основная причина неясна. [43] Несколько инструментов стратификации риска (поясняются ниже) были разработаны для борьбы с расплывчатым характером этого диагноза. Людей с отклонениями в показаниях ЭКГ, застойной сердечной недостаточностью в анамнезе, внезапной сердечной смертью в семейном анамнезе, одышкой, HCT <30, гипотонией или признаками кровотечения следует госпитализировать для дальнейшего обследования и наблюдения. [43] Случаи вазовагального или ортостатического обморока низкого риска у молодых людей без значимого сердечного анамнеза, без семейного анамнеза внезапной необъяснимой смерти, нормальной ЭКГ и первоначальной оценки могут быть кандидатами на выписку для последующего наблюдения у своего лечащего врача. [20]

Рекомендуемое неотложное лечение вазовагального и ортостатического (гипотензионного) обморока включает возврат крови в мозг, укладывая человека на землю со слегка приподнятыми ногами или сидя, наклонившись вперед, с головой между коленями в течение как минимум 10–15 минут, предпочтительно в прохладное и тихое место. Для людей, у которых есть проблемы с хроническими приступами обмороков, терапия должна быть сосредоточена на распознавании триггеров и обучении методам предотвращения обмороков. [10] При появлении предупредительных признаков, таких как головокружение, тошнота или холодная и липкая кожа, можно использовать приемы противодействия, включающие сжатие пальцев в кулак, напряжение рук, скрещивание ног или сжатие бедер вместе, чтобы предотвратить обморочное заклинание. После исчезновения симптомов поспать рекомендуется . Изменение образа жизни важно для лечения людей, испытывающих повторяющиеся эпизоды синкопальных состояний. Было доказано, что избегание триггеров и ситуаций, когда потеря сознания может быть серьезно опасной (работа с тяжелой техникой, коммерческий пилот и т. д.), является эффективным.

Если обмороки возникают часто без провоцирующего события, обморок может быть признаком основного заболевания сердца. [37] В случае, когда обморок вызван заболеванием сердца, лечение гораздо более сложное, чем лечение вазовагального обморока, и может включать кардиостимуляторы и имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы в зависимости от точной сердечной причины. [37]

Инструменты риска

[ редактировать ]

Правило обмороков Сан-Франциско было разработано для изоляции людей с более высоким риском серьезной причины обморока. В высокий риск входят все, у кого есть: застойная сердечная недостаточность, гематокрит <30%, отклонения на электрокардиографе, одышка или систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст. [44] Однако правило синкопе Сан-Франциско не было подтверждено последующими исследованиями. [45] [37]

Канадская шкала риска обмороков была разработана, чтобы помочь выбрать людей с низким уровнем риска, которых можно выписать домой. [31] Оценка <0 по шкале риска обмороков в Канаде связана с <2% риском серьезных нежелательных явлений в течение 30 дней. [31] Было показано, что он более эффективен, чем старые оценки риска обмороков, даже в сочетании с сердечными биомаркерами для прогнозирования нежелательных явлений. [31]

Эпидемиология

[ редактировать ]

В общей популяции на 1000 человек приходится 18,1–39,7 эпизодов обмороков. Самые высокие показатели наблюдаются в возрасте от 10 до 30 лет. Вероятно, это связано с высокой частотой вазовагальных обмороков среди молодого взрослого населения. У пожилых людей чаще возникают ортостатические или сердечные обмороки.

Ежегодно от обмороков страдают от трех до шести из каждой тысячи человек. [1] Чаще встречается у пожилых людей и женщин. [7] Это причина 2–5% обращений в отделения неотложной помощи и госпитализаций. [7] До половины женщин старше 80 лет и треть студентов-медиков описывают хотя бы одно событие в какой-то момент своей жизни. [7]

Прогноз

[ редактировать ]

Из тех, кто обратился с обмороком в отделение неотложной помощи, около 4% умерли в течение следующих 30 дней. [1] Однако риск неблагоприятного исхода во многом зависит от основной причины. [2] Ситуационные обмороки не связаны с повышенным риском смерти или неблагоприятных исходов. [37] Сердечный обморок связан с худшим прогнозом по сравнению с несердечным обмороком. [46] Факторы, связанные с плохими исходами, включают сердечную недостаточность в анамнезе, инфаркт миокарда в анамнезе, отклонения на ЭКГ, сердцебиение, признаки кровоизлияния, обмороки при нагрузке и пожилой возраст. [37]

Общество и культура

[ редактировать ]
См. Также: Комната для обморока и Кушетка для обморока.

Обморок у женщин был обычным явлением или стереотипом в викторианской Англии , а также в современных и современных изображениях того периода.

Обмороки и пресинкопе часто встречаются у молодых спортсменов. В 1990 году американский баскетболист Хэнк Гатерс внезапно потерял сознание и умер во время транслируемого по телевидению межвузовского баскетбольного матча. [47] Ранее он потерял сознание во время игры несколькими месяцами ранее. Тогда ему поставили диагноз желудочковая тахикардия, вызванная физической нагрузкой. Ходили слухи, что с тех пор он перестал принимать прописанные лекарства в игровые дни. [46]

Выпадение — это синдром, связанный с культурой, который чаще всего встречается на юге США и в странах Карибского бассейна .

Этимология

[ редактировать ]

Термин происходит от позднелатинского синкопе , от древнегреческого συγκοπή ( sunkopē ) «разрезание», «внезапная потеря сил», от σύν ( солнце , «вместе, основательно») и κόπτειν ( koptein , «удар, отрезание»). ").

См. также

[ редактировать ]

Ссылки

[ редактировать ]
  1. ^ Перейти обратно: а б с д и ж г час я дж к л м н тот п д р с т в v В х и С аа аб и объявление но из в ах есть также и аль являюсь а к ап ак с как в В из хорошо топор является тот нет бб Петерс С.Ю., Хук А.Е., Моллинк С.М., Хафф Дж.С. (апрель 2014 г.). «Обморок: стратификация риска и принятие клинических решений». Практика неотложной медицинской помощи . 16 (4): 1–22, викторина 22–23. ПМИД   25105200 .
  2. ^ Перейти обратно: а б с д Рувальд М.Х. (август 2013 г.). «Эпидемиологические исследования обмороков - регистровый подход». Датский медицинский журнал . 60 (8): В4702. ПМИД   24063058 .
  3. ^ Перейти обратно: а б с д и ж г час я дж к л м н тот п д р «Информационная страница синкопе | Национальный институт неврологических расстройств и инсульта» . www.ninds.nih.gov . Проверено 23 января 2020 г.
  4. ^ Чен-Скарабелли С, Скарабелли ТМ: Нейрокардиогенный обморок. БМЖ 2004; 329: 336–41.
  5. ^ Сингх Дж.Р., Рэнд Э.Б., Эроза С.К., Чо Р.С., Сейн М. Ароматерапия при процедурном беспокойстве при лечении боли и интервенционных процедурах на позвоночнике: рандомизированное исследование. Являюсь. Дж. Физ. Мед. Реабилитация.. 2021;100(10):978-982. doi:10.1097/PHM.0000000000001690
  6. ^ Хаджи-Турдегал К (2019). «Полногеномное исследование ассоциаций идентифицирует локус на хромосоме 2q32.1, связанный с обмороками и коллапсом» . Сердечно-сосудистые исследования . 116 : 138–48. дои : 10.1093/cvr/cvz106 . ПМК   6918066 . ПМИД   31049583 .
  7. ^ Перейти обратно: а б с д и ж Кенни Р.А., Бхангу Дж., Кинг-Каллиманис Б.Л. (2013). «Эпидемиология обмороков / коллапсов у молодых и пожилых пациентов на Западе». Прогресс в сердечно-сосудистых заболеваниях . 55 (4): 357–63. дои : 10.1016/j.pcad.2012.11.006 . hdl : 2262/72984 . ПМИД   23472771 .
  8. ^ Хаджи-Турдегал К (2019). «Полногеномное исследование ассоциаций идентифицирует локус на хромосоме 2q32.1, связанный с обмороками и коллапсом» . Сердечно-сосудистые исследования . 116 : 138–48. дои : 10.1093/cvr/cvz106 . ПМК   6918066 . ПМИД   31049583 .
  9. ^ Перейти обратно: а б с д и ж г час я дж к л м н тот п д р с т в v В х и С аа Палузо К.А. (август 2000 г.). «Пациент, теряющий сознание. Прежде всего, тщательный осмотр». Журнал Американской академии фельдшеров . 13 (8): 40–42, 48–49, 53–54 пассим. ISSN   1547-1896 . ПМИД   11521616 .
  10. ^ Перейти обратно: а б Кауфманн Х., Бхаттачарья К. (май 2002 г.). «Диагностика и лечение нервно-опосредованных обмороков». Невролог . 8 (3): 175–85. дои : 10.1097/00127893-200205000-00004 . ПМИД   12803689 . S2CID   9740102 .
  11. ^ «Почему некоторые люди теряют сознание при виде крови?» . Архивировано из оригинала 1 августа 2016 г. Проверено 15 августа 2015 г.
  12. ^ «Упадешь в обморок при виде крови? Почему вид крови может вызвать обморок – и что с этим можно сделать» . Архивировано из оригинала 6 сентября 2015 г. Проверено 15 августа 2015 г.
  13. ^ Брача HS (июль 2006 г.). «Эволюция человеческого мозга и «нейроэволюционный принцип времени и глубины»: значение для реклассификации черт, связанных со страхом, в DSM-V, а также для изучения устойчивости к посттравматическому стрессовому расстройству, связанному с зоной боевых действий» (PDF) . Прог. Нейропсихофармакол. Биол. Психиатрия . 30 (5): 827–53. дои : 10.1016/j.pnpbp.2006.01.008 . ПМЦ   7130737 . ПМИД   16563589 .
  14. ^ Лавлейс Дж.В., Ма Дж., Ядав С., Чабрия К., Шен Х., Панг З. и др. (09.11.2023). «Сенсорные нейроны вагуса опосредуют рефлекс Безольда-Яриша и вызывают обмороки» . Природа . 623 (7986): 387–396. Бибкод : 2023Natur.623..387L . дои : 10.1038/s41586-023-06680-7 . ISSN   0028-0836 . ПМЦ   10632149 . ПМИД   37914931 .
  15. ^ Наддаф М (01 ноября 2023 г.). «Что вызывает обмороки? У ученых наконец-то есть ответ» . Природа . дои : 10.1038/d41586-023-03450-3 . ПМИД   37914882 . S2CID   264931815 .
  16. ^ Марк А.Л. (январь 1983 г.). «Возврат к рефлексу Безольда-Яриша: клиническое значение тормозных рефлексов, возникающих в сердце» . Журнал Американского колледжа кардиологов . 1 (1): 90–102. дои : 10.1016/S0735-1097(83)80014-X . ПМИД   6826948 .
  17. ^ Безольд (1867). «А. О физиологическом действии уксусной кислоты вератрина». Разница Физиолог Лаб. Вюрцбург (1): 75–156.
  18. ^ Манисти С., Хьюз-Робертс Ю., Каддура С. (июль 2009 г.). «Кардиологические проявления и последствия желудочно-кишечных расстройств» . Бр Дж. Кардиол . 16 (4): 175–80. Архивировано из оригинала 11 июня 2013 года . Проверено 11 мая 2013 г.
  19. ^ Дикпинигайтис П.В., Лим Л., Фармакидис С. (февраль 2014 г.). «Кашлевой обморок» . Респираторная медицина . 108 (2): 244–51. дои : 10.1016/j.rmed.2013.10.020 . ПМИД   24238768 .
  20. ^ Перейти обратно: а б с д и ж г Гауэр Р. (15 сентября 2011 г.). «Оценка синкопе» . Американский семейный врач . 84 (6): 640–50. ISSN   0002-838X . ПМИД   21916389 .
  21. ^ Перейти обратно: а б Фриман Р. (2011). «Глава 20: Обморок». В Лонго Д.Л., Каспер Д.Л., Джеймсон Дж.Л., Фаучи А.С., Хаузер С.Л., Лоскальцо Дж. (ред.). Принципы внутренней медицины Харрисона (учебник) (18-е изд.). Нью-Йорк: Компании McGraw-Hill. стр. 171–77. ISBN  978-0-07-174889-6 .
  22. ^ Ковентри Л.Л., Финн Дж., Бремнер А.П. (1 ноября 2011 г.). «Половые различия в проявлении симптомов при остром инфаркте миокарда: систематический обзор и метаанализ» . Сердце и легкие . 40 (6): 477–91. дои : 10.1016/j.hrtlng.2011.05.001 . ISSN   0147-9563 . ПМИД   22000678 .
  23. ^ Налламоту Б.К., Мехта Р.Х., Сэйнт С. и др. (октябрь 2002 г.). «Обморок при остром расслоении аорты: диагностические, прогностические и клинические значения». Являюсь. Дж. Мед . 113 (6): 468–71. дои : 10.1016/S0002-9343(02)01254-8 . ПМИД   12427495 .
  24. ^ Окаб З., Ганшорн Х., Шелдон Р. (сентябрь 2017 г.). «Распространенность легочной эмболии у пациентов с обмороками. Систематический обзор и метаанализ». Американский журнал неотложной медицины . 36 (4): 551–55. дои : 10.1016/j.ajem.2017.09.015 . ПМИД   28947223 . S2CID   5012417 .
  25. ^ Джамджум А.А., Никкар-Исфахани А., Фицджеральд Дж.Э. (2009). «Обмороки, связанные с операционной, у студентов-медиков: поперечное исследование» . BMC Мед Образование . 9:14 . дои : 10.1186/1472-6920-9-14 . ПМК   2657145 . ПМИД   19284564 .
  26. ^ Перейти обратно: а б Сандху РК, Шелдон РС (2019). «Обморок в отделении неотложной помощи» . Границы сердечно-сосудистой медицины . 6 : 180. дои : 10.3389/fcvm.2019.00180 . ISSN   2297-055X . ПМК   6901601 . ПМИД   31850375 .
  27. ^ Дубош Николь М., Беллолио М. Фернанда, Рабинштейн Алехандро А., Эдлоу Джонатан А. (01 марта 2016 г.). «Чувствительность ранней компьютерной томографии головного мозга для исключения аневризматического субарахноидального кровоизлияния» . Гладить . 47 (3): 750–55. дои : 10.1161/СТРОКЕАХА.115.011386 . ПМИД   26797666 . S2CID   7268382 .
  28. ^ Перейти обратно: а б Тинтиналли, Джудит Э. Стапчински, Дж. Стефан. Ма, о Джон. Йили, Дональд М. Меклер, Гарт Д. Клайн, Дэвид (2017). Неотложная медицина Тинтиналли: Комплексное учебное пособие, 9e . ООО «МакГроу-Хилл Эдьюкейшн». ISBN  978-1-260-01993-3 . OCLC   1120739798 . {{cite book}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
  29. ^ Гейнор Д., Иган Дж. (2011). «Вазовагальный обморок (обычный обморок): что нужно знать клиницистам». Ирландский психолог . 37 (7): 176–79. hdl : 10147/135366 .
  30. ^ Перейти обратно: а б Стрипер МЮ (1 марта 2005 г.). «Отличие доброкачественного обморока от опасных для жизни сердечных причин синкопе». Семинары по детской неврологии . Судороги, обмороки и внезапная смерть: распознавание сердечных причин. 12 (1): 32–38. дои : 10.1016/j.spen.2005.01.001 . ISSN   1071-9091 . ПМИД   15929463 .
  31. ^ Перейти обратно: а б с д и Сандху РК, Шелдон РС (2019). «Обморок в отделении неотложной помощи» . Границы сердечно-сосудистой медицины . 6 : 180. дои : 10.3389/fcvm.2019.00180 . ISSN   2297-055X . ПМК   6901601 . ПМИД   31850375 .
  32. ^ Грабб (2001) с. 83
  33. ^ Албассам ОТ, Редельмайер Р.Дж., Шэдоуитц С., Хусейн А.М., Симел Д., Этчеллс Э.Э. (25 июня 2019 г.). «Был ли у этого пациента сердечный обморок?: Систематический обзор рационального клинического обследования». ДЖАМА . 321 (24): 2448–57. дои : 10.1001/jama.2019.8001 . ПМИД   31237649 . S2CID   205099479 .
  34. ^ Тоскано Дж (2012). «Обзор важных данных ЭКГ у пациентов с обмороками» (PDF) . Американский журнал клинической медицины . Проверено 11 ноября 2019 г.
  35. ^ Перейти обратно: а б с Морской пехотинец (2012). «Особенности ЭКГ, указывающие на потенциально опасную для жизни аритмию как причину обморока». Журнал электрокардиологии . 46 (6): 561–68. doi : 10.1016/j.jelectrocard.2013.07.008 . ПМИД   23973090 .
  36. ^ Грабб (2001), стр. 83–84.
  37. ^ Перейти обратно: а б с д и ж г Д'Асенцо Ф., Бионди-Зоккай Дж., Рид М.Дж., Габаян Г.З., Сузуки М., Константино Дж. и др. (15 июля 2013 г.). «Заболеваемость, этиология и предикторы неблагоприятных исходов у 43 315 пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи с обмороком: международный метаанализ». Международный журнал кардиологии . 167 (1): 57–62. дои : 10.1016/j.ijcard.2011.11.083 . hdl : 11380/793892 . ISSN   0167-5273 . ПМИД   22192287 .
  38. ^ Мойя А., Саттон Р., Аммирати Ф. и др. (ноябрь 2009 г.). «Руководство по диагностике и лечению обмороков (версия 2009 г.)» . Евро. Сердце Дж . 30 (21): 2631–71. doi : 10.1093/eurheartj/ehp298 . ПМК   3295536 . ПМИД   19713422 .
  39. ^ Шен В.К., Шелдон Р.С., Бендитт Д.Г., Коэн М.И., Форман Д.Е., Голдбергер З.Д. и др. (март 2017 г.). «Руководство ACC/AHA/HRS по оценке и ведению пациентов с обмороками, 2017 г.» . Журнал Американского колледжа кардиологов . 70 (5): e39–e110. дои : 10.1016/j.jacc.2017.03.003 . ПМИД   28286221 .
  40. ^ Перейти обратно: а б Американская академия неврологии (февраль 2013 г.), «Пять вопросов, которые должны задать врачи и пациенты» , «Выбирая мудро »: инициатива Фонда ABIM , Американская академия неврологии, заархивировано из оригинала 1 сентября 2013 г. , получено 1 августа 2013 г. , который цитирует:
  41. ^ «Американское общество по борьбе с эпилепсией делает мудрый выбор» . www.choosingwisely.org . 14 августа 2018 года . Проверено 30 августа 2018 г.
  42. ^ Механик О.Дж., Grossman SA (18 июля 2022 г.). «Обмороки и связанные с ними пароксизмальные приступы» . СтатПерлс . Издательство StatPearls. ПМИД   29083598 . Проверено 25 апреля 2023 г.
  43. ^ Перейти обратно: а б с Д'Асенцо Ф., Бионди-Зоккай Дж., Рид М.Дж., Габаян Г.З., Сузуки М., Константино Дж. и др. (15 июля 2013 г.). «Заболеваемость, этиология и предикторы неблагоприятных исходов у 43 315 пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи с обмороком: международный метаанализ» . Международный журнал кардиологии . 167 (1): 57–62. дои : 10.1016/j.ijcard.2011.11.083 . hdl : 11380/793892 . ISSN   0167-5273 . ПМИД   22192287 .
  44. ^ Куинн Дж., Макдермотт Д., Стилл И., Кон М., Уэллс Г. (май 2006 г.). «Проспективная проверка правила обмороков Сан-Франциско для прогнозирования серьезных исходов у пациентов». Энн Эмерг Мед . 47 (5): 448–54. doi : 10.1016/j.annemergmed.2005.11.019 . ПМИД   16631985 .
  45. ^ Бирнбаум А., Эссес Д., Бижур П., Волловиц А., Галлахер Э.Дж. (август 2008 г.). «Неспособность подтвердить правило синкопе Сан-Франциско среди независимого отделения неотложной помощи». Энн Эмерг Мед . 52 (2): 151–59. doi : 10.1016/j.annemergmed.2007.12.007 . ПМИД   18282636 .
  46. ^ Перейти обратно: а б Гибсон Т., Вайс Р., Сан Б (30 апреля 2018 г.). «Предсказатели краткосрочных результатов после обморока: систематический обзор и метаанализ» . Западный журнал неотложной медицины . 19 (3): 517–23. дои : 10.5811/westjem.2018.2.37100 . ПМК   5942019 . ПМИД   29760850 .
  47. ^ Мадан С (29 апреля 2016 г.). «Синкопальный спортсмен» . Американский колледж кардиологии . Проверено 25 января 2020 г.
[ редактировать ]
Поищите обморок в Викисловаре, бесплатном словаре.
Retrieved from "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Syncope_(medicine)&oldid=1231719639"
Arc.Ask3.Ru: конец переведенного документа.
Arc.Ask3.Ru
Номер скриншота №: fdf2b1e8dad8eaeb400b42ec3ff7caa9__1719686460
URL1:https://arc.ask3.ru/arc/aa/fd/a9/fdf2b1e8dad8eaeb400b42ec3ff7caa9.html
Заголовок, (Title) документа по адресу, URL1:
Syncope (medicine) - Wikipedia
Данный printscreen веб страницы (снимок веб страницы, скриншот веб страницы), визуально-программная копия документа расположенного по адресу URL1 и сохраненная в файл, имеет: квалифицированную, усовершенствованную (подтверждены: метки времени, валидность сертификата), открепленную ЭЦП (приложена к данному файлу), что может быть использовано для подтверждения содержания и факта существования документа в этот момент времени. Права на данный скриншот принадлежат администрации Ask3.ru, использование в качестве доказательства только с письменного разрешения правообладателя скриншота. Администрация Ask3.ru не несет ответственности за информацию размещенную на данном скриншоте. Права на прочие зарегистрированные элементы любого права, изображенные на снимках принадлежат их владельцам. Качество перевода предоставляется как есть. Любые претензии, иски не могут быть предъявлены. Если вы не согласны с любым пунктом перечисленным выше, вы не можете использовать данный сайт и информация размещенную на нем (сайте/странице), немедленно покиньте данный сайт. В случае нарушения любого пункта перечисленного выше, штраф 55! (Пятьдесят пять факториал, Денежную единицу (имеющую самостоятельную стоимость) можете выбрать самостоятельно, выплаичвается товарами в течение 7 дней с момента нарушения.)