Минимально сознательное состояние

Минимально сознательное состояние
Сканирование мозга при различных нарушениях сознания, включая состояние минимального сознания.

Состояние минимального сознания или MCS — это расстройство сознания, отличное от стойкого вегетативного состояния и синдрома запертости . В отличие от стойкого вегетативного состояния, у пациентов с MCS наблюдается частичное сохранение сознания . МКС — относительно новая категория нарушений сознания. Естественное течение и долгосрочные последствия MCS еще тщательно не изучены. MCS По оценкам , к 2000 году распространенность в 9 раз превышала распространенность случаев PVS (взрослых и детей ), или от 112 000 до 280 000 в США.

Патофизиология

Нейровизуализация

Поскольку состояние минимального сознания является относительно новым критерием диагностики, исследований функциональной визуализации пациентов с этим состоянием очень мало. Предварительные данные показали, что общий церебральный метаболизм ниже, чем у людей с сознательным сознанием (20–40% от нормального уровня). ) и немного выше, но сравнимо с таковыми в вегетативных состояниях . Активация в медиальной теменной коре и прилегающей задней поясной извилине — это области мозга, которые, по-видимому, различаются у пациентов с MCS и пациентов в вегетативном состоянии. Эти области наиболее активны в периоды сознательного бодрствования и наименее активны в измененных состояниях сознания, таких как общая анестезия , пропофол , гипнотическое состояние, деменция и синдром Вернике-Корсакова . Слуховая стимуляция вызывала более широкую активацию в первичных и префронтальных ассоциативных областях у пациентов с MCS, чем у пациентов в вегетативном состоянии. При MCS также было больше кортиокортикальных функциональных связей между слуховой корой и большой сетью височной и префронтальной коры, чем в вегетативных состояниях. Эти результаты поощряют лечение, основанное на терапевтических стратегиях нейромодулирующей и когнитивной ревалидации для пациентов с MCS.

Общий церебральный метаболизм в состоянии покоя при различных состояниях мозга.

Уровни возбуждения различных состояний мозга.

В одном исследовании использовалась диффузионно-тензорная визуализация в двух тематических исследованиях наблюдалась распространенная церебральная атрофия (DTI). Они обнаружили, что у обоих пациентов увеличены . Боковые желудочки в размерах, мозолистое тело и перивентрикулярное белое вещество уменьшены. Карты DTI показали значительное уменьшение объема медиального мозолистого тела и других частей мозга по сравнению с нормальными субъектами. Они также обнаружили заметно более низкие значения диффузии в белом веществе и увеличение объемов спинномозговой жидкости . Повреждения коры на этом уровне создают особенно благоприятную среду для прорастания новых аксонов в неповрежденных областях коры, что может объяснить некоторые из более высоких показателей выздоровления у пациентов в минимальном сознании. Возобновление роста аксонов коррелирует с функциональным восстановлением моторики. Возобновление роста и изменение маршрута аксонов могут объяснить некоторые изменения в структуре мозга. Эти результаты подтверждают усилия по проспективному и лонгитудинальному исследованию нейропластичность как структуры, так и функций мозга после тяжелых травм. Использование DTI и других методов нейровизуализации может пролить свет на дебаты о кортикальной перестройке на больших расстояниях и привести к разработке более эффективных стратегий реабилитации.

Некоторые области мозга, которые коррелируют с субъективным ощущением боли, активировались у пациентов с MCS при повреждающей стимуляции наличии . Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) выявила увеличение притока крови к вторичной сенсорной коре, задней теменной коре , премоторной коре и верхней височной коре . Однако характер активации имел меньшую пространственную протяженность. Некоторые части мозга во время обработки вредных стимулов были менее активированы, чем у обычных пациентов. Это задняя поясная извилина, медиальная префронтальная кора и затылочная кора . Несмотря на то, что функциональная визуализация мозга может объективно измерить изменения в функции мозга во время болевой стимуляции, роль различных областей мозга в обработке боли понятна лишь частично. Более того, все еще существует проблема субъективного опыта . Пациенты с MCS по определению не могут последовательно и достоверно сообщать о своем опыте. Даже если бы они смогли ответить на вопрос «Вам больно?», достоверного ответа не было бы. Для подтверждения целесообразности использования необходимы дальнейшие клинические испытания. обезболивание у пациентов с МКС.

Остаточная языковая функция

Исследование функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ) показало, что у пациентов в минимальном сознании наблюдалась активация слуховых сетей, когда они слышали рассказы, которые имели лично значимое содержание и читались вперед знакомым голосом. Эти активации не были замечены, когда повествования читались задом наперед.

В другом исследовании сравнивали способность распознавать язык пациентов в вегетативном состоянии и в состоянии минимального сознания . Они обнаружили, что некоторые пациенты в состоянии минимального сознания демонстрировали некоторые признаки сохраненной обработки речи . Активация в ответ на предложения была выше, чем при использовании белого шума .

Диагностика

Медицинское определение

Состояние минимального сознания (MCS) определяется как состояние сильно измененного сознания , при котором демонстрируются минимальные, но определенные поведенческие признаки осознания себя или окружающей среды.

Диагностика

Хотя пациенты с MCS способны демонстрировать когнитивно-опосредованное поведение, оно происходит непоследовательно. Однако они воспроизводимы или могут сохраняться достаточно долго, чтобы их можно было отличить от рефлексивного поведения. Из-за этого несоответствия может потребоваться расширенная оценка, чтобы определить, произошла ли простая реакция (например, движение пальца или моргание) из-за определенного события окружающей среды (например, команда пошевелить пальцем или моргнуть) или была просто случайным поведением. . Различить VS и MCS часто бывает сложно, поскольку диагноз зависит от наблюдения за поведением, демонстрирующим осознание себя или окружающей среды, а также потому, что эти поведенческие реакции заметно снижены. Одной из наиболее частых диагностических ошибок, связанных с расстройствами сознания, является ошибочное принятие MCS за VS, что может привести к серьезным последствиям, связанным с клиническим лечением.

Джачино и др. предложили продемонстрировать следующее поведение, чтобы поставить диагноз MCS.

• Выполнение простых команд, таких как наблюдение глазами за движениями или движение пальцем, когда их об этом просят.
• Жестовые или словесные ответы да/нет (независимо от точности).
• Понятная вербализация.
• Целенаправленное поведение, например, обусловленное соответствующими стимулами окружающей среды и не являющееся рефлексивным. Некоторые примеры целенаправленного поведения включают в себя:
  • уместная улыбка или плач в ответ на лингвистическое или визуальное содержание эмоций, а не на нейтральные темы или стимулы.
  • вокализации или жесты, которые происходят в прямом ответе на языковое содержание вопросов.
  • дотягивание до объектов, демонстрирующее четкую взаимосвязь между местоположением объекта и направлением досягаемости.
  • касание или удерживание предметов таким образом, чтобы соответствовать размеру и форме объекта.
  • преследующее движение глаз или устойчивая фиксация , возникающая в результате прямой реакции на движущиеся или заметные стимулы.

Уход

В настоящее время нет убедительных доказательств, подтверждающих изменение хода восстановления состояния минимального сознания. В настоящее время проводятся многочисленные клинические испытания потенциальных методов лечения. В одном тематическом исследовании стимуляция таламуса с помощью глубокой стимуляции мозга (DBS) привела к некоторым улучшениям в поведении. Пациентом был 38-летний мужчина, находившийся в минимальном сознании после тяжелой черепно-мозговой травмы . Он не реагировал на последовательное выполнение команд или способность к общению и оставался невербальным в течение двух лет в стационарной реабилитации. Сканирование фМРТ показало сохранение крупномасштабной двухполушарной мозговой языковой сети, что указывает на возможность дальнейшего восстановления. Позитронно-эмиссионная томография показала, что у пациента заметно снизился общий уровень церебрального метаболизма. Ему были имплантированы электроды DBS с двух сторон в центральный таламус . Более конкретно, электроды DBS были нацелены на передние внутриламинарные ядра таламуса и прилегающие параламинарные области ассоциативных ядер таламуса. Оба электрода располагались внутри центрально-латерального ядра, параламинарных областей срединной дорсальной мышцы и задне-медиальной части комплекса центромедиано-парафазикулярного ядра. Это позволило максимально охватить таламические тела . Стимуляция DBS проводилась таким образом, что пациент подвергался различным моделям стимуляции, чтобы помочь определить оптимальные поведенческие реакции. Примерно через 140 дней после начала стимуляции появились качественные изменения в поведении. Были более длительные периоды открытия глаз и повышенная реакция на командные стимулы, а также более высокие баллы по шкале восстановления после комы имени Джона Кеннеди (CRS). Также наблюдалось функциональное использование предметов и понятная вербализация. Наблюдаемые улучшения уровня возбуждения, двигательного контроля и последовательности поведения могут быть результатом прямой активации систем лобной коры и базальных ганглиев , которые иннервируются нейронами в ассоциативных ядрах таламуса. Эти нейроны действуют как ключевое реле связи и образуют путь между системами возбуждения ствола мозга и лобных долей областями . Этот путь имеет решающее значение для многих исполнительных функций, таких как рабочая память , регулирование усилий , избирательное внимание и концентрация .

В другом исследовании 50-летней женщины, у которой были симптомы, соответствующие MCS, введение золпидема , седативного снотворного препарата, значительно улучшило состояние пациентки. Без лечения у больного наблюдались признаки мутизма , атетоидных движений конечностей и полная зависимость от ухода за собой. Через сорок пять минут после введения 5–10 мг золпидема у пациента прекратились атетоидные движения, восстановилась способность говорить и он смог самостоятельно есть. Эффект длился 3–4 часа, после чего она вернулась в прежнее состояние. Эффекты повторялись ежедневно. ПЭТ- сканирование показало, что после введения золпидема наблюдалось заметное увеличение притока крови к областям мозга, прилегающим к поврежденным тканям или удаленным от них. В данном случае этими областями были ипсилатеральные полушария головного мозга и мозжечок . Считается, что эти области ингибируются местом повреждения посредством ГАМК -опосредованного механизма, и это ингибирование модифицируется золпидемом, который является ГАМК-опосредованным механизмом. агонист . Тот факт, что золпидем является седативным препаратом, который вызывает сон у нормальных людей, но вызывает возбуждение у пациентов с MCS, является парадоксальным. Механизмы возникновения этого эффекта не совсем ясны.

Недавно появились доказательства того, что транскраниальная стимуляция постоянным током (tDCS) — метод, при котором небольшой электрический ток подается в мозг с помощью неинвазивных электродов — может улучшить клиническое состояние пациентов с MCS. В одном исследовании с участием 10 пациентов с нарушениями сознания (7 при ВС, 3 при МКС) tDCS применялась по 20 минут каждый день в течение 10 дней и показала клиническое улучшение у всех 3 пациентов, находившихся в МКС, но не у пациентов с расстройствами сознания. ПРОТИВ. Эти результаты сохранялись и в течение 12 месяцев наблюдения. Двое пациентов из MCS, у которых инсульт головного мозга случился менее 12 месяцев назад, в последующие месяцы пришли в сознание. Один из этих пациентов получил второй курс лечения tDCS через 4 месяца после первоначального лечения, продемонстрировал дальнейшее выздоровление и пришел в сознание без каких-либо изменений клинического статуса между двумя курсами лечения.

Прогноз

Одной из определяющих характеристик состояния минимального сознания является более продолжительное улучшение и значительно более благоприятные исходы после травмы по сравнению с вегетативным состоянием. В одном исследовании приняли участие 100 пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой. В начале исследования все пациенты не могли последовательно выполнять команды или надежно общаться. У этих пациентов был диагностирован либо MCS, либо вегетативное состояние на основании показателей по шкале восстановления после комы JFK и диагностическим критериям MCS, рекомендованным рабочей группой Аспенской консенсусной конференции. Обе группы пациентов были далее разделены на тех, у кого была черепно-мозговая травма , и тех, у кого были нетравматические повреждения головного мозга ( аноксия , опухоль , гидроцефалия , инфекция ). Пациентов оценивали несколько раз в течение 12 месяцев после травмы с использованием шкалы оценки инвалидности (DRS), которая варьируется от 30 баллов = смерть до 0 = отсутствие инвалидности. Результаты показывают, что показатели DRS для подгрупп MCS показали наибольшее улучшение и прогнозировали наиболее благоприятные результаты через 12 месяцев после травмы. Среди пациентов с диагнозом MCS баллы DRS были значительно ниже у пациентов с нетравматическими повреждениями головного мозга по сравнению с пациентами в вегетативном состоянии с черепно-мозговой травмой. Оценки DRS также были значительно ниже в группе с нетравматической черепно-мозговой травмой MCS по сравнению с группой с травматической черепно-мозговой травмой MCS. Парные сравнения показали, что баллы DRS были значительно выше у тех, кто пострадал от нетравматических повреждений головного мозга, чем у тех, у кого были черепно-мозговые травмы. Для пациентов в вегетативном состоянии достоверных различий между пациентами с нетравматической черепно-мозговой травмой и черепно-мозговой травмой не выявлено. Из 100 обследованных пациентов 3 пациента полностью выздоровели (оценка по DRS составила 0). У этих трех пациентов был диагностирован MCS, и они перенесли черепно-мозговую травму.

Таким образом, люди с минимально сознательным состоянием и нетравматическими черепно-мозговыми травмами не будут прогрессировать так же, как люди с черепно-мозговыми травмами, в то время как те, кто находится в вегетативном состоянии, имеют шансы на выздоровление от более низких до минимальных.

Из-за существенных различий в прогнозе, описанных в этом исследовании, крайне важно правильно диагностировать MCS. Неправильный диагноз MCS как вегетативного состояния может привести к серьезным последствиям, связанным с клиническим лечением.

История

До середины 1990-х годов клиницистам и исследователям не хватало рабочих определений, которые могли бы помочь в дифференциальной диагностике расстройств сознания . В результате пациенты были объединены в широкие категории, часто в зависимости от степени инвалидности (например, умеренная, тяжелая, крайне тяжелая). Эти диагнозы ставились без учета существенных различий в поведенческих и патологических характеристиках. За трехлетний период с 1994 по 1996 год были опубликованы три позиционных заявления относительно диагностических критериев расстройства сознания. Книга «Медицинские аспекты стойкого вегетативного состояния » была опубликована издательствомАмериканская академия неврологии (ACRM) опубликовал «Рекомендации по использованию единой номенклатуры, относящейся к пациентам с тяжелыми изменениями сознания» (AAN) в 1994 году. В 1995 году Американский конгресс реабилитационной медицины . В 1996 году группа международных делегатов из США опубликовала «Международную рабочую группу по лечению вегетативного состояния: сводный отчет». неврология , реабилитация , нейрохирургия и нейропсихология . Однако, поскольку диагностические критерии публиковались независимо друг от друга, окончательные рекомендации сильно отличались друг от друга. Рабочая группа по нейроповеденческим исследованиям в Аспене была создана для изучения основных причин этих различий. В конце концов, рабочая группа Аспена представила консенсусное заявление относительно определений и диагностических критериев расстройства сознания, которые включают вегетативное состояние (ВС) и состояние минимального сознания (MCS).

Этические проблемы

Одной из основных этических проблем пациентов с тяжелым повреждением головного мозга является их неспособность общаться. По определению, пациенты, находящиеся без сознания или в минимальном сознании, не способны дать информированное согласие , необходимое для участия в клинических исследованиях . Обычно письменное разрешение получают от членов семьи или законных представителей. Невозможность получить информированное согласие привела к тому, что многим исследованиям было отказано в грантах , одобрении комитета по этике или публикации результатов исследования . Это подвергает пациентов в таких условиях риску отказа в лечении, которое может спасти жизнь.

Право на смерть

Право на смерть у пациентов с тяжелыми когнитивными нарушениями возникло с течением времени из-за их тяжелого неврологического состояния и осознанной бесполезности продолжения лечения. Такие случаи активно обсуждались в прошлом, как в случае с Терри Скьяво, у которой было диагностировано стойкое вегетативное состояние. В случае пациентов в минимальном сознании они не находятся ни в постоянном бессознательном состоянии, ни обязательно безнадежно повреждены. Таким образом, эти пациенты требуют дополнительного обследования. С одной стороны, некоторые утверждают, что рассмотрение возможности вмешательства у некоторых пациентов может подорвать моральное обязательство «права на смерть». И наоборот, существует также опасение, что люди могут ассоциировать отношения с высокофункциональными людьми в минимально сознательном состоянии с людьми в устойчивом вегетативном состоянии, тем самым сводя к минимуму ценность их жизни.

Регулирование терапевтического нигилизма

В настоящее время неприятие риска доминирует в этическом ландшафте, когда в исследованиях участвуют люди с ограниченными способностями принимать решения. Страхи перед терапевтическим авантюризмом привели к непропорциональному мнению о недооценке потенциальных преимуществ и завышении рисков. . Таким образом, признание этого искажения важно для расчета правильного баланса между защитой уязвимых групп населения, которые не могут предоставить автономное согласие, и потенциально восстанавливающими клиническими испытаниями.

Яркие примеры

• Джеки Уилсон (9 июня 1934 - 21 января 1984), американский певец соул и рок-н-ролла, впавший в кому после потери сознания на сцене, вскоре пришел в сознание, но затем быстро регрессировал в минимально сознательное состояние на всю оставшуюся жизнь.
• Ян Гжебский (1942–2008), польский железнодорожник, который впал в состояние минимального сознания в 1988 году и очнулся четыре года спустя, но полностью выздоровел только в 2007 году.
• Чи Ченг (1970–2013), американский музыкант, наиболее известный как первый басист группы Deftones , который в 2008 году попал в серьезную автомобильную аварию, в результате которой он остался в минимально сознательном состоянии на всю оставшуюся жизнь.
• Терри Уоллис (1964–2022), американец, который почти на год впал в кому после аварии грузовика, а затем впал в минимальное сознание на 19 лет.
• Мартин Писториус (1975 г.р.), южноафриканец, который из-за загадочной болезни провел три года в вегетативном состоянии, четыре года в состоянии минимального сознания и пять лет не мог пошевелить ничем, кроме глаз ( запертый в синдром ). В 1999 году он полностью проснулся и с тех пор выздоровел до такой степени, что смог стать веб-дизайнером, разработчиком и автором. В 2011 году он написал книгу под названием «Мальчик-призрак» , в которой описывает свои долгие годы пребывания в коме.