✖


Jump to content

Искусственный кардиостимулятор

«Кардиостимулятор» перенаправляется сюда. Чтобы узнать о других значениях, см. Кардиостимулятор (значения) .
Эта статья о медицинском устройстве, имитирующем эту функцию. Чтобы узнать о естественном кардиостимуляторе сердца, см. Кардиостимулятор .
Искусственный кардиостимулятор
Однопроводный кардиостимулятор St. Jude с линейкой в ​​см (выпущен в 2005 г.) [1] [2] )
Специальность Кардиология , электрофизиология

Искусственный кардиостимулятор , обычно называемый просто кардиостимулятором , представляет собой имплантированное медицинское устройство , которое генерирует электрические импульсы , доставляемые электродами в одну или несколько камер сердца . Каждый импульс заставляет целевую камеру (камеры) сокращаться и перекачивать кровь. [3] регулируя таким образом функцию электропроводящей системы сердца .

Основная цель кардиостимулятора — поддерживать равномерную частоту сердечных сокращений сердца либо потому, что естественный кардиостимулятор имеется блок обеспечивает неадекватное или нерегулярное сердцебиение, либо потому, что в системе электропроводности сердца . Современные кардиостимуляторы программируются извне и позволяют кардиологу выбирать оптимальные режимы стимуляции для отдельных пациентов. Большинство кардиостимуляторов предназначены для использования по требованию, в которых стимуляция сердца основана на динамических запросах системы кровообращения . Другие посылают фиксированную частоту импульсов. [4]

Особый тип кардиостимулятора, называемый имплантируемым кардиовертером-дефибриллятором , сочетает в себе функции кардиостимулятора и дефибриллятора в одном имплантируемом устройстве . [5] Другие, называемые бивентрикулярными кардиостимуляторами , имеют несколько электродов, стимулирующих различные положения желудочков (нижних камер сердца) для улучшения их синхронизации. [6]

Методы стимуляции

[ редактировать ]
ЭКГ в у человека с однокамерным электрокардиостимулятором предсердиях . Обратите внимание на круг вокруг одного из острых электрических пиков в том месте, где можно было бы ожидать зубец P.
ЭКГ человека с двухкамерным кардиостимулятором

Ударный темп

[ редактировать ]

Перкуссионная стимуляция, также известная как трансторакальная механическая стимуляция, представляет собой использование сжатого кулака, обычно на левом нижнем краю грудины над правым желудочком в полой вене , нанесение ударов с расстояния 20–30 см для индукции сокращения желудочков. ( Британский журнал анестезии предполагает, что это необходимо сделать, чтобы поднять желудочковое давление до 10–15 мм рт. ст., чтобы вызвать электрическую активность). Это старая процедура, используемая только как средство спасения жизни, пока пациенту не подведут электрический кардиостимулятор. [7]

Чрескожная стимуляция

[ редактировать ]
Основная статья: Чрескожная кардиостимуляция

Чрескожная стимуляция (TCP), также называемая внешней стимуляцией, рекомендуется для начальной стабилизации гемодинамически значимых брадикардий всех типов. Процедура выполняется путем размещения двух кардиостимуляторов на груди пациента либо в передне-боковом, либо в передне-заднем положении. Спасатель выбирает частоту стимуляции и постепенно увеличивает ток стимуляции (измеряется в мА) до тех пор, пока не будет достигнут электрический захват (характеризующийся широким комплексом QRS с высоким и широким зубцом Т на ЭКГ ) с соответствующим импульсом. Артефакт стимуляции на ЭКГ и сильное подергивание мышц могут затруднить это определение. На внешнюю стимуляцию не следует полагаться в течение длительного периода времени. Это экстренная процедура, которая действует как мост до тех пор, пока не будет применена трансвенозная стимуляция или другие методы лечения. [8]

Эпикардиальная стимуляция (временная)

[ редактировать ]
Основная статья: Эпикардиальный
Полоса ритма ЭКГ определения порога у пациента с временным (эпикардиальным) желудочковым водителем ритма. Эпикардиальные электроды кардиостимулятора были установлены после того, как пациент потерял сознание во время операции на аортальном клапане . В первой половине записи стимулы кардиостимулятора с частотой 60 ударов в минуту приводят к образованию широкого комплекса QRS с паттерном блокады правой ножки пучка Гиса . Применяются все более слабые стимулы электростимуляции, что приводит к асистолии во второй половине записи. В конце записи искажение возникает в результате мышечных сокращений из-за (короткого) гипоксического припадка . Поскольку снижение стимулов кардиостимулятора не приводит к выскальзыванию желудочкового ритма , можно сказать, что пациент зависит от кардиостимулятора и нуждается в постоянном электрокардиостимуляторе.

Временная эпикардиальная стимуляция используется во время операции на открытом сердце, если хирургическая процедура приводит к атриовентрикулярной блокаде. Электроды прикасаются к внешней стенке желудочка (эпикарду) для поддержания удовлетворительного сердечного выброса до тех пор, пока не будет установлен временный трансвенозный электрод. [9]

Трансвенозная стимуляция (временно)

[ редактировать ]
Основная статья: Трансвенозная стимуляция

Трансвенозная стимуляция, используемая для временной стимуляции, является альтернативой чрескожной стимуляции. Провод кардиостимулятора вводится в вену в стерильных условиях, а затем вводится либо в правое предсердие, либо в правый желудочек. Затем провод электрокардиостимулятора подсоединяется к внешнему кардиостимулятору, находящемуся вне тела. Трансвенозная стимуляция часто используется как переход к установке постоянного кардиостимулятора. Его можно держать на месте до тех пор, пока не будет имплантирован постоянный кардиостимулятор или до тех пор, пока необходимость в кардиостимуляторе отпадет, а затем его удалят.

Отведения правого предсердия и правого желудочка, визуализируемые на рентгеновском снимке во время процедуры имплантации кардиостимулятора. Предсердное отведение изогнуто и имеет U-образную форму в верхней левой части рисунка.

Постоянная трансвенозная стимуляция

[ редактировать ]

Постоянная стимуляция с помощью имплантируемого кардиостимулятора предполагает трансвенозное размещение одного или нескольких кардиостимуляторов в камере или камерах сердца, при этом кардиостимулятор имплантируется под кожу ниже ключицы. Процедура выполняется путем разреза подходящей вены, в которую вводится электрод и проводится вдоль вены через клапан сердца до тех пор, пока он не будет помещен в камеру. Процедуру облегчает рентгеноскопия , которая позволяет врачу наблюдать за прохождением электрода. После подтверждения удовлетворительного положения электрода противоположный конец электрода подключают к генератору кардиостимулятора.

Существует три основных типа постоянных кардиостимуляторов, классифицируемых в зависимости от количества задействованных камер и основного механизма действия: [10]

  • Однокамерный кардиостимулятор . В этом типе только один кардиостимулятор помещается в камеру сердца, либо в предсердие , либо в желудочек . [10]
  • Двухкамерный кардиостимулятор . Здесь провода помещаются в две камеры сердца. Один электрод стимулирует предсердие, другой – желудочек. Этот тип больше напоминает естественную стимуляцию сердца, помогая сердцу координировать функции предсердий и желудочков. [10]
  • Бивентрикулярный кардиостимулятор . Этот кардиостимулятор имеет три провода, размещенные в трех камерах сердца. Один в предсердии и два в каждом желудочке. Имплантировать сложнее. [10]
  • Частотно-чувствительный кардиостимулятор . Этот кардиостимулятор оснащен датчиками, которые обнаруживают изменения в физической активности пациента и автоматически регулируют частоту кардиостимуляции для удовлетворения метаболических потребностей организма. [10]

Генератор кардиостимулятора представляет собой герметично закрытое устройство, содержащее источник питания, обычно литиевую батарею , чувствительный усилитель, который обрабатывает электрические проявления естественных сердечных сокращений, воспринимаемые сердечными электродами, компьютерную логику для кардиостимулятора и выходную схему, которая обеспечивает кардиостимулятор, подаваемый на электроды.

Чаще всего генератор размещают под подкожно-жировой клетчаткой грудной стенки, над мышцами и костями грудной клетки. Однако размещение может варьироваться в каждом конкретном случае.

организма редко отторгает его Внешний корпус кардиостимуляторов сконструирован таким образом, что иммунная система . Обычно он изготавливается из титана , который инертен в организме.

Беспроводная стимуляция

[ редактировать ]

Беспроводные кардиостимуляторы — это устройства размером с капсулу, достаточно маленькие, чтобы можно было разместить генератор внутри сердца, что позволяет избежать необходимости в электродах для кардиостимуляции. [11] Поскольку электроды кардиостимулятора со временем могут выйти из строя, система кардиостимуляции, в которой отсутствуют эти компоненты, имеет теоретические преимущества. Беспроводные кардиостимуляторы можно имплантировать в сердце с помощью управляемого катетера, вводимого в бедренную вену через разрез в паху. [11]

Основная функция

[ редактировать ]
Однокамерный кардиостимулятор VVIR/AAIR
Двухкамерный кардиостимулятор DDDR

Современные кардиостимуляторы обычно выполняют несколько функций. Самая простая форма контролирует собственный электрический ритм сердца. Когда провод или «проводник» кардиостимулятора не обнаруживает электрическую активность сердца в камерах – предсердиях или желудочках – в течение нормального периода времени от каждого удара – чаще всего в течение одной секунды – он будет стимулировать либо предсердие, либо желудочек короткими импульсами. импульс низкого напряжения. Если он почувствует электрическую активность, он воздержится от стимуляции. Эта сенсорная и стимулирующая деятельность продолжается каждый такт и называется «стимуляцией по требованию». В случае двухкамерного устройства, когда верхние камеры имеют спонтанную или стимулированную активацию, устройство начинает обратный отсчет, чтобы убедиться, что в приемлемом – и программируемом – интервале происходит активация желудочка, в противном случае снова импульс будет доставлено.

Более сложные формы включают способность ощущать и/или стимулировать как предсердную, так и желудочковую камеры.

Пересмотренный общий код NASPE/BPEG для антибрадикардической стимуляции [12]
я II III IV V
Камера(ы) темп Камера(ы) обнаружена Реакция на зондирование Модуляция скорости Скорость загрузки нескольких сайтов
О = нет О = нет О = нет О = нет О = нет
А = Атриум А = Атриум Т = сработало R = Модуляция скорости А = Атриум
V = желудочек V = желудочек Я = Заторможенный V = желудочек
D = двойной (A+V) D = двойной (A+V) D = Двойной (Т+И) D = двойной (A+V)

Поэтому основным режимом желудочковой стимуляции «по требованию» является VVI или с автоматической регулировкой частоты для нагрузки VVIR – этот режим подходит, когда не требуется синхронизация с предсердным сокращением, как при фибрилляции предсердий. Эквивалентным режимом предсердной стимуляции является AAI или AAIR, который является режимом выбора, когда атриовентрикулярная проводимость сохранена, но синоатриальный узел естественного водителя ритма ненадежен – болезнь синусового узла (SND) или синдром слабости синусового узла . Если проблема заключается в атриовентрикулярной блокаде (АВБ), кардиостимулятор должен обнаружить (воспринять) предсердный ритм и после нормальной задержки (0,1–0,2 секунды) вызвать желудочковый ритм, если только это еще не произошло – это режим VDD, и его можно достигается с помощью одного электрода для стимуляции с электродами в правом предсердии (для чувствительности) и желудочке (для чувствительности и стимуляции). Эти режимы AAIR и VDD необычны для США, но широко используются в Латинской Америке и Европе. [13] [14] Режим DDDR используется наиболее часто, поскольку он охватывает все варианты, хотя кардиостимуляторы требуют отдельных предсердных и желудочковых отведений и являются более сложными, требующими тщательного программирования их функций для достижения оптимальных результатов.

Автоматические кардиостимуляторы спроектированы таким образом, чтобы в любой момент, когда сердце возвращается к непатологическому нормальному синусовому ритму, подавляться естественной частотой сердечного ритма , и могут возобновить воздействие на электрическую активность сердца, когда патологическое событие произойдет снова. [15] « Желудочковый кардиостимулятор» производит узкий вертикальный пик на ЭКГ непосредственно перед широким QRS . Пик « предсердного кардиостимулятора» появляется непосредственно перед P. зубцом [16]

Для сравнения, триггерный кардиостимулятор активируется сразу после того, как в сердечной ткани начинается электрическая активность. «Кардиостимулятор, запускаемый желудочком», производит импульс сразу после того, как импульс создается в ткани желудочка, и он проявляется как одновременный спайк с QRS. «Предсердный кардиостимулятор» — это режим, в котором импульс генерируется сразу после электрического события в предсердии. Он выглядит как разряд, следующий за зубцом p, но перед QRS, который обычно расширен. [17]

Бивентрикулярная стимуляция

[ редактировать ]
В этом примере устройства сердечной ресинхронизации можно увидеть три отведения: отведение правого предсердия (сплошная черная стрелка), отведение правого желудочка (пунктирная черная стрелка) и отведение коронарного синуса (красная стрелка). Проводник от коронарного синуса обертывается вокруг левого желудочка снаружи, обеспечивая возможность стимуляции левого желудочка. Обратите внимание, что электрод правого желудочка в этом случае имеет две утолщенные части, которые представляют собой катушки проводимости, и что генератор больше, чем типичные генераторы кардиостимулятора, демонстрируя, что это устройство является одновременно кардиостимулятором и кардиовертером-дефибриллятором, способным подавать электрический разряд в течение опасно быстрого времени. аномальные желудочковые ритмы.
Основная статья: Сердечная ресинхронизирующая терапия

Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) применяется у людей с сердечной недостаточностью , у которых левый и правый желудочки не сокращаются одновременно ( желудочковая диссинхрония ), что встречается примерно у 25–50% пациентов с сердечной недостаточностью. Для достижения СРТ используется бивентрикулярный кардиостимулятор (БВП), который может стимулировать как перегородочную , так и боковую стенки левого желудочка . Стимулируя обе стороны левого желудочка, кардиостимулятор может ресинхронизировать сокращения желудочков.

Устройства ЭЛТ имеют как минимум два провода: один проходит через полую вену и правое предсердие в правый желудочек для стимуляции перегородки , а другой проходит через полую вену и правое предсердие и вводится через коронарный синус для стимуляции эпикардиальной стенки. левый желудочек. Часто у пациентов с нормальным синусовым ритмом в правом предсердии также имеется отведение, обеспечивающее синхронизацию с сокращением предсердий. Таким образом, время между сокращениями предсердий и желудочков, а также между перегородкой и боковыми стенками левого желудочка можно регулировать для достижения оптимальной сердечной функции.

Было показано, что устройства ЭЛТ снижают смертность и улучшают качество жизни пациентов с симптомами сердечной недостаточности; фракция выброса ЛЖ менее или равна 35% и длительность QRS на ЭКГ 120 мс или более. [18] [19]

Сама по себе бивентрикулярная стимуляция называется CRT-P (для стимуляции). Для отдельных пациентов с риском возникновения аритмий ЭЛТ можно комбинировать с имплантируемым кардиовертером-дефибриллятором (ИКД): такие устройства, известные как CRT-D (для дефибрилляции), также обеспечивают эффективную защиту от опасных для жизни аритмий. [20]

Стимуляция системы проводимости

[ редактировать ]

Традиционное размещение желудочковых электродов внутри или вокруг верхушки правого желудочка или апикальная стимуляция ПЖ могут оказывать негативное влияние на функцию сердца. Это связано с повышенным риском фибрилляции предсердий , сердечной недостаточности , ослабления сердечной мышцы и потенциально более короткой продолжительности жизни. Его пучковая стимуляция (HBP) приводит к более естественной или совершенно естественной активации желудочков и вызвала большой исследовательский и клинический интерес. Стимулируя сеть волокон Гиса-Пуркинье напрямую с помощью специального электрода и техники размещения, HBP вызывает синхронизированную и, следовательно, более эффективную активацию желудочков и позволяет избежать долгосрочных заболеваний сердечной мышцы. HBP в некоторых случаях также может корректировать блоков ветвей пучка . шаблоны [21] [22]

Улучшения в функциях

[ редактировать ]
Заднепередняя и боковая рентгенограммы грудной клетки кардиостимулятора с нормально расположенными отведениями в правом предсердии (белая стрелка) и правом желудочке (черная стрелка) соответственно.

Важным шагом вперед в функционировании кардиостимулятора стала попытка имитировать природу путем использования различных входных данных для создания частотно-чувствительного кардиостимулятора с использованием таких параметров, как интервал QT , pO 2 – pCO 2 (уровни растворенного кислорода или углекислого газа ) в артериальной крови. венозная система, физическая активность, определяемая по акселерометру , температура тела , АТФ уровень , адреналина и т. д.Вместо создания статической, заранее заданной частоты сердечных сокращений или прерывистого контроля такой кардиостимулятор, «динамический кардиостимулятор», может компенсировать как фактическую дыхательную нагрузку, так и потенциально ожидаемую дыхательную нагрузку. Первый динамический кардиостимулятор был изобретен Энтони Рикардсом из Национальной кардиологической больницы в Лондоне, Великобритания, в 1982 году. [23]

Технология динамической кардиостимуляции также может быть применена к будущим искусственным сердцам . Достижения в области сварки переходных тканей поддержат эту и другие попытки замены искусственных органов/суставов/тканей. Стволовые клетки могут представлять интерес для сварки переходных тканей. [ нужна ссылка ]

Было достигнуто множество успехов в улучшении контроля над имплантированным кардиостимулятором. Многие из них стали возможными благодаря переходу на кардиостимуляторы, управляемые микропроцессором . Кардиостимуляторы, которые контролируют не только желудочки, но и предсердия , стали обычным явлением. Кардиостимуляторы, которые контролируют как предсердия, так и желудочки, называются двухкамерными кардиостимуляторами. Хотя эти двухкамерные модели обычно более дорогие, синхронизация сокращений предсердий с опережением сокращений желудочков повышает эффективность насосной функции сердца и может быть полезна при застойной сердечной недостаточности.

Стимуляция, реагирующая на частоту, позволяет устройству определять физическую активность пациента и соответствующим образом реагировать, увеличивая или уменьшая базовую частоту стимуляции с помощью алгоритмов реагирования на частоту.

Испытания ДЭВИДА [24] показали, что ненужная стимуляция правого желудочка может усугубить сердечную недостаточность и увеличить частоту фибрилляции предсердий. Новые двухкамерные устройства могут свести к минимуму частоту стимуляции правого желудочка и, таким образом, предотвратить ухудшение сердечного заболевания.

Соображения

[ редактировать ]

Вставка

[ редактировать ]

Кардиостимулятор может быть имплантирован, пока человек бодрствует, используя местный анестетик для онемения кожи с седацией или без нее , или во время сна, используя общий анестетик . [25] Антибиотик обычно назначают, чтобы снизить риск заражения. [25] Кардиостимуляторы обычно имплантируются в передней части грудной клетки в области левого или правого плеча. Кожу подготавливают путем стрижки или бритья волос на месте имплантата перед очисткой кожи дезинфицирующим средством, например хлоргексидином . Делается разрез ниже ключицы и под кожей создается пространство или карман для размещения генератора кардиостимулятора. Этот карман обычно создается чуть выше большой грудной мышцы (препекторальный), но в некоторых случаях устройство может быть введено под мышцу (подмышечный). [26] Проводник или электроды вводятся в сердце через крупную вену под контролем рентгенографии ( рентгеноскопии ). Кончики электродов могут располагаться в правом желудочке , правом предсердии или коронарном синусе, в зависимости от типа необходимого кардиостимулятора. [25] Операция обычно завершается в течение 30–90 минут. После имплантации хирургическую рану следует содержать чистой и сухой до ее заживления. Некоторые движения плеча в течение нескольких недель после установки могут привести к смещению электродов кардиостимулятора. [25]

Батарейки в генераторе кардиостимулятора обычно служат от 5 до 10 лет. Когда срок службы батарей приближается к концу, генератор заменяют, процедура, которая обычно проще, чем установка нового имплантата. Замена включает в себя разрез для удаления существующего устройства, отсоединение проводов от старого устройства и повторное подключение их к новому генератору, повторную установку нового устройства и закрытие кожи. [25]

Периодические проверки кардиостимулятора

[ редактировать ]
Два типа устройств дистанционного мониторинга, используемых пациентами с кардиостимулятором

После имплантации кардиостимулятора его периодически проверяют, чтобы убедиться в работоспособности и правильности работы устройства; устройство можно проверять так часто, как это будет сочтено необходимым. Плановые проверки кардиостимулятора обычно проводятся в офисе каждые шесть месяцев, хотя их результаты могут варьироваться в зависимости от состояния пациента/устройства и доступности удаленного мониторинга. Более новые модели кардиостимуляторов также можно опрашивать удаленно, при этом пациент передает данные своего кардиостимулятора с помощью домашнего передатчика, подключенного к сотовой телефонной сети.

Во время амбулаторного наблюдения диагностические тесты могут включать:

  • Зондирование: способность устройства «видеть» внутреннюю сердечную активность (деполяризацию предсердий и желудочков).
  • Импеданс: тест для измерения целостности электрода. Значительное и/или внезапное увеличение импеданса может указывать на поломку провода, тогда как значительное и/или внезапное снижение импеданса может быть вызвано повреждением изоляции.
  • Пороговая амплитуда: минимальное напряжение (обычно в сотых долях вольт), необходимое для стимуляции предсердия или желудочка, подключенного к электроду.
  • Продолжительность порога: время, которое требуется устройству при заданной амплитуде для надежной стимуляции предсердия или желудочка, подключенного к электроду.
  • Процент стимуляции: процент времени, в течение которого кардиостимулятор активно стимулировал с момента предыдущего опроса устройства, что показывает, насколько пациент зависит от устройства.
  • Приблизительное время работы от батареи при текущей скорости: поскольку современные кардиостимуляторы работают «по требованию» и кардиостимуляторы работают только тогда, когда это необходимо, срок службы батареи зависит от того, насколько интенсивно используется кардиостимулятор. Другие факторы, влияющие на срок службы батареи, включают запрограммированный выход и алгоритмы (функции), использующие энергию батареи.
  • Любые события, которые были сохранены с момента последнего наблюдения, в частности аритмии, такие как фибрилляция предсердий . Обычно они сохраняются на основе конкретных критериев, установленных врачом и специфичных для пациента. Некоторые устройства могут отображать внутрисердечные электрограммы, показывающие начало события, а также само событие, что помогает диагностировать его причину или происхождение.

Магнитные поля, МРТ и другие проблемы образа жизни

[ редактировать ]

Образ жизни пациента обычно не меняется в значительной степени после установки кардиостимулятора. Есть несколько видов деятельности, которые неразумны, например, полноконтактные виды спорта и воздействие на кардиостимулятор интенсивных магнитных полей.

Пациент с кардиостимулятором может обнаружить, что некоторые виды повседневных действий необходимо изменить. автомобиля Например, плечевой ремень безопасности может оказаться неудобным, если он попадет на место установки кардиостимулятора. Женщины некоторое время после операции не смогут носить бюстгальтеры, а позже им, возможно, придется носить бюстгальтеры с широкими бретелями.

При занятиях некоторыми видами спорта и физической активности можно использовать специальную защиту для кардиостимулятора, чтобы предотвратить возможные травмы или повреждение проводов кардиостимулятора.

На кардиостимуляторы могут воздействовать магнитные или электромагнитные поля , а также ионизирующее и акустическое излучение . Однако исследование 2013 года показало, что «общий риск клинически значимых нежелательных явлений, связанных с EMI (электромагнитными помехами) у получателей CIED (сердечно-сосудистых имплантируемых электронных устройств), очень низок. Поэтому при использовании бытовой техники не требуется никаких особых мер предосторожности. Экологические и промышленные источники электромагнитных помех относительно безопасны, когда время воздействия ограничено и максимальное расстояние от CIED. Риск событий, вызванных электромагнитными помехами, наиболее высок в условиях больницы». [27] В исследовании перечислены и сведены в таблицы (в Таблице 2) многие источники помех и множество различных потенциальных эффектов: повреждение схем, асинхронная стимуляция и т. д. Некоторые источники опасности в старых устройствах были устранены в новых.

деятельности, связанной с сильными магнитными полями Следует избегать . Сюда входят такие виды деятельности, как дуговая сварка с использованием определенных типов оборудования, [28] и обслуживание тяжелого оборудования, которое может генерировать сильные магнитные поля. Некоторые медицинские процедуры, особенно магнитно-резонансная томография (МРТ), связаны с очень сильными магнитными полями или другими условиями, которые могут повредить кардиостимуляторы.

Тем не менее, многие современные кардиостимуляторы соответствуют требованиям МРТ или МРТ и безопасны для использования во время МРТ при соблюдении определенных условий. [29] Первым, получившим такую ​​характеристику, был аппарат Medtronic Revo MRI SureScan, одобренный FDA США в феврале 2011 г. [30] который был первым, который был указан как условный MR. [31] [32] Существует несколько условий для использования условных кардиостимуляторов MR, включая определенную квалификацию пациентов и настройки сканирования. В условном устройстве МРТ настройки МРТ должны быть включены перед сканированием и отключены после него. [33]

По состоянию на 2014 год Пять наиболее часто используемых производителей кардиостимуляторов (охватывающих более 99% рынка США) выпустили одобренные FDA кардиостимуляторы для МР-условий. [34] Использование МРТ может быть исключено, если у пациента имеется старый условный кардиостимулятор, не предназначенный для МРТ, или если у пациента есть старые электроды для кардиостимуляции внутри сердца, которые больше не подключены к кардиостимулятору.

Исследование, проведенное в США в 2008 году, показало [35] что магнитное поле, создаваемое некоторыми наушниками, используемыми с портативными музыкальными плеерами или мобильными телефонами, может вызывать помехи, если их расположить очень близко к некоторым кардиостимуляторам.

Кроме того, по данным Американской кардиологической ассоциации , некоторые домашние устройства могут иногда блокировать одиночный удар. Мобильные телефоны, похоже, не повреждают генераторы импульсов и не влияют на работу кардиостимулятора. [36] Рекомендуется, чтобы объекты, содержащие магниты или генерирующие значительное магнитное поле, не находились в непосредственной близости от кардиостимулятора. Индукционные варочные панели, в частности, могут представлять опасность. [37]

Перед медицинскими процедурами пациенту следует сообщить всему медицинскому персоналу о наличии у него кардиостимулятора. Наличие кардиостимулятора не означает, что пациенту необходимо вводить антибиотики перед такими процедурами, как стоматологическая работа. [38]

Уход в конце жизни и деактивация кардиостимулятора

[ редактировать ]

Комиссия Общества сердечного ритма , американской специализированной организации, базирующейся в Вашингтоне, округ Колумбия, сочла законным и этичным выполнять просьбы пациентов или лиц, имеющих законные полномочия принимать решения за пациентов, об отключении имплантированных сердечных устройств. Юристы говорят, что правовая ситуация аналогична удалению зонда для кормления, хотя по состоянию на 2010 г. в Соединенных Штатах не было никаких юридических прецедентов в отношении кардиостимуляторов. Во многих юрисдикциях (включая США) считается, что пациент имеет право отказаться или прекратить лечение, включая кардиостимулятор, который поддерживает его жизнь. Врачи имеют право отказаться выключать его, но комиссия HRS посоветовала им направить пациента к врачу, который это сделает. [39] [40] Некоторые пациенты считают, что безнадежные, изнурительные состояния, такие как тяжелые инсульты или поздняя стадия деменции, могут причинить столько страданий, что они предпочли бы не продлевать свою жизнь поддерживающими мерами. [41]

Конфиденциальность и безопасность

[ редактировать ]

Проблемы безопасности и конфиденциальности были подняты в отношении кардиостимуляторов, обеспечивающих беспроводную связь. Несанкционированные третьи лица могут иметь возможность читать записи пациентов, содержащиеся в кардиостимуляторе, или перепрограммировать устройства, как было продемонстрировано группой исследователей. [42] Демонстрация сработала на близком расстоянии; они не пытались разработать антенну большого радиуса действия. Проверка концепции помогает продемонстрировать необходимость улучшения мер безопасности и оповещения пациентов в медицинских имплантатах с удаленным доступом. [42] В ответ на эту угрозу исследователи из Университета Пердью и Принстонского университета разработали прототип межсетевого экрана под названием MedMon, который предназначен для защиты беспроводных медицинских устройств, таких как кардиостимуляторы и инсулиновые помпы, от злоумышленников. [43]

Осложнения

[ редактировать ]
УЗИ показывает отсутствие захвата кардиостимулятора [44]

Осложнения после операции по имплантации кардиостимулятора встречаются редко (примерно каждые 1–3%), но могут включать: инфекцию в месте имплантации кардиостимулятора или в кровотоке; аллергическая реакция на краситель или анестезию, использованную во время процедуры; отек, синяк или кровотечение в месте генератора или вокруг сердца, особенно если пациент принимает препараты, разжижающие кровь , пожилой, худощавый или иным образом постоянно принимает стероиды . [45]

Возможным осложнением применения двухкамерных искусственных кардиостимуляторов является «кардиостимулятор-опосредованная тахикардия» (ПМТ), форма возвратной тахикардии. При ПМТ искусственный водитель ритма образует антероградный участок (от предсердия к желудочку) контура, а атриовентрикулярный (АВ) узел образует ретроградный участок (от желудочка к предсердию) контура. [46] Лечение ПМТ обычно включает перепрограммирование кардиостимулятора. [46]

Другим возможным осложнением является «тахикардия, отслеживаемая кардиостимулятором», при которой наджелудочковая тахикардия, такая как фибрилляция предсердий или трепетание предсердий, отслеживается кардиостимулятором и вызывает удары от желудочкового электрода. [47] Это становится чрезвычайно редким, поскольку новые устройства часто запрограммированы на распознавание наджелудочковых тахикардий и переключение в режимы без отслеживания. [48]

Важно рассматривать отведения как потенциальный очаг тромбоэмболических событий. Отведения представляют собой провода небольшого диаметра, идущие от кардиостимулятора к месту имплантации в сердечную мышцу, и обычно вводятся внутривенно через подключичную вену для доступа к правому предсердию. Помещение инородного предмета в венозную систему таким образом может нарушить кровоток и привести к образованию тромбов. Таким образом, пациентам с кардиостимуляторами может потребоваться назначение антикоагулянтной терапии, чтобы избежать потенциально опасного для жизни тромбоза или эмболии. [49] [50]

Эти электроды могут также повредить створки трехстворчатого клапана либо во время установки, либо из-за износа с течением времени. Это может привести к трикуспидальной регургитации и правожелудочковой сердечной недостаточности , что может потребовать замены трикуспидального клапана . [51]

Иногда провода необходимо удалить. Наиболее распространенной причиной удаления свинца является инфекция; однако со временем выводы могут ухудшиться по ряду причин, например, из-за изгиба выводов. [52] Изменения в программировании кардиостимулятора могут в некоторой степени компенсировать деградацию электрода. Однако пациенту, которому в течение десяти или двух лет приходилось несколько раз заменять кардиостимуляторы, при которых электроды использовались повторно, может потребоваться операция по замене электродов.

Замена электрода может быть произведена одним из двух способов. Вставьте новый набор электродов, не удаляя действующие электроды (не рекомендуется, поскольку это создает дополнительные препятствия для кровотока и функции сердечного клапана) или удалите текущие электроды, а затем вставьте новые. Техника удаления электрода будет варьироваться в зависимости от оценки хирургом вероятности того, что простого вытяжения будет достаточно для более сложных процедур. Провода обычно можно легко отсоединить от кардиостимулятора, поэтому замена устройства обычно влечет за собой простую хирургическую операцию, чтобы получить доступ к устройству и заменить его, просто отсоединив провода от устройства для замены и подсоединив их к новому устройству. Возможные осложнения, такие как перфорация стенки сердца, возникают в результате удаления электродов из тела пациента.

Свободный конец электрода кардиостимулятора фактически имплантируется в сердечную мышцу с помощью миниатюрного винта или закрепляется небольшими пластиковыми крючками, называемыми зубцами. Чем дольше имплантированы электроды (начиная с года или двух), тем больше вероятность того, что они будут иметь дополнительные крепления к телу пациента в различных местах на пути от устройства к сердечной мышце, поскольку организм имеет тенденцию включать в себя инородные устройства. салфетка. В некоторых случаях для извлечения электрода, введенного на короткий промежуток времени, может потребоваться простое вытягивание электрода из тела. В других случаях удаление обычно выполняется с помощью лазера или режущего устройства, которое надевается, как канюля, с режущей кромкой на электрод и перемещается вниз по электроду для удаления любых органических прикреплений с помощью крошечных режущих лазеров или аналогичного устройства. [53] [54]

В литературе описано неправильное расположение электродов кардиостимулятора в различных местах. Лечение варьируется в зависимости от расположения электрода кардиостимулятора и симптомов. [55]

Другое возможное осложнение, называемое синдромом Твиддлера, возникает, когда пациент манипулирует кардиостимулятором, что приводит к удалению электродов из предполагаемого места и возможной стимуляции других нервов.

Общая продолжительность жизни с кардиостимуляторами отличная и в основном зависит от основных заболеваний, наличия фибрилляции предсердий, возраста и пола на момент первой имплантации. [56]

Другие устройства

[ редактировать ]

устройства, напоминающие кардиостимуляторы, называемые имплантируемыми кардиовертерами-дефибрилляторами Иногда имплантируют (ИКД). Эти устройства часто используются при лечении пациентов с риском внезапной сердечной смерти. ИКД позволяет лечить многие виды нарушений сердечного ритма с помощью кардиостимуляции, кардиоверсии или дефибрилляции . Некоторые устройства ИКД могут различать фибрилляцию желудочков и желудочковую тахикардию (ЖТ) и в случае ЖТ могут пытаться стимулировать сердцебиение быстрее, чем его собственная частота, чтобы попытаться остановить тахикардию до того, как она перейдет в фибрилляцию желудочков. Это известно как быстрая стимуляция , ускоренная стимуляция или стимуляция против тахикардии (АТФ). АТФ эффективна только в том случае, если основным ритмом является желудочковая тахикардия, и никогда не эффективна, если ритм представляет собой фибрилляцию желудочков.

Код дефибриллятора NASPE/BPEG (NBD) – 1993 г. [57]
я II III IV
Ударная камера Антитахикардиальная кардиостимуляторная камера Обнаружение тахикардии Антибрадикардическая кардиостимуляция
О = нет О = нет E = Электрограмма О = нет
А = Атриум А = Атриум H = гемодинамика А = Атриум
V = желудочек V = желудочек V = желудочек
D = двойной (A+V) D = двойной (A+V) D = двойной (A+V)
Краткая форма кода дефибриллятора NASPE/BPEG (NBD). [57]
МКБ-С ИКД только с возможностью шока
МКБ-Б ИКД с брадикардией и шоком
МКБ-Т ИКД с тахикардией (и брадикардией), а также шоком

История

[ редактировать ]
В 1958 году Арне Ларссон (1915–2001) стал первым человеком, которому имплантировали кардиостимулятор. За свою жизнь у него было 26 устройств, и он выступал за других пациентов, нуждающихся в кардиостимуляторах.

Источник

[ редактировать ]

В 1889 году Джон Александр МакВильям сообщил в Британском медицинском журнале (BMJ) о своих экспериментах, в которых приложение электрического импульса к сердцу человека в асистолии вызывало сокращение желудочков и что можно было вызвать сердечный ритм 60–70 ударов в минуту. импульсами, применяемыми с интервалами 60–70/мин. [58]

В 1926 году Марк К. Лидвилл из Королевской больницы принца Альфреда в Сиднее при поддержке физика Эдгара Х. Бута из Сиднейского университета изобрел портативный аппарат, который «подключался к точке освещения» и в котором «один столб был прикреплен к «кожная подушечка, пропитанная крепким раствором соли», в то время как другой полюс «состоял из иглы, изолированной за исключением ее кончика, и погружался в соответствующую камеру сердца». «Частота кардиостимулятора варьировалась от 80 до 120 импульсов в минуту, а напряжение также варьировалось от 1,5 до 120 вольт». [59] В 1928 году аппарат был использован для оживления мертворожденного ребенка в женской больнице Краун-стрит в Сиднее, сердце которого продолжало «биться само по себе» «по истечении 10 минут» стимуляции. [60] [61]

В 1932 году американский физиолог Альберт Хайман с помощью своего брата описал собственный электромеханический прибор, приводимый в движение двигателем с пружинным заводом и ручным заводом. Сам Хайман называл свое изобретение «искусственным кардиостимулятором», и этот термин используется и по сей день. [62] [63]

Очевидный перерыв в публикации исследований, проведенных между началом 1930-х годов и Второй мировой войной, можно объяснить общественным мнением о вмешательстве в природу путем «оживления мертвых». [64] Например, «Хайман не опубликовал данные об использовании своего кардиостимулятора у людей из-за негативной огласки как среди его коллег-врачей, так и из-за газетных сообщений того времени. Лидвелл, возможно, знал об этом и не продолжил свою работу». эксперименты на людях». [61]

Чрескожный

[ редактировать ]

В 1950 году канадский инженер-электрик Джон Хоппс спроектировал и построил первый внешний кардиостимулятор на основе наблюдений кардиоторакальных хирургов Уилфреда Гордона Бигелоу и Джона Каллагана из больницы общего профиля Торонто . [65] Устройство было впервые протестировано на собаке в Институте Бантинга Университета Торонто . [66] Это мощное внешнее устройство, использующее технологию вакуумной трубки для чрескожной кардиостимуляции , было несколько грубым и болезненным для пациента в использовании и, питаясь от настенной розетки переменного тока, представляло собой потенциальную опасность электрическим током поражения пациента и возникновения фибрилляции желудочков . [67]

Ряд новаторов, в том числе Пол Золл , с 1952 года создали меньшие по размеру, но все же громоздкие чрескожные кардиостимуляторы, используя в качестве источника питания большую перезаряжаемую батарею. [68]

В 1957 году Уильям Л. Вейрих опубликовал результаты исследований, проведенных в Университете Миннесоты . Эти исследования продемонстрировали восстановление частоты сердечных сокращений, сердечного выброса и среднего давления в аорте у животных с полной блокадой сердца за счет использования миокардиального электрода. [69]

В 1958 году колумбийский врач Альберто Вехарано Лаверде и колумбийский инженер-электрик Хорхе Рейнольдс Помбо сконструировали внешний кардиостимулятор, похожий на кардиостимулятор Хоппса и Золля, весом 45 кг и питающийся от автомобильной свинцово-кислотной батареи напряжением 12 В , но подключенный к электродам, прикрепленным к сердцу. . Этот аппарат успешно использовался для оказания помощи 70-летнему священнику Херардо Флоресу. [70]

Разработка кремниевого транзистора и его первая коммерческая доступность в 1956 году стала ключевым событием, которое привело к быстрому развитию практического кардиостимулятора. [71]

Носимый

[ редактировать ]

В 1958 году инженер Эрл Баккен из Миннеаполиса, штат Миннесота, изготовил первый носимый внешний кардиостимулятор для пациента К. Уолтона Лиллехея . Этот транзисторный кардиостимулятор, помещенный в небольшую пластиковую коробку, имел органы управления, позволяющие регулировать частоту сердечных сокращений и выходное напряжение, и был подключен к электродным выводам , которые проходили через кожу пациента и заканчивались электродами, прикрепленными к поверхности миокарда пациента . сердце.

В Великобритании в 1960-х годах компанию Lucas Engineering в Бирмингеме попросил г-н Абрамс из больницы Королевы Елизаветы создать прототип транзисторной замены электромеханического продукта. Команду возглавил Роджер Нолан, инженер исследовательского центра Lucas Group. Нолан спроектировал и создал первый блокирующий генератор и кардиостимулятор на транзисторах. Этот кардиостимулятор носился на ремне и питался от герметичной перезаряжаемой батареи, что позволяло пользователям вести более нормальную жизнь.

Одним из первых пациентов, получивших этот кардиостимулятор Lucas, была женщина около 30 лет. Операцию провел в 1964 году южноафриканский кардиохирург Альф Ганнинг. [72] [73] ученик Кристиана Барнарда . Эта новаторская операция была проведена под руководством кардиолога Питера Слейта в больнице Рэдклиффа в Оксфорде и его исследовательской группы в больнице Святого Георгия в Лондоне. [74] [75]

Имплантируемый

[ редактировать ]
Иллюстрация имплантированного кардиостимулятора с указанием расположения отведений кардиостимулятора

Первая клиническая имплантация человеку полностью имплантируемого кардиостимулятора состоялась 8 октября 1958 года. [76] в Каролинском институте в Солне, Швеция , с использованием кардиостимулятора, разработанного изобретателем Руне Эльмквистом и хирургом Оке Сеннингом (в сотрудничестве с Elema-Schonander AB, позже Siemens-Elema AB), соединенным с электродами, прикрепленными к миокарду сердца посредством торакотомии . Устройство вышло из строя через три часа. Затем было имплантировано второе устройство, которое прослужило два дня. , первый в мире пациент с имплантированным кардиостимулятором, Арне Ларссон за свою жизнь получил 26 различных кардиостимуляторов. Он умер в 2001 году в возрасте 86 лет, пережив изобретателя и хирурга. [77]

В 1959 году временная трансвенозная стимуляция была впервые продемонстрирована Сеймуром Фурманом и Джоном Шведелем, при этом катетер- пациента электрод вводился через базиличную вену . [78]

В феврале 1960 года улучшенная версия шведской конструкции Эльмквиста была имплантирована докторами Орестесом Фиандрой и Роберто Рубио в больнице Касму 1 в Монтевидео , Уругвай. Этот кардиостимулятор, первый имплантированный в Америке, прослужил до тех пор, пока пациент не умер от других недугов девять месяцев спустя. В первых устройствах шведской разработки использовались батареи, заряжаемые индукционной катушкой снаружи.

Имплантируемые кардиостимуляторы, сконструированные инженером Уилсоном Грейтбатчем, начали использоваться у людей с апреля 1960 года после обширных испытаний на животных . Инновация Greatbatch отличалась от более ранних шведских устройств использованием первичных элементов ( ртутной батареи ) в качестве источника энергии. Первый пациент прожил еще 18 месяцев.

Впервые трансвенозную стимуляцию в сочетании с имплантированным кардиостимулятором использовал Парсоннет в США. [79] [80] [81] Складской филиал в Швеции [82] [83] и Жан-Жак Вельти во Франции. [84] в 1962–63.Трансвенозная или первенозная процедура включала разрез вены, в которую катетера контролем вводили электрод под флюороскопическим до тех пор, пока он не оказался в трабекулах правого желудочка. К середине 1960-х годов этот метод стал предпочтительным.

Кардиоторакальный хирург Леон Абрамс и медицинский инженер Рэй Лайтвуд разработали и имплантировали первый управляемый пациентом кардиостимулятор с переменной частотой пульса в 1960 году в Университете Бирмингема . Первая имплантация состоялась в марте 1960 года, а в следующем месяце были установлены еще два имплантата. Эти три пациента хорошо выздоровели и вернулись к высокому качеству жизни. К 1966 году имплантация была проведена 56 пациентам, один из которых прожил более 5 + 1 ⁄ года . [85] [86]

Литиевая батарея

[ редактировать ]
Первый кардиостимулятор на литий-йодидных элементах. Изобретено Энтони Аддуччи и Артом Швальмом. Кардиокардиостимуляторы Inc. 1972 год [87]

Все предыдущие имплантируемые устройства страдали от ненадежности и короткого срока службы доступных технологий первичных элементов, в основном ртутных батарей . В конце 1960-х годов несколько компаний, в том числе ARCO в США, разработали кардиостимуляторы с изотопным питанием , но это развитие было отодвинуто на второй план разработкой в ​​1971 году литий-йодидного элемента Уилсоном Грейтбатчем . [88] Литий-йодидные или литиевые анодные элементы стали стандартом для конструкций кардиостимуляторов.

Еще одним препятствием для надежности первых устройств была диффузия водяного пара из жидкостей организма через капсулу из эпоксидной смолы, что влияло на электронные схемы. Это явление было преодолено путем помещения генератора кардиостимулятора в герметичный металлический корпус, сначала компанией Telectronics австралийской в 1969 году, а затем в 1972 году компанией Cardiac Pacemakers, Inc. из Сент-Пола, Миннесота. Эта технология, использовался титан в которой в качестве металлического корпуса , стал стандартом к середине 1970-х годов.

9 июля 1974 года Мануэль А. Вильяфанья и Энтони Аддуччи , основатели компании Cardiac Pacemakers, Inc. ( Guidant ), изготовили первый в мире кардиостимулятор с литиевым анодом и твердотельной батареей с литий-йодидным электролитом. Литий-йодидные или литиевые анодные элементы увеличили срок службы кардиостимуляторов с одного года до одиннадцати лет и стали стандартом для конструкций кардиостимуляторов. В 1971 году они начали проектировать и тестировать свой имплантируемый кардиостимулятор, работающий от новой литиевой батареи с более длительным сроком службы. Первый пациент, получивший кардиостимулятор CPI, появился после операции в июне 1973 года. [87] [89]

Внутрисердечный

[ редактировать ]

В 2013 году несколько фирм анонсировали устройства, которые можно вводить через катетер на ноге, а не инвазивную операцию. Устройства примерно размером и формой напоминают таблетку, что намного меньше, чем размер традиционного кардиостимулятора. После имплантации зубцы устройства контактируют с мышцами и стабилизируют сердцебиение. Разработка этого типа устройств продолжалась. [90] В ноябре 2014 года Билл Пайк из Фэрбенкса, Аляска , получил кардиостимулятор Medtronic Micra в больнице Провиденс Сент-Винсент в Портленде, штат Орегон . Д. Рэндольф Джонс был врачом EP. Также в 2014 году компания St. Jude Medical Inc. объявила о первом наборе участников в обсервационное исследование безэлектродных кардиостимуляторов компании, оценивающее технологию безэлектродной кардиостимуляции Nanostim. В 2013 году кардиостимулятор Nanostim получил европейскую маркировку CE. В Европе были проведены пострегистрационные испытания имплантата. [91] Европейское исследование было остановлено после сообщений о шести перфорациях, которые привели к смерти двух пациентов. После расследования компания St Jude Medical возобновила исследование. [92] В США эта терапия не была одобрена FDA по состоянию на 2014 год. . [93] Хотя St Jude Nanostim и Medtronic Micra являются однокамерными кардиостимуляторами, ожидалось, что в ходе дальнейших разработок станет возможной безлицевая двухкамерная стимуляция для пациентов с атриовентрикулярной блокадой. [94]

Многоразовые кардиостимуляторы

[ редактировать ]

Ежегодно во всем мире в рамках простой процедуры, позволяющей избежать взрывов, тысячи кардиостимуляторов удаляются из тел, подлежащих кремации. Кардиостимуляторы со значительным оставшимся сроком службы батареи потенциально могут спасти жизнь людям в странах с низким и средним уровнем дохода (LMIC). [95] Институт медицины , неправительственная организация США , сообщил, что недостаточный доступ к передовым сердечно-сосудистым технологиям является основным фактором заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в странах с низким и средним уровнем доходов. Начиная с 1970-х годов, многочисленные исследования по всему миру сообщали о безопасности и эффективности повторного использования кардиостимуляторов. По состоянию на 2016 год Широко приемлемые стандарты безопасного повторного использования кардиостимуляторов и ИКД не были разработаны, и по-прежнему существовали правовые и нормативные препятствия для широкого внедрения повторного использования медицинских устройств. [96]

Производители

[ редактировать ]

Текущие и предыдущие производители имплантируемых кардиостимуляторов

См. также

[ редактировать ]

Ссылки

[ редактировать ]
  1. ^ «Устройства@FDA» . www.accessdata.fda.gov . Проверено 27 апреля 2022 г.
  2. ^ Отчет о производительности продукта — Управление сердечным ритмом (PDF) (Отчет). Сент-Джуд Медикал. Октябрь 2008 г. Архивировано из оригинала (PDF) 19 августа 2022 г. Проверено 27 апреля 2022 г.
  3. ^ "До настоящего времени" . www.uptodate.com . Проверено 2 августа 2022 г.
  4. ^ «Кардиостимуляторы» . Проверено 28 июля 2022 г.
  5. ^ «Обзор кардиостимуляторов и имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД) - Энциклопедия здоровья - Медицинский центр Университета Рочестера» . www.urmc.rochester.edu . Проверено 2 августа 2022 г.
  6. ^ «Бивентрикулярный кардиостимулятор» . Кливлендская клиника . Проверено 2 августа 2022 г.
  7. ^ Эйх С., Блекманн А., Пол Т. (октябрь 2005 г.). «Перкуссионная стимуляция у трехлетней девочки с полной блокадой сердца во время катетеризации сердца» . Бр Джей Анест . 95 (4): 465–7. дои : 10.1093/bja/aei209 . ПМИД   16051649 .
  8. ^ Шах, Молли; Роудс, Ларри; Кальтман, Джонатан (20 марта 2017 г.). Кардиостимуляция и дефибрилляция при педиатрических и врожденных пороках сердца . Джон Уайли и сыновья. ISBN  978-0-470-67109-2 .
  9. ^ Вылчанов, Камень; Джонс, Никола; Хог, Чарльз В. (5 июля 2018 г.). Основные темы кардиоторакальной интенсивной терапии . Издательство Кембриджского университета. ISBN  978-1-108-66567-4 .
  10. ^ Перейти обратно: а б с д и «Кардиостимуляторы, Центр информации для пациентов и общественности: Общество сердечного ритма» . Архивировано из оригинала 19 июня 2010 г.
  11. ^ Перейти обратно: а б «Безвыводной кардиостимулятор: новая эра в кардиостимуляции» . Больница Здравоохранения Европы . Архивировано из оригинала 02 февраля 2019 г. Проверено 1 февраля 2019 г.
  12. ^ Бернштейн А.Д., Дауберт Дж.К., Флетчер Р.Д., Хейс Д.Л., Людериц Б., Рейнольдс Д.В., Шенфельд М.Х., Саттон Р. (2002). «Пересмотренный общий код NASPE / BPEG для антибрадикардии, адаптивной частоты и многозонной стимуляции. Североамериканское общество кардиостимуляции и электрофизиологии / Британская группа кардиостимуляции и электрофизиологии». Пейсинг Клин Электрофизиол . 25 (2): 260–4. дои : 10.1046/j.1460-9592.2002.00260.x . ПМИД   11916002 . S2CID   12887364 .
  13. ^ Бём А., Пинтер А., Секели А., Преда I (1998). «Клинические наблюдения с долгосрочной предсердной стимуляцией». Пейсинг Клин Электрофизиол . 21 (1): 246–9. дои : 10.1111/j.1540-8159.1998.tb01097.x . ПМИД   9474681 . S2CID   23277568 .
  14. ^ Крик Дж. К. (1991). «Европейское многоцентровое проспективное последующее исследование 1002 имплантатов системы стимуляции VDD с одним отведением». Пейсинг Клин Электрофизиол . 14 (11): 1742–4. дои : 10.1111/j.1540-8159.1991.tb02757.x . ПМИД   1749727 . S2CID   698053 .
  15. ^ Дубин, Дейл (2000). Быстрая интерпретация ЭКГ: интерактивный курс . Издательство «Обложка». ISBN  978-0-912912-06-6 .
  16. ^ "До настоящего времени" . www.uptodate.com . Проверено 10 сентября 2018 г.
  17. ^ Бальтазар, Ромуло Ф. (28 марта 2012 г.). Базовая и прикроватная электрокардиография . Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. ISBN  978-1-4511-4791-9 .
  18. ^ Клеланд Дж.Г., Дауберт Дж.К., Эрдманн Э., Фримантл Н., Гра Д., Каппенбергер Л., Тавацци Л. (2005). «Влияние сердечной ресинхронизации на заболеваемость и смертность при сердечной недостаточности» (PDF) . Н. англ. Дж. Мед . 352 (15): 1539–49. doi : 10.1056/NEJMoa050496 . ПМИД   15753115 . S2CID   13938919 .
  19. ^ Барди Г.Х., Ли К.Л., Марк Д.Б., Пул Дж.Э., Пакер Д.Л., Буано Р., Домански М., Траутман С., Андерсон Дж., Джонсон Г., МакНалти С.Э., Клэпп-Ченнинг Н., Дэвидсон-Рэй Л.Д., Фрауло Э.С., Фишбейн Д.П., Луцери РМ, Ип Дж.Х. (2005). «Амиодарон или имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор при застойной сердечной недостаточности» . Н. англ. Дж. Мед . 352 (3): 225–37. doi : 10.1056/NEJMoa043399 . ПМИД   15659722 . S2CID   19118406 .
  20. ^ Ганджехей Л., Разави М., Массуми А. (2011). «Сердечная ресинхронизирующая терапия: десятилетний опыт и дилемма неответивших» . Журнал Техасского института сердца . 38 (4): 358–60. ПМК   3147217 . ПМИД   21841860 .
  21. ^ Шарма, Парикшит С.; Виджаяраман, Пугажендхи; Элленбоген, Кеннет А. (2020). «Постоянная стимуляция пучка Гиса: формирование будущего физиологической желудочковой стимуляции». Обзоры природы Кардиология . 17 (1): 22–36. дои : 10.1038/s41569-019-0224-z . ПМИД   31249403 . S2CID   195698761 .
  22. ^ «Фокус на электрофизиологии: его пучковая стимуляция: более физиологическая альтернатива стимуляции» . Американский колледж кардиологии . 26 апреля 2019 г.
  23. ^ «Энтони Фрэнсис Рикардс» . Сердце . 90 (9): 981–2. 2004. doi : 10.1136/hrt.2004.045674 . ПМК   1768450 .
  24. ^ Уилкофф Б.Л., Кук Дж.Р., Эпштейн А.Е., Грин Х.Л., Холлстром А.П., Ся Х., Куталек С.П., Шарма А. (декабрь 2002 г.). «Двухкамерная стимуляция или резервная желудочковая стимуляция у пациентов с имплантируемым дефибриллятором: исследование двухкамерного и имплантируемого дефибриллятора VVI (DAVID)» . ДЖАМА . 288 (24): 3115–23. дои : 10.1001/jama.288.24.3115 . ПМИД   12495391 .
  25. ^ Перейти обратно: а б с д и Рамсдейл, Дэвид Р. (2012). Кардиостимуляция и аппаратная терапия . Рао, Арчана. Лондон: Спрингер. ISBN  978-1-4471-2939-4 . OCLC   822576869 .
  26. ^ Пенья, Рафаэль Э.; Шепард, Ричард К.; Элленбоген, Кеннет А. (декабрь 2006 г.). «Как сделать подмышечный карман» . Журнал сердечно-сосудистой электрофизиологии . 17 (12): 1381–1383. дои : 10.1111/j.1540-8167.2006.00665.x . ISSN   1540-8167 . ПМИД   17081202 . S2CID   38032736 .
  27. ^ Бейнарт, Р; Назарян С. (24 декабря 2013 г.). «Воздействие внешних электрических и магнитных полей на кардиостимуляторы и дефибрилляторы: от инженерных принципов к клинической практике» . Тираж . 128 (25): 2799–809. doi : 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.005697 . ПМЦ   3908865 . ПМИД   24366589 .
  28. ^ Марко Д., Эйзингер Г., Хейс Д.Л. (ноябрь 1992 г.). «Тестирование рабочей среды на наличие электромагнитных помех». Пейсинг Клин Электрофизиол . 15 (11, ч. 2): 2016–22. дои : 10.1111/j.1540-8159.1992.tb03013.x . ПМИД   1279591 . S2CID   24234010 .
  29. ^ Маасс, А.Х.; Хемелс, МЭВ; Аллаарт, КП (7 ноября 2018 г.). «Магнитно-резонансная томография у пациентов с имплантируемыми в сердце электронными устройствами» . Нидерландский журнал сердца . 26 (12): 584–590. дои : 10.1007/s12471-018-1192-3 . ISSN   1568-5888 . ПМК   6288036 . ПМИД   30406601 .
  30. ^ «Система кардиостимуляции Revo MRI SureScan — P090013» . Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США — одобрения и разрешения на медицинское оборудование. 24 февраля 2011 г. Архивировано из оригинала 20 октября 2012 г.
  31. ^ «Терминология» . Услуги по магнитно-резонансному тестированию безопасности. Архивировано из оригинала 11 октября 2013 года . Проверено 13 февраля 2023 г.
  32. ^ Хастен, Ларри. «FDA одобрило систему кардиостимулятора второго поколения от Medtronic» . Форбс, 13 февраля 2013 г.
  33. ^ «Для врачей: V: выбрать и сохранить настройки МРТ; VII: отключить настройки МРТ» (PDF) . Руководство по системам, готовым к МРТ. Информация о процедуре МРТ для условной системы МРТ (отчет). Сент-Джуд Медикал. 2016.
  34. ^ Феррейра, Антониу М; Коста, Франциско; Тральян, Антониу; Маркес, Хьюго; Кардим, Нуно; Адраган, Педро (7 мая 2014 г.). «МРТ-условные кардиостимуляторы: современные перспективы» . Медицинские приборы: данные и исследования . 7 : 115–124. дои : 10.2147/MDER.S44063 . ПМК   4019608 . ПМИД   24851058 .
  35. ^ «Наушники MP3 мешают работе имплантируемых дефибрилляторов и кардиостимуляторов - Медицинский центр Бет Исраэль Диаконисса» . www.bidmc.org. Архивировано из оригинала 27 сентября 2010 г. Проверено 10 ноября 2008 г.
  36. ^ «Что такое кардиостимулятор?» . HRMReview. Архивировано из оригинала 22 мая 2014 года . Проверено 22 мая 2014 г.
  37. ^ Ирних, Вернер; Бернштейн, Алан Д. (23 марта 2006 г.). «Мешают ли индукционные варочные панели работе кардиостимуляторов?» . ЕР Европапейс . 8 (5): 377–384. doi : 10.1093/europace/eul014 . ISSN   1532-2092 . ПМИД   16635999 .
  38. ^ Баддур, Ларри М.; Эпштейн, Эндрю Э.; Эриксон, Кристофер С.; Найт, Брэдли П.; Левисон, Мэтью Э.; Локхарт, Питер Б.; Масуди, Фредерик А.; Окум, Эрик Дж.; Уилсон, Уолтер Р.; Бирман, Ли Б.; Болджер, Энн Ф.; Эстес, Н. А. Марк; Гевиц, Майкл; Ньюбургер, Джейн В.; Шрон, Элеонора Б.; Тауберт, Кэтрин А. (26 января 2010 г.). «Обновленная информация об инфекциях сердечно-сосудистых имплантируемых электронных устройств и их лечении» . Тираж . 121 (3): 458–477. дои : 10.1161/circulationaha.109.192665 . ПМИД   20048212 .
  39. ^ «Сердечные устройства можно отключить ближе к концу срока службы» . www.amednews.com . 31 мая 2010 г. Архивировано из оригинала 24 октября 2017 г.
  40. ^ «Устройства конца жизни и сердечного ритма» . Общество сердечного ритма. 2014. Архивировано из оригинала 23 октября 2023 года.
  41. ^ Батлер, Кэти (18 июня 2010 г.). «Что разбило сердце моего отца» . Нью-Йорк Таймс . Архивировано из оригинала 2 апреля 2024 г.
  42. ^ Перейти обратно: а б Гальперин, Дэниел; Томас С. Хейдт-Бенджамин; Бенджамин Рэнсфорд; Шейн С. Кларк; Бенесса Дефенд; Уилл Морган; Кевин Фу; Тадаёси Коно; Уильям Х. Мейзел (май 2008 г.). Кардиостимуляторы и имплантируемые сердечные дефибрилляторы: программные радиоатаки и защита с нулевой мощностью (PDF) . Симпозиум IEEE по безопасности и конфиденциальности . Получено 10 августа 2008 г. - через Центр безопасности медицинского оборудования Архимеда.
  43. ^ Голдман, Джефф (20 апреля 2012 г.). «Исследователи разрабатывают персональный брандмауэр для кардиостимуляторов и инсулиновых помп» . Планета электронной безопасности. Архивировано из оригинала 23 апреля 2012 года . Проверено 20 апреля 2012 г.
  44. ^ Смит, Бен (26 августа 2014 г.). «УОТВ №15» . УЗИ недели . Архивировано из оригинала 6 ноября 2018 года . Проверено 27 мая 2017 г. {{cite web}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка )
  45. ^ «Риски – Кардиостимулятор» . Клиника Мэйо . Архивировано из оригинала 18 февраля 2017 года . Проверено 1 декабря 2016 г.
  46. ^ Перейти обратно: а б Кардиостимулятор-опосредованная тахикардия в электронной медицине
  47. ^ «Тахикардия, опосредованная кардиостимулятором - обзор | Темы ScienceDirect» . www.sciencedirect.com . Проверено 16 сентября 2022 г.
  48. ^ Камалванд, Кайван; Тан, Ким; Коцакис, Афанасиос; Бакнелл, Клифф; Салк, Нил (1 августа 1997 г.). «Полезно ли переключение режима? Рандомизированное исследование у пациентов с пароксизмальными предсердными тахиаритмиями». Журнал Американского колледжа кардиологов . 30 (2): 496–504. дои : 10.1016/S0735-1097(97)00162-9 . ISSN   0735-1097 . ПМИД   9247524 . S2CID   23092273 .
  49. ^ Нохерия, Амит; Дезимоун, Кристофер В.; Асирватхам, Сэмюэл Дж. (ноябрь 2018 г.). «Свинцовый тромб, имплантируемый в сердце, как очаг легочной и системной эмболизации» . JACC: Клиническая электрофизиология . 4 (11): 1437–1439. дои : 10.1016/j.jacep.2018.08.019 . PMID   30466849 .
  50. ^ Сантомауро, М.; Костанцо, А.; Оттавиано, Л.; Креста, Р.; Миникьелло, С.; Прастаро, М.; Кьяриелло, М. (2000). «Пациенты с кардиостимулятором/ИКД: антикоагулянты или нет?» . В Равиеле, Антонио (ред.). Сердечные аритмии 1999 - Том 1 . Милан: Спрингер Милан. стр. 494–500. дои : 10.1007/978-88-470-2139-6_66 . ISBN  978-88-470-2139-6 . {{cite book}}: |journal= игнорируется ( помогите )
  51. ^ Лин, Грейс; Нисимура, Рик А.; Коннолли, Хайди М.; Дирани, Джозеф А.; Сундт, Торальф М.; Хейс, Дэвид Л. (17 мая 2005 г.). «Тяжелая симптоматическая регургитация трикуспидального клапана из-за постоянного кардиостимулятора или имплантируемых электродов кардиовертера-дефибриллятора» . Журнал Американского колледжа кардиологов . 45 (10): 1672–1675. дои : 10.1016/j.jacc.2005.02.037 . ISSN   0735-1097 . ПМИД   15893186 .
  52. ^ Трансвенозная экстракция свинца: консенсус экспертов Общества сердечного ритма по средствам, обучению, показаниям и ведению пациентов. Архивировано 12 декабря 2014 г. в Wayback Machine Автор: Брюс Л. Уилкофф. Соавтор(и): Чарльз Дж. Лав, Чарльз Л. Берд, Мария Грация Бонджорни, Роджер Дж. Каррильо, Джордж Х. Кроссли III, Лоуренс М. Эпштейн, Ричард А. Фридман, Чарльз Э. Х. Кеннергрен, Пшемыслав Митковски, Раймонд Х. М. Шерф , Усама М. Вазни
  53. ^ «Что такое лазерная экстракция свинца? | DFW» . ХартПлейс . Архивировано из оригинала 20 сентября 2022 г. Проверено 16 сентября 2022 г.
  54. ^ Гака, Джеффри Г.; Лима, Брайан; Милано, Кармело А.; Лин, Шу С.; Дэвис, Р. Дуэйн; Лоу, Джеймс Э.; Смит, Питер К. (2 мая 2009 г.). «Лазерное извлечение электродов кардиостимулятора и дефибриллятора: роль кардиохирурга» . Анналы торакальной хирургии . 87 (5) (опубликовано в мае 2009 г.): 1446–1450, обсуждение 1450–1451. дои : 10.1016/j.athoracsur.2009.02.015 . ISSN   1552-6259 . ПМИД   19379883 .
  55. ^ Калавакунта, Джагадиш Кумар; Гупта, Вишал; Паулюс, Василий; Лапенна, Уильям (2014). «Необычная причина транзиторной ишемической атаки у пациента с кардиостимулятором» . Отчеты о случаях заболевания в кардиологии . 2014 : 265759. дои : 10.1155/2014/265759 . ПМК   4008350 . ПМИД   24826308 .
  56. ^ Бруннер, М. (январь 2004 г.). «Долгосрочная выживаемость после имплантации кардиостимулятора. Прогностическая значимость пола и исходных характеристик пациента» . Европейский кардиологический журнал . 25 (1): 88–95. дои : 10.1016/j.ehj.2003.10.022 . ПМИД   14683747 .
  57. ^ Перейти обратно: а б Бернштейн А.Д., Камм А.Дж., Фишер Дж.Д., Флетчер Р.Д., Мид Р.Х., Натан А.В., Парсоннет В., Рикардс А.Ф., Смит Н.П., Саттон Р. (1993). «Заявление о политике Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии. Код дефибриллятора NASPE / BPEG». Пейсинг Клин Электрофизиол . 16 (9): 1776–80. дои : 10.1111/j.1540-8159.1993.tb01809.x . ПМИД   7692407 . S2CID   72106633 .
  58. ^ Маквильям Дж. А. (1889). «Электрическая стимуляция сердца у человека» . Бр Мед Дж . 1 (1468): 348–50. дои : 10.1136/bmj.1.1468.348 . ПМК   2154721 . ПМИД   20752595 .
  59. ^ Шах, Молли; Роудс, Ларри; Кальтман, Джонатан (20 марта 2017 г.). Кардиостимуляция и дефибрилляция при педиатрических и врожденных пороках сердца . Джон Уайли и сыновья. ISBN  978-0-470-67109-2 .
  60. ^ Лидвелл MC, «Сердечные заболевания в связи с анестезией» в трудах третьей сессии , Австралазийский медицинский конгресс, Сидней, Австралия, 2–7 сентября 1929 г., стр. 160.
  61. ^ Перейти обратно: а б Монд Х.Г., Сломан Дж.Г., Эдвардс Р.Х. (1982). «Первый кардиостимулятор». Стимуляция и клиническая электрофизиология . 5 (2): 278–82. дои : 10.1111/j.1540-8159.1982.tb02226.x . ПМИД   6176970 . S2CID   22049678 .
  62. ^ Аквилина, О (2006). «Краткая история кардиостимуляции» . Изображения в детской кардиологии . 8 (2): 17–81. ПМЦ   3232561 . ПМИД   22368662 .
  63. ^ Фурман С., Шарка Г., Лайванд Д. (2005). «Реконструкция второго кардиостимулятора Хаймана». Пейсинг Клин Электрофизиол . 28 (5): 446–53. дои : 10.1111/j.1540-8159.2005.09542.x . ПМИД   15869680 . S2CID   29138993 .
  64. ^ Киддер, Дэвид С.; Оппенгейм, Ной Д.; Янг, Брюс К. (13 октября 2009 г.). Интеллектуальное посвящение: Здоровье: оживите свой разум, завершите образование и усвойте ежедневную дозу мудрости для здоровья . Гармония/Родейл. ISBN  978-1-60529-330-1 .
  65. ^ «Фонды Джона Александра Хоппса» . Архивное описание . Библиотека и архивы Канады . 19 марта 2008 г. Архивировано из оригинала 28 июля 2020 г. Проверено 16 сентября 2016 г.
  66. ^ «Веха IEEE в электротехнике и вычислительной технике» . Архивировано из оригинала 25 февраля 2021 года . Проверено 5 сентября 2009 г.
  67. ^ Сильва, Режис А. де (24 января 2013 г.). Сердечное заболевание . АВС-КЛИО. ISBN  978-0-313-37607-8 .
  68. ^ «Поль Морис Золл» . Гарвардская газета . 19 апреля 2001 г.
  69. ^ Вейрих В.Л., Готт В.Л., Лиллехей CW (1957). «Лечение полной блокады сердца комбинированным использованием миокардиального электрода и искусственного водителя ритма». Хирургический форум . 8 : 360–3. ПМИД   13529629 .
  70. ^ Рейнольдс, Хорхе (март 1988 г.). «Ранняя история кардиостимуляции в Колумбии». Стимуляция и клиническая электрофизиология . 11 (3): 355–361. дои : 10.1111/j.1540-8159.1988.tb05018.x . ПМИД   2452427 . S2CID   20374411 .
  71. ^ Джеффри, Кирк; Парсонне, Виктор (19 мая 1998 г.). «Стимуляция сердца, 1960–1985» . Тираж: журнал Американской кардиологической ассоциации . 97 (19): 1978–1991. doi : 10.1161/01.CIR.19.97.1978 . ПМИД   9609092 .
  72. ^ «Ганнинг, Альфред Джеймс - Биографическая запись - Жизни товарищей Пларра в Интернете» . Livesonline.rcseng.ac.uk . Проверено 29 декабря 2013 г.
  73. ^ «Наша история» . Наффилдский факультет хирургических наук . Оксфордский университет . Проверено 26 октября 2020 г.
  74. ^ «Британское сердечно-сосудистое общество» . Bcs.com. Архивировано из оригинала 12 декабря 2013 г. Проверено 29 декабря 2013 г.
  75. ^ Рекорд, Колорадо; Слейт, П; Ганнинг, Эй Джей; Кенворти-Браун, Дж. М.; Ричингс, М. (1 ноября 1971 г.). «Лечение хронической сердечной блокады с помощью кардиостимулятора Лукаса» . Сердце . 33 (6): 938–942. дои : 10.1136/hrt.33.6.938 . ПМК   458452 . ПМИД   5120241 .
  76. ^ Теслер, Уго Филиппо. История кардиохирургии: приключенческое путешествие от древности к искусственному сердцу (Cambridge Scholars Publishing, 2020), стр. 151
  77. ^ Альтман, Лоуренс (18 января 2002 г.). «Арне Х.В. Ларссон, 86 лет; у него был первый внутренний кардиостимулятор» . Нью-Йорк Таймс . Проверено 3 марта 2014 г.
  78. ^ Фурман С., Шведель Дж.Б. (1959). «Внутрисердечный кардиостимулятор для судорог Стокса-Адамса». Н. англ. Дж. Мед . 261 (5): 943–8. дои : 10.1056/NEJM195911052611904 . ПМИД   13825713 .
  79. ^ Парсонне V (1978). «Постоянная трансвенозная стимуляция в 1962 году». Пейсинг Клин Электрофизиол . 1 (2): 265–8. дои : 10.1111/j.1540-8159.1978.tb03472.x . ПМИД   83641 . S2CID   12263609 .
  80. ^ Парсоннет В., Цукер И.Р., Аса М.М. (1962). «Предварительное исследование разработки постоянного имплантируемого кардиостимулятора с использованием внутрисердечного диполярного электрода». Клин. Рез . 10 : 391.
  81. ^ Парсоннет В., Цукер И.Р., Гилберт Л., Аса М. (1962). «Внутрисердечный биполярный электрод для временного лечения полной блокады сердца». Являюсь. Дж. Кардиол . 10 (2): 261–5. дои : 10.1016/0002-9149(62)90305-3 . ПМИД   14484083 .
  82. ^ Лагергрен Х (1978). «Как это произошло: мои воспоминания о раннем шаге». Пейсинг Клин Электрофизиол . 1 (1): 140–3. дои : 10.1111/j.1540-8159.1978.tb03451.x . ПМИД   83610 . S2CID   9118036 .
  83. ^ Лагергрен Х., Йоханссон Л. (1963). «Внутрисердечная стимуляция при полной блокаде сердца». Acta Chirurgica Scandinavica . 125 : 562–566. ПМИД   13928055 .
  84. ^ Жан-Жак Вельти: Биография, Фонд сердечного ритма [ нужна полная цитата ]
  85. ^ Руководство по синей табличке
  86. ^ «Университет Бирмингема» . bhamalumni.org . Архивировано из оригинала 6 октября 2014 г.
  87. ^ Перейти обратно: а б US 3822707 , Аддуччи, Энтони Дж. и Швальм, Артур В., «Кардиостимулятор в металлическом корпусе с твердотельным источником питания», опубликован 9 июля 1974 г., выпущен 17 апреля 1972 г., передан компании Cardiac Pacemekers Inc.  
  88. ^ «История атомных кардиостимуляторов» . big.stanford.edu . Проверено 18 апреля 2023 г.
  89. ^ «Пионеры индустрии медицинского оборудования» . Историческое общество Миннесоты.
  90. ^ «Минимально инвазивный кардиостимулятор Medtronic размером с поливитамин» . Центр сингулярности. 27 декабря 2013 г. Проверено 29 декабря 2013 г.
  91. ^ «Европейское пострегистрационное исследование Наностима» . ДАИК. 18 марта 2014 г. Проверено 4 мая 2015 г.
  92. ^ «Первые человеческие данные» . Медскейп . Проверено 19 июня 2014 г.
  93. ^ «Безведущая кардиостимуляция от St. Jude Medical» . Архивировано из оригинала 29 октября 2014 г.
  94. ^ Стайлз, Стив (24 марта 2014 г.). «Новые данные о безпроводном кардиостимуляторе подтверждают эффективность и безопасность» . Медскейп .
  95. ^ Мазумдар, Тюльпан (19 ноября 2013 г.). «Британская благотворительная организация призывает к повторному использованию кардиостимуляторов за рубежом» . Новости Би-би-си . Проверено 31 июля 2018 г.
  96. ^ Кроуфорд, Техас; Игл, Калифорния (2017). «Повторное использование электронных устройств, имплантируемых в сердце, для улучшения и продления жизни: призыв к действию» . Сердце Азии . 9 (1): 34–35. дои : 10.1136/heartasia-2016-010835 . ПМЦ   5278341 . ПМИД   28191825 .
  97. ^ «LivaNova закрывает сделку по продаже CRM компании MicroPort за 190 долларов» . Массовое устройство . 30 апреля 2018 г.
[ редактировать ]
Retrieved from "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Artificial_cardiac_pacemaker&oldid=1235150510"
Arc.Ask3.Ru: конец переведенного документа.
Arc.Ask3.Ru
Номер скриншота №: 3a82617c2cfb1db47205d29f53068fda__1721244480
URL1:https://arc.ask3.ru/arc/aa/3a/da/3a82617c2cfb1db47205d29f53068fda.html
Заголовок, (Title) документа по адресу, URL1:
Artificial cardiac pacemaker - Wikipedia
Данный printscreen веб страницы (снимок веб страницы, скриншот веб страницы), визуально-программная копия документа расположенного по адресу URL1 и сохраненная в файл, имеет: квалифицированную, усовершенствованную (подтверждены: метки времени, валидность сертификата), открепленную ЭЦП (приложена к данному файлу), что может быть использовано для подтверждения содержания и факта существования документа в этот момент времени. Права на данный скриншот принадлежат администрации Ask3.ru, использование в качестве доказательства только с письменного разрешения правообладателя скриншота. Администрация Ask3.ru не несет ответственности за информацию размещенную на данном скриншоте. Права на прочие зарегистрированные элементы любого права, изображенные на снимках принадлежат их владельцам. Качество перевода предоставляется как есть. Любые претензии, иски не могут быть предъявлены. Если вы не согласны с любым пунктом перечисленным выше, вы не можете использовать данный сайт и информация размещенную на нем (сайте/странице), немедленно покиньте данный сайт. В случае нарушения любого пункта перечисленного выше, штраф 55! (Пятьдесят пять факториал, Денежную единицу (имеющую самостоятельную стоимость) можете выбрать самостоятельно, выплаичвается товарами в течение 7 дней с момента нарушения.)