Окклюзия ушка левого предсердия
| Окклюзия ушка левого предсердия | |
|---|---|
 Метод окклюзии ушка левого предсердия, аналогичный устройству WATCHMAN. | |
| МКБ-9-СМ | 37.36 |
Окклюзия ушка левого предсердия (LAAO), также называемая закрытием ушка левого предсердия (LAAC), представляет собой процедуру, используемую для снижения риска попадания тромбов из ушка левого предсердия в кровоток и возникновения инсульта у пациентов с неклапанным предсердием. фибрилляция .
Обоснование
[ редактировать ]Ушко левого предсердия представляет собой мешковидную структуру, расположенную в верхней части левого предсердия. [1] Окклюзия ушка левого предсердия (ЛААО) является альтернативной терапией пероральным антикоагулянтам у определенной группы пациентов с фибрилляцией предсердий . Мерцательная аритмия характеризуется нерегулярной и нескоординированной насосной функцией предсердий. Этот хаотичный характер сокращений может привести к снижению эффективности насосной функции и последующему образованию тромбов, особенно в ушках левого предсердия. [1] Более 90% тромбов, вызывающих инсульт, возникающих в сердце у пациентов с неклапанной ФП, образуются в ушке левого предсердия. [2] [3] LAAO не полностью устраняет риск инсульта у пациентов с ФП, но снижает риск инсульта из-за эмболий, возникающих в ушке левого предсердия. [4] Ушко левого предсердия может быть целенаправленно окклюзировано (т.е. закрыто), чтобы предотвратить образование тромбов одним из двух способов.
- Процедура Лариата — это хирургическая процедура, которую можно выполнить для перевязки ушка левого предсердия снаружи сердца.
- Эндоваскулярная имплантация — это процедура с использованием катетера, используемая для размещения окклюзионного устройства внутри отверстия ушка левого предсердия.
Показания
[ редактировать ]Наиболее распространенное лечение, направленное на облегчение бремени инсульта при ФП, включает антикоагулянты (разжижители крови), которые используются для снижения вероятности образования тромбов. Эти препараты, особенно пероральные антикоагулянты прямого действия (например , дабигатран , апиксабан , ривароксабан , эдоксабан ) и антагонисты витамина К (например, варфарин ), очень эффективны в снижении риска инсульта у пациентов с ФП. Большинство пациентов могут переносить антикоагулянты в течение многих лет (и даже десятилетий) без серьезных побочных эффектов. Однако существуют определенные группы людей, которые не переносят антикоагулянты и могут подвергаться повышенному кровотечению или гематологическому риску. Эти пациенты могут быть хорошими кандидатами на LAAO: [5]
- Пациенты с плохой приверженностью к антикоагулянтной терапии (приблизительно 45% пациентов, которым показан варфарин, не получают лечения из-за проблем с переносимостью или приверженностью) [6]
- Пациенты с непереносимыми побочными эффектами антикоагулянтной терапии
- Пациенты с хронической тромбоцитопенией (низким уровнем тромбоцитов) или известным дефектом коагуляции, связанным с кровотечением.
- Пациенты с тяжелым кровотечением в анамнезе (например, внутричерепное кровоизлияние, большое желудочно-кишечное кровотечение)
- Пациенты с высоким риском падения или предшествующие падения, которые привели к травмам.
- Пациенты с ФП, уже перенесшие операцию на сердце по другим показаниям
Устройства и альтернативы
[ редактировать ]
Хирургическая процедура
[ редактировать ]Процедура Лариата
[ редактировать ]Окклюзию ушка левого предсердия можно осуществить снаружи сердца (устройство Лариат) или изнутри сердца (эндоваскулярно) с помощью имплантата, подвергающегося воздействию крови (устройства Сторож и Амулет). Первый метод представляет собой форму лигирования, исключающую перфузию УЛП. Хотя он эффективен в предотвращении многих эмболических инсультов, он также сводит на нет эндокринный вклад ( предсердный натрийуретический пептид ) LAA. Второй подход также таит в себе много опасностей, но сохраняет сердечные эндокринные свойства УЛП. Заслуживает дальнейшей оценки оба подхода.
Чрезмерное шитье
[ редактировать ]УЛП также можно удалить хирургическим путем одновременно с другими сердечными процедурами, такими как процедура лабиринта или во время на митральном клапане операции ; в частности, его можно окклюдировать или исключить путем наложения швов, иссечения и резекции, лигирования, сшивания скобками с ампутацией УЛП или без нее или применением клипсовой системы. [7] [8] [9] Наконец, ушко левого предсердия было закрыто у ограниченного числа пациентов с использованием хирургического подхода «замочной скважины» на грудной клетке. [10] [11]
Зажимные устройства
[ редактировать ]УЛП также можно окклюзировать с помощью зажимов, таких как устройства AtriClip или Penditure.
Процедура имплантации LAAC на основе катетера
[ редактировать ]
Устройство сторожа
13 марта 2015 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США одобрило имплантат Watchman LAAC от Boston Scientific для снижения риска тромбоэмболии ушка левого предсердия у пациентов с неклапанной ФП, которые входят в группу повышенного риска инсульта. причина искать немедикаментозную альтернативу препаратам, разжижающим кровь. Имплантат Watchman изучался в двух рандомизированных клинических исследованиях и в нескольких клинических регистрах. [12] Имплантат был одобрен в Европе в 2009 году. [13]
Watchman — это одноразовый имплантат, который обычно устанавливается под общей анестезией с чреспищеводным эхо-контролем (TEE). Подобно процедуре стентирования, устройство вводится в сердце через гибкую трубку ( катетер ), вставленную через бедренную вену в верхней части ноги. Имплантат вводится в правое предсердие , а затем в левое предсердие через отверстие в перегородке, разделяющей два предсердия сердца. [14] Это маленькое отверстие в перегородке обычно исчезает в течение шести месяцев. [15] [16] После подтверждения положения имплантат высвобождается и остается навсегда зафиксированным в сердце. Имплантат не требует операции на открытом сердце и не нуждается в замене. Восстановление обычно занимает двадцать четыре часа. [14]
Пациент продолжает принимать варфарин с аспирином в течение 45 дней после имплантации, после чего он возвращается на чреспищеводную эхокардиографию, чтобы оценить полноту закрытия и наличие тромбов. Если УЛП полностью окклюзирована, то пациент может прекратить прием варфарина и начать прием клопидогреля и аспирина в течение шести месяцев после имплантации. Через шесть месяцев после имплантации пациенту рекомендуется продолжать прием аспирина в течение неопределенного времени. [14] В клиническом исследовании PREVAIL 92% пациентов прекратили прием варфарина через 45 дней, а 99% прекратили прием варфарина через год. [17]
Другое устройство, названное PLAATO (чрескожная транскатетерная окклюзия ушка левого предсердия), было первым устройством для окклюзии УЛП. [18] [19] хотя его производитель больше не разрабатывает его (Appriva Medical, Inc. из Саннивейла, Калифорния ). У 210 пациентов, получавших устройство PLAATO, расчетный риск инсульта снизился примерно на 61%. [20]
Устройство Амплатцер Амулет
Устройство Amplatzer от St. Jude Medical, используемое для закрытия дефектов межпредсердной перегородки, также использовалось для окклюзии ушка левого предсердия. [21] [22] Это можно выполнить без общей анестезии и без эхокардиографического контроля. Также сообщалось о транскатетерной облитерации УЛП. [15] Устройство «Амулет» вводится очень похоже на имплант «Вочман LAAC». Катетер вводится в пах и поднимается к сердцу, где пересекает правое предсердие в левое предсердие через отверстие в перегородке. Затем устройство разряжается в LAA. Со временем ткань разрастается вокруг устройства «Амулет» и полностью закупоривает УЛП. [23]
Устройство ULTRASEAL LAA от Cardia представляет собой чрескожное транскатетерное устройство, предназначенное для предотвращения эмболизации тромба из ушка левого предсердия у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий.Как и все устройства Cardia (такие как устройство для закрытия дефекта межпредсердной перегородки или устройство для закрытия патентного овального отверстия), Ultraseal полностью извлекается и перемещается в системе доставки Cardia, используемой для развертывания. Устройство можно извлекать и перемещать несколько раз за одну процедуру без замены устройства или оболочки доставки.
Существуют и другие устройства для окклюзии ушка левого предсердия изнутри сердца, например устройство Wavecrest. [24] и устройство Лариат. [25] Последний метод заключается в закрытии удушающей петли вокруг УЛП, которую выдвигают из грудной стенки с помощью специального интродьюсера, после введения баллона в УЛП с внутренней поверхности сердца ( эндокарда ).
Побочные эффекты
[ редактировать ]Основные нежелательные явления, связанные с этими процедурами, включают выпот в перикард , неполное закрытие УЛП, смещение устройства, образование тромбов на устройстве, требующее длительного приема пероральных антикоагулянтов, а также общие риски катетерных методов (например, воздушная эмболия ). [26] Анатомия левого предсердия также может препятствовать использованию устройства у некоторых пациентов. [27]
Теоретические опасения связаны с ролью LAA в регуляции жажды и задержке воды, поскольку оно является важным источником предсердного натрийуретического фактора . [28] [29] Сохранение ушка правого предсердия может смягчить этот эффект. [30]
Сноски
[ редактировать ]- ^ Jump up to: а б «Процедуры закрытия ушка левого предсердия» . www.hopkinsmedicine.org . 15 марта 2023 г. Проверено 5 ноября 2023 г.
- ^ Блэкшир Дж.Л., Оделл Дж.А. (февраль 1996 г.). «Облитерация придатков для уменьшения инсульта у кардиохирургических пациентов с фибрилляцией предсердий» . Энн. Торак. Сург . 61 (2): 755–759. дои : 10.1016/0003-4975(95)00887-X . ПМИД 8572814 .
- ^ Баудо М., Розати Ф., Бенусси С. (2024). «Хирургические возможности лечения мерцательной аритмии при сопутствующих кардиохирургических вмешательствах» . Анналы кардиоторакальной хирургии . 13 (2): 135–145. doi : 10.21037/acs-2023-afm-0208 . ПМЦ 10998971 . ПМИД 38590994 .
- ^ Яги, Шади; Сонг, Кристофер; Грей, Уильям А.; Фьюри, Карен Л.; Элкинд, Митчелл С.В.; Камель, Хуман (декабрь 2015 г.). «Функция придатка левого предсердия и риск инсульта» . Гладить . 46 (12): 3554–3559. дои : 10.1161/СТРОКЕАХА.115.011273 . ПМЦ 4659748 . ПМИД 26508750 .
- ^ "До настоящего времени" . www.uptodate.com . Проверено 5 ноября 2023 г.
- ^ Яни и др. (апрель 2014 г.). «Применение новых пероральных антикоагулянтов у пациентов с неклапанной и клапанной фибрилляцией предсердий: результаты реестра NCDR-Pinnacle», J Am Coll Cardiol 63 (12). Таблица 1.
- ^ Кристал Э., Лами А., Коннолли С.Дж. и др. (январь 2003 г.). «Исследование окклюзии ушка левого предсердия (LAAOS): рандомизированное клиническое исследование окклюзии ушка левого предсердия во время плановой операции аортокоронарного шунтирования для долгосрочной профилактики инсульта». Являюсь. Сердце Дж . 145 (1): 174–178. дои : 10.1067/mhj.2003.44 . ПМИД 12514671 .
- ^ Хили Дж.С., Кристал Э., Лами А. и др. (август 2005 г.). «Исследование окклюзии ушка левого предсердия (LAAOS): результаты рандомизированного контролируемого пилотного исследования окклюзии ушка левого предсердия во время операции коронарного шунтирования у пациентов с риском инсульта». Являюсь. Сердце Дж . 150 (2): 288–293. дои : 10.1016/j.ahj.2004.09.054 . ПМИД 16086933 .
- ^ Торстен Ханке, «Хирургическое лечение ушка левого предсердия: необходимость или миф?», Европейский журнал кардиоторакальной хирургии , том 53, приложение 1 к выпуску, апрель 2018 г., стр. i33–i38, два : 10.1093/ejcts/ezy088
- ^ Джонсон В.Д., Ганджу А.К., Стоун К.Д., Шривьяс Р.К., Ховард М. (июнь 2000 г.). «Ушко левого предсердия: наше самое смертоносное человеческое крепление! Хирургические последствия» . Eur J Кардиоторакальная хирургия . 17 (6): 718–722. дои : 10.1016/S1010-7940(00)00419-X . ПМИД 10856866 .
- ^ Блэкшир Дж.Л., Джонсон В.Д., Оделл Дж.А. и др. (октябрь 2003 г.). «Торакоскопическая экстракардиальная облитерация ушка левого предсердия для снижения риска инсульта при мерцательной аритмии» . Дж. Ам. Колл. Кардиол . 42 (7): 1249–1252. дои : 10.1016/S0735-1097(03)00953-7 . ПМИД 14522490 .
- ^ Технология закрытия Watchman LAA - P130013 . ( Управление по контролю за продуктами и лекарствами США ), апрель 2015 г.
- ^ П. Де Бакер О., Арнус С., Ихлеманн Н. и др. (апрель 2014 г.). «Чрескожная окклюзия ушка левого предсердия для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий: обновленная информация» . Открытое сердце . 1 (е000020): е000020. дои : 10.1136/openhrt-2013-000020 . ПМЦ 4195925 . ПМИД 25332785 .
- ^ Jump up to: а б с Устройство для закрытия ушка левого предсердия Watchman с системой доставки . Архивировано 24 июня 2015 г. в Wayback Machine . 14 ( Boston Scientific ), март 2015 г.
- ^ Jump up to: а б Оналан О, Кристал Э (февраль 2007 г.). «Исключение ушка левого предсердия для профилактики инсульта у пациентов с неревматической фибрилляцией предсердий» . Гладить . 38 (2 приложения): 624–630. дои : 10.1161/01.STR.0000250166.06949.95 . ПМИД 17261703 .
- ^ Шмидт Х., Хаммерстингл С., фон дер Реке Г., Хардунг Д., Омран Х. (2006). «Отдаленное наблюдение пациентов с чрескожной транскатетерной окклюзионной системой ушка левого предсердия (PLAATO): риск тромбообразования и развития обструкции легочных вен после чрескожной окклюзии ушка левого предсердия» . Дж. Ам. Колл. Кардиол . 47 :36А. [ постоянная мертвая ссылка ]
- ^ Холмс Д. и др. (июль 2014 г.). «Проспективная рандомизированная оценка устройства для закрытия ушка левого предсердия Watchman у пациентов с фибрилляцией предсердий по сравнению с длительной терапией варфарином: исследование PREVAIL» . Дж. Ам. Колл. Кардиол . 64 (1): 1–12. дои : 10.1016/j.jacc.2014.04.029 . ПМИД 24998121 .
- ^ Зиверт Х., Леш М.Д., Трепелс Т. и др. (апрель 2002 г.). «Чрескожная транскатетерная окклюзия ушка левого предсердия для предотвращения инсульта у пациентов высокого риска с фибрилляцией предсердий: ранний клинический опыт» . Тираж . 105 (16): 1887–1889. дои : 10.1161/01.CIR.0000015698.54752.6D . hdl : 2434/206370 . ПМИД 11997272 .
- ^ Остермайер С.Х., Райсман М., Крамер П.Х. и др. (июль 2005 г.). «Чрескожная транскатетерная окклюзия ушка левого предсердия (система PLAATO) для профилактики инсульта у пациентов высокого риска с неревматической фибрилляцией предсердий: результаты международных многоцентровых технико-экономических исследований» . Дж. Ам. Колл. Кардиол . 46 (1): 9–14. дои : 10.1016/j.jacc.2005.03.042 . ПМИД 15992628 .
- ^ Баярд Ю., Омран Х., Крамер П. и др. (2005). «Мировой опыт чрескожной транскатетерной окклюзии ушка левого предсердия (PLAATO)». Дж. Нейрол. Наука . 238 : S70. дои : 10.1016/s0022-510x(05)80271-0 . S2CID 54365763 .
- ^ Мейер Б., Паласиос I, Виндекер С. и др. (ноябрь 2003 г.). «Транскатетерная окклюзия ушка левого предсердия с помощью устройств Amplatzer для устранения антикоагулянтной терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий». Катетеризация и сердечно-сосудистые вмешательства . 60 (3): 417–422. дои : 10.1002/ccd.10660 . ПМИД 14571497 . S2CID 2978865 .
- ^ Нитлиспах Ф., Глеклер С., Краузе Р., Шакир С., Шмид М., Хаттаб А.А., Венавезер П., Виндекер С., Мейер Б. (2013). «Окклюзия ушка левого предсердия Amplatzer: 10-летний опыт одного центра». Катетеризация и сердечно-сосудистые вмешательства . 82 (2): 283–289. дои : 10.1002/ccd.24872 . ПМИД 23412815 . S2CID 1895296 .
- ^ Здоровье, Центр приборов и радиологии (04.10.2021). «Амплатцер Амулет Окклюдер ушка левого предсердия – P200049» . FDA .
- ^ Чэн Яньпин; МакГрегор Дженн; Соммер Роберт (2012). «Безопасность и биосовместимость TCT-764 окклюдера ушка левого предсердия Coherex WaveCrest™ в 30-дневном исследовании на собаках» . Дж Ам Колл Кардиол . 60 (17С): В222–В223. дои : 10.1016/j.jacc.2012.08.807 .
- ^ Бартус К., Хан Ф.Т., Беднарек Дж. (июль 2013 г.). «Чрескожное шовное лигирование ушка левого предсердия с использованием устройства LARIAT у пациентов с фибрилляцией предсердий: начальный клинический опыт» . Дж Ам Колл Кардиол . 62 (2): 108–118. дои : 10.1016/j.jacc.2012.06.046 . ПМИД 23062528 .
- ^ Больной П.Б., Шулер Г., Гауптманн К.Е. и др. (апрель 2007 г.). «Первоначальный мировой опыт использования системы ушка левого предсердия Watchman для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий». Дж. Ам. Колл. Кардиол . 49 (13): 1490–1495. дои : 10.1016/j.jacc.2007.02.035 . ПМИД 17397680 .
- ^ Фонтан Р., Холмс Д.Р., Ходжсон П.К., Чандрасекаран К., Ван Тассел Р., Больной П. (октябрь 2006 г.). «Потенциальная применимость и использование окклюзионных устройств ушка левого предсердия у пациентов с фибрилляцией предсердий». Являюсь. Сердце Дж . 152 (4): 720–723. дои : 10.1016/j.ahj.2006.05.001 . ПМИД 16996847 .
- ^ Циммерман М.Б., Блейн Э.Х., Стрикер Э.М. (январь 1981 г.). «Потребление воды у овец с гиповолемией: последствия раздавливания ушка левого предсердия». Наука . 211 (4481): 489–491. Бибкод : 1981Sci...211..489Z . дои : 10.1126/science.7455689 . ПМИД 7455689 .
- ^ Ёшихара Ф., Нишикими Т., Косакаи Ю. и др. (август 1998 г.). «Секреция предсердного натрийуретического пептида и баланс жидкости в организме после двусторонней аппендэктомии предсердий по процедуре лабиринта» . Дж. Торак. Кардиоваск. Сург . 116 (2): 213–219. дои : 10.1016/S0022-5223(98)70119-9 . ПМИД 9699572 .
- ^ Омари Б.О., Нельсон Р.Дж., Робертсон Дж.М. (август 1991 г.). «Влияние аппендэктомии правого предсердия на высвобождение предсердного натрийуретического гормона». Дж. Торак. Кардиоваск. Сург . 102 (2): 272–279. дои : 10.1016/S0022-5223(19)36560-2 . ПМИД 1830916 .
