Работа артериального переключателя
Работа артериального переключателя | |
---|---|
Другие имена | Процедура Джатене |
МКБ-9-СМ | 35.84 |
Операция артериального переключения ( ASO ) или артериальное переключение — это процедура на открытом сердце хирургическая , используемая для коррекции декстротранспозиции магистральных артерий ( d-TGA ). [1] [2]
Его разработку инициировал кардиохирург канадский , бразильского Уильям Мастард , и он был назван в честь кардиохирурга Адиба Джатене который первым успешно применил его. Это был первый метод восстановления d-TGA, который был предпринят, но последний, который стал регулярно использоваться из-за технологических ограничений на момент его создания .
Использованию артериального переключения исторически предшествовали два метода предсердного переключения : процедуры Сеннинга и Мастарда . [3]
Переключение предсердий, которое было попыткой исправить физиологию транспозиции, имело существенные недостатки. Артериальный переключатель стремился обратиться к ним. Это оказалось анатомически и физиологически подходящим решением. [4]
Тайминг
[ редактировать ]Процедура Джатене в идеале выполняется на второй неделе жизни, прежде чем левый желудочек приспособится к более низкому легочному давлению и, следовательно, не сможет поддерживать системное кровообращение . [5] В случае сепсиса или поздней диагностики можно использовать комбинацию перевязки легочной артерии ( ЛАБ ) и конструкции шунта для достаточного увеличения массы левого желудочка, чтобы сделать возможным переключение артерии в более позднем младенчестве . [6]
Прогноз
[ редактировать ]Успех процедуры ASO во многом зависит от имеющихся возможностей, навыков и опыта хирурга, а также общего состояния здоровья пациента . При предпочтительных условиях интраоперационный и послеоперационный успех составляет 90% и более с сопоставимой выживаемостью через 5 лет. [7] Примерно у 10% реципиентов артериального переключения развивается остаточный стеноз после операции может привести к правожелудочковой недостаточности ; легочной артерии, который, если его не лечить, [8] лечение обычно включает эндоваскулярное стентирование и/или заплатку ксенотрансплантата . [7]
Обзор
[ редактировать ]- общий наркоз и искусственное кровообращение . Используются
- Аорта собственных и легочная артерия отделяются от своих корней и вновь прикрепляются к противоположному корню; таким образом, корень легкого становится неоаортой , а корень аорты становится неолегочной артерией.
- трансплантируют Коронарные артерии из . аорты/неолегочной артерии в легочную артерию/неоаорту
- Продолжительность процедуры от начала анестезии до ее послеоперационного прекращения составляет примерно 6–8 часов.
Подготовительный
[ редактировать ]Если процедура запланирована достаточно заранее (например, при пренатальной человека крови диагностике) и известна группа , член семьи с совместимой группой крови может сдать часть или всю кровь, необходимую для переливания, во время использования Аппарат искусственного кровообращения ( HLM ). пациентки Мать обычно не может сдать кровь для переливания, так как она не сможет сдавать кровь во время беременности (из-за потребностей плода ) или в течение нескольких недель после родов ( из-за кровопотери ), а также Процесс сбора достаточного количества крови может занять от нескольких недель до нескольких месяцев. Однако в тех случаях, когда у человека был поставлен диагноз, но операцию необходимо отложить, возможно донорство материнской (или даже аутологичной , в некоторых случаях) крови, если у матери совместимая группа крови. Однако в большинстве случаев пациент получает донорскую кровь из банка крови . Для переключения артерии необходимо переливание крови, поскольку HLM нуждается в том, чтобы его «циркуляция» была заполнена кровью, а у младенца недостаточно крови для этого (в большинстве случаев взрослому человеку не потребуется переливание крови). [ нужна ссылка ]
Пациенту потребуется ряд процедур визуализации , чтобы определить индивидуальную анатомию магистральных артерий и, что наиболее важно, коронарных артерий . Они могут включать ангиографию , магнитно-резонансную томографию ( МРТ ) и/или компьютерную томографию ( КТ ). Коронарные артерии тщательно планируются во избежание неожиданных интраоперационных осложнений при их переводе из нативной аорты в неоаорту. [ нужна ссылка ]
Предоперационный
[ редактировать ]Как и при любой процедуре, требующей общей анестезии, реципиентам артериального переключения необходимо будет голодать в течение нескольких часов перед операцией, чтобы избежать риска аспирации рвотных масс во время индукции анестезии. [ нужна ссылка ]
Поскольку пациент находится под наркозом, он может получать следующие препараты , которые продолжаются по мере необходимости на протяжении всей процедуры:
- Ингаляционный анестетик
- миорелаксант , вызывающий временный паралич
- опиоидный анальгетик , снимающий боль, вызывающий седативный эффект и вызывающий спокойствие
- Апротинин или другой антифибринолитик для предотвращения чрезмерного кровотечения.
- Метилпреднизолон для уменьшения отека и воспаления.
- Профилактические антибиотики для предотвращения инфекции.
Интраоперационно
[ редактировать ]Доступ к сердцу осуществляется через срединную стернотомию , и пациенту вводят гепарин, крови чтобы предотвратить свертывание . большой участок перикарда Берут и затем дезинфицируют , стерилизуют слабым раствором глутаральдегида ; исследуется анатомия коронарных и магистральных артерий. и Артериальный проток правая легочная ветвь , вплоть до первых ветвей ворот правого легкого , отделяются от окружающей поддерживающей ткани , чтобы обеспечить подвижность сосудов . шелковые маркировочные швы На этом этапе на легочный ствол можно наложить , чтобы обозначить спайку аорты с неоаортой ; альтернативно это можно сделать позже в ходе процедуры. [ нужна ссылка ]
Затем начинают искусственное кровообращение путем введения канюли в восходящую аорту как можно дистальнее корня аорты, сохраняя при этом кровоснабжение всех артериальных ветвей, другую канюлю вводят в предсердие и создают отверстие для левого желудочка путем катетеризации правое правая верхняя легочная вена . HLM начинают при низком потоке пациента и тело охлаждают необходимой до ректальной температуры 20 ° C (68° F ), что предотвращает повреждение головного мозга , иначе связанное с временной остановкой кровообращения, во время процедуры; Перед началом ремонта пациент должен быть охлажден в течение как минимум 20 минут.
Пока пациент охлаждается, артериальный проток перевязывают как в аортальном, так и в легочном устье , а затем пересекают в его центре; левая легочная ветвь , включая первые ветви в воротах левого легкого, отделяется от поддерживающей ткани; аорту отмечают в месте ее пересечения, которое находится чуть ниже бифуркации легкого , проксимальнее места пересечения легочной артерии.
Когда пациент полностью охлажден, восходящая аорта пережимается как можно ближе ниже канюли HLM, а кардиоплегия достигается за счет подачи холодной крови к сердцу через восходящую аорту (ниже поперечного зажима ). Затем аорту пересекают в отмеченном месте, а легочную артерию — на несколько миллиметров ниже бифуркации. Сосуды снова исследуются, а корень легкого осматривается на предмет обструкции выносящего тракта левого желудочка ( LVOTO ). Если дефект межжелудочковой перегородки ( ДМЖП имеется ), его можно устранить на этом этапе либо через аортальный , либо через легочный клапан ; Альтернативно его можно отремонтировать позже в ходе процедуры.
Магистральные артерии обычно перекрывают с помощью маневра ЛеКомпте , при этом аортальный поперечный зажим удерживает легочную артерию спереди от восходящей аорты; хотя при некоторых врожденных расположениях магистральных артерий, например, расположении бок о бок, это невозможно, и артерии будут трансплантированы в неанатомическом расположении «передняя аорта». Если спайка аорты еще не отмечена, это можно сделать на этом этапе, используя тот же метод, который использовался до шунтирования; однако есть третья возможность для этого еще позже в процедуре.
Коронарные артерии тщательно исследуются, определяются устья и проксимальный артериальный ход, а также любые вороночные ветви, если они существуют. коронарное отверстие и большую «пуговку» окружающей стенки аорты Затем из аорты иссекают до синуса Вальсальвы ; а проксимальные отделы коронарных артерий отделены от поверхности сердца, что предотвращает натяжение или искривление после анастомоза с неоаортой. Инфундибулярные ветви иногда не удается сохранить, но это очень редкое явление. Если спайка аорты ранее не была отмечена, иссеченные коронарные артерии будут использоваться для определения положения имплантации аорты.
Затем аорту трансплантируют на корень легкого с использованием рассасывающегося или постоянного непрерывного шва . Аортальный зажим временно удаляется, при этом небольшие участки новой аорты отсекаются для размещения коронарных устьев, а затем используется непрерывный рассасывающийся шов для анастомоза каждой коронарной «пуговицы» в подготовленное пространство. В большинстве случаев места коронарной имплантации будут располагаться слева и справа спереди у основания новой аорты; однако, если огибающая коронарная артерия ответвляется от правой коронарной артерии , огибающая коронарная артерия будет деформирована, если пара не будет имплантирована выше, чем обычно, в неоаорту, а в некоторых случаях может потребоваться их имплантация выше спайки аорты. , на самой нативной аорте. Огибающая коронарная артерия может исходить из того же коронарного синуса, что и правая коронарная артерия, а не непосредственно из нее, и в этом случае их все равно можно иссечь на той же «пуговке» и трансплантировать так же, как если бы они имели общее устье, если только не или у обоих есть интрамуральное сообщение с другим коронарным сосудом. Иногда одно или несколько коронарных отверстий расположены очень близко к клапанному отверстию, и при иссечении коронарной артерии необходимо удалить небольшую часть собственного аортального клапана, что вызывает, как правило, легкое и обычно хорошо переносимое поражение неопульмонального клапана. регургитация .
ВЛМ отключают и удаляют аортальную и предсердную канюлю, затем разрез выполняют врожденный или паллиативный дефект межпредсердной перегородки ( ДМПП в правом предсердии, посредством которого устраняют ); Если использовалась баллонная предсердная септостомия по Рашкинду , ДМПП должна быть возможность закрыть швами, но в случаях, связанных с большими врожденными ДМПП или предсердной септэктомией по Блэлоку-Хэнлону перикардиальная, ксенотрансплантат или заплата из дакрона , может потребоваться . Если есть ДМЖП, который еще не был восстановлен, это выполняется через разрез предсердия и трехстворчатый клапан , используя швы при небольшом дефекте или заплатку при большом дефекте.
Когда дефекты перегородки устранены и разрез предсердия закрыт, ранее удаленную канюлю заменяют и HLM возобновляют. Затем левый желудочек вентилируют и с аорты снимают поперечный зажим, что позволяет восстановить полноценный поток и начать согревание; на этом этапе пациент получит дополнительную дозу Регитина, чтобы держать артериальное давление под контролем. Ранее собранный перикард затем используется для заплатки мест коронарной эксплантации , а также для удлинения и, при необходимости, расширения неолегочного корня, что позволяет анастомозировать легочную артерию без остаточного напряжения; легочную артерию затем трансплантируют в неолегочный корень.
Заключительные этапы
[ редактировать ]Пациенту снабжают плевральную дренажную трубку , временные электроды кардиостимулятора и проводят вентиляцию легких перед началом отлучения от HLM.
- инотроп , чтобы помочь сердцу сокращаться адекватно
Грудная клетка расслабляется, наружная хирургическая рана перевязывается, но разрез грудины и грудной клетки оставляются открытыми, чтобы обеспечить дополнительное пространство в плевральной полости , позволяя сердечному пространству набухать и предотвращая давление, вызванное плевральным выпотом .
Послеоперационный
[ редактировать ]Грудину и грудную клетку обычно можно закрыть в течение нескольких дней; однако плевральная дренажная трубка, кардиостимулятор, аппарат искусственной вентиляции легких и лекарства могут потребоваться и по истечении этого времени. Пациент будет продолжать голодать в течение нескольких дней, а грудное молоко или детскую смесь затем постепенно вводить через назогастральный зонд ( НГ-зонд ); Основная цель после успешного переключения артерии и перед выпиской из больницы состоит в том, чтобы ребенок снова набрал потерянный вес и продолжал набирать вес с нормальной или близкой к нормальной скоростью. [ нужна ссылка ]
История
[ редактировать ]Шотландский патологоанатом Мэтью Бэйли впервые описал ТГА в 1797 году, предположительно как посмертный диагноз. [9] Без хирургической коррекции предоперационная смертность новорожденных составляет примерно 30% в течение первой недели жизни и до 90% в течение первого года; [7] выжившими были бы те, у кого был один или несколько сопутствующих внутрисердечных шунтов (ДМПП, открытый артериальный проток ( ОАП ), открытое овальное окно ( ПФО ) и/или ДМЖП), и они вряд ли дожили бы до подросткового возраста . [10]
В 1950 году американские хирурги Альфред Блэлок и К. Роллинз Хэнлон представили предсердную септэктомию Блэлока-Хэнлона , которая затем регулярно использовалась для паллиативного лечения пациентов. [11] Это могло бы эффективно снизить уровень ранней смертности, особенно в случаях без сопутствующих шунтов, но вряд ли привело бы к снижению уровня поздней смертности.
Мастард впервые задумал и предпринял попытку анатомического восстановления (переключения артерии) при d-TGA в начале 1950-х годов. Его несколько попыток не увенчались успехом из-за технических трудностей, связанных с транслокацией коронарных артерий, и от этой идеи пришлось отказаться. [12]
Шведский кардиохирург Оке Сеннинг описал первую корректирующую операцию по поводу d-TGA ( процедура Сеннинга ) в 1959 году, которая включала использование межпредсердной перегородки для создания внутрипредсердной перегородки , которая перенаправляла кровоток на уровне предсердий ; Сеннинг продемонстрировал высокий уровень успеха при использовании этой процедуры, значительно снизив как раннюю, так и позднюю смертность. [13]
Из-за технической сложности процедуры Сеннинга другие не смогли повторить его успех; В ответ Мастард в 1964 году разработал более простой альтернативный метод ( процедура Мастарда ), который включал создание перегородки из аутологичного перикарда или синтетического материала, такого как дакрон. [14] Эта процедура привела к показателям ранней и поздней смертности, сравнимым с процедурой Сеннинга; однако в конечном итоге был обнаружен поздний уровень заболеваемости , связанный с использованием синтетического трансплантационного материала, который не растет вместе с реципиентом и в конечном итоге вызывает обструкцию . [15]
В 1966 году американские хирурги Уильям Рашкинд и Уильям Миллер преобразовали паллиативное лечение пациентов с d-TGA с помощью инновационной баллонной предсердной септостомии Рашкинда , которая, в отличие от торакотомии , необходимой при септэктомии, выполняется с помощью минимально инвазивной хирургической техники катетеризации сердца . [16]
Высокий уровень поздней заболеваемости при переключении предсердий в сочетании с достижениями в области микрососудистой хирургии вызвал возобновление интереса к оригинальной концепции Мастарда о процедуре переключения артерий. Первое успешное переключение артерии было выполнено Jatene в 1975 году у 42-дневного младенца с d-TGA + VSD. [17] Египетский кардиохирург Магди Якуб впоследствии успешно вылечил ТГА с интактной межжелудочковой перегородкой , когда ей предшествовало перевязывание легочной артерии и паллиативное системно-легочное шунтирование. [6] [18] Австрийский хирург Б. Эбер был первым, кто рассказал о небольшой серии успешных операций по переключению артерий, а о первой большой успешной серии сообщил гватемальский хирург Альдо Р. Кастенеда . [19] В послеоперационном периоде увеличивается частота и степень надклапанного стеноза легочной артерии. [20] Отказ от перикардиальной заплаты для реконструкции легочной артерии и использование прямого соединения снизили частоту этого осложнения. [8] [21]
К 1991 году переключение артерии стало процедурой выбора и остается стандартной современной процедурой восстановления d-TGA. [7]
По мере того, как появляются долгосрочные результаты переключения артерий, становятся очевидными новые группы потенциальных хирургических проблем. Наблюдалось прогрессирующее неоаортальное расширение (легочного клапана при рождении). Однако это расширение не обязательно приводит к аортальной регургитации (АР) и необходимости хирургического вмешательства у всех пациентов. Было обнаружено, что пожилой возраст во время ASO, наличие дефекта межжелудочковой перегородки и предшествующее бандажирование PA являются факторами риска развития АР. [4] [22] надклапанный стеноз легочной артерии В послеоперационном периоде часто наблюдался . Прямое соединение легочной артерии снизило частоту этого осложнения. [23] [24]
Самым маленьким ребенком в мире, пережившим переключение артерии, был Джеррик Де Леон, родившийся на 13 недель раньше срока. На момент операции 6 февраля 2005 года он весил чуть более 1,5 фунтов (700 граммов). [25]
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Франдсон, Эрик; Файлы, Мэтью Д. (2020). «99. Транспозиция магистральных артерий» . В Радже, Шахзад Г. (ред.). Кардиохирургия: Полное руководство . Швейцария: Шпрингер. стр. 735–748. ISBN 978-3-030-24176-6 .
- ^ Прокшель, Катя; Брида, Маргарита (18 июля 2022 г.). «Операция по переключению предсердий при транспозиции магистральных артерий: имеет значение трикуспидальная регургитация» . Сердце . doi : 10.1136/heartjnl-2022-321398 . ISSN 1355-6037 . ПМИД 35851320 . S2CID 250642197 .
- ^ Брикнер, Элизабет (2007). Тополь, Эрик Дж.; Калифф, Роберт М. (ред.). Учебник сердечно-сосудистой медицины . Липпинкотт Уильямс и Уилкинс . п. 515. ИСБН 978-0-7817-7012-5 .
- ^ Перейти обратно: а б Марате С.П., Талвар С. Хирургия транспозиции магистральных артерий: историческая перспектива. Энн Педиатр Кардиол. Май-август 2015 г.; 8 (2): 122–8.
- ^ Канг Н., де Леваль М.Р., Эллиотт М., Цанг В., Кокилдирим Э., Сехик I и др. Расширение границ операции первичного артериального переключения у больных с транспозицией магистральных артерий и интактной межжелудочковой перегородкой. Тираж. 2004;110:II123–7
- ^ Перейти обратно: а б Якуб М.Х., Рэдли-Смит Р., Маклорен Р. Двухэтапная операция по анатомической коррекции транспозиции магистральных артерий при неповрежденной межжелудочковой перегородке. Ланцет. 1977;1:1275–8
- ^ Перейти обратно: а б с д Дж. П. Брейнхолт, С. Джон - Лечение взрослых с артериальным переключением. Сердечно-сосудистый журнал методиста Дебейки, 2019, 15(2):133-137
- ^ Перейти обратно: а б Курочинский В., Кампманн Ч., Пейванди А.А., Хартерт М., Кнуф М., Хайнеманн М.К., Валь К.Ф.: Промежуточные результаты модифицированной операции артериального переключения с использованием техники прямой реконструкции легочной артерии. Кардиологический журнал, 2010, Том. 17, № 6, стр. 574-579.
- ^ Бэйли М. 2-е изд. Лондон: Джонсон и Никол; 1797. Морбидная анатомия некоторых наиболее важных частей человеческого тела; п. 38
- ^ Аллен HD, Дрисколл DJ, Шадди RE, Feltes TF. Болезни сердца Мосса и Адамса у младенцев, детей и подростков: включая плод и молодых людей. 7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2008. стр. 1039–84.
- ^ Блэлок А., Хэнлон CR. Хирургическое лечение полной транспозиции аорты и легочной артерии. Хирургический гинекологический акушер. 1950;90:1–15
- ^ Мастард В.Т., Чут А.Л., Кейт Дж.Д., Сирек А., Роу Р., Влад П. Хирургический подход к транспозиции магистральных сосудов с помощью экстракорпорального контура, Хирургия, 1954, 36:39
- ^ Сеннинг А. Хирургическая коррекция транспозиции магистральных сосудов. Операция. 1959;45:966–80
- ^ Мастард В.Т., Кейт Дж.Д., Труслер Г.А., Фаулер Р., Кидд Л. Хирургическое лечение транспозиции магистральных сосудов. J Торак Кадиоваск Хирург. 1964; 48: 953–8
- ^ Квегебер Дж. М., Ромер Дж., Бром АГ. Возрождение операции Сеннинга в лечении транспозиции магистральных артерий. Предварительный отчет о недавнем опыте. Грудь. 1977;32:517–24.
- ^ Рашкинд WJ, Миллер WW. Создание дефекта межпредсердной перегородки без торакотомии. Паллиативный подход к полной транспозиции магистральных артерий. ДЖАМА. 1966; 196: 991–2
- ^ Жатен А.Д., Фонтес В.Ф., Паулиста П.П., Соуза Л.К., Негер Ф., Галантье М. и др. Анатомическая коррекция транспозиции магистральных сосудов. J Торакальная кардиоваскулярная хирургия. 1976;72:364–70
- ^ Йонас Р.А., Джилья Т.М., Сандерс С.П., Верновский Г., Надаль-Жинард Б., Майер Дж.Э., младший и др. Быстрое двухэтапное переключение артерий для транспозиции магистральных артерий и интактной межжелудочковой перегородки после неонатального периода. Тираж. 1989;80:I203–8
- ^ Кастанеда А.Р., Норвуд В.И., Джонас Р.А., Колан С.Д., Сандерс С.П., Ланг П. Транспозиция магистральных артерий и неповрежденной межжелудочковой перегородки: анатомическое восстановление у новорожденных. Энн Торак Сург. 1984;38:438–43
- ^ Hövels-Gürich HH, Seghaye MC, Ma Q, Miskova M, Minkenberg R, Messmer BJ, von Bernuth G. Долгосрочные результаты сердечного и общего состояния здоровья у детей после операции по переключению артерий в неонатальном периоде Ann Thorac Surg. Март 2003 г.;75(3):935-43
- ^ Молл Дж.Дж., Михалак К.В., Млудзик К., Мошура Т., Копала М., Молл М., Молл Дж.А.: Долгосрочный результат прямой реконструкции неопульмональной артерии во время процедуры переключения артерии. Энн Торак Сург. Январь 2012 г.;93(1):177-84
- ^ Шварц М.Л., Говро К., дель Нидо П., Майер Дж.Э., Колан С.Д. Долгосрочные предикторы дилатации корня аорты и аортальной регургитации после операции по переключению артерии. Тираж. 2004;110:II128–32
- ^ Курочинский В., Кампманн Ч., Пейванди А.А., Хартерт М., Кнуф М., Хайнеманн М.К., Валь К.Ф.: Промежуточные результаты модифицированной операции артериального переключения с использованием техники прямой реконструкции легочной артерии. Кардиологический журнал, 2010, Том. 17, № 6, стр. 574-579 | https://journals.viamedica.pl/cardiology_journal/article/view/21305/16909 , дата доступа 2021.01.03, язык: английский
- ^ Молл Дж.Дж., Михалак К.В., Млудзик К., Мошура Т., Копала М., Молл М., Молл Дж.А.: Долгосрочный результат прямой реконструкции неопульмональной артерии во время процедуры переключения артерии. Энн Торак Сург. 2012 январь; 93 (1): 177-84 | https://www.annalsthoracicsurgery.org/article/S0003-4975(11)02282-X/fulltext | дата доступа 2021.01.03, язык: английский
- ^ « Новаторская операция спасает ребенка, родившегося на 3 месяца раньше срока ». Архивировано 26 марта 2012 г. в Wayback Machine — статья CNN.com от 17 февраля 2005 г.