✖


Jump to content

Замена митрального клапана

Замена митрального клапана
МКБ-9-СМ 35.23 - 35.24

Замена митрального клапана — это процедура, при которой больной митральный клапан сердца пациента заменяется механическим или тканевым (биопротезом) клапаном.

Митральный клапан может нуждаться в замене, потому что: [ нужна ссылка ]

Причины заболевания митрального клапана включают инфекцию , кальцификацию и наследственную коллагеновую болезнь . Современные подходы к замене митрального клапана включают операцию на открытом сердце и минимально инвазивную кардиохирургию (MICS).

Нормальная анатомия и физиология митрального клапана

[ редактировать ]
Слева направо: жидкость выбрасывается из левого предсердия через митральный клапан в левый желудочек, жидкость создает вихрь возле верхушки левого желудочка и жидкость перенаправляется из левого желудочка через аортальный клапан.

Митральный клапан — это двустворчатый клапан, расположенный между левым предсердием и левым желудочком и отвечающий за предотвращение тока крови из желудочка в предсердие при сокращении сердца. Он эллиптической формы, площадь его варьируется от 5,0 до 11,4 см. 2 . Створки клапана разделены двумя спайками , и каждая створка клапана (передняя створка, большая, и задняя створка, маленькая) имеет три отдела (p1, p2, p3). Гистологически каждая створка состоит из твердой фиброзы, губчатой ​​оболочки на поверхности предсердий и еще одного фиброэластического слоя, покрывающего створки. [1] Две сосочковые мышцы, берущие начало от основания левого желудочка, удерживают митральные створки на месте через сухожильные хорды , которые прикрепляют края створок, предотвращая их утечку во время систолы левого желудочка . [2]

Формирование вихря

[ редактировать ]

При нормальной функции митрального клапана жидкость выбрасывается из левого предсердия через митральный клапан в левый желудочек . Вихрь , создаваемый этой струей, движется к верхушке левого желудочка из-за асимметричной формы створок митрального клапана. Этот вихрь вращается по часовой стрелке до тех пор, пока изоволюметрическое сокращение левого желудочка не откроет аортальный клапан и не перенаправит поток жидкости из верхушки левого желудочка в большой круг кровообращения и остальную часть тела. [ нужна ссылка ]

Асимметрия митрального клапана очень важна для диастолического режима трансмитрального потока. Дополнительно все системы; митральное кольцо, сосочковые мышцы и сухожильные хорды играют жизненно важную роль в формировании сложного вихря, который оптимизирует поток жидкости в левых отделах сердца. Было проведено моделирование, показывающее, как все эти аспекты митрального клапана способствуют нормальному образованию вихря в левом сердце. [3] [4]

Митральный стеноз и регургитация

[ редактировать ]

Наиболее распространенной причиной митрального стеноза является ревматическая лихорадка, которая наблюдается главным образом в развивающихся странах. Другими причинами являются митральная дегенеративная болезнь, тяжелая кальцификация (пожилые люди), врожденные деформации, злокачественный карциноидный синдром, новообразования левого предсердия , тромб ушка , эндокардитические вегетации, некоторые наследственные метаболические заболевания или осложнения предыдущих процедур на аортальном клапане. [5] Митральный стеноз вызывает повышение давления в левом предсердии, что, если его не лечить, может привести к дилатации, гипертрофии желудочков , мерцательной аритмии и образованию тромбов . Симптомы включают одышку ( одышку ) при физической нагрузке, в положении лежа ( ортопноэ ) или ночью ( пароксизмальная ночная одышка ), а также утомляемость. [6]

Если митральные створки не смыкаются (закрываются) эффективно, кровь течет назад (регургитация) из левого желудочка в левое предсердие во время систолы. Наиболее частыми причинами являются миксоматозная дегенерация (болезнь Барлоу), ишемическая болезнь сердца, дилатационная кардиомиопатия, ревматическая болезнь клапана, кальцификация митрального кольца, инфекционный эндокардит, врожденные аномалии, фиброз эндокарда, миокардит и коллаген-сосудистые нарушения. [7] Наиболее используемой системой классификации регургитации митрального клапана является классификация Карпентье, которая разделяет митральную регургитацию на три типа в зависимости от движения створки относительно плоскости митрального кольца: [ нужна ссылка ]

  • Тип I: листочки движутся нормально.
  • Тип II: движение створок чрезмерное.
  • Тип III: движение листовок ограничено. [7]

Типы искусственных клапанов

[ редактировать ]

Существует два основных типа искусственных митральных клапанов: механические клапаны и тканевые (биопротезные) клапаны. [8] Они бывают разных размеров (обычно внешний диаметр начинается с 19 мм и увеличивается на 2 мм для каждой модели). [9]

Механические клапаны

[ редактировать ]

Механические клапаны изготавливаются из металла и/или пиролитического углерода. [10] и может длиться 20–30 лет. [11] Риск образования тромбов выше при использовании механических клапанов, чем при использовании биопротезов. В результате пациенты с механическими клапанами должны принимать разжижающие кровь препараты (антикоагулянты) всю оставшуюся жизнь, что делает их более склонными к кровотечениям. [11]

Существует три типа механических клапанов:

  1. Шаровой кран с клеткой (больше не используется)
  2. Наклонный диск
  3. Буклет к диску

Двустворчатые клапаны являются наиболее распространенным типом механических клапанов, обеспечивающим желательную гемодинамику. [12] Две створки двустворчатого дискового клапана открываются во время диастолы и закрываются во время систолы . [ нужна ссылка ]

Биопротезные клапаны

[ редактировать ]

Биопротезы клапанов изготавливаются из тканей животных. Большинству людей с биопротезными клапанами не требуется длительный прием антикоагулянтов. Однако биопротезы клапанов могут прослужить всего 10–15 лет. [11] У более молодых пациентов они имеют тенденцию ухудшаться быстрее. [11] Распространенность клапанной недостаточности в возрасте 10 лет составляет 30%, увеличиваясь до 35–65% в возрасте 15 лет. [13] Изучаются новые технологии сохранения тканей, чтобы попытаться увеличить долговечность биопротезов клапанов. [14]

Выбор клапана

[ редактировать ]

Выбор клапана зависит от возраста пациента, состояния здоровья, предпочтений и образа жизни. [11] Обычно пациентам моложе 65 лет устанавливается механический клапан, если они не могут принимать длительную антикоагулянтную терапию, а пациентам старше 70 лет устанавливается биопротез клапана. [8]

Процедура

[ редактировать ]

Наиболее распространенным доступом хирургов к сердцу является срединная стернотомия (вертикальное разрезание грудины), но могут использоваться и другие разрезы, например левая или правая торакотомия. [15] После того, как сердце обнажено, пациента переводят на аппарат искусственного кровообращения , также известный как аппарат искусственного кровообращения. Этот аппарат дышит за пациента и перекачивает кровь по его телу, минуя сердце, пока хирург заменяет сердечный клапан. Далее на аорту накладывают аортальный зажим и останавливают сердце ( кардиоплегия ). [15] В зависимости от патологии митрального клапана и предпочтений хирурга для доступа к митральному клапану могут использоваться различные доступы. Доступ к межпредсердной борозде включает разрез левого предсердия позади межпредсердной борозды. Трансатриальный косой доступ используется, когда левое предсердие маленькое. При этом доступе правое предсердие открывается и делается еще один разрез межпредсердной перегородки. [16]

Клапан иссекают на расстоянии 4–5 мм от кольца, оставляя нетронутыми прикрепленные хорды, если они не кальцинированы или не поражены иным образом. Клапан заменяется механическим или биопротезом. Замещающий клапан вшивают в фиброзное кольцо узловыми или горизонтальными матрацными швами с тампонами со стороны предсердий. [17] Стенки предсердий закрыты, чтобы воздух не попадал в камеры сердца. [18] Сердце перезапускается, и пациента отключают от аппарата искусственного кровообращения. [ нужна ссылка ]

Восстановление

[ редактировать ]

После операции пациентов обычно переводят в отделение интенсивной терапии для наблюдения. Им может понадобиться респиратор , который поможет им дышать в течение первых нескольких часов или дней после операции. Пациент должен быть в состоянии сесть в постели в течение 24 часов. Через двое суток пациента могут перевести из отделения интенсивной терапии. Пациентов обычно выписывают через 7–10 дней. Если замена митрального клапана пройдет успешно, пациенты могут ожидать значительного улучшения своих симптомов. [19]

После операции возникают рубцы. После срединной стернотомии у пациента останется вертикальный рубец на груди над грудиной. Если доступ к сердцу осуществляется из-под левой груди, в этом месте будет шрам меньшего размера. [20]

Пациентам с биопротезом митрального клапана назначают антикоагулянты, такие как варфарин , в течение от 6 недель до 3 месяцев после операции, тогда как пациентам с механическими клапанами антикоагулянты назначают на всю оставшуюся жизнь. Антикоагулянты принимаются для предотвращения образования тромбов, которые могут переместиться в другие части тела и вызвать серьезные проблемы со здоровьем, например, сердечный приступ . Антикоагулянты не растворяют тромб, но предотвращают образование других тромбов или предотвращают их увеличение. [21]

После заживления ран у пациентов практически не должно быть ограничений в повседневной деятельности. Людям рекомендуется ходить пешком или заниматься другой физической деятельностью постепенно, чтобы восстановить силы. Пациентам, у которых есть физически тяжелая работа, придется ждать немного дольше, чем тем, у кого ее нет. Пациентам также запрещено водить автомобиль в течение шести недель после операции. [ нужна ссылка ]

Осложнения

[ редактировать ]

Как и другие кардиологические процедуры, замена митрального клапана связана с такими рисками, как кровотечение, инфекция, тромбоэмболия, отключение почек, тампонада сердца , инсульт или реакция на анестезию. [22] Риск смерти составляет около 1%. [23] Риски зависят от возраста пациента, общего состояния здоровья, конкретных заболеваний и функции сердца. [24]

Перевернутая вихревая циркуляция

[ редактировать ]

Педризетти и др. [25] изучили механику жидкости в левых отделах сердца у 40 рандомизированных пациентов с механическими и тканевыми искусственными клапанами сердца. Используя эхокардиографию, они количественно проанализировали поле скоростей в левых отделах сердца и обнаружили, что у пациентов с искусственными митральными клапанами наблюдалось постоянное кровообращение против часовой стрелки , в отличие от нормального кровообращения по часовой стрелке, которое характерно для нормального трансмитрального кровотока. [ нужна ссылка ]

Чтобы дополнительно охарактеризовать эту циркуляцию против часовой стрелки, было проведено численное моделирование , которое подтвердило данные, полученные в результате эхокардиографического исследования. [ нужна ссылка ]

Эта перевернутая вихревая циркуляция могла привести к дальнейшим осложнениям у пациента, перенесшего операцию по замене митрального клапана, поскольку наблюдалось возникновение застойных точек, перекрестных потоков, повышенных потребностей в энергии и сдвигов давления от латеральной стенки к перегородке в левом сердце. [ нужна ссылка ]

Минимально инвазивная замена митрального клапана

[ редактировать ]

С 1990-х годов хирурги работают над менее инвазивными подходами к хирургии митрального клапана, известными как минимально инвазивная кардиохирургия (MICS). Минимально инвазивная замена митрального клапана включает небольшой разрез (5–8 см) чуть ниже правой груди. Преимущества MICS перед традиционной хирургией включают сокращение времени пребывания в больнице и необходимости переливания крови, а также меньший размер рубца. [26]

Транскатетерная замена митрального клапана

[ редактировать ]

Вместо удаления существующего клапана можно провести транскатетерную замену митрального клапана. [27] включает установку нового клапана на место существующего клапана. Запасной клапан доставляется к месту существующего клапана через трубку, называемую катетером. Катетер можно ввести через бедренную артерию на бедре или через небольшой разрез на груди. [28] Как только сменный клапан оказывается на месте, его расширяют, отталкивая створки старого клапана (части, которые открываются и закрываются). [29] [30] [31]

Альтернативы замене митрального клапана

[ редактировать ]

Ремонт

[ редактировать ]
Основная статья: Ремонт митрального клапана

Многие митральные клапаны можно отремонтировать, а не заменить. Фактически, восстановление митрального клапана там, где это возможно. международные рекомендации рекомендуют [32] [33] Преимущества пластики митрального клапана перед заменой включают более низкую хирургическую смертность (~1% при пластике против ~5% при замене). [34] ), более низкая частота инсультов и эндокардитов (инфекция внутренней оболочки сердца), эквивалентная или лучшая долгосрочная долговечность, [35] [36] [37] и улучшение долгосрочной выживаемости. [35] Пациенты, которым восстановили клапан, имеют такую ​​же продолжительность жизни, как и население в целом. [38] Кроме того, пациентам может не потребоваться длительный прием антикоагулянтов после операции по восстановлению митрального клапана. [39]

Нехирургические варианты

[ редактировать ]

Для людей с небольшим количеством симптомов или с противопоказаниями к хирургическому вмешательству существуют варианты лечения как митральной недостаточности , так и стеноза митрального клапана , хотя они не излечивают эти состояния. К таким методам лечения относятся диуретики , [40] [41] сосудорасширяющие средства , [41] [40] и ингибиторы АПФ . [40] [42] [43]

См. также

[ редактировать ]

Ссылки

[ редактировать ]
  1. ^ Fann, Ingels & Miller 2017 , с. 761.
  2. ^ Fann, Ingels & Miller 2017 , с. 784.
  3. ^ Сотиропулос, Фотис; Ле, Чунг Бао; Гильманов, Анвар (3 января 2016 г.). «Жидкостная механика клапанов сердца и их замен» . Ежегодный обзор механики жидкости . 48 (1): 259–283. Бибкод : 2016АнРФМ..48..259С . doi : 10.1146/annurev-fluid-122414-034314 . ISSN   0066-4189 .
  4. ^ Вотта, Эмилиано; Ле, Чунг Бао; Стеванелла, Марко; Фузини, Лаура; Кайани, Энрико Дж; Редаэлли, Альберто; Сотиропулос, Фотис (2013). «На пути к индивидуальному моделированию сердечных клапанов: современное состояние и будущие направления» . Журнал биомеханики . 46 (2): 217–228. дои : 10.1016/j.jbiomech.2012.10.026 . ISSN   0021-9290 . ПМК   3552085 . ПМИД   23174421 .
  5. ^ Fann, Ingels & Miller 2017 , с. 764.
  6. ^ Fann, Ingels & Miller 2017 , с. 767.
  7. ^ Jump up to: а б Фанн, Ингельс и Миллер 2017 , с. 770.
  8. ^ Jump up to: а б ван дер Мерве, Дж (2017). «Замена митрального клапана: текущие и будущие перспективы» . Открытый журнал сердечно-сосудистой хирургии . 9 : 1179065217719023. doi : 10.1177/1179065217719023 . ПМЦ   5513524 . ПМИД   28757798 .
  9. ^ Кучукос и др. 2013 , стр. 518–19.
  10. ^ Готт, В.Л. (2003). «Механические клапаны сердца: 50 лет эволюции» . Анналы торакальной хирургии . 76 (6): С2230-9. doi : 10.1016/j.athoracsur.2003.09.002 . ПМИД   14667692 .
  11. ^ Jump up to: а б с д и Тиллквист, Миннесота (2011). «Сердечный перекресток: выбор между механической или биопротезной заменой сердечного клапана» . Предпочтения и приверженность пациентов . 5 : 91–9. дои : 10.2147/PPA.S16420 . ПМК   3063655 . ПМИД   21448466 .
  12. ^ Халили, Фардин; Гамаге, Пешала, ПТ; Сэндлер, Ричард Х.; Манси, Хансен А. (16 сентября 2018 г.). «Неблагоприятные гемодинамические состояния, связанные с механической неподвижностью створок сердечного клапана» . Биоинженерия . 5 (3): 74. doi : 10.3390/bioengineering5030074 . ISSN   2306-5354 . ПМК   6165326 . ПМИД   30223603 .
  13. ^ Кучукос и др. 2013 , стр. 519–20.
  14. ^ Фламенг, Виллем; Германс, Хадевич; Вербекен, Эрик; Мейрис, Барт (2015). «Рандомизированная оценка передовой технологии сохранения тканей на модели молодых овец» . Журнал торакальной и сердечно-сосудистой хирургии . 149 (1): 340–345. дои : 10.1016/j.jtcvs.2014.09.062 . ISSN   0022-5223 . ПМИД   25439467 .
  15. ^ Jump up to: а б Хонсари и Синтек 2003 , с. 81.
  16. ^ Хонсари и Синтек 2003 , стр. 82–83.
  17. ^ Кучукос и др. 2013 , стр. 492–493.
  18. ^ Хонсари и Синтек 2003 , стр. 92–88.
  19. ^ Национальная служба здравоохранения (18 октября 2017 г.). «Проблемы митрального клапана» . Национальная служба здравоохранения . Проверено 6 июня 2019 г.
  20. ^ «Ремонт/замена митрального клапана» . Медицинский колледж Бэйлора . Проверено 18 февраля 2012 г.
  21. ^ «Тромбозы глубоких вен – Лечение» . nhs.uk. ​16.11.2017 . Проверено 29 июля 2019 г.
  22. ^ Кучукос и др. 2013 , стр. 189 и 503.
  23. ^ Кучукос и др. 2013 , стр. 504.
  24. ^ HealthLinkBC. «Операция по замене митрального клапана» . HealthLinkBC . Проверено 6 июня 2019 г.
  25. ^ Педриццетти, Джанни; Доменикини, Федерико; Тонти, Джованни (2010). «Об изменении вихря левого желудочка после замены митрального клапана» . Анналы биомедицинской инженерии . 38 (3): 769–773. дои : 10.1007/s10439-010-9928-2 . ISSN   0090-6964 . ПМИД   20094914 . S2CID   12359026 .
  26. ^ Рамлави, Базель; Гэмми, Джеймс С. (2016). «Хирургия митрального клапана: современные минимально инвазивные и транскатетерные варианты» . Методист Дебейки Сердечно-сосудистый журнал . 12 (1): 20–26. дои : 10.14797/mdcj-12-1-20 . ISSN   1947-6094 . ПМЦ   4847963 . ПМИД   27127558 .
  27. ^ Алхули, Мохамад; Алькахтани, Фахад; Альджохани, Сами (2017). «Транскатетерная замена митрального клапана: эволюция революции» . Журнал торакальных заболеваний . 9 (С7): С668–С672. дои : 10.21037/jtd.2017.05.60 . ПМЦ   5505942 . ПМИД   28740722 .
  28. ^ «Транскатетерная замена митрального клапана - объяснение TMVR • MyHeart» . Мое сердце . 27 декабря 2017 г. Проверено 29 июля 2019 г.
  29. ^ «Транскатетерная замена митрального клапана» . Клиника Мэйо . Проверено 6 ноября 2023 г.
  30. ^ Медицина, Северо-Запад. «Транскатетерная терапия митрального клапана» . Северо-западная медицина . Проверено 6 ноября 2023 г.
  31. ^ Георге, Ливия; Брауэр, Йорн; Ван, Ди Ди; Вундерлих, Нина; Рана, Бушра; Ренсинг, Бенно; Ифтинг, Фрэнк; Тиммерс, Лео; Суанс, Мартин (2020). «Современные устройства для замены митрального клапана и их потенциальные осложнения» . Границы сердечно-сосудистой медицины . 7 . дои : 10.3389/fcvm.2020.531843 . ISSN   2297-055X . ПМЦ   7728606 .
  32. ^ Баумгартнер, Гельмут; Фальк, Фолькмар; Бакс, Джерун Дж; Де Бонис, Мишель; Хамм, Кристиан; Холм, Пер Йохан; Юнг, Бернард; Ланчеллотти, Патрицио; Лансак, Эммануэль (21 сентября 2017 г.). «Руководство ESC/EACTS 2017 по лечению пороков сердца» . Европейский кардиологический журнал . 38 (36): 2739–2791. doi : 10.1093/eurheartj/ehx391 . ISSN   0195-668X . ПМИД   28886619 .
  33. ^ Нисимура, Рик А.; Отто, Кэтрин М.; Боноу, Роберт О.; Карабелло, Блейз А.; Эрвин, Джон П.; Флейшер, Ли А.; Джнейд, Хани; Мак, Майкл Дж.; Маклеод, Кристофер Дж. (июль 2017 г.). «Специальное обновление AHA/ACC 2017 г. Руководства AHA/ACC по ведению пациентов с пороками сердца» 2014 г. Журнал Американского колледжа кардиологов . 70 (2): 252–289. дои : 10.1016/j.jacc.2017.03.011 . ПМИД   28315732 .
  34. ^ Общество торакальных хирургов. «Резюме по кардиохирургии у взрослых — урожай 4 2018 г.» (PDF) . Проверено 29 июля 2019 г.
  35. ^ Jump up to: а б Данешманд, Мани А.; Милано, Кармело А.; Рэнкин, Дж. Скотт; Ханикатт, Эмили Ф.; Сваминатан, Мадхав; Шоу, Линда К.; Смит, Питер К.; Глоуэр, Дональд Д. (2009). «Ремонт митрального клапана при дегенеративных заболеваниях: 20-летний опыт». Анналы торакальной хирургии . 88 (6): 1828–1837. doi : 10.1016/j.athoracsur.2009.08.008 . ПМИД   19932244 .
  36. ^ Гиллинов, А. Марк; Блэкстоун, Юджин Х.; Новицкий, Эдвард Р.; Слисаткорн, Воравонг; Аль-Доссари, Ганнам; Джонстон, Дуглас Р.; Джордж, Кристофер М.; Хауталинг, Пенни Л.; Гриффин, Брайан (2008). «Ремонт клапана в сравнении с заменой клапана при дегенеративном заболевании митрального клапана» . Журнал торакальной и сердечно-сосудистой хирургии . 135 (4): 885–893.e2. дои : 10.1016/j.jtcvs.2007.11.039 . ПМИД   18374775 .
  37. ^ Моти, Д.; Оршулак, Т.А.; Шафф, Х.В. (2001). «Очень долгосрочная выживаемость и долговечность операции по восстановлению митрального клапана при пролапсе митрального клапана». Обзор текущего журнала ACC . 11 (2): 78. дои : 10.1016/s1062-1458(02)00576-7 . ISSN   1062-1458 .
  38. ^ Васильева Кристина М.; Мишкель, Григорий; Макнили, Кристиан; Боли, Тереза; Марквелл, Стивен; Скайф, Стивен; Хейзелригг, Стивен (07 мая 2013 г.). «Долгосрочная выживаемость пациентов, перенесших восстановление и замену митрального клапана: долгосрочный анализ получателей платной медицинской помощи по программе Medicare» . Тираж . 127 (18): 1870–1876. doi : 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.002200 . ISSN   0009-7322 . ПМИД   23569153 .
  39. ^ Мосс, Р.Р. (9 сентября 2003 г.). «Результат ремонта или замены митрального клапана: сравнение по шкале склонности» . Тираж . 108 (90101): 90II––97. doi : 10.1161/01.cir.0000089182.44963.bb . ISSN   0009-7322 . ПМИД   12970215 .
  40. ^ Jump up to: а б с VOC=VITIUM ORGANICUM CORDIS, справочник отделения кардиологии Академической больницы Упсалы. Пер Квидаль, сентябрь 1999 г., с доработкой Эрика Бьёрклунда, май 2008 г.
  41. ^ Jump up to: а б Элизабет Д. Агабеги; Агабеги, Стивен С. (2008). Шаг вперед к медицине (серия «Шаг вперед») . Хагерствон, доктор медицины: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. ISBN  978-0-7817-7153-5 . Глава 1: Заболевания сердечно-сосудистой системы > Раздел: Пороки клапанов сердца
  42. ^ Гринберг Б.Х., Мэсси Б.М., Брандейдж Б.Х., Ботвиник Э.Х., Пармли В.В., Чаттерджи К. (1978). «Положительное воздействие гидралазина при тяжелой митральной регургитации» . Тираж . 58 (2): 273–9. дои : 10.1161/01.cir.58.2.273 . ПМИД   668075 .
  43. ^ Хойт Б.Д. (1991). «Медикаментозное лечение пороков сердца». Курс. Мнение. Кардиол . 6 (2): 207–11. дои : 10.1097/00001573-199104000-00005 . ПМИД   10149580 . S2CID   40731762 .

Источники

[ редактировать ]
Retrieved from "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Mitral_valve_replacement&oldid=1233403867"
Arc.Ask3.Ru: конец переведенного документа.
Arc.Ask3.Ru
Номер скриншота №: 6f8dc43ec96868f204f51aa3bf7c13f0__1720464960
URL1:https://arc.ask3.ru/arc/aa/6f/f0/6f8dc43ec96868f204f51aa3bf7c13f0.html
Заголовок, (Title) документа по адресу, URL1:
Mitral valve replacement - Wikipedia
Данный printscreen веб страницы (снимок веб страницы, скриншот веб страницы), визуально-программная копия документа расположенного по адресу URL1 и сохраненная в файл, имеет: квалифицированную, усовершенствованную (подтверждены: метки времени, валидность сертификата), открепленную ЭЦП (приложена к данному файлу), что может быть использовано для подтверждения содержания и факта существования документа в этот момент времени. Права на данный скриншот принадлежат администрации Ask3.ru, использование в качестве доказательства только с письменного разрешения правообладателя скриншота. Администрация Ask3.ru не несет ответственности за информацию размещенную на данном скриншоте. Права на прочие зарегистрированные элементы любого права, изображенные на снимках принадлежат их владельцам. Качество перевода предоставляется как есть. Любые претензии, иски не могут быть предъявлены. Если вы не согласны с любым пунктом перечисленным выше, вы не можете использовать данный сайт и информация размещенную на нем (сайте/странице), немедленно покиньте данный сайт. В случае нарушения любого пункта перечисленного выше, штраф 55! (Пятьдесят пять факториал, Денежную единицу (имеющую самостоятельную стоимость) можете выбрать самостоятельно, выплаичвается товарами в течение 7 дней с момента нарушения.)