Хилоторакс
| Хилоторакс | |
|---|---|
 | |
| Три бутылки хилуса, выкачанные из хилоторакса | |
| Специальность | Респираторная медицина |
| Симптомы | Нет, одышка |
| Осложнения | Обезвоживание , недоедание , аномальный уровень электролитов , ослабленная иммунная система. |
| Типы | Низкая производительность, высокая производительность |
| Причины | Осложнения хирургического вмешательства, травмы, рака , инфекции, аномалии лимфатических сосудов. |
| Метод диагностики | Рентгенография , КТ , МРТ грудной клетки , забор жидкости |
| Уход | Удаление жира из рациона, уменьшение лимфотока, плевральная дренажная трубка, хирургическое вмешательство |
| Медикамент | Октреотид , мидодрин и сиролимус |
| Прогноз | ~10% риск смерти |
Хилоторакс – это аномальное скопление хилуса , разновидности липидами богатой лимфы , в пространстве, окружающем легкие . Лимфатические сосуды обычно пищеварительной системы возвращают липиды, абсорбированные из тонкой кишки , через грудной проток , который поднимается позади пищевода и дренируется в левую брахиоцефальную вену . Если нормальный дренаж грудного протока нарушен из-за обструкции или разрыва, хилус может просачиваться и накапливаться в плевральной полости с отрицательным давлением. У людей, придерживающихся нормального питания, это скопление жидкости иногда можно отличить по мутному молочно-белому виду, поскольку хилус содержит эмульгированные триглицериды .
Хилоторакс — редкое, но серьезное заболевание, поскольку оно сигнализирует о несостоятельности грудного протока или одного из его притоков. Существует множество методов лечения, как хирургических, так и консервативных. [1] Около 2–3% всех скоплений жидкости, окружающей легкие (плевральный выпот), представляют собой хилоторакс. [2] Важно отличать хилоторакс от псевдохилоторакса ( плевральный выпот с высоким содержанием холестерина ), который визуально имеет сходный вид, но вызван более хроническими воспалительными процессами и требует другого лечения. [3]
Признаки и симптомы
[ редактировать ]Симптомы хилоторакса зависят от его размера и основной причины. Небольшой хилоторакс может не вызывать никаких симптомов и обнаруживаться только на рентгенограмме грудной клетки, выполненной по другой причине. Большой хилоторакс может привести к одышке или ощущению давления в грудной клетке, вызванному жидкостью, ограничивающей расширение легких, хотя большой хилоторакс может оставаться бессимптомным, если хилоторакс накапливается медленно, поскольку легкие, возможно, успели привыкнуть к давление. Лихорадка или боль в груди обычно не связаны с хилотораксом, поскольку хилус сам по себе не вызывает воспаления. [4]
При осмотре хилоторакс может привести к снижению дыхания на пораженной стороне, что связано с тупым звуком при постукивании или перкуссии по грудной клетке. В случаях послеоперационного хилоторакса первым признаком может быть стойкое выделение межреберных дренажей. [1] Крупные хилотораки могут вызывать признаки, связанные с потерей питательных веществ, включая признаки недостаточности питания или снижение способности бороться с инфекциями. [5] Быстро накапливающийся хилоторакс может вызвать внезапное падение объема крови, что приводит к низкому кровяному давлению. [5]
Причины
[ редактировать ]Выделяют три основных типа хилоторакса: травматический, нетравматический и идиопатический. Исторически наиболее распространенной формой хилоторакса была нетравматическая форма, но в настоящее время травматический хилоторакс составляет большинство случаев, причем большинство из них возникают как послеоперационные осложнения хирургического вмешательства. [6] [7] Наиболее распространенной причиной нетравматического хилоторакса является рак. [1] Хилоторакс также можно классифицировать как с низким или высоким выходом в зависимости от скорости накопления хилуса: хилоторакс с низким выходом накапливает <500 мл хилуса за 24 часа, тогда как хилоторакс с высоким выходом накапливает> 1000 мл за 24 часа. [8]
Нетравматичный
[ редактировать ]Злокачественные новообразования являются наиболее частой причиной нетравматического хилоторакса. такие виды рака, как хронический лимфоцитарный лейкоз , рак легких , лимфома , саркома Капоши , метастатический рак или рак пищевода Потенциальными причинами хилоторакса являются . Наблюдаются и инфекционные причины, чаще всего в развивающихся странах. Наиболее частой причиной инфекционного хилоторакса является осложнение туберкулезного лимфаденита . Другие возможные причинные инфекции включают аортит , гистоплазмоз и филяриатоз . Хилоторакс также может быть врожденным и может сочетаться с другими лимфатическими пороками развития, такими как лимфангиэктазия и лимфангиоматоз . Другие состояния, такие как туберозный склероз , врожденный порок сердца, трисомия 21 (синдром Дауна) , синдром Нунан или синдром Тернера (отсутствие Х-хромосомы), также являются возможными причинами врожденного хилоторакса. Другие, более редкие причины врожденного хилоторакса включают болезнь Кастлемана , синдром желтых ногтей , макроглобулинемию Вальденстрема , саркоидоз , венозный тромбоз , торакальную радиацию. , макроглобулинемия , амилоидоз и зоб . Эти заболевания вызывают хилоторакс вследствие закупорки или разрушения грудного протока. Также парентеральное питание возможной причиной было ; быстрая доза парентерального питания может перегрузить грудной проток, вызывая утечку хилуса в окружающую плевральную полость. [1]
Травматичный
[ редактировать ]Ятрогенный хилоторакс после операции — наиболее распространенная разновидность хилоторакса. [1] Это распространенное и серьезное осложнение пневмонэктомии . [9] Это особенно часто встречается при операциях, требующих рассечения средостения. [5] Вероятность хилоторакса зависит от типа операции. Операцией с самым высоким риском хилоторакса является эзофагостомия с риском хилоторакса 5-10%. Резекция легкого и расслоение медиастинального узла занимают второе место по риску с риском 3-7%. Другие операции, такие как резекция опухоли средостения , восстановление грудной аневризмы, симпатэктомия и любые другие операции, которые проводятся в нижней части шеи или средостении, могут привести к хилотораксу. Хилотаракс после травмы, но не после операции, также был описан после установки центральной линии, имплантации кардиостимулятора и эмболизации легочной артериовенозной мальформации . Еще одной причиной хилоторакса является тупая травма грудной клетки, возникающая после взрывных ранений и даже простых травм от кашля или чихания. [1]
Механизм
[ редактировать ]Основным механизмом хилоторакса является вытекание хилуса из грудного протока , обычно вызванное нарушением структурной целостности грудного протока. [5] Например, установка центрального венозного катетера потенциально может нарушить отток лимфы в подключичные вены , а затем в грудной проток, что приведет к хилотораксу. [5] Нарушения вызывают повышение давления в грудном протоке. Вскоре формируются коллатеральные каналы, которые в конечном итоге впадают в грудную клетку. [10] Травма, затрагивающая грудной проток, является наиболее частым тревожащим механизмом.
Возникает ли хилоторакс в левой или правой плевральной полости, зависит от анатомического расположения грудного протока в организме и зависит от уровня повреждения протока. При повреждении грудного протока выше пятого грудного позвонка возникает левосторонний хилоторакс. [5] И наоборот, повреждение грудного протока ниже этого уровня приведет к образованию правостороннего хилоторакса. [5] Хилоторакс чаще всего возникает в правой плевральной полости (50% случаев). [5] Левосторонний и двусторонний хилоторакс встречаются реже и встречаются в 33% и 17% случаев соответственно. [5]
В случае рака инвазия в грудной проток или коллатеральные лимфатические каналы может привести к закупорке лимфы. В случае медиастинальной лимфаденопатии увеличенный лимфатический узел вызывает сдавление лимфатических каналов и грудного протока. Это затрудняет центростремительный отток потока лимфы от краев паренхимы легкого и плевральных поверхностей. Это приводит к тому, что хилус сильно просачивается в плевральную полость, что приводит к хилотораксу. В случае синдрома желтых ногтей или лимфедемы хилоторакс вызван гипоплазией или расширением лимфатических сосудов. В редких случаях, например, при печеночном хилотораксе, хилезный асцит проникает через диафрагму в плевральную полость. В идиопатических случаях, таких как генетические нарушения, механизм неизвестен. [5] Ежедневно в плевральную полость может легко попасть до трех литров хилуса. [10]
Диагностика
[ редактировать ]
Рентгенография грудной клетки позволяет обнаружить хилоторакс. Он выглядит как плотная гомогенная область, закрывающая реберно-диафрагмальный и кардиодиафрагмальный углы. Ультразвук также позволяет обнаружить хилоторакс, который выглядит как изоденсная эхогенная область без перегородок и локляций. Однако ни нормальная рентгенография грудной клетки, ни УЗИ не могут отличить хилоторакс от любого другого типа плеврального выпота. [1]
можно Хилотную цистерну обнаружить при МРТ грудной клетки, что позволяет подтвердить хилоторакс. Однако МРТ не является идеальным методом сканирования грудной клетки, поэтому используется редко. Другим методом диагностики является традиционная лимфангиография . Его используют редко, поскольку существуют столь же чувствительные, но менее инвазивные методы выявления хилоторакса. В процедурах лимфангиографии используется контрастный краситель липиодол , который вводится в лимфатические сосуды. Хилоторакс виден на изображениях и определяет источник утечки в грудном протоке. [1]
Другой, более часто используемый вид лимфограммы — ядерная лимфосцинтиграфия ; Эта процедура требует пентетовой кислоты инъекции человека, меченной Tc99m, в подкожные поражения обеих сторон тыльной поверхности стопы. Затем с помощью гамма-камер получают два изображения, переднее и заднее. Этот тест можно использовать вместе со встроенной низкодозной компьютерной томографией с эмиссией фотонов для получения более точных изображений. При обнаружении плеврального выпота торакоцентез . рекомендуется [1]
Жидкость хилоторакса может быть молочной, серозной или серозно-кровянистой. Если внешний вид жидкости не молочный, это не исключает хилоторакса из рассмотрения. Поскольку хилус богат триглицеридами, плевральный выпот, богатый триглицеридами (>110 мг/дл), подтверждает наличие хилоторакса; плевральный выпот с низким содержанием триглицеридов (<50 мг/дл) практически исключает диагноз. [11] [12] Если плевральный выпот содержит триглицериды от 50 до 110 мг/дл, анализ содержания липопротеинов в плевральном выпоте для определения хиломикронов . рекомендуется провести [11] Если эта процедура обнаруживает хиломикроны в жидкости, это подтверждает хилоторакс. Хилоторакс обычно является экссудативным и часто содержит большое количество лимфоцитов и низкий уровень фермента лактатдегидрогеназы ( ЛДГ). [11] Однако могут возникать атипичные хилотораксы, которые в 14% случаев являются транссудативными. [11] Молочный вид плевральной жидкости недостаточен для подтверждения диагноза хилоторакса, поскольку псевдохилоторакс и эмпиемы могут имитировать этот вид. [11] И наоборот, отсутствие молочного цвета не означает, что хилоторакса нет, поскольку вместо этого они могут выглядеть серыми или кровавыми. [11]
Уход
[ редактировать ]Лечение хилоторакса зависит от основной причины, но может включать изменение диеты, лекарства для предотвращения образования хилуса, включая соматостатин / октреотид , мидодрин и сиролимус , плевродез и хирургическое лечение, включая перевязку грудного протока, плевровенозное или плевроперитонеальное шунтирование или эмболизацию грудного протока. [1]
Исходный
[ редактировать ]Первоначальное лечение хилоторакса обычно заключается в дренировании жидкости из плевральной полости. Это может быть необходимо для восстановления функции легких, нарушенной давлением, оказываемым хилезом на легкие. [1] Людям с большим хилотораксом может потребоваться нутритивная поддержка из-за потери питательных веществ, в первую очередь для коррекции потерь белка и электролитов. Как только гемодинамически и нутриционно стабилизируется состояние пострадавшего, можно начинать специфическое лечение. [5]
Консервативный
[ редактировать ]Консервативное лечение заключается в изменении диеты с включением меньшего количества длинноцепочечных жирных кислот, в частности свободных жирных кислот. Поскольку хил образуется из этих кислот, образование хилуса уменьшится, что позволит дефектам зажить спонтанно. Однако со временем это может привести к дефициту жиров и недоеданию. Возможным ответом на этот недостаток является венозное жировое кровотечение, при котором жирные кислоты с малой и средней длиной цепи вводятся с помощью диеты, а жирные кислоты с длинной цепью вводятся внутривенно. Для дренирования хилоторакса обычно используют торакоцентез и постоянный катетер для использования в домашних условиях. [1] Если имеется злокачественный неопластический хилоторакс, то оправдано лечение лучевой терапией и/или химиотерапией.
Хирургический
[ редактировать ]Хирургическое вмешательство показано, если случай является посттравматическим, ятрогенным или рефрактерным к другим методам лечения, и в этих случаях хирургическое вмешательство снижает смертность на 40%. грудного протока, Одно инвазивное хирургическое вмешательство, называемое перевязкой включает перекрытие грудных протоков. [1] Хирургический плевродез является еще одним вариантом, и его можно провести, если пострадавший не реагирует на консервативное лечение и не является кандидатом на хирургическое вмешательство. [13]
Другой вариант лечения — плевроперитонеальное шунтирование (создание канала сообщения между плевральной полостью и брюшной полостью). Поскольку хирургическое вмешательство по закрытию несостоятельности ненадежно, рекомендуется тальк-плевродез; в исследовании 19 человек с рефрактерным злокачественным хилотораксом, вызванным лимфомой , это привело к успеху у всех пострадавших. [5] Химический плевродез является вариантом, поскольку утечка лимфатической жидкости останавливается за счет раздражения легких и грудной стенки, что приводит к стерильному воспалению. Это приводит к слиянию легких и грудной стенки, предотвращая тем самым утечку лимфатической жидкости в плевральную полость. [14]
Прогноз
[ редактировать ]Уровень заболеваемости и смертности, связанной с хилотораксом, снизился по мере улучшения методов лечения. Злокачественный, двусторонний и хронический хилоторакс имеют худший прогноз по сравнению с другими типами. [5] В настоящее время уровень смертности и заболеваемости при хирургическом лечении составляет около 10%. [1] Если случаи являются послеоперационными и лечатся консервативно, уровень смертности приближается к 50%. [5]
Осложнения
[ редактировать ]Осложнения хилоторакса включают недоедание , иммуносупрессию , обезвоживание и респираторный дистресс . [6] Тяжесть осложнений зависит от того, насколько быстро накопился хилоторакс, его размера и хронического течения. [13]
Эпидемиология
[ редактировать ]Хилоторакс встречается редко и обычно возникает как осложнение операций на шее и средостении. Не имеет ни половой, ни возрастной предрасположенности. Хилоторакс возникает в 0,2–1% кардиоторакальных операций, в 5–10% эзофагостомий и в 3–7% резекций легких. [1]
Другие животные
[ редактировать ]Лошади
[ редактировать ]Хилоторакс у лошадей встречается редко. Клинические признаки и симптомы у жеребят включают затрудненное дыхание, учащенное дыхание, кашель, лихорадку и вялость. Жидкость обычно имеет опалесцирующий и молочный цвет без какого-либо запаха. При перкуссии отмечается полоска жидкости, легочные звуки снижены. Чтобы отличить хилус от псевдохила, который не очищается после центрифугирования . Информации о лечении хилоторакса у лошадей не так много. Поддерживающая терапия, противомикробные препараты, дренирование грудной клетки и диетическое лечение применялись с успехом. Хирургическое вмешательство проводилось на других животных с ограниченным успехом, но о лошадях еще не сообщалось. Хотя сообщалось об успехе, прогноз относительно неизвестен из-за отсутствия данных. [15]
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Перейти обратно: а б с д и ж г час я дж к л м н тот Рудраппа М., Пол М. (2018). «Хилоторакс» . СтатПерлс . Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing. ПМИД 29083798 . Проверено 5 марта 2019 г.
- ^ «Хилоторакс и выпот холестерина» . Консультант по пульмонологии . 23 января 2019 г. Проверено 24 марта 2019 г.
- ^ Хеффнер Дж. «Клиническая картина, диагностика и лечение выпотов холестерина» . 8.0. До настоящего времени . Проверено 30 октября 2014 г.
- ^ Шильд, Ханс Х; Страсбург, Кристиан П.; Вельц, Армин; Калфф, Йорг (2013–2014). «Варианты лечения пациентов с хилотораксом» . Немецкий международный медицинский журнал . 110 (48): 819–826. дои : 10.3238/arztebl.2013.0819 . ISSN 1866-0452 . ПМЦ 3865492 . ПМИД 24333368 .
- ^ Перейти обратно: а б с д и ж г час я дж к л м н Наир С.К., Петко М., член парламента Хейворда (2007). «Этиология и лечение хилоторакса у взрослых» . Европейский журнал кардиоторакальной хирургии . 32 (2): 362–9. дои : 10.1016/j.ejcts.2007.04.024 . ПМИД 17580118 .
- ^ Перейти обратно: а б Мартуччи, Н; Трейси, М; Рокко, Дж. (ноябрь 2015 г.). «Послеоперационный хилоторакс». Клиники торакальной хирургии . 25 (4): 523–8. doi : 10.1016/j.thorsurg.2015.07.014 . ПМИД 26515952 .
- ^ Пиллэй, Т.Г.; Сингх, Б. (март 2016 г.). «Обзор травматического хилоторакса». Рана . 47 (3): 545–50. дои : 10.1016/j.injury.2015.12.015 . ПМИД 26776461 .
- ^ Лион, С; Мотт, Н.; Кукунарас, Дж; Шубридж, Дж; Хадсон, ПВ (июнь 2013 г.). «Роль интервенционной радиологии в лечении хилоторакса: обзор современных методов лечения хилоторакса с высокой выходной мощностью». Сердечно-сосудистая и интервенционная радиология . 36 (3): 599–607. дои : 10.1007/s00270-013-0605-3 . ПМИД 23580112 . S2CID 22158968 .
- ^ Вальер, Э.; Карми-Джонс, Р.; Вуд, Делавэр (1999). «Ранние осложнения. Хилоторакс». Клиники грудной хирургии Северной Америки . 9 (3): 609–616, ix. ISSN 1052-3359 . ПМИД 10459431 .
- ^ Перейти обратно: а б Талвар, Арунб и Ханс Дж. Ли. «Современный обзор хилоторакса». Современный обзор хилоторакса , 2007 г., medind.nic.in/iae/t08/i4/iaet08i4p343.pdf. Архивировано 10 сентября 2016 г. в Wayback Machine .
- ^ Перейти обратно: а б с д и ж Скурас, В; Калменидис, I (июль 2010 г.). «Хилоторакс: диагностический подход». Современное мнение в области легочной медицины . 16 (4): 387–93. дои : 10.1097/MCP.0b013e328338dde2 . ПМИД 20410823 . S2CID 26096783 .
- ^ Надольский, Г. (декабрь 2016 г.). «Нетравматический хилоторакс: алгоритм диагностики и варианты лечения». Методы сосудистой и интервенционной радиологии . 19 (4): 286–90. дои : 10.1053/j.tvir.2016.10.008 . ПМИД 27993324 .
- ^ Перейти обратно: а б Кумар, Абхишек; Харрис, Кассем; Рош, Чарльз; Диллон, Самджот Сингх (1 ноября 2014 г.). «69-летняя женщина с лимфомой и хилотораксом. Взгляд за рамки обычного подозреваемого». Анналы Американского торакального общества . 11 (9): 1490–1493. doi : 10.1513/AnnalsATS.201406-251CC . ISSN 2329-6933 . ПМИД 25423001 .
- ^ Сонода, А; Джуди, Дж; Уайт, CS; Клигерман, С.Дж.; Нитта, Н; Лемпель, Дж; Фрейзер, А.А. (май 2015 г.). «Плевродез: показания и рентгенологическая картина». Японский журнал радиологии . 33 (5): 241–5. дои : 10.1007/s11604-015-0412-7 . ПМИД 25791777 . S2CID 22780289 .
- ^ Виз, Скотт; Манро, Грэм; Манро, Грэм (15 марта 2011 г.). Клиническая медицина, хирургия и репродукция лошадей . ЦРК Пресс. п. 476. ИСБН 978-1-84076-608-0 .
Внешние ссылки
[ редактировать ]| Базы данных органов управления : Национальные |
|---|
