Гипертоническая неотложная помощь
| Гипертоническая неотложная помощь | |
|---|---|
| Другие имена | Злокачественная гипертония, гипертонические кризы |
 | |
| КТ, показывающая внутричерепное кровоизлияние, возможное осложнение неотложной гипертонической болезни. У пациентов со спонтанным внутричерепным кровоизлиянием возникают вновь возникшая головная боль и неврологический дефицит. | |
| Специальность | Кардиология |
Неотложная гипертоническая болезнь – это очень высокое кровяное давление с потенциально опасными для жизни симптомами и признаками острого поражения одной или нескольких систем органов (особенно головного мозга, глаз, сердца, аорты или почек). Он отличается от неотложной гипертонической болезни наличием дополнительных доказательств надвигающегося необратимого повреждения органов, опосредованного гипертензией ( HMOD ). Артериальное давление часто превышает 200/120 мм рт. ст., однако общепринятых пороговых значений не существует . [1] [2] [3]
Признаки и симптомы
[ редактировать ]
Симптомы могут включать головную боль, тошноту или рвоту . Боль в груди может возникнуть из-за увеличения нагрузки на сердце, что приводит к недостаточной доставке кислорода для удовлетворения метаболических потребностей сердечной мышцы . Могут поражаться почки, что приводит к появлению крови или белка в моче и острой почечной недостаточности . У людей может наблюдаться снижение выработки мочи , задержка жидкости и спутанность сознания. [ нужна ссылка ]
Другие признаки и симптомы могут включать: [ нужна ссылка ]
- Боль в груди
- Аномальные сердечные ритмы
- Головная боль
- Носовые кровотечения , которые трудно остановить
- Одышка
- Обморок или ощущение, что мир вращается вокруг них (головокружение).
- Сильная тревога
- Агитация
- Измененный психический статус
- Аномальные ощущения
Наиболее частыми проявлениями неотложной гипертонической болезни являются инфаркт головного мозга (24,5%), отек легких (22,5%), гипертоническая энцефалопатия (16,3%) и застойная сердечная недостаточность (12%). [4] Менее распространенные проявления включают внутричерепное кровотечение, расслоение аорты и преэклампсию или эклампсию . [5]
Массивное и быстрое повышение артериального давления может вызвать любой из этих симптомов и требует дальнейшего обследования у врачей. Физический осмотр будет включать измерение артериального давления на обеих руках. Лабораторные тесты, которые необходимо провести, включают токсикологию мочи, уровень глюкозы в крови, базовую метаболическую панель, оценивающую функцию почек, или полную метаболическую панель, оценивающую функцию печени, ЭКГ, рентгенографию грудной клетки и скрининг на беременность. [6]
В глазах могут наблюдаться кровоизлияния в сетчатку , экссудат , ватные пятна , рассеянные осколочные кровоизлияния или отек диска зрительного нерва, называемый отеком диска зрительного нерва . [ нужна ссылка ]
Причины
[ редактировать ]Гипертоническому кризу способствуют многие факторы и причины. Наиболее распространенной причиной являются пациенты с диагностированной хронической гипертензией, прекратившие прием антигипертензивных препаратов. [7]
Другими распространенными причинами гипертонических кризов являются вегетативная гиперактивность, такая как феохромоцитома , коллагенозные заболевания, употребление наркотиков, особенно стимуляторов, кокаина и амфетаминов и их замещенных аналогов , ингибиторов моноаминоксидазы или взаимодействия пищевых продуктов и лекарств, заболеваний спинного мозга, гломерулонефрита , травм головы, неоплазий. , преэклампсия и эклампсия , гипертиреоз и реноваскулярная гипертензия. [6] [7] У людей, отказывающихся от таких лекарств, как клонидин или бета-блокаторы, часто развиваются гипертонические кризы. [8] Важно отметить, что эти состояния существуют за пределами неотложной гипертонической болезни, поскольку пациенты с диагнозом этих состояний подвергаются повышенному риску развития неотложной гипертонической болезни или органной недостаточности. [ нужна ссылка ]
Патофизиология
[ редактировать ]
Патофизиология неотложной гипертонической болезни недостаточно изучена. Нарушение нормальной ауторегуляции и резкое повышение системного сосудистого сопротивления являются типичными начальными компонентами патологического процесса. [5]
Патофизиология неотложной гипертонической болезни включает в себя: [ нужна ссылка ]
- Резкое повышение системного сосудистого сопротивления , вероятно, связанное с действием гуморальных вазоконстрикторов.
- Эндотелиальное повреждение и дисфункция
- некроз артериол Фибриноидный
- Отложение тромбоцитов и фибрина
- Нарушение нормальной ауторегуляторной функции
Возникающая в результате ишемия вызывает дальнейшее высвобождение вазоактивных веществ, включая простагландины, свободные радикалы и тромботические/митотические факторы роста, замыкая порочный круг воспалительных изменений. [5] Если процесс не остановить, начинается гомеостатический сбой, приводящий к потере церебральной и местной ауторегуляции, ишемии и дисфункции систем органов и инфаркту миокарда . Поражение одного органа обнаруживается примерно у 83% пациентов с гипертонической болезнью, поражение двух органов - примерно у 14% пациентов, а полиорганная недостаточность (недостаточность как минимум трех систем органов) - примерно у 3% пациентов. [ нужна ссылка ]
В головном мозге гипертоническая энцефалопатия , характеризующаяся гипертонией, изменением психического статуса и отеком диска зрительного нерва , является проявлением нарушения ауторегуляции головного мозга. Церебральная ауторегуляция – это способность кровеносных сосудов головного мозга поддерживать постоянный кровоток . Люди с хронической гипертонией могут переносить более высокое артериальное давление до того, как их система ауторегуляции будет нарушена. У гипертоников также повышено цереброваскулярное сопротивление, что подвергает их большему риску развития церебральной ишемии, если кровоток снижается до нормотензивного уровня. С другой стороны, внезапное или быстрое повышение артериального давления может вызвать гиперперфузию и усиление мозгового кровотока, вызывая повышение внутричерепного давления и отек мозга, а также повышенный риск внутричерепного кровотечения . [6]
В сердце повышенная жесткость артерий , повышение систолического артериального давления и увеличение пульсового давления, возникающие в результате хронической гипертонии, могут нанести значительный ущерб сердцу. Эти факторы снижают коронарное перфузионное давление, что также увеличивает потребление кислорода миокардом, что может привести к гипертрофии левого желудочка . Поскольку левый желудочек становится неспособным компенсировать резкое повышение системного сосудистого сопротивления, может возникнуть левожелудочковая недостаточность и отек легких или ишемия миокарда. [5]
В почках хроническая гипертензия оказывает большое влияние на сосудистую сеть почек, приводя к патологическим изменениям в мелких артериях почек . В пораженных артериях развивается эндотелиальная дисфункция и нарушение нормальной вазодилатации , что нарушает ауторегуляцию почек. Когда система ауторегуляции почек нарушается, внутриклубочковое давление начинает напрямую зависеть от системного артериального давления, что не обеспечивает защиты почек во время колебаний артериального давления. Ренин -альдостерон-ангиотензиновая система может активироваться, что приводит к дальнейшей вазоконстрикции и повреждению. Во время гипертонического криза это может привести к острой ишемии почек с гипоперфузией, вовлечением других органов и последующей дисфункцией. После острого события эта эндотелиальная дисфункция сохраняется в течение многих лет. [5]
Диагностика
[ редактировать ]Термин «неотложная гипертензия» в основном используется как специальный термин для гипертонического криза с диастолическим артериальным давлением, превышающим или равным 120 мм рт. ст., или систолическим артериальным давлением, превышающим или равным 180 мм рт. ст. [9] Неотложная гипертоническая болезнь отличается от неотложной гипертонической болезни тем, что в первой имеются признаки острого поражения органов. [9] Оба эти определения вместе были известны как злокачественная гипертония, хотя этот медицинский термин заменен. [ нужна ссылка ]
У беременной пациентки критической гипертонической ситуацией (вероятно, вторичной по отношению к преэклампсии или эклампсии) является только артериальное давление, превышающее систолическое артериальное давление 160 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление 110 мм рт. ст. [10]
Уход
[ редактировать ]В случае неотложной гипертензии лечение должно в первую очередь заключаться в стабилизации дыхательных путей, дыхания и кровообращения пациента в соответствии с рекомендациями ACLS . Пациентам следует постепенно снижать кровяное давление в течение нескольких минут или часов с помощью антигипертензивного средства. Документированные цели в отношении артериального давления включают снижение среднего артериального давления менее чем на 25% в течение первых 8 часов чрезвычайной ситуации. [6] Если артериальное давление снижается агрессивно, у пациентов повышается риск осложнений, включая инсульт, слепоту или почечную недостаточность. [5] Рекомендуются несколько классов антигипертензивных средств, выбор которых зависит от причины гипертонического криза, тяжести повышения артериального давления и исходного артериального давления пациента до возникновения неотложной гипертонической ситуации. Врачи попытаются определить причину гипертонии пациента, включая рентгенографию грудной клетки, лабораторные исследования сыворотки крови, оценивающие функцию почек, анализ мочи, поскольку это изменит подход к лечению и сделает его более ориентированным на пациента. [ нужна ссылка ]
Неотложная гипертоническая болезнь отличается от неотложной гипертонической болезни тем, что ее лечат парентерально, тогда как в неотложной ситуации рекомендуется использовать пероральные антигипертензивные средства, чтобы снизить риск гипотензивных осложнений или ишемии. [5] Парентеральные средства подразделяются на бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, системные вазодилататоры и другие ( фенолдопам , фентоламин, клонидин). Лекарства включают лабеталол , никардипин , гидралазин , нитропруссид натрия , эсмолол , нифедипин , миноксидил , исрадипин , клонидин и хлорпромазин . Эти лекарства действуют через различные механизмы. Лабеталол представляет собой бета-блокатор с умеренным альфа-антагонизмом, снижающим способность активности катехоламинов повышать системное сосудистое сопротивление, а также снижающий частоту сердечных сокращений и потребность миокарда в кислороде. Никардипин, нифедипин и исрадипин представляют собой блокаторы кальциевых каналов, которые снижают системное сосудистое сопротивление и, как следствие, снижают артериальное давление. Гидралазин и нитропруссид натрия являются системными вазодилататорами, тем самым уменьшая постнагрузку, однако может быть обнаружено, что они вызывают рефлекторную тахикардию, что делает их вероятным выбором второй или третьей линии. Нитропруссид натрия ранее был препаратом первой линии из-за его быстрого начала действия, хотя сейчас он используется реже из-за побочных эффектов, резкого падения артериального давления и токсичности цианидов. Нитропруссид натрия также противопоказан пациентам с инфарктом миокарда из-за коронарного обкрадывания. [8] Опять же важно, чтобы артериальное давление снижалось медленно. Первоначальная цель при неотложной гипертонической болезни – снизить давление не более чем на 25% от среднего артериального давления. Чрезмерное снижение артериального давления может спровоцировать ишемию коронарных сосудов, головного мозга или почек и, возможно, инфаркт. [ нужна ссылка ]
Неотложная гипертензионная помощь основана не только на абсолютном уровне артериального давления, но и на исходном артериальном давлении пациента до возникновения гипертонического криза. гипертонией в анамнезе Лица с хронической могут не переносить «нормальное» артериальное давление и поэтому могут проявлять симптомы гипотонии , включая утомляемость, головокружение, тошноту, рвоту или обмороки. [ нужна ссылка ]
| <1 часа | Снижение среднего артериального давления на 25%, диастолическое артериальное давление выше 100. |
|---|---|
| 2-6 часов | Систолическое АД < 160 мм рт. ст. или диастолическое АД < 110 мм рт. ст. |
| 6-24 часа | контролировать целевые показатели АД, обеспечивать небыстрое падение АД ниже 160 САД или 100 ДАД |
| 1-2 дня | если нет поражения органов-мишеней, наблюдать амбулаторно и следовать рекомендациям JNC8 по поддержанию контроля АД. |
Прогноз
[ редактировать ]Тяжелая гипертония является серьезным и потенциально опасным для жизни заболеванием. По оценкам, люди, не получающие соответствующего лечения, живут в среднем только около трех лет после события. [10]
Заболеваемость при гипертензивных состояниях зависят от степени дисфункции органов - и смертность мишеней на момент обращения и степени контроля артериального давления впоследствии. При хорошем контроле артериального давления и соблюдении режима лечения 5-летняя выживаемость пациентов с гипертоническими кризами приближается к 55%. [1]
Риск развития опасного для жизни заболевания, поражающего сердце или мозг, увеличивается по мере увеличения кровотока. Чаще всего причинами смерти больных с тяжелой артериальной гипертензией являются ишемический инфаркт и инсульт. Подсчитано, что на каждые 20 мм рт.ст. систолического или 10 мм рт.ст. диастолического повышения артериального давления выше 115/75 мм рт.ст. уровень смертности от ишемической болезни сердца, рака и инсульта удваивается. [ нужна ссылка ]
Последствия неотложной гипертонической болезни возникают после длительного повышения артериального давления и связанной с ним дисфункции органов-мишеней. Может возникнуть острое повреждение органов-мишеней, поражающее неврологическую, сердечно-сосудистую, почечную или другие системы органов. Некоторые примеры неврологических повреждений включают гипертоническую энцефалопатию , сосудистое нарушение мозгового кровообращения / инфаркт головного мозга , субарахноидальное кровоизлияние и внутричерепное кровотечение . Повреждения сердечно-сосудистой системы могут включать ишемию /инфаркт миокарда, острую дисфункцию левого желудочка, острый отек легких и расслоение аорты . Другие поражения органов-мишеней могут включать острую почечную недостаточность или недостаточность, ретинопатию , эклампсию , рак легких , рак мозга , лейкемию и микроангиопатическую гемолитическую анемию . [ нужна ссылка ]
Эпидемиология
[ редактировать ]В 2000 году было подсчитано, что 1 миллиард человек во всем мире страдают гипертонией, что делает ее самым распространенным заболеванием в мире. [4] Приблизительно 60 миллионов американцев страдают хронической гипертонией, причем у 1% из них наблюдается эпизод неотложной гипертонической болезни. В отделениях неотложной помощи и клиниках США распространенность гипертензивных позывов предположительно составляет 3-5%. [8] Было обнаружено, что 25% гипертонических кризов представляют собой неотложную гипертоническую ситуацию, а не неотложную помощь при обращении в отделение неотложной помощи. [10]
Факторы риска неотложной гипертонической болезни включают возраст, ожирение, несоблюдение антигипертензивных препаратов, женский пол, европеоидную расу, ранее существовавший диабет или ишемическую болезнь сердца, психические заболевания и малоподвижный образ жизни. [4] Несколько исследований пришли к выводу, что афроамериканцы чаще страдают гипертонией, а также более высокой заболеваемостью и смертностью от гипертонической болезни, чем белые неиспаноязычные люди , однако гипертонические кризы чаще встречаются у европеоидов. [11] Хотя тяжелая гипертония чаще встречается у пожилых людей , она может возникнуть и у детей (хотя и очень редко), вероятно, из-за метаболической или гормональной дисфункции. В 2014 году систематический обзор показал, что у женщин риск развития гипертонического криза несколько выше, чем у мужчин. [4]
Благодаря использованию антигипертензивных средств частота неотложных случаев гипертензии снизилась с 7% до 1% у пациентов с неотложной гипертонической болезнью. [4]
У 16% пациентов с неотложной гипертонической болезнью в анамнезе не может быть никакой известной гипертензии. [5]
См. также
[ редактировать ]- Гипертоническая ретинопатия
- Гипертоническая энцефалопатия
- Преэклампсия
- Эклампсия
- Расслоение аорты
- Внутричерепное кровоизлияние
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Jump up to: а б Томас Л. (октябрь 2011 г.). «Оказание неотложной помощи при гипертонической болезни в отделении неотложной помощи» . Канадский семейный врач . 57 (10): 1137–97. ПМК 3192077 . ПМИД 21998228 .
- ^ ван ден Борн Б. (январь 2019 г.). «Документ Совета ESC по гипертензии по управлению неотложными состояниями при гипертонической болезни» . Европейский кардиологический журнал – Сердечно-сосудистая фармакотерапия . 5 (1): 37–46. дои : 10.1093/ehjcvp/pvy032 . ПМИД 30165588 .
- ^ Элли WD, Копелин II EL (20 ноября 2020 г.). Гипертоническая срочность . СтатПерлз. ПМИД 30020723 .
- ^ Jump up to: а б с д и Пак К.Дж., Ху Т., Фи С., Ван Р., Смит М., Баззано Л.А. (2014). «Острая гипертония: систематический обзор и оценка рекомендаций» . Журнал Окснера . 14 (4): 655–63. ПМЦ 4295743 . ПМИД 25598731 .
Краткое изложение рекомендаций выбранных руководств представлено в Таблице 2.
- ^ Jump up to: а б с д и ж г час Клайн, Дэвид М.; Джон Ма, О.; Меклер, Гарт Д.; Тинтиналли, Джудит Э.; Стефан Стапчинский, ю.; Йили, Дональд (10 ноября 2015 г.). Неотложная медицина Тинтиналли: подробное учебное пособие . Тинтиналли, Джудит Э., Стапчински, Дж. Стефан, Ма, О. Джон, Йили, Дональд М., Меклер, Гарт Д., Клайн, Дэвид, 1956- (Восьмое изд.). Нью-Йорк. ISBN 9780071794763 . OCLC 915775025 .
{{cite book}}: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка ) - ^ Jump up to: а б с д и Ларри Джеймсон, Дж.; Фаучи, Энтони С.; Каспер, Деннис Л.; Хаузер, Стивен Л.; Лонго, Дэн Л.; Лоскальцо, Джозеф (13 августа 2018 г.). Принципы внутренней медицины Харрисона . Джеймсон, Дж. Ларри, Каспер, Деннис Л., Лонго, Дэн Л. (Дэн Луис), 1949-, Фаучи, Энтони С., 1940-, Хаузер, Стивен Л., Лоскальцо, Джозеф (20-е изд. ). Нью-Йорк. ISBN 9781259644030 . OCLC 1029074059 .
{{cite book}}: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка ) - ^ Jump up to: а б Сагунер А.М., Дюр С., Перриг М., Шиман У., Штук А.Е., Бюрги У., Эрне П., Шёненбергер А.В. (июль 2010 г.). «Факторы риска, способствующие гипертоническим кризам: данные продольного исследования» . Американский журнал гипертонии . 23 (7): 775–80. дои : 10.1038/ajh.2010.71 . ПМИД 20395943 .
- ^ Jump up to: а б с Кампос КЛ, Херринг КТ, Али А.Н., Джонс Д.Н., Уоффорд Дж.Л., Кейн А.Л., Блумфилд Р.Л., Тиллетт Дж., Олесь К.С. (апрель 2018 г.). «Фармакологическое лечение неотложной гипертонической болезни в амбулаторных условиях: систематический обзор» . Журнал общей внутренней медицины . 33 (4): 539–550. дои : 10.1007/s11606-017-4277-6 . ПМЦ 5880769 . ПМИД 29340938 .
- ^ Jump up to: а б Велтон П.К., Кэри Р.М., Аронов В.С., Кейси Д.Е., Коллинз К.Дж., Деннисон Химмельфарб С. и др. (июнь 2018 г.). «Руководство ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA 2017 г. по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления у взрослых: отчет Американского колледжа кардиологов/ Рабочая группа Американской кардиологической ассоциации по рекомендациям по клинической практике» . Гипертония . 71 (6): e13–e115. doi : 10.1161/HYP.0000000000000065 . ПМИД 29133356 .
- ^ Jump up to: а б с Уоллс, Рон; Хокбергер, Роберт; Гоше-Хилл, Марианна (9 марта 2017 г.). Неотложная медицина Розена: концепции и клиническая практика . Уоллс, Рон М., Хокбергер, Роберт С., Гоше-Хилл, Марианна (Девятое изд.). Филадельфия, Пенсильвания. ISBN 9780323390163 . OCLC 989157341 .
{{cite book}}: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка ) - ^ Ховард Дж (1965). «Расовые различия в тенденциях смертности от гипертонии: дифференцированное воздействие лекарств как теория». Системная гипертония . 43 (2). Вопрос Фонда Милбанк Мем: 202–218. дои : 10.2307/3349030 . JSTOR 3349030 . ПМИД 14283119 .