Семейное расслоение аорты
| Семейное расслоение аорты | |
|---|---|
| Другие имена | Кистозный медиальный некроз аорты, аннулоаортальная эктазия |
 | |
| Аорта | |
Семейное расслоение аорты или ФАД относится к расщеплению стенки аорты на дугу, восходящую или нисходящую часть. что ФАД передается по аутосомно-доминантному типу и при наследовании приводит к расслоению аорты Считается , и расслаивающей аневризме аорты или, реже, к расширению аорты или артерии в молодом возрасте. Расслоение относится к фактическому разрыву аорты. Однако точный ген(ы), участвующий в этом процессе, еще не идентифицирован. [1] Это может произойти при отсутствии клинических признаков синдрома Марфана и системной гипертензии . [2] [3] [4] [5] [6] Со временем эта слабость, наряду с систолическим давлением , приводит к разрыву слоя интимы аорты , что позволяет крови проникать между слоями ткани и вызывать дальнейший разрыв. В конечном итоге происходит полный разрыв аорты и плевральная полость наполняется кровью. Предупреждающие признаки включают боль в груди, ишемию и кровоизлияние в грудную полость. Это состояние, если его не обнаружить и не начать лечение на ранней стадии, обычно приводит к смерти. Немедленное хирургическое вмешательство является лучшим лечением в большинстве случаев. [7] ФАД не следует путать с ПАУ ( пенетрирующие атеросклеротические язвы ) и ИМГ (интрамуральная гематома), оба из которых проявляются аналогично семейному расслоению аорты. [8]
Причины
[ редактировать ]Наследование считается довольно сложным. Существует большое количество доказательств того, что заболевание является аутосомно-доминантным с некоторой пенетрантностью . Также возможна возрастная зависимость. Известно, что синдром Марфана и синдром Элера-Данлоса приводят к повышенному риску развития ФАД. Синдром Марфана не требует расслоения аорты. [9] Одно исследование предполагает, что хромосомный локус гена — 5q13-14. В том же исследовании было обнаружено, что другие гены могут быть связаны и включают локусы синдромов Марфана и Элера-Данлоса, гены металлопротеиназы 3 и 9 и тканевого ингибитора маллопротеиназы 2, а также два локуса на хромосомах 5q13-14 и lq23.2- 24. [2] [3] Другие исследования показывают, что мутации в специфичных для гладкомышечных клеток изоформах альфа -актина и тяжелой цепи бета- миозина могут вызывать ФАД. [10] Известно, что мутации в генах TGFBR 1 и 2 вызывают расслоение аорт нормального диаметра (>4,3 см), а мутации гена FPN1 обычно поражают аорты большего диаметра (<4,4 см). [11]
Существует несколько гипотез, которые пытаются объяснить, как физически происходит расслоение. В первом говорится, что в слое интимы аорты развивается разрыв, который позволяет крови течь из просвета аорты в интиму. Это событие создает расслоение и, по сути, два просвета. Вторая гипотеза предполагает, что vasa vasorum разрывается и вызывает кровоизлияние в стенку аорты. Кровоизлияние способствует разрыву интимы и, в конечном итоге, расслоению аорты. [12]
Основными факторами риска развития ФАД являются высокое кровяное давление, пожилой возраст, гематома, генетическое ослабление стенки аорты, употребление кокаина, беременность и заболевания, вызывающие аномалии соединительной ткани. [7] [12] Одно исследование показало, что средний возраст возникновения расслоения, вызванного дегенеративной аневризмой, составляет 65 лет и старше. Расслоение, которое считается результатом генетических мутаций, чаще встречается в возрасте от 40 до 60 лет. Другое исследование показало, что у 20% пациентов с ФАД есть близкий родственник, перенесший в анамнезе аневризму или расслоение грудной аорты, что предполагает еще один важный фактор риска. [13]
Физиология
[ редактировать ]ФАД обычно связан с синдромом Марфана , синдромом Элерса-Данлоса и различными другими генетическими нарушениями, которые поражают соединительные ткани сердечно-сосудистой системы. Существуют различные механизмы, с помощью которых медиальные слои просвета подвергаются нагрузке и в конечном итоге разрываются. [14] После разрыва эти области начинают наполняться кровью и становятся склонными к образованию аневризмы. В зависимости от местоположения разрыва ФАД обычно поражает восходящую или нисходящую часть аорты, где можно увидеть основную характеристику выпуклости. Эта выпуклость является результатом образования ложного просвета из-за большого количества просачивания крови из аорты и окружающих вен. [15] В некоторых случаях нередко можно наблюдать дегенерацию восходящей и нисходящей аорты, атриовентрикулярных и полулунных клапанов из-за эластолиза или разрушения и потери эластических волокон. Эти нарушения в соединительной ткани объясняются мутациями и отсутствием генов, кодирующих важные компоненты, такие как коллагены и гликопротеины, связанные с микрофибриллами. Разрушение этих соединительных слоев в конечном итоге нарушает целостность просвета аорты. [14]
В зависимости от степени скопления и повреждения кровеносного сосуда была создана система Свенссона для диагностики и описания пяти классов патологических процессов, которые могут быть видны вследствие диссекции. Класс 1 относится к любому расслоению с истинным и ложным просветом. Класс 2 конкретно зависит от наличия гематомы или кровоизлияния в месте рассечения. 3 класс – расслоение без гематомы. Класс 4 распознается по наличию язвы в просвете. Класс 5 относится к любому виду травматического кровоизлияния при рассечении. [16] 5-й класс в большинстве случаев является наиболее тяжелым и опасным для жизни из-за большой объемной быстрой кровопотери. [ нужна ссылка ]
Те, кто испытывает расслоение аорты, обычно жалуются на мучительные боли, сопровождающиеся ощущением разрыва в груди, которое у некоторых может мигрировать в спину. [8] Все, что нарушает или препятствует объему кровотока и доставке питательных веществ и кислорода к стенкам восходящей и нисходящей аорты, оказывает большое влияние на жизнеспособность слоев окружающего ее просвета. хроническая гипертония, воспалительные заболевания, чрезмерное накопление бляшек среди стенок коронарных артерий, утолщение интимы и атеросклероз. Предполагается, что [ кем? ] чтобы увеличить вероятность возникновения ФАД у человека.
Диагностика
[ редактировать ]Поскольку причина ФАД не установлена генетически, единственный способ диагностировать ФАД – это исследование фенотипических изменений в аорте. Обычно эхокардиография используется для измерения корня аорты. [17] а также чреспищеводная эхокардиография . [8] Биомаркеры позволяют быстро диагностировать расслоение, когда время имеет решающее значение. Они обладают способностью передавать уровни присутствия белка тяжелой цепи мизозина в гладких мышцах , который высвобождается из поврежденной ткани аорты. [18]
Существует два типа FAD; группы A и B. Обычно, если в расслоение вовлечена какая-либо область восходящей аорты, это считается группой A. Если расслоение происходит в пределах нисходящей аорты, оно классифицируется в группе B. [16] Эти две группы можно разделить на три класса ФАД: тип 1, тип 2 и тип 3. Группа A состоит из типов 1 и 2, тогда как группа B состоит только из типа 3. Тип 1 включает расслоение дистального отдела восходящей аорты. ближе всего к сердцу, не считая дуги аорты. Тип 2 относится к расслоению восходящей аорты, ближе к дуге аорты и включая ее. Тип 3 относится к нисходящей грудной и брюшной аорте. [7]
Расслоения группы А являются более серьезными из двух из-за расположения расслоения в восходящей аорте, что приводит к более высокому риску застойной сердечной недостаточности и разрыва перикарда и/или аортального клапана. Люди также имеют тенденцию быть предрасположенными к типу А, если у них есть синдромы Марфанса или Эльхерса-Данлоса. Это способствует более высокому уровню смертности при расслоении группы А, если не провести немедленную операцию. Наиболее распространенными корректирующими операциями являются настоящая замена аортального клапана и аортокоронарное шунтирование . Пятилетняя выживаемость после операции составляет 70,4% благодаря тщательным ежемесячным медицинским осмотрам и рентгенографии грудной клетки для отслеживания прогресса. Расслоения группы B обычно имеют более высокий уровень хирургической смертности и поэтому не являются хорошими кандидатами. Вместо этого медикаментозное лечение является обычным ответом на лечение и поддержание контроля над расслоением нисходящей аорты. [8]
Уход
[ редактировать ]ФАР типа 1 и типа 2 требуют одного и того же лечения: немедленной операции по замене аорты. Требуется хирургическое вмешательство из-за высокого риска смертности. Тип 3 менее серьезен и требует поддержания артериального давления с помощью диеты и физических упражнений. При постановке диагноза ФАД внутривенное антигипертензивное лечение часто применяют . Часто внутривенное введение нитропруссида натрия используется из-за его эффективности в уменьшении пульсовой нагрузки, тем самым снижая артериальное давление. Уменьшение этой силы замедляет прогрессирование расслоения. Успех операции зависит от возраста, тяжести симптомов, послеоперационной органной дисфункции и инсульта. Хирургическое вмешательство всегда показано в случаях 1 типа. Операция на аорте является паллиативной, а не лечебной. Цель состоит в том, чтобы просто предотвратить разрыв, восстановить кровоток и устранить любую дисфункцию аортального клапана. [19] Послеоперационные протоколы включают частый мониторинг диаметра аорты. Статины и бета-блокаторы также являются популярными методами лечения, используемыми для уменьшения образования бляшек в будущем и блокировки рецепторов адреналина как способа контроля частоты сердечных сокращений и артериального давления. [18]
Долгосрочное лечение должно также включать регулярные осмотры каждые 3–6 месяцев. или Рекомендуется пройти КТ МРТ , а также обязательную рентгенографию грудной клетки. Антигипертензивная терапия необходима бета-адренергическими антагонистами независимо от медикаментозного или хирургического лечения. Десять-двадцать процентов из тех, кто выбирает хирургическое вмешательство, оперируются повторно по причине сдавления, развития аневризмы или кровотечения. [19]
Направления исследований
[ редактировать ]В настоящее время ведутся споры о том, действительно ли наследственность играет роль в ФАД, и если да, то на какой ген она действует. ФАД не возникает из-за одного предрасполагающего фактора, такого как гипертония. Предполагается, что сочетание факторов окружающей среды и генетики может способствовать возникновению ФАД. Прежде чем можно будет разработать новые и более эффективные лекарства и методы лечения, сначала необходимо идентифицировать конкретную мутацию гена. Пока такой ген не определен, ученые говорят, что обучение пациентов и осведомленность врачей жизненно важны. [17] В настоящее время ученые обнаружили, что модели на животных полезны для понимания патологии, лежащей в основе FAD. В будущем есть надежда разработать лекарства, которые будут лучше поддерживать и укреплять стенку аорты. Эндоваскулярные методы лечения становятся все более популярными, и ученые надеются использовать эту методику как в острых, так и в хронических случаях. [16]
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Никод П., Блур С., Годфри М. и др. (1989). «Семейная расслаивающая аневризма аорты». Журнал Американского колледжа кардиологов . 13 (4): 811–9. дои : 10.1016/0735-1097(89)90221-0 . ПМИД 2647812 .
- ^ Jump up to: а б Дисертори М., Бертаньолли С., Тиен Г. и др. (август 1991 г.). «[Семейная расслаивающая аневризма аорты]». Итальянский журнал кардиологии (на итальянском языке). 21 (8): 849–53. ПМИД 1769452 .
- ^ Jump up to: а б Кукки Г. (1997). «[Семейное расслоение аорты у молодой женщины. Клинический случай и обзор литературы]». Кардиология (на итальянском языке). 42 (2): 211–3. ПМИД 9138854 .
- ^ Марвик Т.Х., Вудхаус С.П., Берчли И.Н., Стронг Р.В. (1987). «Лечение семейного расслоения аорты» . Грудь . 92 (5): 954–6. дои : 10.1378/сундук.92.5.954 . ПМИД 3665621 . Архивировано из оригинала 14 апреля 2013 г.
- ^ Милевич Д.М., Го Д.К., Тран-Фадулу В. и др. (2008). «Генетическая основа аневризм и расслоений грудной аорты: фокус на сократительной дисфункции гладкомышечных клеток» . Ежегодный обзор геномики и генетики человека . 9 : 283–302. дои : 10.1146/annurev.genom.8.080706.092303 . ПМИД 18544034 .
- ^ Го Д.С., Панну Х., Тран-Фадулу В. и др. (2007). «Мутации в гладкомышечном α-актине ( ACTA2 ) приводят к аневризмам и расслоениям грудной аорты». Природная генетика . 39 (12): 1488–93. дои : 10.1038/ng.2007.6 . ПМИД 17994018 . S2CID 62785801 .
- ^ Jump up to: а б с Претр Р., Сегессер В., Людвиг К. (1997). «Расслоение аорты». Ланцет . 349 (9063): 1461–4. дои : 10.1016/S0140-6736(96)09372-5 . ПМИД 9164331 . S2CID 29760618 .
- ^ Jump up to: а б с д Галло А., Дэвис Р., Коу М., Элефтериадес Дж., Коуди М. (2005). «Показания, сроки и прогноз оперативного лечения расслоения аорты». Семинары по торакальной и сердечно-сосудистой хирургии . 17 (3): 224–35. дои : 10.1053/j.semtcvs.2005.06.004 . ПМИД 16253827 .
- ^ Милевич Д., Чен Х., Пак Э., Петти Э., Заги Х., Пай Г., Уиллинг М., Патель В. (1998). «Сниженная пенетрантность и вариабельная выраженность семейных аневризм/расслоений грудной аорты». Американский журнал кардиологии . 82 (4): 474–9. дои : 10.1016/S0002-9149(98)00364-6 . ПМИД 9723636 .
- ^ Ван Л., Го Д., Цао Дж., Гонг Л., Камм К., Регаладо Е., Ли Л., Шете С., Хе В., Чжу М., Офферманнс С., Гилкрист Д., Элефтериадес Дж., Стулл Дж., Милевич Д. (2010). «Мутации киназы легкой цепи миозина вызывают семейное расслоение аорты» . Американский журнал генетики человека . 87 (5): 701–7. дои : 10.1016/j.ajhg.2010.10.006 . ПМЦ 2978973 . ПМИД 21055718 .
- ^ Милевич Д., Регаладо Э., Го П. (2010). «Руководство по лечению аневризм и расслоений грудной аорты на основе основного причинного гена» . Журнал торакальной и сердечно-сосудистой хирургии . 140 (6): С2–С4. дои : 10.1016/j.jtcvs.2010.07.027 . ПМЦ 3584588 . ПМИД 21092790 .
- ^ Jump up to: а б Браверман А. (2011). «Расслоение аорты: быстрая диагностика и неотложное лечение имеют решающее значение» . Медицинский журнал Кливлендской клиники . 78 (10): 685–96. дои : 10.3949/ccjm.78a.11053 . ПМИД 21968475 . S2CID 13843882 .
- ^ Глисон Т. (2005). «Наследственные заболевания, предрасполагающие к расслоению аорты». Семинары по торакальной и сердечно-сосудистой хирургии . 17 (3): 274–81. дои : 10.1053/j.semtcvs.2005.06.001 . ПМИД 16253833 .
- ^ Jump up to: а б Ниенабер С., Игл К. (2003). «Расслоение аорты: новые рубежи диагностики и лечения. Часть I: от этиологии к диагностическим стратегиям» . Тираж . 108 (5): 628–35. дои : 10.1161/01.CIR.0000087009.16755.E4 . ПМИД 12900496 .
- ^ Лансман С., Маккалоу Дж., Нгуен К., Шпильвогель Д., Кляйн Дж., Галла Дж., Эргин М., Грипп Р. (1999). «Подтипы острого расслоения аорты» . Анналы торакальной хирургии . 67 (6): 1975–8. дои : 10.1016/S0003-4975(99)00419-1 . ПМИД 10391351 .
- ^ Jump up to: а б с Голледж Дж., Игл К. (2008). «Острое расслоение аорты». Ланцет . 372 (9632): 55–66. CiteSeerX 10.1.1.523.838 . дои : 10.1016/S0140-6736(08)60994-0 . ПМИД 18603160 . S2CID 44473842 .
- ^ Jump up to: а б Какко С, Райсанен Т, Тамминен М, Айраксинен Дж, Граундстрем К, Ювонен Т, Юлитало А, Уусимаа П, Саволайнен М (2003). «Анализ потенциального локуса семейных аневризм и расслоений восходящей аорты подтверждает связь с хромосомой 5q13-14 в финских семьях» . Журнал торакальной и сердечно-сосудистой хирургии . 126 (1): 106–13. дои : 10.1016/S0022-5223(03)00037-0 . ПМИД 12878945 .
- ^ Jump up to: а б Мукерджи Д., Игл К. (2005). «Расслоение аорты - обновленная информация». Современные проблемы кардиологии . 30 (6): 287–325. doi : 10.1016/j.cpcardiol.2005.01.002 . ПМИД 15973249 .
- ^ Jump up to: а б Чен К., Варон Дж., Венкер О., судья Д., Фромм Р., Штернбах Г. (1997). «Острое расслоение грудной аорты: основы». Журнал неотложной медицины . 15 (6): 859–67. дои : 10.1016/S0736-4679(97)00196-0 . ПМИД 9404805 .