Холестериновая эмболия
| Холестериновая эмболия | |
|---|---|
| Другие имена | Эмболия кристаллами холестерина, атероэмболия, синий палец ноги, синдром фиолетового пальца ноги, мусорная стопа, синдром варфаринового синего пальца ноги [1] : 338 |
 | |
| Микрофотография, артерии среднего размера показывающая холестериновую эмболию в почечной . Биопсия почки . Пятно H&E . | |
| Специальность | Кардиология  |
Холестериновая эмболия возникает, когда холестерин высвобождается, обычно из атеросклеротических бляшек , и перемещается в виде эмбола в кровоток и останавливается (в виде эмболии ), вызывая закупорку расположенных кровеносных сосудов дальше . Чаще всего это вызывает кожные симптомы (обычно сетчатое ливедо ), гангрену конечностей и иногда почечную недостаточность ; могут возникнуть проблемы с другими органами, в зависимости от места попадания кристаллов холестерина в кровь. [2] Когда вовлекаются почки , заболевание называется атероэмболической болезнью почек . [3] Диагноз обычно включает биопсию (взятие образца ткани) из пораженного органа. Холестериновую эмболию лечат путем устранения причины и проведения поддерживающей терапии; . Было обнаружено, что статины улучшают прогноз [2]
Признаки и симптомы
[ редактировать ]Симптомы холестериновой эмболии во многом зависят от пораженного органа. Часто описываемыми неспецифическими симптомами являются лихорадка , мышечная боль и потеря веса . Эмболия ног приводит к появлению пятен и фиолетовой окраске пальцев ног , небольшим инфарктам и участкам гангрены из-за отмирания тканей , которые обычно кажутся черными, а также к участкам кожи, приобретающим мраморный рисунок, известный как сетчатое ливедо . [3] Боль обычно сильная и требует приема опиатов. Если изъязвленная бляшка располагается ниже почечных артерий, проявления появляются на обеих нижних конечностях. Очень редко изъязвленная бляшка располагается ниже бифуркации аорты и в этих случаях изменения возникают только на одной нижней конечности. [ нужна ссылка ]
Поражение почек приводит к симптомам почечной недостаточности , которые неспецифичны, но обычно вызывают тошноту , снижение аппетита ( анорексия ), повышение артериального давления (гипертония), а иногда и различные симптомы нарушения электролитного баланса, такие как нерегулярное сердцебиение . Некоторые пациенты сообщают о гематурии (кровавой моче), но это можно обнаружить только при микроскопическом исследовании мочи. Повышенное количество белка в моче может вызвать отек (отек) кожи (комбинация симптомов, известная как нефротический синдром ). [3]
Если эмболы распространились на пищеварительный тракт , возможно снижение аппетита, тошнота и рвота, а также неспецифические боли в животе , желудочно-кишечные кровотечения (рвота с кровью или примесь крови в кале ), а иногда и острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы ). . [3]
В процесс может быть вовлечена как центральная нервная система (головной и спинной мозг ), так и периферическая нервная система . Эмболы в головной мозг могут вызывать инсульт приступы, похожие на , головную боль и эпизоды потери зрения на один глаз (известный как амавроз fugax ). [3] Эмболы глаз можно увидеть при офтальмоскопии ; они известны как бляшки Холленхорста . [4] Эмболы в спинной мозг могут вызвать парапарез (снижение силы в ногах) или синдром конского хвоста — группу симптомов, обусловленную потерей функции дистальной части спинного мозга — потерей контроля над мочевым пузырем , прямой кишкой и кожной чувствительностью вокруг. анус. [3] Если кровоснабжение одного нерва прерывается эмболией, результатом является потеря функции мышц, снабжаемых этим нервом; это явление называется мононейропатией . [3]
Причины
[ редактировать ]Спонтанное возникновение холестериновой эмболии относительно редко (25% от общего числа случаев); обычно это происходит у людей с тяжелым атеросклерозом крупных артерий, таких как аорта . У остальных 75% это осложнение медицинских процедур, затрагивающих кровеносные сосуды, таких как сосудистая хирургия или ангиография . при коронарной катетеризации частота составляет 1,4%. Например, [5] Кроме того, холестериновая эмболия может развиться после начала приема антикоагулянтов или тромболитических препаратов, которые снижают свертываемость крови или растворяют тромбы соответственно. Вероятно, они приводят к холестериновой эмболии, удаляя тромбы, закрывающие поврежденную атеросклеротическую бляшку; богатый холестерином мусор может затем попасть в кровоток. [3]
Диагностика
[ редактировать ]
Дифференциальный диагноз
[ редактировать ]Результаты общих исследований (таких как анализы крови ) неспецифичны для холестериновой эмболии, что затрудняет диагностику. Основная проблема заключается в разграничении холестериновой эмболии и васкулита (воспаления мелких кровеносных сосудов), которые могут вызывать очень схожие симптомы, особенно кожные проявления и дисфункцию почек. [3] Ухудшение функции почек после ангиографии также может быть связано с повреждением почек веществами, использованными во время процедуры ( контрастная нефропатия ). Другие причины, которые могут привести к подобным симптомам, включают ишемическую почечную недостаточность (дисфункцию почек из-за прерывания кровоснабжения), группу заболеваний, известных как тромботические микроангиопатии и эндокардит (заражение сердечных клапанов небольшими комками инфицированной ткани, эмболизирующими организм). . [3]
Кровь и моча
[ редактировать ]Анализы на воспаление ( С-реактивный белок и скорость оседания эритроцитов ) обычно повышены, и отклонения от нормы в показателях печеночных ферментов . могут наблюдаться [3] Если вовлекаются почки, тесты функции почек (такие как мочевина и креатинин ) повышены. [3] Общий анализ крови может показать особенно большое количество лейкоцитов, известных как эозинофилы (более 0,5 миллиардов на литр); это происходит только в 60-80% случаев, поэтому нормальное количество эозинофилов не исключает диагноза. [3] [5] Исследование мочи может выявить эритроциты (иногда в виде слепков , видимых под микроскопом) и повышенный уровень белка; в трети случаев поражения почек эозинофилы можно обнаружить и в моче. [3] При подозрении на васкулит можно определить уровень комплемента , поскольку при васкулите часто наблюдается пониженный уровень; Комплемент – это группа белков, которая является частью врожденной иммунной системы . Уровни комплемента часто снижаются при холестериновой эмболии, что ограничивает использование этого теста для различения васкулита и холестериновой эмболии. [6]
Диагностика тканей
[ редактировать ]Микроскопическое исследование ткани ( гистология ) дает окончательный диагноз. Диагностическим гистопатологическим признаком являются внутрисосудистые кристаллы холестерина, которые выглядят как холестериновые расщелины в обычно обрабатываемой ткани (заключенные в парафин ). [7] Кристаллы холестерина могут быть связаны с макрофагами , в том числе гигантскими клетками , и эозинофилами . [ нужна ссылка ]
Чувствительность . небольшой кор-биопсии невысока из-за ошибки выборки , поскольку процесс часто носит неоднородный характер В пораженных органах в 50-75% клинически диагностированных случаев наблюдаются характерные гистологические изменения. [3] [5] Неспецифические тканевые изменения, указывающие на холестериновую эмболизацию, включают ишемические изменения , некроз и нестабильно выглядящие сложные атеросклеротические бляшки (нагруженные холестерином и имеющие тонкую фиброзную оболочку). Хотя результаты биопсии могут не иметь диагностического значения, они имеют значительную ценность, поскольку помогают исключить альтернативные диагнозы, например васкулит , который часто невозможно поставить с уверенностью на основании клинических критериев. [ нужна ссылка ]
Уход
[ редактировать ]Лечение эпизода холестериновой эмболии обычно симптоматическое, т.е. оно направлено на устранение симптомов и осложнений, но не может обратить вспять само явление. [5] Было показано , что при почечной недостаточности, возникшей в результате эмболии кристаллами холестерина, статины (лекарства, снижающие уровень холестерина) вдвое снижают риск необходимости гемодиализа . [2]
История
[ редактировать ]Феномен эмболизации холестерина был впервые обнаружен датским патологом доктором Питером Людвигом Панумом и опубликован в 1862 году. [8] Дальнейшие доказательства того, что эрозированная атерома была источником эмболии, были получены от американского патологоанатома доктора Кертиса М. Флори, который в 1945 году сообщил об этом явлении в 3,4% большой серии аутопсий пожилых людей с тяжелым атеросклерозом аорты . [3] [9]
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Рапини, Рональд П.; Болонья, Жан Л.; Хориццо, Джозеф Л. (2007). Дерматология: Набор из 2 томов . Сент-Луис: Мосби. ISBN 978-1-4160-2999-1 .
- ^ Перейти обратно: а б с Сколари Ф., Равани П., Гагги Р. и др. (июль 2007 г.). «Проблемы диагностики атероэмболической болезни почек: клинические особенности и прогностические факторы» . Тираж . 116 (3): 298–304. doi : 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.680991 . ПМИД 17606842 .
- ^ Перейти обратно: а б с д и ж г час я дж к л м н тот п Моди КС, Рао ВК (август 2001 г.). «Атероэмболическая болезнь почек» . Дж. Ам. Соц. Нефрол . 12 (8): 1781–7. дои : 10.1681/ASN.V1281781 . ПМИД 11461954 .
- ^ Шварц Т.Д.; Итон Д; Элленби М.И.; Стелмак Т; МакМахон ТТ; Малдер С; Мейер Дж. П.; Элдруп-Йоргенсен Дж; Дарем-младший (май 1990 г.). «Бляшки Холленхорста: проявления на сетчатке и роль каротидной эндартерэктомии» . Дж Васк Сург . 11 (5): 635–641. дои : 10.1016/0741-5214(90)90208-R . ПМИД 2335833 .
- ^ Перейти обратно: а б с д Фукумото Ю, Цуцуи Х, Цучихаши М, Масумото А, Такешита А (июль 2003 г.). «Частота и факторы риска синдрома холестериновой эмболизации, осложнения катетеризации сердца: проспективное исследование» . Дж. Ам. Колл. Кардиол . 42 (2): 211–6. дои : 10.1016/S0735-1097(03)00579-5 . ПМИД 12875753 .
- ^ Косио Ф.Г., Загер Р.А., Шарма Х.М. (июль 1985 г.). «Атероэмболическая болезнь почек вызывает гипокомплементемию». Ланцет . 2 (8447): 118–21. дои : 10.1016/S0140-6736(85)90225-9 . ПМИД 2862317 . S2CID 30580788 .
- ^ Миллс, Стейси Э; Картер, Дэррил; Гринсон, Джоэл К; Рейтер, Виктор Э; Столер, Марк Х (2009). Диагностическая хирургическая патология Штернберга (5-е изд.). Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. стр. 1735–6. ISBN 978-0-7817-7942-5 .
- ^ Панум ПЛ (1862 г.). «Экспериментальный вклад в теорию эмболии». Архив патологической анатомии и физиологии и клинической медицины (на немецком языке). 25 (5–6): 308–310. дои : 10.1007/BF01879803 . S2CID 29504624 .
- ^ Флори CM (1945). «Артериальные окклюзии, вызванные эмболами из эрозированных атероматозных бляшек аорты» . Я Джей Патол . 21 (3): 549–565. ЧВК 1934118 . ПМИД 19970827 .
Внешние ссылки
[ редактировать ]- Patient.info - Краткое описание холестериновой эмболии
- MedlinePlus - атероэмболическая болезнь почек