Тромбоз воротной вены
| Тромбоз воротной вены | |
|---|---|
 | |
| Тромбоз воротной вены, наблюдаемый при компьютерной томографии. | |
| Специальность | Ангиология  |
Тромбоз воротной вены ( ТВВ ) — сосудистое заболевание печени, возникающее при образовании тромба в воротной вене печени , что может привести к повышению давления в системе воротной вены и снижению кровоснабжения печени . Смертность составляет примерно 1 из 10. [1]
Эквивалентный тромб в сосудистой сети, который выходит из печени, перенося дезоксигенированную кровь в правое предсердие через нижнюю полую вену , известен как тромбоз печеночных вен или синдром Бадда-Киари . [2]
Признаки и симптомы
[ редактировать ]Тромбоз воротной вены вызывает боль в верхней части живота, возможно, сопровождающуюся тошнотой и увеличением печени и/или селезенки; Живот может быть наполнен жидкостью ( асцит ). [3] В результате генерализованного воспаления может возникнуть постоянная лихорадка. [1] Хотя боль в животе может появляться и исчезать, если тромб образуется внезапно, длительное накопление тромбов также может развиваться без каких-либо симптомов, что приводит к портальной гипертензии до того, как ее диагностируют. [4] [2]
В зависимости от причины могут развиться и другие симптомы. Например, если тромбоз воротной вены развивается из-за цирроза печени , может присутствовать кровотечение или другие признаки заболевания печени. Если тромбоз воротной вены развивается вследствие пилефлебита , могут присутствовать такие признаки инфекции, как лихорадка, озноб или ночная потливость. [ нужна ссылка ]
Причины
[ редактировать ]замедление кровотока из-за цирроза печени или застойной сердечной недостаточности Часто причиной этого является . Распространенность ТВВ у пациентов с циррозом печени неясна, при этом различные исследователи заявляют о широком разнообразии случаев (по оценкам некоторых, 1 из 100, в то время как другие полагают, что он затрагивает почти 1 из 4). [5]
тромбофилия (включая наследственные заболевания, такие как дефицит фактора V Лейдена , дефицит белка C или S или синдром антифосфолипидных антител ). Еще одной распространенной причиной является [3] Почти у трети пациентов имеется миелопролиферативное заболевание (например, истинная полицитемия). [6] или первичный тромбоцитоз), чаще всего из-за мутации гена янус-киназы 2 (JAK2). [1] Использование пероральных контрацептивов или беременность являются другими ненаследственными тенденциями к тромбозу. [ нужна ссылка ]
Альтернативно, воротная вена может быть повреждена в результате панкреатита , дивертикулита , холангиокарциномы , гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) или абдоминальной операции/травмы. [3] Сигналами, указывающими на рост рака как причину, являются повышенные уровни альфа-фетопротеина, диаметр воротной вены более 2,3 см, пульсация при допплеровском ультразвуковом исследовании или гиперинтенсивная артериальная фаза печени (ГАП) при КТ с контрастированием. [1]
ПВТ также является известным осложнением хирургического удаления селезенки . [7] В течение последних нескольких лет миелопролиферативные новообразования (МПН) стали ведущей системной причиной тромбозов висцеральных вен (включая ТВВ). [ нужна ссылка ]
Механизм
[ редактировать ]Основная воротная вена образуется в результате слияния селезеночной вены и верхней брыжеечной вены (ВБВ). Он отвечает примерно за три четверти печеночного кровотока, транспортируемого из большей части желудочно-кишечного тракта , а также из поджелудочной железы, желчного пузыря и селезенки. [3] Цирроз печени изменяет пути кровотечения, поэтому пациенты одновременно подвергаются риску неконтролируемого кровотечения и образования тромбов. [3] Длительное затруднение кровотока, как при хроническом ТВВ, также известном как портальная кавернома, может вызвать увеличение градиента печеночного венозного давления ( портальная гипертензия ) и увеличение кровотока через вспомогательные вены. [1] Это может привести к асциту или кровотечению из варикозно расширенных вен. [6]
Инфицированный тромб может стать септическим, известным как пилефлебит; если культуры крови в это время положительны на рост, наиболее распространенным микроорганизмом является Bacteroides . [1]
Диагностика
[ редактировать ]
Диагноз тромбоза воротной вены обычно ставится на основании визуализации, подтверждающей наличие тромба в воротной вене; УЗИ является наименее инвазивным методом, а дополнение к допплеровскому методу позволяет выявить дефект наполнения кровотока. PVT можно классифицировать как окклюзионный или неокклюзионный на основании признаков кровотока вокруг сгустка. [5] Можно дать альтернативную характеристику в зависимости от локализации: тип 1 ограничивается основной воротной веной, тип 2 включает только ветвь воротной вены (2a или 2b, если поражены обе ветви) и тип 3, если тромб обнаружен в обеих областях. . [8] Тяжесть состояния можно определить с помощью компьютерной томографии (КТ) с контрастом, магнитно-резонансной томографии (МРТ) или МР-ангиографии (МРА). Пациенты с хроническим ТВВ могут пройти эндоскопию верхних отделов ( эзофагогастродуоденоскопию , ФГДС), чтобы оценить наличие сопутствующих расширенных вен (варикозно расширенных вен) в желудке или пищеводе. [3] За исключением, возможно, незначительного повышения уровня трансаминаз , лабораторные тесты для оценки функции печени обычно в норме. [1] Уровни D-димера в крови могут повышаться в результате распада фибрина . [ нужна ссылка ]
При дуплексном УЗИ выявляется эхогенный материал внутри воротной вены, полное или частичное отсутствие цветного кровотока в воротной вене, наличие коллатеральных сосудов вокруг воротной вены или желчного пузыря, обходящих воротную вену. [9]
Уход
[ редактировать ]Лечение направлено на открытие закупоренных вен, чтобы минимизировать осложнения; продолжительность образования тромба (острая или хроническая) влияет на лечение. Если нет основных причин, почему это может быть вредно, антикоагулянты ( низкомолекулярный гепарин , а затем варфарин ) часто начинают и поддерживают у пациентов, у которых нет цирроза печени. Антикоагулянты пациентам с циррозом печени, у которых наблюдается тромбоз воротной вены, обычно не рекомендуются, за исключением случаев хронического ТВВ 1) с тромбофилией, 2) с тромбозом в брыжеечных венах или 3) недостаточным кровоснабжением кишечника. [3] В более тяжелых случаях установки шунтов печени или трансплантации можно рассмотреть возможность . Если приток крови к желудочно-кишечному тракту хронически нарушен, может потребоваться операция по удалению мертвого кишечника. [1]
При лечении ТВВ у педиатрических пациентов или пациентов, уже перенесших трансплантацию печени, учитываются различные соображения. [1]
См. также
[ редактировать ]Ссылки
[ редактировать ]- ^ Jump up to: а б с д и ж г час я ДеЛеве Л.Д., Валла Д.С., Гарсия-Цао Дж. (май 2009 г.). «Сосудистые нарушения печени» . Гепатология . 49 (5): 1729–1764. дои : 10.1002/hep.22772 . ПМК 6697263 . ПМИД 19399912 .
- ^ Jump up to: а б О'Мара С.Р., Визнер Л. «Заболевания печени». В Тинтиналли Дж.Э., Ма О, Йили Д.М., Меклер Г.Д., Стапчински Дж., Клайн Д.М., Томас Ш.Х. (ред.). Неотложная медицина Тинтиналли: Комплексное учебное пособие (9-е изд.). Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: МакГроу-Хилл.
- ^ Jump up to: а б с д и ж г Симонетто Д.А., Сингал А.К., Гарсиа-Цао Дж., Колдуэлл Ш., Ан Дж., Камат П.С. (январь 2020 г.). «Клинические рекомендации ACG: Нарушения печеночного и мезентериального кровообращения» . Американский журнал гастроэнтерологии . 115 (1): 18–40. doi : 10.14309/ajg.0000000000000486 . ПМИД 31895720 .
- ^ Холл Т.К., Гарсиа Дж., Меткалф М., Билку Д., Деннисон А.Р. (ноябрь 2011 г.). «Лечение острого нецирротического и доброкачественного тромбоза воротной вены: систематический обзор». Всемирный журнал хирургии . 35 (11): 2510–2520. дои : 10.1007/s00268-011-1198-0 . ПМИД 21882035 . S2CID 7518468 .
- ^ Jump up to: а б Нери Ф., Шевре С., Кондат Б., де Рокур Э., Будауд Л., Рауту П.Е. и др. (февраль 2015 г.). «Причины и последствия тромбоза воротной вены у 1243 больных циррозом печени: результаты лонгитудинального исследования» . Гепатология . 61 (2): 660–667. дои : 10.1002/hep.27546 . ПМИД 25284616 .
- ^ Jump up to: а б Бэкон БР. «Цирроз печени и его осложнения». В Джеймсон Дж., Фаучи А.С., Каспер Д.Л., Хаузер С.Л., Лонго Д.Л., Лоскальцо Дж. (ред.). Принципы внутренней медицины Харрисона (20-е изд.). Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: МакГроу-Хилл.
- ^ Кадили А., де Гара С (май 2008 г.). «Осложнения спленэктомии». Американский медицинский журнал . 121 (5): 371–5. doi : 10.1016/j.amjmed.2008.02.014 . ПМИД 18456028 .
- ^ Фридман Л.С. (2020). «Нецирротическая портальная гипертензия». В Пападакис М.А., Макфи С.Дж., Рабоу М.В. (ред.). Текущая медицинская диагностика и лечение 2020 . МакГроу-Хилл.
- ^ Сакердоти Д., Серианни Дж., Гаяни С., Болоньези М., Бомбонато Дж., Гатта А. (март 2007 г.). «Тромбоз системы воротной вены» . Журнал ультразвука . 10 (1): 12–21. дои : 10.1016/j.jus.2007.02.007 . ПМЦ 3478708 . ПМИД 23396402 .
Внешние ссылки
[ редактировать ]