✖


Jump to content

Асцит

Асцит
Другие имена Жидкость в брюшной полости, избыток перитонеальной жидкости, гидроперитонеум, водянка брюшной полости [1]
Живот человека с циррозом печени , который привел к массивному асциту и выступающим поверхностным венам.
Произношение
Специальность Гастроэнтерология
Симптомы Увеличение размеров живота, увеличение веса, дискомфорт в животе, одышка. [3]
Осложнения Спонтанный бактериальный перитонит , гепаторенальный синдром , низкий уровень натрия в крови. [3] [4]
Причины Цирроз печени , рак , сердечная недостаточность , туберкулез , панкреатит , закупорка печеночной вены [4]
Метод диагностики Физический осмотр , УЗИ , КТ [3]
Уход Бессолевая диета , лекарства, дренирующие жидкость [3]
Медикамент Спиронолактон , фуросемид [3]
Частота >50% людей с циррозом печени [4]

Асцит ( / ə ˈ s aɪ t i z / ; [5] Греческий : ἀσκός , латинизированный : Askos , что означает «мешок» или «мешок». [6] ) — это аномальное скопление жидкости в брюшной полости . [1] Технически это более 25 мл жидкости в брюшной полости , хотя могут встречаться и объемы, превышающие один литр. [4] Симптомы могут включать увеличение размера живота, увеличение веса, дискомфорт в животе и одышку . [3] Осложнения могут включать спонтанный бактериальный перитонит . [3]

В развитых странах наиболее распространенной причиной является цирроз печени . [4] Другие причины включают рак , сердечную недостаточность , туберкулез , панкреатит и закупорку печеночной вены . [4] Основной механизм цирроза печени включает высокое кровяное давление в портальной системе и дисфункцию кровеносных сосудов . [4] Диагностика обычно основывается на обследовании вместе с ультразвуком или компьютерной томографией . [3] Тестирование жидкости может помочь определить основную причину. [3]

Лечение часто включает в себя диету с низким содержанием соли , прием лекарств, таких как диуретики , и дренаж жидкости . [3] Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS) может быть установлен, но это связано с осложнениями. [3] Могут быть рассмотрены попытки лечения основной причины, например, с помощью трансплантации печени . [4] Более чем у половины больных циррозом печени в течение десяти лет после постановки диагноза развивается асцит. [4] Из тех, у кого в этой группе развивается асцит, половина умрет в течение трех лет. [4]

Этимология

[ редактировать ]

Латинское . слово асцит, первоначально греческое (askites [ασκίτης]), означало «мешкообразная водянка», от аскоса (ἀσκός), кожаного мешка или овчины («бурдюк»), используемого для переноски вина, воды или масла [7]

Признаки и симптомы

[ редактировать ]

Легкий асцит трудно заметить, но тяжелый асцит приводит к вздутию живота . Люди с асцитом обычно жалуются на прогрессирующую тяжесть и давление в животе, а также на одышку из -за механического воздействия на диафрагму . [8]

Асцит выявляют при физикальном осмотре живота по видимому выбуханию боков у лежащего человека («выбухание боков»), « смещающейся тупости » (разница перкуторного звука в боках, смещающаяся при повороте человека на бок), или при массивном асците с «ощущением жидкости» или « волной жидкости » (постукивание или надавливание на одну сторону вызывают волнообразный эффект через жидкость, который можно почувствовать на противоположной стороне живота).

Другие признаки асцита могут присутствовать в зависимости от его основной причины. Например, при портальной гипертензии (возможно, вследствие цирроза или фиброза печени) люди могут также жаловаться на отеки ног, синяки, гинекомастию , кровавую рвоту или психические изменения из-за энцефалопатии . Пациенты с асцитом, вызванным раком (канцероматоз брюшины), могут жаловаться на хроническую усталость или потерю веса. Те, у кого асцит из-за сердечной недостаточности, также могут жаловаться на одышку, хрипы и непереносимость физических упражнений.

Причины

[ редактировать ]

Причинами высокого градиента сывороточно-асцитного альбумина (СААГ или транссудат) являются: [9]

Причинами низкого СААГ («экссудата») являются

Диагностика

[ редактировать ]
Асцит у человека с раком брюшной полости, как видно на УЗИ
Цирроз печени с асцитом

рутинный общий анализ крови (ОАК), основной метаболический профиль, ферменты печени и коагуляцию Необходимо выполнить . Большинство экспертов рекомендуют диагностический парацентез, если асцит новый или если человек с асцитом поступает в больницу. Затем жидкость проверяют на внешний вид, уровень белка, альбумина и количество клеток (красных и белых). При наличии показаний будут проведены дополнительные тесты, такие как микробиологический посев , окраска по Граму и цитопатология . [9]

Градиент сывороточно-асцитного альбумина (SAAG), вероятно, является лучшим дискриминантом, чем более старые методы измерения (транссудат или экссудат) для определения причин асцита. [12] Высокий градиент (> 1,1 г/дл) указывает на то, что асцит обусловлен портальной гипертензией. Низкий градиент (< 1,1 г/дл) указывает на асцит непортальной гипертензии как причину. [13]

Ультразвуковое исследование часто проводят перед попытками удаления жидкости из брюшной полости. Это может выявить размер и форму органов брюшной полости, а допплеровское исследование может показать направление кровотока в воротной вене, а также выявить синдром Бадда-Киари (тромбоз печеночной вены) и тромбоз воротной вены . Сонографист также может оценить количество асцитической жидкости, а трудноотводимый асцит можно удалить под контролем УЗИ. брюшной полости КТ более точно, чем сонограмма, позволяет выявить структуру и морфологию органов брюшной полости. [13]

Классификация

[ редактировать ]

Неосложненный асцит характеризуется регрессирующим или нерецидивирующим асцитом после парацентеза и поддается лечению с помощью диетического контроля и лечения диуретиками. Рефрактерный асцит характеризуется как асцит, который рецидивирует или не проходит после парацентеза, несмотря на контроль диеты и лечение диуретиками. [14]

Неосложненный асцит встречается чаще, поддается лечению и существует в трех стадиях: [15]

  • Степень 1: легкая, видна только при УЗИ и КТ.
  • Степень 2: обнаруживается по выбуханию по бокам и смещению тупости.
  • Степень 3: видимая непосредственно, подтвержденная тестом на волновую жидкость.

Рефрактерный асцит встречается реже, его трудно лечить и существует в двух подтипах: i) асцит, не поддающийся лечению диуретиками, составляет большинство случаев рефрактерного асцита, при которых лечение диуретиками затруднено из-за осложнений, вызванных диуретиками, таких как повышенный уровень креатинина и гипокалиемия ; 2) асцит, резистентный к диуретикам, не поддается лечению диуретиками. [16] [17]

Патофизиология

[ редактировать ]

Асцитическая жидкость может накапливаться в виде транссудата или экссудата . Возможны объемы до 35 литров.

Грубо говоря, транссудаты являются результатом повышенного давления в воротной вене печени (>8 мм рт. ст., обычно около 20 мм рт. ст.). [18] (например, вследствие цирроза печени), тогда как экссудаты активно выделяют жидкость вследствие воспаления или злокачественного новообразования. В результате экссудаты имеют высокое содержание протеин- и лактатдегидрогеназы , низкий pH (<7,30), низкий уровень глюкозы и большее количество лейкоцитов . Транссудаты имеют низкий уровень белка (<30 г/л), низкий уровень ЛДГ, высокий уровень pH, нормальный уровень глюкозы и менее 1 лейкоцита на 1000 мм². 3 . Клинически наиболее полезным показателем является разница между концентрациями асцитического и сывороточного альбумина . Разница менее 1 г/дл (10 г/л) предполагает наличие экссудата. [9]

Портальная гипертензия играет важную роль в развитии асцита за счет повышения капиллярного гидростатического давления внутри висцерального ложа.

Независимо от причины, секвестрация жидкости в брюшной полости приводит к дополнительной задержке жидкости почками из-за стимулирующего воздействия на гормоны артериального давления, особенно на альдостерон . Симпатическая нервная система также активируется, а выработка ренина увеличивается из-за снижения перфузии почек. Крайнее нарушение почечного кровотока может привести к гепаторенальному синдрому . Другие осложнения асцита включают спонтанный бактериальный перитонит (СБП), обусловленный снижением содержания в асцитической жидкости антибактериальных факторов, таких как комплемент .

Уход

[ редактировать ]
Диаграмма, показывающая дренирование асцита

Асцит обычно лечат одновременно с поиском основной причины, чтобы облегчить симптомы и предотвратить осложнения и прогрессирование. У людей с легким асцитом терапия обычно проводится амбулаторно. Целью является снижение массы тела не более чем на 1,0 кг/день для людей с асцитом и периферическими отеками и не более чем на 0,5 кг/день для людей только с асцитом. [19] Больным с тяжелым асцитом, вызывающим напряжение в животе, обычно необходима госпитализация для проведения парацентеза . [20] [21]

Высокий градиент сывороточного альбумина (транссудативный) асцит

[ редактировать ]

Диета

[ редактировать ]

Ограничение соли — это начальное лечение, которое обеспечивает диурез (выработку мочи), поскольку теперь у человека больше жидкости, чем концентрация соли. Ограничение соли эффективно примерно у 15% этих людей. [22] Ограничение воды необходимо, если уровень натрия в сыворотке крови падает ниже 130 ммоль л. −1 . [23]

Диуретики

[ редактировать ]

Поскольку ограничение соли является основной концепцией лечения, а альдостерон является одним из гормонов, которые увеличивают задержку соли, следует искать лекарство, которое нейтрализует альдостерон. Спиронолактон (или другие диуретики дистальных канальцев, такие как триамтерен и амилорид ) являются препаратом выбора, поскольку он блокирует рецептор альдостерона в собирательных канальцах. Этот выбор был подтвержден в рандомизированном контролируемом исследовании . [24] Диуретики при асците следует принимать один раз в день. [25] Обычно стартовая доза составляет 100 мг спиронолактона перорально (максимум 400 мг/день).40% людей реагируют на спиронолактон. [22] Пациентам, не отвечающим на лечение, петлевой диуретик также можно добавить , и обычно добавляют фуросемид в дозе 40 мг/день (максимум 160 мг/день) или альтернативно ( буметанид или торасемид ). Соотношение 100:40 снижает риски дисбаланса калия. [25] в сыворотке и функцию почек. калия Во время приема этих препаратов следует тщательно контролировать уровень [23]

Мониторинг диуреза: Диурез можно контролировать путем ежедневного взвешивания человека. Целью является снижение массы тела не более чем на 1,0 кг/день для людей с асцитом и периферическими отеками и не более чем на 0,5 кг/день для людей только с асцитом. [19] Если дневной вес не может быть получен, диуретики также можно определять по концентрации натрия в моче. Дозировку увеличивают до тех пор, пока не возникнет отрицательный баланс натрия. [25] Случайное соотношение натрия и калия в моче > 1 дает 90% чувствительность в прогнозировании отрицательного баланса (экскреция натрия > 78 ммоль/день). [26]

Устойчивость к диуретикам. Устойчивость к диуретикам можно прогнозировать, вводя внутривенно 80 мг фуросемида через 3 дня без диуретиков и при соблюдении диеты с концентрацией натрия 80 мг-экв/день. Экскреция натрия с мочой в течение 8 часов < 50 мэкв/8 часов свидетельствует о резистентности. [27]

Если у человека наблюдается резистентность или плохой ответ на терапию диуретиками, ультрафильтрация или акваферез может потребоваться для достижения адекватного контроля задержки жидкости и застоя жидкости. Использование таких механических методов удаления жидкости может принести значительную клиническую пользу у людей с резистентностью к диуретикам и восстановить чувствительность к обычным дозам диуретиков. [28] [29]

Парацентез

[ редактировать ]
Основная статья: Парацентез

Пациентам с тяжелым (напряженным) асцитом терапевтический парацентез . в дополнение к перечисленным выше методам лечения может потребоваться [20] [21] Поскольку это может снизить уровень сывороточного альбумина в крови, альбумин обычно вводят внутривенно пропорционально количеству удаленного асцита.

Операция

[ редактировать ]

Асцит, рефрактерный к медикаментозной терапии, считается показанием к трансплантации печени . В США оценка MELD [30] используется для определения приоритетности людей для трансплантации.

У меньшинства людей с запущенным циррозом печени и рецидивирующим асцитом можно использовать шунты. Типичными используемыми шунтами являются портокавальный шунт , брюшинно-венозный шунт и трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS). Однако ни один из них не продемонстрировал увеличения продолжительности жизни и считается мостом к трансплантации печени . 2006 года Метаанализ пришел к выводу, что «TIPS был более эффективен при удалении асцита, [чем] парацентез, без существенной разницы в смертности, желудочно-кишечных кровотечениях, инфекциях и острой почечной недостаточности. Однако у пациентов с TIPS значительно чаще развивается печеночная энцефалопатия». " [31]

Другим вариантом для людей с рефрактерным или злокачественным асцитом является автоматический асцитный насос с низким потоком (Alfapump), имплантируемый аппарат, который использует насос для перемещения асцита из брюшной полости в мочевой пузырь для мочеиспускания. [32] [33]

Низкий СААГ («экссудативный») асцит

[ редактировать ]

Экссудативный асцит обычно не поддается изменению солевого баланса или терапии диуретиками. [34] Основой лечения является повторный парацентез и лечение основной причины.

Общество и культура

[ редактировать ]

Было высказано предположение, что асцит рассматривался как наказание, особенно для нарушителей клятвы у протоиндоевропейцев . [35] Это предложение основано на военной клятве хеттов, а также на различных ведических гимнах ( RV 7.89, AVS 4.16.7). Подобное проклятие датируется эпохой касситской династии (12 век до н.э.).

Ссылки

[ редактировать ]
  1. ^ Перейти обратно: а б «Асцит» . Национальная медицинская библиотека . Проверено 14 декабря 2017 г.
  2. ^ «Асцит | Определение асцита по лексике» . Лексико-словари | Английский . Архивировано из оригинала 25 октября 2019 года . Проверено 26 октября 2019 г.
  3. ^ Перейти обратно: а б с д и ж г час я дж к «Асцит – заболевания печени и желчевыводящих путей» . Руководства Merck Профессиональная версия . Май 2016 года . Проверено 14 декабря 2017 г.
  4. ^ Перейти обратно: а б с д и ж г час я дж Педерсен, Дж. С.; Бендцен, Ф; Мёллер, С. (май 2015 г.). «Лечение цирротического асцита» . Терапевтические достижения в области хронических заболеваний . 6 (3): 124–37. дои : 10.1177/2040622315580069 . ПМК   4416972 . ПМИД   25954497 .
  5. ^ Штатный писатель (2010). «Асцит» . Словарь.com . Окленд, Калифорния: IAC . Проверено 14 декабря 2017 г.
  6. ^ «Асцит: предыстория» . 2024-01-22.
  7. ^ Вонг, Флоренция; Блендис, Лоуренс (29 октября 2021 г.). «Исторические аспекты асцита и гепаторенального синдрома» . Клинические заболевания печени . 18 (Приложение 1): 14–27. дои : 10.1002/клд.1090 . ПМЦ   8555459 . ПМИД   34745581 .
  8. ^ «Асцит» . Медицина Джонса Хопкинса . Проверено 1 июля 2021 г.
  9. ^ Перейти обратно: а б с Уоррелл Д.А., Кокс Т.Н., Ферт Дж.Д., Бенц Э.Д. Оксфордский учебник медицины . Оксфорд: Издательство Оксфордского университета, 2003. ISBN   0-19-262922-0 .
  10. ^ Клиническая медицина Кумара и Кларка e.8 Глава 7: Заболевания печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы Стр. 335
  11. ^ Бранко-Феррейра М., Педро Э., Барбоза М.А., Карлос А.Г. (1998). «Асцит при наследственном ангионевротическом отеке». Аллергия . 53 (5): 543–5. дои : 10.1111/j.1398-9995.1998.tb04098.x . ПМИД   9636820 . S2CID   35762764 .
  12. ^ Руньон Б.А., Монтано А.А., Акривиадис Э.А., Антиллон М.Р., Ирвинг М.А., МакХатчисон Дж.Г. (август 1992 г.). «Градиент сывороточного альбумина-асцита превосходит концепцию экссудата-транссудата при дифференциальной диагностике асцита». Энн. Стажер. Мед . 117 (3): 215–20. дои : 10.7326/0003-4819-117-3-215 . ПМИД   1616215 . S2CID   24317271 .
  13. ^ Перейти обратно: а б «Асцит» . Библиотека медицинских концепций Lecturio . Проверено 1 июля 2021 г.
  14. ^ Сикейра, Фабиолла; Келли, Трейси; Сааб, Сэмми (1 сентября 2009 г.). «Рефрактерный асцит: патогенез, клиническое влияние и лечение» . Гастроэнтерология и гепатология . 5 (9): 647–656. ISSN   1554-7914 . ПМК   2886420 . ПМИД   37967427 .
  15. ^ Мур, КП; Вонг, Ф.; Гинес, П.; и др. (2003). «Лечение асцита при циррозе печени: отчет о согласительной конференции Международного асцитического клуба» . Гепатология . 38 (1): 258–66. дои : 10.1053/jhep.2003.50315 . ПМИД   12830009 .
  16. ^ Мур, КП; Айтал, врач общей практики (01 октября 2006 г.). «Руководство по ведению асцита при циррозе печени» . Гут . 55 (приложение 6): vi1–vi12. дои : 10.1136/gut.2006.099580 . ISSN   0017-5749 . ПМК   1860002 . ПМИД   16966752 .
  17. ^ Кво, Пол Ю.; Страхотин, Кристина Симона (01 января 2011 г.), Саксена, Ромил (редактор), «Клинические особенности заболеваний печени» , Практическая патология печени: диагностический подход , Сент-Луис: WB Saunders, стр. 63–72, doi : 10.1016/b978-0-443-06803-4.00006-x , ISBN  978-0-443-06803-4 , получено 18 ноября 2023 г.
  18. ^ Кастелл, Дональд О. (сентябрь 1967 г.). «Асцит при циррозе печени: относительная важность портальной гипертензии и гипоальбуминемии». Американский журнал пищеварительных заболеваний . 12 (9): 916–922. дои : 10.1007/BF02236449 . ПМИД   6039572 . S2CID   28150018 .
  19. ^ Перейти обратно: а б Шир Л., Чинг С., Габузда Г.Дж. (1970). «Компартментализация асцита и отеков у больных циррозом печени». Н. англ. Дж. Мед . 282 (25): 1391–6. дои : 10.1056/NEJM197006182822502 . ПМИД   4910836 .
  20. ^ Перейти обратно: а б Хинес П., Арройо В., Кинтеро Э. и др. (1987). «Сравнение парацентеза и диуретиков в лечении цирроза печени с напряженным асцитом. Результаты рандомизированного исследования» . Гастроэнтерология . 93 (2): 234–41. дои : 10.1016/0016-5085(87)91007-9 . ПМИД   3297907 .
  21. ^ Перейти обратно: а б Салерно Ф., Бадаламенти С., Инчерти П. и др. (1987). «Повторный парацентез и внутривенная инфузия альбумина для лечения «напряженного» асцита у пациентов с циррозом печени. Безопасная альтернативная терапия». Дж. Гепатол . 5 (1): 102–8. дои : 10.1016/S0168-8278(87)80067-3 . ПМИД   3655306 .
  22. ^ Перейти обратно: а б Гатта А., Анджели П., Карегаро Л., Менон Ф., Сакердоти Д., Меркель С. (1991). «Патофизиологическая интерпретация нечувствительности к спиронолактону в поэтапном подходе к лечению асцита диуретиками у неазотемических пациентов с циррозом печени» . Гепатология . 14 (2): 231–6. дои : 10.1002/hep.1840140205 . ПМИД   1860680 . S2CID   24614489 .
  23. ^ Перейти обратно: а б Хинес П., Карденас А., Арройо В., Родес Дж. (2004). «Лечение цирроза печени и асцита». Медицинский журнал Новой Англии . 350 (16): 1646–54. дои : 10.1056/NEJMra035021 . ПМИД   15084697 .
  24. ^ Фогель М.Р., Сони В.К., Нил Э.А., Миллер Р.Г., Кнауэр К.М., Грегори П.Б. (1981). «Диурез у больных асцитом: рандомизированное контролируемое исследование трех режимов». Журнал клинической гастроэнтерологии . 3 (Приложение 1): 73–80. дои : 10.1097/00004836-198100031-00016 . ПМИД   7035545 .
  25. ^ Перейти обратно: а б с Руньон, Б.А. (1994). «Уход за больными асцитом». Медицинский журнал Новой Англии . 330 (5): 337–42. дои : 10.1056/NEJM199402033300508 . ПМИД   8277955 .
  26. ^ Руньон Б.А., Хек М. (1996). «Полезность суточного сбора натрия в моче и соотношения Na/K в моче при лечении пациентов с циррозом печени и асцитом». Гепатология . 24 :571А.
  27. ^ Спар Л., Вильнёв Ж.П., Тран Х.К., Помье-Лайрарг Ж (2001). «Фуросемид-индуцированный натриурез как тест для выявления пациентов с циррозом печени и рефрактерным асцитом» . Гепатология . 33 (1): 28–31. дои : 10.1053/jhep.2001.20646 . ПМИД   11124817 .
  28. ^ Хант С.А. , Авраам В.Т., Чин М.Х. и др. (2005). «Обновление рекомендаций ACC/AHA 2005 г. по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности у взрослых: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям» . Тираж . 112 (12): 154–235. doi : 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.167586 . ПМИД   16160202 .
  29. ^ Адамс К.Ф., Линденфельд Дж., Арнольд Дж.М. и др. (2006). « Комплексное практическое руководство по сердечной недостаточности, 2006 г. Американского общества сердечной недостаточности (HFSA)». Журнал сердечной недостаточности . 12 (1): е1–е122. дои : 10.1016/j.cardfail.2005.11.005 . ПМИД   16500560 .
  30. ^ Косби Р.Л., Йи Б., Шриер Р.В. (1989). «Новая классификация, имеющая прогностическую ценность у пациентов с циррозом печени». Минеральный и электролитный обмен . 15 (5): 261–6. ПМИД   2682175 .
  31. ^ Сааб С., Ньето Дж. М., Льюис С.К., Раньон Б.А. (2006). «СОВЕТЫ против парацентеза у пациентов с циррозом печени и рефрактерным асцитом» . Кокрейновская база данных систематических обзоров . 2010 (4): CD004889. дои : 10.1002/14651858.CD004889.pub2 . ПМЦ   8855742 . ПМИД   17054221 .
  32. ^ Анджели, Паоло; Бернарди, Мауро; Вильянуэва, Кандид; и др. (август 2018 г.). «Клинические практические рекомендации EASL по ведению пациентов с декомпенсированным циррозом печени» . Журнал гепатологии . 69 (2): 406–460. дои : 10.1016/j.jhep.2018.03.024 . ПМИД   29653741 . S2CID   206137363 .
  33. ^ «Руководство NICE, Великобритания, 2018 г. (NICEGuidance IPG 631, заменяющее IPG479» . 14 ноября 2018 г. Архивировано из оригинала 29 октября 2021 г.).
  34. ^ Сенуси, Бельгия; Драганов, П.В. (2009). «Оценка и ведение пациентов с рефрактерным асцитом» . Всемирный журнал гастроэнтерологии . 15 (1): 67–80. дои : 10.3748/wjg.15.67 . ПМЦ   2653293 . ПМИД   19115470 .
  35. ^ Эттингер, Норберт. Военные клятвы хеттов. Висбаден, 1976 год. ISBN   3-447-01711-2 .
[ редактировать ]
Retrieved from "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Ascites&oldid=1236107325"
Arc.Ask3.Ru: конец переведенного документа.
Arc.Ask3.Ru
Номер скриншота №: 1c202e9bc14c2b975eed10cf183bed97__1721679120
URL1:https://arc.ask3.ru/arc/aa/1c/97/1c202e9bc14c2b975eed10cf183bed97.html
Заголовок, (Title) документа по адресу, URL1:
Ascites - Wikipedia
Данный printscreen веб страницы (снимок веб страницы, скриншот веб страницы), визуально-программная копия документа расположенного по адресу URL1 и сохраненная в файл, имеет: квалифицированную, усовершенствованную (подтверждены: метки времени, валидность сертификата), открепленную ЭЦП (приложена к данному файлу), что может быть использовано для подтверждения содержания и факта существования документа в этот момент времени. Права на данный скриншот принадлежат администрации Ask3.ru, использование в качестве доказательства только с письменного разрешения правообладателя скриншота. Администрация Ask3.ru не несет ответственности за информацию размещенную на данном скриншоте. Права на прочие зарегистрированные элементы любого права, изображенные на снимках принадлежат их владельцам. Качество перевода предоставляется как есть. Любые претензии, иски не могут быть предъявлены. Если вы не согласны с любым пунктом перечисленным выше, вы не можете использовать данный сайт и информация размещенную на нем (сайте/странице), немедленно покиньте данный сайт. В случае нарушения любого пункта перечисленного выше, штраф 55! (Пятьдесят пять факториал, Денежную единицу (имеющую самостоятельную стоимость) можете выбрать самостоятельно, выплаичвается товарами в течение 7 дней с момента нарушения.)