✖


Jump to content

Нефротический синдром

Не путать с нефритическим синдромом .
Нефротический синдром
Микроскопическое изображение диабетического гломерулосклероза, основной причины нефротического синдрома у взрослых.
Специальность нефрология
Симптомы Отек , увеличение веса, чувство усталости, пенистая моча. [1]
Осложнения Тромбы , инфекции, высокое кровяное давление [1]
Причины Фокальный сегментарный гломерулосклероз , мембранозная нефропатия , болезнь минимальных изменений , диабет , волчанка [1] [2]
Метод диагностики Анализ мочи , биопсия почки [1]
Дифференциальный диагноз Нефритический синдром , цирроз печени , тяжелая недостаточность питания [2]
Уход Направлено на первопричину [1]
Частота 5 на 100 000 в год [3] [4]

Нефротический синдром представляет собой совокупность симптомов , вызванных повреждением почек . Это включает белок в моче , низкий уровень альбумина в крови , высокий уровень липидов в крови и значительные отеки . Другие симптомы могут включать увеличение веса, чувство усталости и пенистую мочу. Осложнения могут включать тромбы , инфекции и высокое кровяное давление . [1]

Причины включают ряд заболеваний почек, таких как фокальный сегментарный гломерулосклероз , мембранозная нефропатия и болезнь минимальных изменений . [1] [2] Это может также произойти как осложнение диабета , волчанки или амилоидоза . Основной механизм обычно включает повреждение клубочков почек . Диагностика обычно основывается на анализе мочи , а иногда и на биопсии почки . [1] Он отличается от нефритического синдрома отсутствуют эритроциты . тем, что в моче [2]

Лечение направлено на основную причину. Другие усилия включают борьбу с высоким кровяным давлением, высоким уровнем холестерина в крови и риском заражения. Часто рекомендуется диета с низким содержанием соли и ограничение жидкости. [1] Ежегодно заболевают около 5 из 100 000 человек. [3] [4] Обычная основная причина варьируется у детей и взрослых. [4]

Признаки и симптомы

[ редактировать ]
Нефротический синдром обычно сопровождается задержкой воды и натрия . Степень этого может варьироваться от небольшого отека век, уменьшающегося в течение дня, до поражения нижних конечностей, генерализованного отека и полномасштабной анасарки . [5]

Нефротический синдром характеризуется большой протеинурией (>3,5 г на 1,73 м2). 2 площадь поверхности тела в сутки, [6] или > 40 мг на квадратный метр поверхности тела в час у детей), гипоальбуминемия (< 3,5 г/дл), гиперлипидемия и отек , начинающийся на лице. Липидурия (липиды в моче) также может возникнуть, но она не является существенной для диагностики нефротического синдрома.

Некоторые другие характеристики, наблюдаемые при нефротическом синдроме:

Основными признаками нефротического синдрома являются: [8]

  • Протеинурия более 3,5 г/24 ч/1,73 м 2 (от 3 до 3,5 г/24 ч/1,73 м 2 считается протеинурией нефротического диапазона) или более 40 мг/ч/м. 2 у детей. [9] [10] Соотношение концентраций альбумина и креатинина в моче можно использовать при отсутствии 24-часового анализа мочи на общий белок. Этот коэффициент будет больше 200–400 мг/ммоль при нефротическом синдроме. Эта выраженная потеря белков обусловлена ​​увеличением проницаемости клубочков, что позволяет белкам проникать в мочу, а не задерживаться в крови. В нормальных условиях содержание суточной мочи не должно превышать 80 или 10 миллиграммов на децилитр. [11]
  • Гипоальбуминемия менее 2,5 г/дл, [9] что превышает уровень печеночного клиренса , то есть синтез белка в печени недостаточен для повышения низкого уровня белка в крови.
  • Считается, что отек вызван двумя механизмами. Первым из них является гипоальбуминемия, которая снижает онкотическое давление в сосудах, что приводит к гиповолемии и последующей активации ренин-ангиотензиновой системы и, следовательно, к задержке натрия и воды (гипотеза недостаточного заполнения). Кроме того, считается, что протеазы мочи (выделяемые в результате значительной протеинурии) оказывают прямое воздействие, активируя эпителиальный натриевый канал (ENaC) на основной клетке, что приводит к реабсорбции натрия и воды (гипотеза переполнения). Нефротический синдром отеков первоначально появляется в частях нижней части тела (например, в ногах) и на веках. На поздних стадиях он распространяется также на плевральную полость и брюшину (асцит) и может даже перерасти в генерализованную анасарку.
  • Гиперлипидемия при нефротическом синдроме обычно обусловлена ​​двумя механизмами. [12] Во-первых, гипопротеинемия стимулирует синтез белка в печени, что приводит к перепроизводству липопротеинов низкой и очень низкой плотности . Также наблюдается увеличение синтеза холестерина в печени. Во-вторых, катаболизм липидов снижается из-за снижения уровня липопротеинлипазы , основного фермента, участвующего в расщеплении липопротеинов. [13] Кофакторы, такие как аполипопротеин C2 , также могут быть потеряны из-за повышенной фильтрации белков.
  • Тромбофилия , или гиперкоагуляция, — большая предрасположенность к образованию тромбов, обусловленная снижением уровня антитромбина III в крови вследствие его потери с мочой.
  • Липидурия или потеря липидов с мочой свидетельствует о патологии клубочков вследствие увеличения фильтрации липопротеинов. [14]

Осложнения

[ редактировать ]

Нефротический синдром может быть связан с рядом осложнений, которые могут повлиять на здоровье и качество жизни человека: [15]

  • Тромбоэмболические нарушения: особенно те, которые вызваны снижением уровня антитромбина III в крови из-за его утечки. Антитромбин III противодействует действию тромбина . Тромбоз обычно возникает в почечных венах, хотя может возникать и в артериях. Лечение проводится пероральными антикоагулянтами (не гепарином, поскольку гепарин действует через антитромбин 3, который теряется при протеинурии, поэтому будет неэффективным). Гиперкоагулопатия из-за экстравазации жидкости из кровеносных сосудов (отек) также представляет риск венозного тромбоза.
  • Инфекции . Повышенная восприимчивость людей с нефротическим синдромом к инфекциям может быть результатом утечки иммуноглобулинов из крови, потери белков в целом и наличия отечной жидкости (которая выступает питательной средой для инфекций). Наиболее распространенной инфекцией является перитонит , за которым следуют инфекции легких, кожи и мочевыводящих путей, менингоэнцефалит и, в наиболее серьезных случаях, септицемия . Наиболее заметными возбудителями являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae .
  • Спонтанный бактериальный перитонит может развиться при наличии асцита. Это частое явление у детей, но очень редко встречается у взрослых. [16]
  • Острая почечная недостаточность вследствие гиповолемии : потеря сосудистой жидкости в тканях (отек) приводит к снижению кровоснабжения почек, что приводит к потере функции почек. Таким образом, избавиться от лишней жидкости в организме, сохраняя при этом циркуляторную эуволемию, — непростая задача.
  • Отек легких : потеря белков из плазмы крови и последующее падение онкотического давления вызывает аномальное накопление жидкости в легких, вызывающее гипоксию и одышку .
  • Гипотиреоз : дефицит белка-транспортера тиреоглобулина тироксина (гликопротеина, богатого йодом и обнаруживаемого в щитовидной железе) из-за снижения уровня тироидсвязывающего глобулина.
  • дефицит витамина D. Может возникнуть Белок, связывающий витамин D, теряется.
  • Гипокальциемия : недостаток 25-гидроксихолекальциферола (способа хранения витамина D в организме). Поскольку витамин D регулирует количество кальция, присутствующего в крови, снижение его концентрации приведет к снижению уровня кальция в крови. Это может быть достаточно значительным, чтобы вызвать тетанию . Гипокальциемия может быть относительной; Уровень кальция следует корректировать в зависимости от уровня альбумина и проверять уровень ионизированного кальция.
  • Микроцитарная гипохромная анемия : дефицит железа , вызванный потерей ферритина (соединения, используемого для хранения железа в организме). Он устойчив к терапии железом.
  • Белковая недостаточность : это происходит, когда количество белка, теряемого с мочой, превышает количество потребляемого, это приводит к отрицательному азотистому балансу. [17] [18]
  • Задержка роста : это может произойти в случае рецидива или резистентности к терапии. Причинами задержки роста являются дефицит белка из-за потери белка с мочой, анорексия (снижение потребления белка) и стероидная терапия (катаболизм).
  • Синдром Кушинга [19]

Причины

[ редактировать ]
Гистологическое изображение нормального клубочка почки. В центре изображения можно увидеть клубочек, окруженный почечными канальцами.

Нефротический синдром имеет множество причин и может быть результатом заболевания клубочков, которое может ограничиваться почками (так называемый первичный нефротический синдром (первичный гломерулонефроз ) или состояния, поражающего почки и другие части тела, называемого вторичным нефротическим синдромом. синдром. [20]

Первичный гломерулонефроз

[ редактировать ]

Первичные причины нефротического синдрома обычно описываются по их гистологии : [21]

  • Болезнь минимальных изменений (БМК): является наиболее распространенной причиной нефротического синдрома у детей. Он обязан своим названием тому факту, что нефроны кажутся нормальными при осмотре в оптический микроскоп, тогда как поражения видны только при использовании электронного микроскопа . Другим симптомом является выраженная протеинурия.
  • Фокальный сегментарный гломерулосклероз (ФСГС): является наиболее частой причиной нефротического синдрома у взрослых. [22] Характеризуется появлением рубцевания тканей в клубочках. Термин «очаговый» используется, поскольку некоторые клубочки имеют рубцы, а другие кажутся неповрежденными; термин сегментарный относится к тому факту, что повреждается только часть клубочка.
  • Мембранозный гломерулонефрит (МГН). Воспаление клубочковой мембраны приводит к усилению утечки жидкости в почках. Неясно, почему это состояние развивается у большинства людей, хотя подозревается аутоиммунный механизм. [22]
  • Мембранопролиферативный гломерулонефрит (МПГН): воспаление клубочков с отложением антител в их мембранах, что затрудняет фильтрацию.
  • Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (БПГН): (Обычно проявляется как нефротический синдром). Клубочки человека имеют форму полумесяца . Клинически характеризуется быстрым снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) не менее чем на 50% в течение короткого периода времени, обычно от нескольких дней до 3 месяцев. [23]

Их считают « диагнозами исключения », т.е. они диагностируются только после исключения вторичных причин.

Вторичный гломерулонефроз

[ редактировать ]
Диабетический гломерулонефрит у человека с нефротическим синдромом.

Вторичные причины нефротического синдрома имеют те же гистологические закономерности, что и первичные причины, хотя они могут иметь некоторые различия, указывающие на вторичную причину, например тельца включения . [24] Обычно они описываются основной причиной, например: [ нужна ссылка ]

  • Диабетическая нефропатия : осложнение, возникающее у некоторых диабетиков . Избыток сахара в крови накапливается в почках, вызывая их воспаление и неспособность выполнять свою нормальную функцию. Это приводит к попаданию белков в мочу.
  • Системная красная волчанка : это аутоиммунное заболевание может поражать ряд органов, в том числе почки, из-за отложения иммунокомплексов , типичных для этого заболевания. Заболевание может также вызвать волчаночный нефрит .
  • Саркоидоз : это заболевание обычно не поражает почки, но в некоторых случаях накопление воспалительных гранулем (скопление иммунных клеток ) в клубочках может привести к нефротическому синдрому.
  • Сифилис : поражение почек может возникнуть на вторичной стадии этого заболевания (между 2 и 8 неделями от начала).
  • Гепатит B : некоторые антигены , присутствующие при гепатите, могут накапливаться в почках и повреждать их.
  • Синдром Шегрена : это аутоиммунное заболевание вызывает отложение иммунокомплексов в клубочках, вызывая их воспаление, это тот же механизм, что и при системной красной волчанке.
  • ВИЧ : антигены вируса вызывают закупорку просвета капилляров клубочков, что изменяет нормальную функцию почек.
  • Амилоидоз : отложение амилоидных веществ (белков с аномальной структурой) в клубочках, изменяющих их форму и функцию.
  • Множественная миелома : поражение почек вызвано накоплением и осаждением легких цепей, которые образуют слепки в дистальных канальцах, что приводит к обструкции почек. Кроме того, легкие цепи миеломы также непосредственно токсичны для проксимальных почечных канальцев, что еще больше усугубляет дисфункцию почек.
  • Васкулит : воспаление кровеносных сосудов на уровне клубочков препятствует нормальному кровотоку и повреждает почки.
  • Рак : как и при миеломе, инвазия клубочков раковыми клетками нарушает их нормальное функционирование.
  • Генетические нарушения : врожденный нефротический синдром — редкое генетическое заболевание , при котором изменяется белок нефрин , компонент барьера клубочковой фильтрации.
  • Лекарственные препараты (например, соли золота, пенициллин , каптоприл ): [25] соли золота могут вызывать более или менее значительную потерю белков с мочой вследствие накопления металлов. Пенициллин нефротоксичен для людей с почечной недостаточностью, а каптоприл может усугубить протеинурию.

По гистологической картине

[ редактировать ]

Мембранозная нефропатия (МН)

Фокальный сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) [26]

Болезнь минимальных изменений (БМК) [26]

  • Лекарственные препараты, особенно НПВП у пожилых людей
  • Злокачественные новообразования, особенно лимфома Ходжкина
  • Аллергия
  • Укус пчелы

Мембранопролиферативный гломерулонефрит

Генетика

[ редактировать ]

Известно, что с этим заболеванием связано более 50 мутаций. [28] [29]

Негенетический

Генетическая причина идиопатического нефротического синдрома неизвестна. Считается, что это вызвано неизвестным до сих пор фактором циркулирующей проницаемости, который перемещается по кровотоку к подоцитам внутри клубочка почки. Этот циркулирующий фактор повреждает подоцит, что изменяет его структуру. Подоциты теперь менее способны ограничивать потерю белка с мочой. Несмотря на то, что ученые не знают конкретной особенности циркулирующего фактора, они узнают о нем больше. Считается, что он происходит либо из Т-клеток, либо из В-клеток. [30] [31] поэтому лечение староидом может быть эффективным для некоторых пациентов. Есть также свидетельства того, что фактор циркуляции может передавать сигналы через рецептор PAR-1 на подоцитах. [32]

Патофизиология

[ редактировать ]
Рисунок клубочка почки.

Клубочки почек фильтруют кровь, поступающую в почки . Он состоит из капилляров с небольшими порами, которые позволяют проходить небольшим молекулам с молекулярной массой менее 40 000 дальтон . [33] но не более крупные макромолекулы, такие как белки.

При нефротическом синдроме клубочки поражаются в результате воспаления или гиалинизации (образования гомогенного кристаллического материала внутри клеток), что позволяет белкам, таким как альбумин , антитромбин или иммуноглобулины, проходить через клеточную мембрану и появляться в моче. [15]

Альбумин — основной белок крови, способный поддерживать онкотическое давление , что предотвращает выход жидкости во внеклеточную среду и последующее образование отеков. [ нужна ссылка ]

В ответ на гипопротеинемию печень запускает компенсаторный механизм, включающий синтез белков, таких как альфа-2-макроглобулин и липопротеины . [15] Увеличение последнего может вызвать гиперлипидемию , связанную с этим синдромом.

Диагностика

[ редактировать ]
Анализ мочи позволит обнаружить высокие уровни белков и иногда микроскопическую гематурию .
УЗИ почек при нефротическом синдроме. Почка гиперэхогенна, без отграничения коркового и мозгового вещества. [34]

Наряду со сбором полной истории болезни ряд биохимических , для постановки точного диагноза, подтверждающего наличие заболевания, необходим тестов. Кроме того, иногда проводят визуализацию почек (на предмет строения и наличия двух почек) и/или биопсию почек. Первым тестом будет анализ мочи на высокий уровень белков. [35] у здорового человека с мочой выделяется незначительное количество белка. Тест будет включать в себя 24-часовую оценку общего белка в моче у постели больного. Пробу мочи исследуют на протеинурию (>3,5 г на 1,73 м2). 2 за 24 часа). Его также исследуют на наличие цилиндров в моче , которые скорее являются признаком активного нефрита. Затем будет проведен анализ крови и комплексная метаболическая панель (CMP) на наличие гипоальбуминемии : альбумина уровень ≤2,5 г/дл (норма = 3,5–5 г/дл). Затем тест клиренса креатинина C Cr позволит оценить функцию почек, в частности способность клубочковой фильтрации. [36] Образование креатинина происходит в результате распада мышечной ткани, он транспортируется кровью и выводится с мочой. Измерение концентрации органических соединений в обеих жидкостях позволяет оценить способность клубочков фильтровать кровь. Уровни электролитов и мочевины также можно анализировать одновременно с креатинином (тест EUC), чтобы оценить функцию почек. Также будет проведен анализ липидного профиля, поскольку высокий уровень холестерина ( гиперхолестеринемия ), особенно повышенный уровень ЛПНП , обычно с сопутствующим повышенным уровнем ЛПОНП , указывает на нефротический синдром. [ нужна ссылка ]

Биопсия почки также может использоваться как более специфичный и инвазивный метод исследования. образца Изучение анатомической патологии может затем позволить определить тип вовлеченного гломерулонефрита. [35] Однако эта процедура обычно предназначена для взрослых, поскольку у большинства детей наблюдается болезнь минимальных изменений, при которой уровень ремиссии при приеме кортикостероидов составляет 95% . [37] Биопсия обычно показана только детям с резистентностью к кортикостероидам, поскольку у большинства из них имеется очаговый и сегментарный гломерулосклероз. [37]

Если причина не ясна, показаны дальнейшие исследования, включая анализ аутоиммунных маркеров ( ANA , ASOT , C3 , криоглобулины , электрофорез сыворотки ) или УЗИ всей брюшной полости.

Классификация

[ редактировать ]

Широкая классификация нефротического синдрома в зависимости от основной причины:

нефротический
синдром
Начальный Вторичный

Нефротический синдром часто классифицируют гистологически:

Нефротический синдром
МЦД ФСГС МГН MPGN

Дифференциальный диагноз

[ редактировать ]

Некоторые симптомы, присутствующие при нефротическом синдроме, такие как отеки и протеинурия, появляются и при других заболеваниях. Поэтому для постановки окончательного диагноза необходимо исключить другие патологии. [38]

  • Отеки: помимо нефротического синдрома существуют еще два заболевания, которые часто сопровождаются отеками; это сердечная недостаточность и печеночная недостаточность . [39] Застойная сердечная недостаточность может вызывать задержку жидкости в тканях вследствие уменьшения силы сокращений желудочков. Жидкость первоначально концентрируется в лодыжках, но впоследствии становится генерализованной и называется анасаркой. [40] У людей с застойной сердечной недостаточностью также наблюдается аномальная отечность сердца, кардиомегалия , что помогает поставить правильный диагноз. Давление в яремных венах также может быть повышено, и можно услышать шумы в сердце. Эхокардиограмма является предпочтительным методом исследования этих симптомов. Печеночная недостаточность, вызванная циррозом печени , гепатитом и другими состояниями, такими как алкоголизм, внутривенное употребление наркотиков или некоторые наследственные заболевания, может привести к отекам нижних конечностей и брюшной полости. Другие сопутствующие симптомы включают желтуху , расширение вен над пупком ( caput medusae ), царапины (из-за сильного зуда, известного как зуд ), увеличение селезенки, паукообразные ангиомы , энцефалопатию, гематомы, узелковую форму печени и аномалии функциональных проб печени. [41] Реже приходится сбрасывать со счетов симптомы, связанные с приемом некоторых фармацевтических препаратов. Эти препараты способствуют задержке жидкости в конечностях, как это происходит при приеме НПВП , некоторых антигипертензивных препаратов , кортикостероидов надпочечников и половых гормонов . [41]

Острая перегрузка жидкостью может вызвать отеки у людей с почечной недостаточностью. Известно, что у этих людей почечная недостаточность, и они либо слишком много пили, либо пропустили диализ. Кроме того, когда метастатический рак распространяется в легкие или брюшную полость, он вызывает выпот и скопление жидкости из-за закупорки лимфатических сосудов и вен, а также серозную экссудацию.

  • Протеинурия: потеря белков с мочой вызвана многими патологическими агентами, и необходимо исключить заражение этими агентами, прежде чем можно будет быть уверенным, что у человека нефротический синдром. Множественная миелома может вызывать протеинурию, не сопровождающуюся гипоальбуминемией, что является важным подспорьем в дифференциальной диагностике; [42] другие потенциальные причины протеинурии включают астению , потерю веса или боль в костях . При сахарном диабете существует связь между повышением уровня гликированного гемоглобина и появлением протеинурии. [43] Другими причинами являются амилоидоз и некоторые другие аллергические и инфекционные заболевания.

Уход

[ редактировать ]

Лечение нефротического синдрома может быть симптоматическим или направлено непосредственно на повреждение почек. [ нужна ссылка ]

Симптоматический

[ редактировать ]

Целью этого лечения является устранение дисбаланса, вызванного болезнью: [44] отеки, гипоальбуминемия, гиперлипидемия, гиперкоагуляция и инфекционные осложнения.

  • Отек : возвращение к неопухшему состоянию является основной целью лечения нефротического синдрома. Осуществляется за счет сочетания ряда рекомендаций:
    • Покой: в зависимости от тяжести отеков и с учетом риска тромбообразования, вызванного длительным постельным режимом. [45]
    • Лечебная диетотерапия : основана на диете с правильным потреблением энергии и балансом белков, которые будут использоваться в процессах синтеза, а не в качестве источника калорий. Обычно рекомендуется общая норма 35 ккал/кг массы тела в день. [46] Эта диета также должна соответствовать еще двум требованиям: первое — не употреблять более 1 г белка на кг массы тела в день; [46] так как большее количество может повысить степень протеинурии и вызвать отрицательный азотистый баланс. [18] Людям обычно рекомендуют нежирные куски мяса, рыбы и птицы. Второе правило требует, чтобы количество потребляемой воды не превышало уровень диуреза . Чтобы способствовать этому, необходимо также контролировать потребление соли, поскольку она способствует задержке воды. Целесообразно ограничить потребление натрия до 1 или 2 г/день, что означает, что соль нельзя использовать при приготовлении пищи, а также следует избегать соленой пищи. [47] К продуктам с высоким содержанием натрия относятся смеси приправ (чесночная соль, адобо, сезонная соль и т. д.), консервированные супы, консервированные овощи, содержащие соль, мясные закуски, включая индейку, ветчину, болонью и салями, готовые продукты, фаст-фуд, соевый соус, кетчуп, и заправки для салатов. На этикетках продуктов питания сравните миллиграммы натрия с калориями на порцию. Содержание натрия должно быть меньше или равно калориям на порцию.
    • Медикаментозное лечение . Фармакологическое лечение отеков основано на применении диуретиков (особенно петлевых диуретиков , таких как фуросемид ). В тяжелых случаях отеков (или в случаях с физиологическими последствиями, такими как отек мошонки , препуция или уретры ) или у людей с одной из ряда тяжелых инфекций (например, сепсис или плевральный выпот ) диуретики можно вводить внутривенно . Это происходит там, где риск расширения плазмы [48] считается более высоким, чем риск тяжелой гиповолемии, которая может быть вызвана сильным диуретическим действием внутривенного лечения. Процедура следующая:
  1. Анализ гемоглобина и гематокрита .
  2. Применяют раствор 25% альбумина, который вводят всего на 4 часа во избежание отека легких.
  3. Уровень гемоглобина и гематокрита анализируют повторно: если значение гематокрита меньше исходного значения (признак правильного расширения), диуретики вводят в течение не менее 30 минут. Если уровень гематокрита превышает исходный, это является противопоказанием к применению диуретиков, поскольку они повышают указанное значение.
Может возникнуть необходимость дать человеку калий или потребовать изменения привычек питания, если диуретик вызывает гипокалиемию . в качестве побочного эффекта
  • Гипоальбуминемия : лечится с помощью лечебного питания, описанного как лечение отеков. Он включает в себя умеренное употребление продуктов, богатых животными белками. [49]
  • Гиперлипидемия : в зависимости от серьезности состояния ее можно лечить с помощью лечебного питания в качестве единственного метода лечения или в сочетании с медикаментозной терапией. Потребление холестерина должно составлять менее 300 мг/день. [46] что потребует перехода на продукты с низким содержанием насыщенных жиров . [50] Избегайте насыщенных жиров, таких как сливочное масло, сыр, жареная пища, жирные куски красного мяса, яичные желтки и кожа птицы. Увеличьте потребление ненасыщенных жиров, включая оливковое масло, масло канолы, арахисовое масло, авокадо, рыбу и орехи. В случаях тяжелой гиперлипидемии, не поддающейся лечению диетотерапией, может быть необходимо применение гиполипидемических препаратов (к ним относятся статины , фибраты и смолистые секвестры желчных кислот ). [51]
  • Тромбофилия : низкомолекулярный гепарин (НМГ) может быть целесообразным для использования в качестве профилактического средства в некоторых обстоятельствах, например, у бессимптомных людей, у которых в анамнезе не было тромбоэмболии. [52] [53] Когда тромбофилия настолько велика, что приводит к образованию тромбов, гепарин назначают в течение не менее 5 дней вместе с пероральными антикоагулянтами (ОАК). В течение этого времени и если протромбиновое время находится в пределах терапевтического диапазона (между 2 и 3), [54] может оказаться возможным приостановить прием НМГ, сохраняя при этом прием ОАК, по крайней мере, на 6 месяцев. [55]
  • Инфекционные осложнения курс антибактериальных препаратов. : в зависимости от возбудителя можно назначить

В дополнение к этим ключевым дисбалансам витамин D и кальций также принимаются перорально. В случае, если изменение уровня витамина D вызывает тяжелую гипокальциемию, это лечение имеет целью восстановление физиологического уровня кальция у человека. [56]

  • Достижение лучшего контроля уровня глюкозы в крови, если человек страдает диабетом.
  • Контроль артериального давления . Ингибиторы АПФ являются препаратами выбора. Было показано, что независимо от их эффекта снижения артериального давления они уменьшают потерю белка.

Повреждение почек

[ редактировать ]

Лечение повреждения почек может обратить вспять или замедлить прогрессирование заболевания. [44] Поражение почек лечат назначением препаратов:

  • Кортикостероиды : результатом является снижение протеинурии и риска инфекции, а также разрешение отека. [57] Преднизолон обычно назначают в дозе 60 мг/м. 2 площади поверхности тела/день при первом лечении в течение 4–8 недель. По истечении этого периода дозу снижают до 40 мг/м. 2 еще на 4 недели. Людей, у которых наблюдается рецидив, или детей лечат преднизолоном в дозе 2 мг/кг/день до тех пор, пока моча не станет отрицательной на белок. Затем 1,5 мг/кг/день в течение 4 недель. Частые рецидивы лечат циклофосфамидом или азотистым ипритом, циклоспорином или левамизолом . Люди могут реагировать на преднизолон по-разному:
    • Люди с чувствительностью к кортикостероидам или ранним ответом на стероиды: субъект реагирует на кортикостероиды в течение первых 8 недель лечения. Об этом свидетельствует сильный диурез и исчезновение отеков, а также отрицательный тест на протеинурию в трех пробах мочи, взятых в течение ночи.
    • Люди с резистентностью к кортикостероидам или с поздним ответом на стероиды: протеинурия сохраняется после 8-недельного лечения. Отсутствие ответа указывает на серьезность повреждения клубочков, которое может перерасти в хроническую почечную недостаточность.
    • как гипертония , они сильно набирают вес и могут развить асептический или аваскулярный некроз бедра Люди с непереносимостью кортикостероидов: появляются такие осложнения , или колена . [58] катаракта и тромботические явления и/или эмболии .
    • Люди с кортикостероидозависимыми: протеинурия появляется при уменьшении дозы кортикостероидов или наблюдается рецидив в первые две недели после завершения лечения.

Тестирование чувствительности in vitro к глюкокортикоидам на мононуклеарах периферической крови человека связано с количеством новых случаев неоптимальных клинических ответов: у наиболее чувствительных людей in vitro выявлено большее количество случаев кортикозависимости, тогда как у наиболее резистентных людей в vitro показало большее количество случаев неэффективной терапии. [59]

  • Иммуносупрессоры ( циклофосфамид ): показаны только при рецидивирующем нефротическом синдроме у людей с кортикостероидной зависимостью или непереносимостью. В первых двух случаях необходимо устранить протеинурию, прежде чем можно будет начать лечение иммуносупрессором, что предполагает длительное лечение преднизолоном. Отрицание протеинурии указывает точный момент, когда можно начинать лечение циклофосфамидом. Лечение продолжают в течение 8 недель в дозе 3 мг/кг/сут, по истечении этого периода иммуносупрессию прекращают. Чтобы начать это лечение, у человека не должно быть нейтропении или анемии, которые могли бы вызвать дальнейшие осложнения. Возможным побочным эффектом циклофосфамида является алопеция . полный анализ крови , чтобы заранее предупредить о возможной инфекции. Во время лечения проводятся

Прогноз

[ редактировать ]

Прогноз при лечении нефротического синдрома, как правило, хороший, хотя это зависит от основной причины, возраста человека и его реакции на лечение. У детей это обычно хорошо, потому что болезнь минимальных изменений очень хорошо реагирует на стероиды и не вызывает хронической почечной недостаточности . Любые рецидивы со временем становятся менее частыми; [60] обратная ситуация происходит при мезангиокапиллярном гломерулонефрите , при котором почка отказывает в течение трех лет после развития заболевания, что делает необходимым диализ и последующую трансплантацию почки . [60] Кроме того, прогноз у детей в возрасте до 5 лет обычно хуже, чем у детей препубертатного возраста, как и у взрослых старше 30 лет, поскольку у них более высокий риск почечной недостаточности. [61]

Другие причины, такие как фокально-сегментарный гломерулосклероз, часто приводят к терминальной стадии заболевания почек . Факторы, связанные с худшим прогнозом в этих случаях, включают уровень протеинурии , контроль артериального давления и функцию почек ( СКФ ). [ нужна ссылка ]

Без лечения нефротический синдром имеет очень плохой прогноз, особенно быстро прогрессирующий гломерулонефрит , который через несколько месяцев приводит к острой почечной недостаточности. [ нужна ссылка ]

Эпидемиология

[ редактировать ]

Нефротический синдром может возникнуть в любом возрасте, хотя в основном он встречается у взрослых при соотношении взрослых к детям 26 к 1. [62]

Синдром проявляется по-разному в двух группах: наиболее частой гломерулопатией у детей является болезнь минимальных изменений (66% случаев), за ней следуют фокально-сегментарный гломерулосклероз (8%) и мезангиокапиллярный гломерулонефрит (6%). [24] У взрослых наиболее частым заболеванием является мезангиокапиллярный гломерулонефрит (30–40%), за ним следуют очаговый и сегментарный гломерулосклероз (15–25%) и болезнь минимальных изменений (20%). Последнее обычно проявляется как вторичное, а не первичное, как у детей. Основная причина – диабетическая нефропатия. [24] Обычно он проявляется у людей в возрасте от 40 до 50 лет. Примерно 60–80% случаев гломерулонефрита являются первичными, а остальные — вторичными. [62]

Имеются также различия в эпидемиологии между полами, заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин в соотношении 2 к 1. [62]

данные Эпидемиологические также раскрывают информацию о наиболее распространенном способе развития симптомов у людей с нефротическим синдромом: [62] спонтанная ремиссия наступает в 20–30% случаев в течение первого года болезни. Однако это улучшение не является окончательным, поскольку от 50% до 60% людей с нефротическим синдромом умирают и/или у них развивается хроническая почечная недостаточность через 6–14 лет после этой ремиссии. С другой стороны, от 10% до 20% людей имеют непрерывные эпизоды ремиссий и рецидивов, не умирая и не подвергая опасности свои почки. Основными причинами смерти являются сердечно-сосудистые, вследствие хронизации синдрома, и тромбоэмболические катастрофы.

Ссылки

[ редактировать ]
  1. ^ Перейти обратно: а б с д и ж г час я «Нефротический синдром у взрослых» . Национальный институт диабета, заболеваний органов пищеварения и почек . Февраль 2014 года . Проверено 9 ноября 2017 г.
  2. ^ Перейти обратно: а б с д Ферри, Фред Ф. (2017). Электронная книга «Клинический консультант Ферри», 2018 г.: 5 книг в 1 . Elsevier Науки о здоровье. п. 889. ИСБН  9780323529570 .
  3. ^ Перейти обратно: а б Кхер, Канвал; Шнапер, Х. Уильям; Гринбаум, Ларри А. (2016). Клиническая детская нефрология, третье издание . ЦРК Пресс. п. 307. ИСБН  9781482214635 .
  4. ^ Перейти обратно: а б с Келли, Кристофер Р.; Ландман, Хайме (2012). Коллекция медицинских иллюстраций Неттера — электронная книга о мочевыделительной системе . Elsevier Науки о здоровье. п. 101. ИСБН  978-1455726561 .
  5. ^ Берман, Ричард Э.; Роберт М. Клигман; Хэл Б. Дженсон (2008). Трактат Нельсона по педиатрии . Эльзевир , Испания. п. 1755. ISBN  978-8481747478 .
  6. ^ «Электронный обучающий модуль по заболеваниям почек и мочевыводящих путей» . Архивировано из оригинала 20 декабря 2008 г. Проверено 25 декабря 2015 г.
  7. ^ Фридберг, Ирвин М.; и др., ред. (2003). Дерматология Фитцпатрика в общей медицине (6-е изд.). Нью-Йорк, штат Нью-Йорк [ua]: McGraw-Hill. п. 659. ИСБН  0-07-138076-0 .
  8. ^ «Клинические проявления нефротического синдрома» (PDF) . См. таблицу 4.2. Архивировано из оригинала (PDF) 24 сентября 2015 года . Проверено 12 сентября 2008 г.
  9. ^ Перейти обратно: а б Гарсиа-Конде, Ж.; Мерино Санчес, Дж.; Гонсалес Масиас, Дж. (1995). «Гломерулярная патофизиология». Общая патология. Клиническая семиология и патофизиология . МакГроу – Холм Интерамерикана. ISBN  8448600932 .
  10. ^ Парра Эрран, Карлос Эдуардо; Кастильо Лондоньо, Хуан Себастьян; Лопес Панкева, Росио дель Пилар; Андраде Перес, Рафаэль Энрике. «Нефротический синдром и протеинурия ненефротического диапазона» . Проверено 14 сентября 2008 г.
  11. ^ «Нормальные показатели белка в суточной моче» . Проверено 24 августа 2012 г.
  12. ^ Дэвис, К; Кохли, П. (15 июля 2019 г.). «Что нужно знать о гиперлипидемии» . Медицинские новости сегодня . Проверено 1 июля 2021 г.
  13. ^ «Глава индивидуальной педиатрии» . Гавайи.edu . Проверено 23 августа 2018 г.
  14. ^ Клар С., Трипати К., Боланос О. (1967). «Качественный и количественный анализ липидов мочи при нефротическом синдроме» . Дж. Клин. Инвестируйте . 46 (9): 1475–81. дои : 10.1172/JCI105639 . ПМЦ   292893 . ПМИД   6036540 .
  15. ^ Перейти обратно: а б с Альварес, Сандалио Дуран (1999). «Острые осложнения нефротического синдрома » . Кубинский журнал педиатрии (на испанском языке). 7 (4).
  16. ^ Руис, С.; Сото, С.; Родадо, Р.; Алькарас, Ф.; Лопес Гильен, Э. (сентябрь 2007 г.). «Спонтанный бактериальный перитонит как форма проявления идиопатического нефротического синдрома у взрослых чернокожей расы » . Анналы внутренней медицины (на испанском языке). 24 (9): 442–4. дои : 10.4321/s0212-71992007000900008 . ПМИД   18198954 .
  17. ^ Золло, Энтони Дж (2005). «Нефрология» Внутренняя медицина. Секреты (Четвертое изд.). Эльзевир Испания. п. 283. ИСБН  8481748862 .
  18. ^ Перейти обратно: а б «Баланс азотного азота и азотистое равновесие» . Проверено 8 сентября 2008 г. Возникает при почечных патологиях, во время голодания, при нарушениях пищевого поведения или при тяжелых физических нагрузках.
  19. ^ «Синдром Кушинга» . Библиотека медицинских концепций Lecturio . Проверено 11 июля 2021 г.
  20. ^ «Асцит» . Библиотека медицинских концепций Lecturio . Проверено 1 июля 2021 г.
  21. ^ «Гистологическое описание идиопатического гломерулонефрита» . Проверено 8 сентября 2008 г.
  22. ^ Перейти обратно: а б «Информация для пациентов: нефротический синдром (за пределами основ)» . Проверено 28 июня 2013 г.
  23. ^ Джеймс В. Лор, доктор медицины. «Быстропрогрессирующий гломерулонефрит» . Проверено 28 июня 2013 г.
  24. ^ Перейти обратно: а б с «Частота гломерулонефрита и причины вторичного гломерулонефрита» . Проверено 8 сентября 2008 г. [ постоянная мертвая ссылка ]
  25. ^ «Препараты, способные вызвать нефротический синдром» . Проверено 8 сентября 2008 г.
  26. ^ Перейти обратно: а б Фого А.Б., Брюйн Дж.А. Коэн А.Х., Колвин Р.Б., Дженнетт Дж.К. Основы патологии почек. Спрингер. ISBN   978-0-387-31126-5 .
  27. ^ Перейти обратно: а б «Нефротический синдром» . Архивировано из оригинала 23 апреля 2013 г. Проверено 21 мая 2016 г.
  28. ^ Бержинская, Агнешка; Маккарти, Хью Дж.; Содерквест, Катрина; Сен, Итан С.; Колби, Элизабет; Дин, Вэнь Ю.; Набхан, Марва М.; Керечук, Лариса; Хегде, Шиврам; Хьюз, Дэвид; Маркс, Стивен; Перо, Салли; Джонс, Кэролайн; Уэбб, Николас Дж.А.; Огнянович, Милош (апрель 2017 г.). «Геномное и клиническое профилирование национальной когорты пациентов с нефротическим синдромом свидетельствует в пользу подхода точной медицины к лечению заболеваний» . Почки Интернешнл . 91 (4): 937–947. дои : 10.1016/j.kint.2016.10.013 . hdl : 1983/c730c0d6-5527-435a-8c27-a99fd990a0e8 . ISSN   0085-2538 . ПМИД   28117080 . S2CID   4768411 .
  29. ^ Браун, Даниэла А.; С любовью, Светлана; Шапиро, Дэвид; Шнайдер, Ронен; Маркес, Джонатан; Асиф, Мария; Хусейн, Мухаммад Саджид; Дага, Анкана; Видмайер, Юджин; Рао, Цзя; Ашраф, Шазия; Тан, Вейчжэнь; Ласк, К. Патрик; Колб, Эми; Йобст-Шван, Тилман; Шмидт, Йоханна Магдалена; Хугстратен, Шарлотта А.; Эдди, Кейтлин; Китцлер, Томас М.; Шрил, Ширли; Моавия, Абубакар; Шраге, Кэтрин; Хайят, Арва Исхак А.; Лоусон, Дженнифер А.; Ну и дела, Хон Ён; Варейко, Джиллиан К.; Гермле, Тобиас; Маджмундар, Амар Дж.; Хьюго, Ханна; Бадде, Биргит; Мотамени, Сюзанна; Альтмюллер, Джанин; Ногель, Анжелика Анна; Фатхи, Ханан М.; Гейл, Дэниел П.; Васим, Сайеда Сима; Хан, Аяз; Керечук, Лариса; Хашми, Сима; Мохебби, Нилуфар; Эттингер, Роберт; Сердароглу, Эркин; Альхасан, Халид А.; Хашем, Майс; Гонсалвес, Сара; Арисета, Хема; Убетагойена, Мерседес; Антонин, Вольфрам; Байг, Шахид Махмуд; Алкурая, Фоузан С.; Шен, Цянь; Сюй, Хун; Антиньяк, Коринн; Лифтон, Ричард П.; Мане, Шрикант; Нюрнберг, Питер; Хоха, Мустафа К.; Хильдебрандт, Фридхельм (4 сентября 2018 г.). «Мутации во многих компонентах комплекса ядерных пор вызывают нефротический синдром» . Журнал клинических исследований . 128 (10): 4313–4328. дои : 10.1172/JCI98688 . ПМК   6159964 . ПМИД   30179222 .
  30. ^ ван ден Берг, Хосе Г.; Вининг, Ян Дж. (27 июля 2004 г.). «Роль иммунной системы в патогенезе идиопатического нефротического синдрома» . Клиническая наука . 107 (2): 125–136. дои : 10.1042/cs20040095 . ISSN   0143-5221 . ПМИД   15157184 .
  31. ^ Мэй, Карл Дж.; Валлийский, Гэвин И.; Чесор, Муслиха; Лайт, Филиппа Дж.; Шевиц-Бауэрс, Лорен П.; Ли, Ричард У.Дж.; Салим, Мойн А. (01 октября 2019 г.). «Человеческие клетки Th17 вырабатывают растворимый медиатор, который увеличивает подвижность подоцитов посредством сигнальных путей, имитирующих активацию PAR-1» . Американский журнал физиологии. Почечная физиология . 317 (4): Ф913–Ф921. дои : 10.1152/ajprenal.00093.2019 . ISSN   1931-857X . ПМК   6843047 . ПМИД   31339775 .
  32. ^ Мэй, Карл Дж.; Чесор, Муслиха; Хантер, Сара Э.; Хейс, Бриони; Барр, Рэйчел; Робертс, Тим; Баррингтон, Ферн А.; Фермер, Луиза; Ни, Лан; Джексон, Мэйси; Снетен, Хайди; Таваколидахрабади, Надя; Голдстоун, Макс; Гилберт, Родни; Бисли, Мэтт (март 2023 г.). «Стимуляция рецептора 1, активируемого подоцитной протеазой, у мышей приводит к фокально-сегментарному гломерулосклерозу, отражающему сигнальные события заболевания человека» . Почки Интернешнл . 104 (2): 265–278. дои : 10.1016/j.kint.2023.02.031 . ISSN   0085-2538 . ПМИД   36940798 . S2CID   257639270 .
  33. ^ «Заметки по системной патофизиологии» . Архивировано из оригинала 8 сентября 2008 г. Проверено 8 сентября 2008 г.
  34. ^ Хансен, Кристоффер; Нильсен, Майкл; Эвертсен, Кэролайн (23 декабря 2015 г.). «Ультрасонография почек: иллюстрированный обзор» . Диагностика . 6 (1): 2. doi : 10.3390/diagnostics6010002 . ПМЦ   4808817 . ПМИД   26838799 .
  35. ^ Перейти обратно: а б «Нефрология и урология» . Проверено 12 сентября 2008 г.
  36. ^ «Диагностика нефротического синдрома» . Проверено 12 сентября 2008 г.
  37. ^ Перейти обратно: а б Вогель С, Андреа; Асокар П., Марта; Назал Ч, Вилма; Салас дель С, Паулина (июнь 2006 г.). «Показания к биопсии почки у детей» . Чилийский журнал педиатрии . 77 (3): 295–303. дои : 10.4067/S0370-41062006000300011 . Проверено 14 сентября 2008 г.
  38. ^ «Дифференциальная диагностика нефротического синдрома» . Архивировано из оригинала 6 марта 2009 г. Проверено 14 сентября 2008 г. {{cite web}}: CS1 maint: bot: исходный статус URL неизвестен ( ссылка )
  39. ^ Гарольд Фридман, Х (2001). «Общие проблемы». Проблемно-ориентированная медицинская диагностика (Седьмое изд.). Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. стр. 3 и 4. ISBN  0-7817-2909-2 .
  40. ^ «Отеки при сердечной недостаточности» . Проверено 14 сентября 2008 г.
  41. ^ Перейти обратно: а б Гольдман, Ли; Браунвальд, Юджин (2000). «Отеки». Кардиология в первичном звене здравоохранения . Харкорт. стр. 114–117. ISBN  8481744328 .
  42. ^ Ривера, Ф; Эгеа, Джей-Джей; Хименес дель Серро, Луизиана; Оливарес, Дж. «Протеинурия при множественной миеломе» . Проверено 14 сентября 2008 г. [ постоянная мертвая ссылка ]
  43. ^ Бустилло Солано, Эмилио. «Связь протеинурии с уровнем гликозилированного гемоглобина у больных сахарным диабетом» . Архивировано из оригинала 14 сентября 2008 г. Проверено 14 сентября 2008 г.
  44. ^ Перейти обратно: а б Кертис, Майкл Дж.; Пейдж, Клайв П.; Уокер, Майкл Дж. А.; Хоффман, Брайан Б. (1998). «Патофизиология и болезни почек». Интегрированная фармакология . Харкорт. ISBN  8481743402 .
  45. ^ Мудрец Пейро, Пабло. «Длительный отдых» (PDF) . Архивировано из оригинала (PDF) 24 января 2009 года . Проверено 8 сентября 2008 г.
  46. ^ Перейти обратно: а б с «Диетотерапия нефротического синдрома» . Архивировано из оригинала 22 января 2009 г. Проверено 8 сентября 2008 .
  47. ^ «Список продуктов с высоким содержанием натрия» . Проверено 8 сентября 2008 г.
  48. ^ «Флюидотерапия: тип расширения» (PDF) . Архивировано из оригинала (PDF) 20 сентября 2008 г. Проверено 8 сентября 2008 г. Плазмозаменители – это натуральные или синтетические вещества (декстран, альбумин...), способные удерживать жидкость в сосудистом пространстве.
  49. ^ «Список продуктов, богатых белком» . Архивировано из оригинала 7 сентября 2008 года . Проверено 8 сентября 2008 . Выражается в граммах на 100 г пищи.
  50. ^ «Sustitución de los alimentos ricos en grasas de la Dieta» . Архивировано из оригинала 12 февраля 2008 года . Проверено 8 сентября 2008 г. Организации в США рекомендуют, чтобы не более 30% общего ежедневного потребления калорий приходилось на жиры.
  51. ^ Мартин Сурро, Армандо (2005). «Гиполипемии, диуретики, статины». Сборник первичной медико-санитарной помощи: концепции, организация и клиническая практика (второе изд.). Эльзевир Испания. п. 794. ИСБН  8481748161 .
  52. ^ Хименес Алонсо, Хуан. «Профилактика тромбоэмболических явлений» (PDF) . Проверено 14 сентября 2008 г. [ постоянная мертвая ссылка ]
  53. ^ Глассок Р.Дж. (август 2007 г.). «Профилактическая антикоагуляция при нефротическом синдроме: клиническая загадка» . Дж. Ам. Соц. Нефрол . 18 (8): 2221–5. дои : 10.1681/ASN.2006111300 . ПМИД   17599972 .
  54. ^ «Международный стандартизированный рейтинг (INR)» . Проверено 14 сентября 2008 г.
  55. ^ «Лечение гиперкоагуляции» . Архивировано из оригинала 15 сентября 2008 г. Проверено 14 сентября 2008 г.
  56. ^ «Тратамиенто де ла гипокальциемия» . Архивировано из оригинала 15 сентября 2008 г. Проверено 14 сентября 2008 г.
  57. ^ Хан Д., Ходсон Э.М., Уиллис Н.С., Крейг Дж.К. (2015). «Кортикостероидная терапия нефротического синдрома у детей» . Кокрейновская база данных систематических обзоров . 2015 (3): CD001533. дои : 10.1002/14651858.CD001533.pub5 . ПМК   7025788 . ПМИД   25785660 .
  58. ^ По данным MedlinePlus, аваскулярный некроз — это отмирание кости, вызванное недостаточным кровоснабжением кости.
  59. ^ Куццони, Э; Де Юдицибус, С; Стокко, Дж; Фавретто, Д. (2016). «Чувствительность к метилпреднизолону in vitro связана с клиническим ответом при детском идиопатическом нефротическом синдроме». Клин Фармакол Тер . 100 (3): 268–74. дои : 10.1002/cpt.372 . hdl : 11368/2878528 . ПМИД   27007551 . S2CID   37671642 .
  60. ^ Перейти обратно: а б Герреро Фернандес, Х. «Прогноз заболевания» . Проверено 21 мая 2016 г.
  61. ^ «Идиопатический нефротический синдром: гистологический диагноз с помощью чрескожной биопсии почки» . 1995. Архивировано из оригинала 25 марта 2016 г. Проверено 21 мая 2016 г.
  62. ^ Перейти обратно: а б с д Боррего Р., Хайме; Монтеро К., Орландо (2003). Нефрология: Основы медицины (Четвертое изд.). Корпорация биологических исследований. п. 340. ИСБН  9589400639 .
[ редактировать ]
Retrieved from "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Nephrotic_syndrome&oldid=1238197763"
Arc.Ask3.Ru: конец переведенного документа.
Arc.Ask3.Ru
Номер скриншота №: 1cc7936bcac4c615157550ff60dd1ef2__1722606240
URL1:https://arc.ask3.ru/arc/aa/1c/f2/1cc7936bcac4c615157550ff60dd1ef2.html
Заголовок, (Title) документа по адресу, URL1:
Nephrotic syndrome - Wikipedia
Данный printscreen веб страницы (снимок веб страницы, скриншот веб страницы), визуально-программная копия документа расположенного по адресу URL1 и сохраненная в файл, имеет: квалифицированную, усовершенствованную (подтверждены: метки времени, валидность сертификата), открепленную ЭЦП (приложена к данному файлу), что может быть использовано для подтверждения содержания и факта существования документа в этот момент времени. Права на данный скриншот принадлежат администрации Ask3.ru, использование в качестве доказательства только с письменного разрешения правообладателя скриншота. Администрация Ask3.ru не несет ответственности за информацию размещенную на данном скриншоте. Права на прочие зарегистрированные элементы любого права, изображенные на снимках принадлежат их владельцам. Качество перевода предоставляется как есть. Любые претензии, иски не могут быть предъявлены. Если вы не согласны с любым пунктом перечисленным выше, вы не можете использовать данный сайт и информация размещенную на нем (сайте/странице), немедленно покиньте данный сайт. В случае нарушения любого пункта перечисленного выше, штраф 55! (Пятьдесят пять факториал, Денежную единицу (имеющую самостоятельную стоимость) можете выбрать самостоятельно, выплаичвается товарами в течение 7 дней с момента нарушения.)