гидронефроз
| гидронефроз | |
|---|---|
 | |
| Ультрасонография почек при гидронефрозе, вызванном камнем левой мочеточники | |
| Специальность | Урология , нефрология  |
Гидронефроз описывает гидростатическое расширение почечной лоханки и чашечек в результате препятствия оттоку мочи вниз по течению. Альтернативно, гидроуретер описывает расширение мочеточника , а гидронефроуретер описывает расширение всех верхних мочевых путей (как почечно-лоханочной системы, так и мочеточника).
Признаки и симптомы
[ редактировать ]Признаки и симптомы гидронефроза зависят от того, является ли обструкция острой или хронической , частичной или полной, односторонней или двусторонней. Гидронефроз, возникающий остро с внезапным началом (вызванный камнем в почках ), может вызывать сильную боль в области бока (между бедрами и ребрами), известную как почечная колика . Исторически этот тип боли описывался как «кризис Дитля». [1]
И наоборот, гидронефроз, который развивается постепенно, обычно вызывает либо тупой дискомфорт, либо не вызывает боли. Также могут возникнуть тошнота и рвота. Обструкция, возникающая на выходе из уретры или мочевого пузыря, может вызвать боль и давление в результате растяжения мочевого пузыря. Блокирование оттока мочи обычно приводит к инфекциям мочевыводящих путей , которые могут привести к дальнейшему развитию камней, лихорадке, а также крови или гною в моче . Если возникает полная обструкция, может последовать постренальная почечная недостаточность (обструктивная нефропатия). [2]
Анализы крови могут выявить нарушение функции почек (повышение уровня мочевины или креатинина ) или электролитный дисбаланс, например гипонатриемию или гиперхлоремический метаболический ацидоз . Анализ мочи может указывать на повышение pH из-за вторичного разрушения нефронов в пораженной почке, что ухудшает выведение кислоты. Физикальное обследование у худощавого пациента может обнаружить пальпируемое образование в животе или на боку, вызванное увеличением почки. [ нужна ссылка ]
Причины
[ редактировать ]Гидронефроз является результатом любого из нескольких аномальных патофизиологических явлений. Структурные аномалии соединений между почкой , мочеточником и мочевым пузырем , которые приводят к гидронефрозу, могут возникнуть во время развития плода. Некоторые из этих врожденных дефектов были идентифицированы как наследственные заболевания, однако преимущества связи генетического тестирования с ранней диагностикой не были определены. [3] Другие структурные аномалии могут быть вызваны травмой, хирургическим вмешательством или лучевой терапией. [ нужна ссылка ]
Наиболее частыми причинами гидронефроза у детей являются анатомические аномалии. К ним относятся пузырно-мочеточниковый рефлюкс , стриктура уретры и стеноз . Наиболее распространенной причиной гидронефроза у молодых людей являются камни в почках . У пожилых людей наиболее распространенной причиной гидронефроза является доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) или внутритазовые новообразования , такие как рак простаты . [4]
Сдавление одного или обоих мочеточников также может быть вызвано другими дефектами развития, которые не полностью проявляются на стадии плода, например, аномально расположенной веной, артерией или опухолью. Двустороннее сдавление мочеточников может возникнуть во время беременности из-за увеличения матки . Изменения уровня гормонов в это время также могут влиять на мышечные сокращения мочевого пузыря, еще больше усложняя это состояние. [ нужна ссылка ]
Источники обструкции, которые могут возникнуть по другим причинам, включают камни в почках, тромбы или забрюшинный фиброз . [5] Обзор 2019 года показал, что три случая гидронефроза с почечной коликой были вызваны неправильным расположением менструальных чаш и давлением на мочеточник. Когда чашки убрали, симптомы исчезли. [6]
Обструкция может быть частичной или полной и может возникать в любом месте – от отверстия уретры до чашечек почек . Гидронефроз может также возникнуть в результате ретроградного заброса мочи из мочевого пузыря обратно в почки ( пузырно-мочеточниковый рефлюкс ), что может быть вызвано некоторыми из перечисленных выше факторов, а также сдавлением выходного отверстия мочевого пузыря в уретру увеличением простаты или каловой пробкой. в прямой кишке (которая находится сразу за простатой), а также аномальные сокращения мышц детрузора мочевого пузыря , возникающие в результате неврологической дисфункции ( нейрогенный мочевой пузырь ) или других мышечных нарушений. [2]
Патофизиология
[ редактировать ] | Этот раздел нуждается в более надежных медицинских справках для проверки или слишком сильно полагается на первоисточники . ( январь 2020 г. ) |  |
Гидронефроз вызван обструкцией мочи перед почечной лоханкой. Обструкция вызывает расширение канальцев нефронов и уплощение слизистой оболочки канальцев в почках, что, в свою очередь, вызывает отек почечных чашечек. [4]
Гидронефроз может быть острым или хроническим . При остром гидронефрозе наблюдается полное восстановление функции почек. Однако при хроническом гидронефрозе необратимая потеря функции почек наблюдается даже после устранения обструкции. [4]
Обструкция, возникающая в любом месте верхних мочевыводящих путей, приведет к повышению давления в структурах почки из-за невозможности прохождения мочи из почки в мочевой пузырь. К частым причинам обструкции верхних путей относятся обструкция мочеточников и лоханочно-мочеточникового соединения (UPJ), вызванная внутренним сужением мочеточников или вышележащего сосуда.
Обструкция нижних мочевых путей также может вызвать повышение давления из-за рефлюкса мочи в почку. Распространенные причины включают дисфункцию мочевого пузыря (например, нейрогенный мочевой пузырь ) и обструкцию уретры (например, клапаны задней уретры у младенцев мужского пола) или сдавление (например, вследствие гипертрофии предстательной железы у пожилых мужчин).
Во время беременности праворотация (поворот вправо) матки может вызвать сдавление правого мочеточника, в результате чего гидронефроз чаще встречается в правой почке, чем в левой. Кроме того, такие гормоны, как эстроген, прогестерон и простагландин, могут вызывать расширение мочеточника, вызывая таким образом гидронефроз, несмотря на отсутствие видимой обструкции мочевыводящих путей. [7]
Диагностика
[ редактировать ]
Возможна пренатальная диагностика, [8] Фактически, большинство случаев у педиатрических пациентов случайно выявляются при рутинном ультразвуковом скрининге, проводимом во время беременности. [9] Однако примерно половина всех пренатально выявленных гидронефрозов носит транзиторный характер и разрешается к моменту рождения ребенка, а еще в 15% гидронефроз персистирует, но не связан с обструкцией мочевыводящих путей (так называемый нерефлюксный, необструктивный гидронефроз). гидронефроз). У этих детей регресс гидронефроза происходит спонтанно, обычно к 3 годам. Однако в остальных 35% случаев пренатального гидронефроза патологическое состояние можно выявить постнатально. [10]
Диагностическая работа зависит от возраста пациента, а также от того, был ли гидронефроз обнаружен случайно, внутриутробно или связан с другими симптомами. Обычно назначаются анализы крови (такое измерение уровня креатинина), однако их следует интерпретировать с осторожностью. Даже в случаях тяжелого одностороннего гидронефроза общая функция почек может оставаться нормальной, поскольку непораженная почка компенсирует закупоренную почку. [ нужна ссылка ]
Анализ мочи обычно проводится для определения наличия крови (что характерно для камней в почках) или признаков инфекции (например, положительного результата лейкоцитарной эстеразы или нитрита). Нарушение концентрационной способности или повышенный pH мочи (дистальный почечный канальцевый ацидоз) также часто обнаруживаются из-за напряжения и повреждения канальцев. [ нужна ссылка ]
Визуализирующие исследования
[ редактировать ]Визуализирующие исследования, такие как внутривенная урограмма (ВВУ), УЗИ почек , КТ или МРТ , также являются важными исследованиями для определения наличия и/или причины гидронефроза. В то время как УЗИ позволяет визуализировать мочеточники и почки (и определить наличие гидронефроза и/или гидроуретера), ВВУ полезно для оценки анатомического расположения обструкции. Антеградная или ретроградная пиелография покажет результаты, аналогичные ВВУ, но также предлагает терапевтический вариант. Ультразвуковое исследование в реальном времени и ультразвуковая допплерография в сочетании с тестированием сосудистого сопротивления помогают определить, как данная обструкция влияет на функцию мочеиспускания у пациентов с гидронефротией. [11]
При определении причины гидронефроза место обструкции можно определить с помощью теста Уиттекера (или перфузии под давлением), при котором доступ к собирательной системе почки осуществляется чрескожно , а жидкость вводится под высоким давлением и с постоянной скоростью 10 мл/мин. при измерении давления внутри почечной лоханки . Повышение давления выше 22 см H 2 O свидетельствует о закупорке системы сбора мочи. При измерении давления давление в мочевом пузыре вычитается из первоначального значения внутреннего давления. (Тест был впервые описан Уиттакером в 1973 году для проверки гипотезы о том, что у пациентов, у которых гидронефроз сохраняется после клапанов задней уретры абляции , обычно наблюдаются необструкции мочеточников, даже если они могут быть расширены .) [11]
Кей рекомендует новорожденному , рожденному с нелеченым внутриутробным гидронефрозом, пройти УЗИ почек в течение двух дней после рождения. Лоханка почки более 12 мм у новорожденного считается аномальной и предполагает значительное расширение и возможные аномалии, такие как обструкция или морфологические аномалии мочевыводящих путей. [11]
Выбор метода визуализации зависит от клинической картины (анамнеза, симптомов и результатов обследования). В случае почечной колики (односторонняя боль в пояснице, обычно сопровождающаяся следами крови в моче) первоначальным обследованием обычно является спиральная или спиральная компьютерная томография. Преимущество этого метода состоит в том, что он показывает, существует ли какое-либо препятствие оттоку мочи, вызывающее гидронефроз, а также демонстрирует функцию другой почки. Многие камни не видны на обычном рентгеновском снимке или при внутривенном введении, но 99% камней видны на КТ, и поэтому КТ становится распространенным методом первоначального исследования. Однако КТ не используется, когда есть причина избегать радиационного воздействия, например, во время беременности. [12] [13]
При случайно обнаруженном пренатальном гидронефрозе первым исследованием, которое необходимо провести, является послеродовое УЗИ почек, поскольку, как уже отмечалось, многие случаи пренатального гидронефроза разрешаются спонтанно. Обычно это делается в течение первых нескольких дней после рождения, хотя существует некоторый риск того, что проведение визуализационного исследования на столь раннем этапе может пропустить некоторые случаи легкого гидронефроза из-за относительной олигурии новорожденного. Таким образом, некоторые эксперты рекомендуют пройти повторное УЗИ через 4–6 недель, чтобы снизить частоту ложноотрицательных результатов первоначального УЗИ. [14] Цистоуретрограмма мочеиспускания (ВЦУГ) также обычно проводится для исключения возможности пузырно-мочеточникового рефлюкса или анатомических аномалий, таких как клапаны задней уретры. Наконец, если гидронефроз значителен и есть подозрение на обструкцию, например, обструкцию лоханочно-мочеточникового соединения (UPJ) или обструкцию мочеточниково-везикального соединения (UVJ), оправдано исследование ядерной визуализации, такое как сканирование MAG-3. [12]
КТ двустороннего гидронефроза вследствие рака мочевого пузыря
Массивный гидронефроз, отмеченный стрелкой.- Камень, вызывающий гидронефроз [15]
- Камень, вызывающий гидронефроз [15]
- Струи мочи [15]
Перипельвикальные кисты почки могут выглядеть как гидронефроз на КТ без контрастирования (изображение слева). Однако КТ-урография (справа) выявляет нерасширенные чашечки и лоханки .
Оценка
[ редактировать ]
Общество УЗИ плода (SFU) разработало систему классификации гидронефроза, первоначально предназначенную для использования при гидронефрозе новорожденных и младенцев, но теперь она используется и для оценки гидронефроза у взрослых: [16]
- 0 степень – отсутствие расширения почечных лоханок. Это означает, что переднезадний диаметр менее 4 мм у плодов до 32 недель гестационного возраста и 7 мм после него. [17] У взрослых пороговые значения расширения лоханки почки в разных источниках определяются по-разному: передне-задний диаметр варьируется от 10 до 20 мм. [18] Около 13% нормальных здоровых взрослых имеют поперечный диаметр таза более 10 мм. [19]
- 1 степень (легкая степень) – незначительное расширение лоханки почки (переднезадний диаметр менее 10 мм у плода). [17] ) без расширения чашечек и паренхиматозной атрофии
- 2 степень (легкая степень) – умеренное расширение лоханки почки (от 10 до 15 мм у плода). [17] ), включая несколько чашечек
- 3 степень (умеренная) – расширение почечных лоханок, все чашечки расширены равномерно. Нормальная почечная паренхима
- 4 степень (тяжелая) – как 3 степень, но с истончением почечной паренхимы.
Уход
[ редактировать ]
Лечение гидронефроза направлено на устранение препятствия и дренаж мочи, скопившейся за препятствием. Таким образом, конкретное лечение зависит от того, где находится препятствие. [13]
Острую обструкцию верхних мочевыводящих путей обычно лечат путем установки нефростомической трубки. Хроническую обструкцию верхних мочевых путей лечат путем установки мочеточникового стента или пиелопластики . [12]
Обструкцию нижних мочевыводящих путей (например, вызванную обструкцией оттока мочевого пузыря вследствие гипертрофии предстательной железы) обычно лечат путем установки мочевого катетера или надлобкового катетера . Хирургическое вмешательство требуется не во всех пренатально выявленных случаях. [20]
Прогноз
[ редактировать ]Прогноз гидронефроза чрезвычайно разнообразен и зависит от состояния, приводящего к гидронефрозу, от того, поражена ли одна (односторонняя) или обе (двусторонние) почки, ранее существовавшая функция почек, продолжительность гидронефроза (острая или хроническая) и наличие гидронефроза. произошло в развивающихся или зрелых почках. [ нужна ссылка ]
Необратимое повреждение почек может возникнуть в результате длительного гидронефроза вследствие сдавления почечной ткани и ишемии . [4]
Например, односторонний гидронефроз, вызванный закупоривающим камнем, скорее всего, разрешится, когда камень выйдет, и вероятность выздоровления очень велика. С другой стороны, тяжелый двусторонний пренатальный гидронефроз (например, возникающий при клапанах задней уретры ), вероятно, будет иметь плохой долгосрочный прогноз , поскольку обструкция в период развития почек вызывает необратимое повреждение почек, даже если обструкция устраняется после рождения. [ нужна ссылка ]
Гидронефроз может быть причиной пионефроза , который требует неотложной урологической помощи. [21]
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Мергенер К., Вайнерт Дж.Л., Бэйли Дж. (декабрь 1997 г.). «Криз Дитля: синдром эпизодической боли в животе урологического происхождения, который может быть показан гастроэнтерологу». Американский журнал гастроэнтерологии . 92 (12): 2289–2291. ПМИД 9399772 .
- ^ Перейти обратно: а б «Гидронефроз: Справочник компании Merck по домашнему здоровью» . Нью-Джерси: Merck and Co., Inc., 2009 г. Проверено 5 ноября 2010 г.
- ^ Тока Х.Р., Тока О., Харири А., Нгуен Х.Т. (июль 2010 г.). «Врожденные аномалии почек и мочевыводящих путей». Семинары по нефрологии . 30 (4): 374–386. doi : 10.1016/j.semphanrol.2010.06.004 . ПМИД 20807610 .
- ^ Перейти обратно: а б с д Каприотти Т., Фриззелл Дж.П. (2016). Патофизиология: вводные понятия и клинические перспективы . Филадельфия. ISBN 978-0-8036-1571-7 . OCLC 900626405 .
{{cite book}}: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка ) - ^ Ко Дж.С., Вонг М.Ю., Ли МК, Фу К.Т. (сентябрь 1998 г.). «Идиопатический забрюшинный фиброз с двусторонней обструкцией нижних мочеточников - отчет о случае с обзором литературы». Сингапурский медицинский журнал . 39 (9): 416–417. ПМИД 9885722 .
- ^ Эйк, Анна Мария ван; Зулайка, Гарази; Ленчнер, Мэдлин; Мейсон, Линда; Сиваками, Мутусами; Ниотах, Элизабет; Унгер, Хольгер; Лазерсон, Кайла ; Филлипс-Ховард, Пенелопа А. (01 августа 2019 г.). «Использование менструальной чаши, утечка, приемлемость, безопасность и доступность: систематический обзор и метаанализ» . Ланцет общественного здравоохранения . 4 (8): е376–е393. дои : 10.1016/S2468-2667(19)30111-2 . ISSN 2468-2667 . ПМК 6669309 . ПМИД 31324419 .
- ^ Вайс Дж. П. (июнь 2004 г.). «Урологические проблемы во время беременности» . Научный мировой журнал . 4 (Приложение 1): 364–376. дои : 10.1100/tsw.2004.92 . ПМЦ 5956501 . ПМИД 15349560 .
- ^ Эстрада CR (июль 2008 г.). «Пренатальный гидронефроз: ранняя оценка». Современное мнение в урологии . 18 (4): 401–403. doi : 10.1097/MOU.0b013e328302edfe . ПМИД 18520762 . S2CID 6169141 .
- ^ Вудворд М., Фрэнк Д. (январь 2002 г.). «Послеродовое ведение антенатального гидронефроза». БЖУ Интернешнл . 89 (2): 149–156. doi : 10.1046/j.1464-4096.2001.woodward.2578.x . ПМИД 11849184 . S2CID 34661487 .
- ^ Кармоди Дж.Б., Кармоди Р.Б. (декабрь 2011 г.). «Вопрос врача: лечение пренатального гидронефроза». Обзор педиатрии . 32 (12): е110–е112. дои : 10.1542/pir.32-12-e110 . ПМИД 22135428 .
- ^ Перейти обратно: а б с Кей, Роберт, доктор медицинских наук «Оценка гидронефроза у детей» в журнале «Секреты урологии» , 2-е изд. Резник и Новик; 1999, Хэнли и Белфус
- ^ Перейти обратно: а б с «Гидронефроз» . Национальная служба здравоохранения . 3 апреля 2018 года . Проверено 24 июля 2021 г.
- ^ Перейти обратно: а б «Гидронефроз» . Библиотека медицинских концепций Lecturio . Проверено 24 июля 2021 г.
- ^ Аксу Н., Явашкан О., Кангин М., Кара О.Д., Айдын Ю., Эрдоган Х. и др. (сентябрь 2005 г.). «Послеродовое ведение детей с антенатально выявленным гидронефрозом». Детская нефрология . 20 (9): 1253–1259. дои : 10.1007/s00467-005-1989-3 . ПМИД 16025288 . S2CID 28080264 .
- ^ Перейти обратно: а б с д «УОТВ №10 — УЗИ недели» . УЗИ недели . 22 июля 2014 года . Проверено 27 мая 2017 г.
- ^ Баскин ЛС. «Обзор гидронефроза плода. Версия Версия 29.0» . До настоящего времени . Проверено 25 апреля 2017 г. Последнее обновление: 20 апреля 2017 г.
- ^ Перейти обратно: а б с Д’Аддарио В., Капуано П., Вольпе Г. (2014). «Глава 13: Пороки развития мочевыделительной системы» . В Д'Аддарио V (ред.). Базовый учебник школы Дональда по ультразвуку в акушерстве и гинекологии . Джей Пи Медикал Лтд. п. 189. ИСБН 9789351523376 .
- ^ Баура Дж., Макгинн С. (2011). «Глава 7: Почечный тракт» . В Боура Дж., Маклафлин Р. (ред.). Экстренное ультразвуковое исследование стало проще (2-е изд.). Elsevier Науки о здоровье. п. 78. ИСБН 9780702048722 .
- ^ Эмамиан С.А., Нильсен М.Б., Педерсен Дж.Ф., Итте Л. (сентябрь 1993 г.). «Сонографическая оценка внешнего вида почек у 665 взрослых добровольцев. Корреляция с возрастом и ожирением». Акта Радиологика . 34 (5): 482–485. дои : 10.3109/02841859309175388 . ПМИД 8369185 .
- ^ Онен А. (декабрь 2007 г.). «Лечение и исход пренатально выявленного гидронефроза новорожденных». Журнал детской урологии . 3 (6): 469–476. дои : 10.1016/j.jpurol.2007.05.002 . ПМИД 18947797 .
- ^ Лонгмор М. (2014). Оксфордский справочник по клинической медицине . Оксфорд: Издательство Оксфордского университета.