✖


Jump to content

синдром Гительмана

синдром Гительмана
Другие имена Первичная почечная канальцевая гипокалиемическая гипомагниемия с гипокальциурией
Модель механизмов транспорта в дистальных извитых канальцах . Хлорид натрия (NaCl) попадает в клетку через апикальный тиазид-чувствительный NCC и покидает клетку через базолатеральный Cl. − канал (ClC-Kb), а Na + /К + -АТФаза. Также указаны недавно идентифицированный магниевый канал TRPM6 в апикальной мембране и предполагаемый обменник Na/Mg в базолатеральной мембране. Эти транспортные механизмы играют роль в семейной гипокалиемии-гипомагниемии или синдроме Гительмана.
Специальность нефрология  Edit this on Wikidata
Причины Мутации в SLC12A3, CLCKNB, MT-TI, MT-TF.
Анатомия нефрона; функциональная единица почки [ 1 ]

Синдром Гительмана ( СГ ) – аутосомно-рецессивное заболевание канальцев почек, характеризующееся низким уровнем калия и магния в крови , снижением экскреции кальция с мочой и повышенным pH крови . [ 2 ] Это наиболее частая наследственная тубулопатия с потерей солей. болезнетворными вариантами обоих аллелей гена SLC12A3 Синдром Гительмана вызывается . Ген SLC12A3 кодирует тиазид -чувствительный котранспортер хлорида натрия известный как NCC, NCCT или TSC), который можно обнаружить в дистальных извитых канальцах почки ( также . [ 2 ] [ 3 ]

Болезнетворные варианты SLC12A3 приводят к потере функции NCC, т.е. к снижению транспорта натрия и хлорида через NCC. Эффектом является электролитный дисбаланс, аналогичный тому, который наблюдается при терапии тиазидными диуретиками (который вызывает фармакологическое ингибирование активности NCC). [ 4 ]

Синдром Гительмана ранее считался разновидностью синдрома Бартера , пока не были идентифицированы четкие генетические и молекулярные основы этих расстройств.

Признаки и симптомы

[ редактировать ]

В некоторых случаях у пострадавших людей симптомы могут отсутствовать. [ 2 ] У лиц с симптомами наблюдаются симптомы, почти идентичные симптомам пациентов, принимающих тиазидные диуретики , учитывая, что пораженный транспортер является мишенью тиазидов. [ 5 ]

Клинические признаки синдрома Гительмана включают высокий уровень pH крови в сочетании с низким уровнем хлоридов , калия и магния в крови и снижением экскреции кальция с мочой . [ 2 ] В отличие от людей с синдромом Гордона , люди, страдающие синдромом Гительмана, обычно имеют низкое или нормальное кровяное давление. Лица, страдающие синдромом Гительмана, часто жалуются на сильные мышечные судороги или слабость, онемение, жажду, просыпание ночью для мочеиспускания , тягу к соли, ненормальные ощущения , хондрокальциноз или слабость, выражающуюся в крайней усталости или раздражительности. [ 2 ] Хотя тяга к соли является наиболее распространенной и сильной, у некоторых больных отмечается тяга к кислой пище (например, уксусу, лимонам и кислому инжиру). [ 6 ] более серьезных симптомах, таких как судороги , тетания и паралич . Сообщалось о [ 2 ] нарушения сердечного ритма и удлиненный интервал QT. можно обнаружить На электрокардиограмме [ 2 ] случаях внезапной сердечной смерти Сообщалось о из-за низкого уровня калия. Качество жизни снижается при синдроме Гительмана. [ 7 ]

Фенотипические вариации, наблюдаемые среди пациентов, вероятно, являются результатом различий в их генетическом фоне и могут зависеть от того, какая именно аминокислота в белке NCCT подверглась мутации. Исследование Ривьеры-Муноза и соавт. выявили подгруппу людей с синдромом Гительмана с тяжелым фенотипическим выражением. Клиническими проявлениями, наблюдавшимися в этой группе, были нервно-мышечные проявления, задержка роста и желудочковые аритмии. Пациенты были в основном мужчинами, и у них был обнаружен по крайней мере один аллель дефекта сплайсинга гена SLC12A3. [ 8 ]

Причина

[ редактировать ]
Синдром Гительмана имеет аутосомно-рецессивный тип наследования.

Синдром Гительмана вызывается болезнетворными вариантами обоих аллелей гена SLC12A3 , который кодирует NCC, котранспортер хлорида натрия . Котранспортер хлорида натрия представляет собой белок, состоящий из 1021 аминокислоты и 12 трансмембранных доменов. [ 9 ] большом количестве вызывающих заболевания вариантов гена SLC12A3 , включая миссенс-, нонсенс-варианты, варианты со сдвигом рамки, сайт сплайсинга и интронные варианты. Сообщалось о [ 10 ] [ 11 ] В 2012 году уже было описано более 180 мутаций этого белка-транспортера. [ 2 ]

Котранспортер хлорида натрия представляет собой белок, расположенный в клеточной мембране. участвует в контроле ионного гомеостаза в дистальных извитых канальцах нефрона Он . Таким образом, потеря функции NCC снижает реабсорбцию натрия и хлоридов в дистальных извитых канальцах. Это может привести к снижению артериального давления у этих пациентов. [ 12 ]

Потеря функции NCC имеет ряд других последствий. потеря SLC12A3 приводит к укорочению дистальных извитых канальцев, по крайней мере, у мышей. Было показано, что [ 13 ] Следовательно, другие функции дистальных извитых канальцев также могут быть нарушены. Это одна из возможных причин снижения реабсорбции магния у пациентов, что часто приводит к низкому уровню магния в крови. [ 14 ]

Во-вторых, изменяются процессы и в самом дистальном извитом канальце. Например, трансклеточная увеличивается реабсорбция кальция. Было высказано предположение, что это результат предполагаемого базолатерального Na. + /Что 2+ обменник и апикальный кальциевый канал. [ 15 ] Кроме того, продолжающееся действие базолатерального Na + /К + -АТФаза может создавать электрический градиент, благоприятный для реабсорбции двухвалентных катионов путем вторичного активного транспорта . Это еще один механизм, который может быть ответственен за снижение реабсорбции магния. [ 14 ]

Другим эффектом инактивированного котранспортера хлорида натрия является последующая активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Активация РААС является побочным продуктом неспособности дистальных извитых канальцев реабсорбировать электролиты, особенно натрий и хлорид, что приводит к клеточной дегидратации. РААС пытается компенсировать это обезвоживание, что приводит к снижению уровня калия в сыворотке крови. [ 16 ]

У некоторых пациентов наблюдаются симптомы, соответствующие диагнозу синдрома Гительмана, при этом генетический дефект гена SLC12A3 обнаружить не удается. В этих случаях иногда можно выявить другой генетический дефект, хотя некоторые случаи остаются идиопатическими . [ 17 ] [ 18 ]

Диагностика

[ редактировать ]

Диагноз синдрома Гительмана может быть подтвержден после исключения других распространенных патологических источников гипокалиемии и метаболического алкалоза. [ 16 ] Для оценки уровня электролитов в сыворотке можно использовать полную метаболическую панель (CMP) или базовую метаболическую панель (BMP). Измерение электролитов и уровня альдостерона можно проводить с помощью мочи. [ 16 ] К патогномоничным клиническим маркерам относятся низкие уровни калия, натрия, хлоридов и магния в сыворотке крови вследствие экскреции с мочой. [ 19 ] Фракционная экскреция калия с мочой повышена или неадекватно нормальна на фоне гипокалиемии, наблюдаются высокие уровни натрия и хлоридов в моче. Другие клинические показатели включают повышение уровня ренина и альдостерона в крови, а также метаболический алкалоз. Симптоматические особенности этого синдрома весьма разнообразны: от бессимптомного течения с легкими проявлениями (слабость, судороги) до тяжелых симптомов (тетания, паралич, рабдомиолиз). [ 16 ] Тяжесть симптомов является многофакторной, фенотипическое проявление варьируется у разных людей в одной семье. Генетическое тестирование является еще одной мерой выявления основных мутаций, вызывающих патологические симптомы заболевания. Этот режим тестирования доступен в некоторых лабораториях. [ 16 ]

При обнаружении только одного патогенного варианта при регулярной диагностике SLC12A3 . возможность скрининга интронов можно рассмотреть [ 11 ]

Ключевое значение имеет обследование для исключения дифференциальной диагностики нарушений электролитного баланса. [ 20 ] [ 21 ]

Дифференциальный диагноз

[ редактировать ]

Многие заболевания (как генетические, так и негенетические) могут давать симптомы, очень похожие на синдром Гительмана. Ниже приведены некоторые примеры, а также примеры того, чем они могут отличаться от классического синдрома Гительмана.

  • При синдроме Гительмана присутствует гипокальциурия, а соотношение кальция и креатинина в моче может помочь отличить его от синдрома Бартера, поскольку эти два расстройства могут быть клинически неотличимы. Во-вторых, гипомагниемия присутствует у большинства пациентов с синдромом Гительмана, тогда как у некоторых пациентов с синдромом Бартера она имеется. [ 22 ] Наконец, при синдроме Бартера теряется максимальная концентрационная способность мочи.
  • Злоупотребление слабительными может имитировать нарушения электролитного баланса в сыворотке, но фракционная экскреция калия будет низкой.
  • Злоупотребление диуретиками можно заподозрить, если экскреция хлоридов с мочой варьируется в зависимости от времени суток, но для обнаружения может потребоваться анализ диуретиков.
  • Тайная рвота может вызвать метаболический алкалоз и гипокалиемию, но уровень хлоридов в моче будет низким.
  • История приема лекарств; Ингибиторы протонной помпы могут вызывать изолированный фенотип гипомагниемии, а аминогликозиды , такие как гентамицин, могут вызывать преходящий метаболический алкалоз с гипокалиемией и гипомагниемией, который проходит через 2–6 недель после прекращения приема препарата.
  • Первичный альдостеронизм вызывает метаболический алкалоз и гипокалиемию, но сохраняется гипертония и снижается уровень ренина в сыворотке.
  • EAST-синдром , хотя неврологические особенности будут преобладать.
  • Кисты почек и диабетический синдром могут вызывать гипомагниемию и гипокальциурию, но отличаются ранним началом хронической болезни почек и аутосомно-доминантным типом наследования кист почек и/или диабета.
  • Небольшой процент случаев синдрома Гительмана можно отнести к вызывающим заболевание вариантам гена CLCNKB . Болезнетворные варианты этого гена ответственны за синдром Бартера 3 типа , который может проявляться электролитными нарушениями, клинически неотличимыми от синдрома Гительмана. не обнаружены Если мутации в гене SLC12A3 , рекомендуется провести генетический скрининг этого гена, чтобы исключить участие гена CLCNKB. [ 9 ] [ 21 ]
  • Варианты митохондриальных транспортных РНК, кодирующих тРНК изолейцина ( MT-TI ) и тРНК фенилаланина ( MT-TF ) в митохондриальной ДНК, также могут вызывать синдром, подобный синдрому Гительмана. [ 23 ] Эти гомоплазматические мутации митохондриальной ДНК наследуются по материнской линии.

Уход

[ редактировать ]

Для лечения симптомов, связанных с электролитными нарушениями, часто необходимы добавки. Диетическая модификация диеты с высоким содержанием соли, включающая [ 16 ] Добавки калия и магния для нормализации уровня в крови являются основой лечения. [ 2 ] Большие дозы калия и магния часто необходимы для адекватного возмещения электролитов, потерянных с мочой. [ 2 ] Диарея является распространенным побочным эффектом перорального приема магния, который может затруднить замену перорального приема, но лучше переносится разделение дозы на 3-4 раза в день. [ 2 ] Тяжелый дефицит калия и магния требует внутривенной заместительной терапии. Антагонисты альдостерона (такие как спиронолактон или эплеренон ) или блокаторы эпителиальных натриевых каналов, такие как амилорид, также были предложены в качестве возможных методов лечения, поскольку они уменьшают потерю калия с мочой. Однако консенсусное заявление экспертов от 2017 года предупреждает, что такие препараты следует использовать с осторожностью при синдроме Гительмана из-за возможных побочных эффектов (например, усугубляющегося истощения натрия). [ 21 ]

Большинство бессимптомных людей с синдромом Гительмана можно наблюдать без медицинского лечения. [ 2 ]

У пациентов с ранним началом заболевания, таких как младенцы и дети, индометацин является препаратом выбора, используемым для лечения нарушений роста. [ 16 ] Индометацин в исследовании Blanchard et al. Было показано, что 2015 год повышает уровень калия в сыворотке и снижает концентрацию ренина. Побочные эффекты индометацина включают снижение скорости клубочковой фильтрации и желудочно-кишечные расстройства. [ 24 ] Поэтому эти препараты также следует применять с осторожностью при синдроме Гительмана. [ 21 ]

Кардиологическая оценка способствует предотвращению аритмий и мониторингу активности интервала QT. [ 16 ] Этим пациентам следует избегать применения препаратов, которые удлиняют или удлиняют интервал QT (макролиды, антигистаминные препараты, бета-2-агонисты), чтобы предотвратить сердечную смерть. [ 3 ]

Эпидемиология

[ редактировать ]

Оценки распространенности синдрома Гительмана колеблются от 1 на 80 000 до 1 на 500 человек, в зависимости от популяции. [ 25 ] [ 26 ] Соотношение заболевших мужчин и женщин составляет 1:1. Это заболевание обычно встречается после первого десятилетия жизни, т. е. в подростковом или взрослом возрасте. Однако это может произойти и в неонатальном периоде. Гетерозиготные носители мутаций гена SLC12A3 составляют 1% населения. [ 16 ] У человека с синдромом Гительмана низкая вероятность передачи заболевания своему потомству. Этот шанс составляет примерно 1 из 400, если только они оба не являются носителями заболевания. [ 9 ]

История

[ редактировать ]

Состояние названо в честь Гиллеля Джонатана Гительмана (1932 – 12 января 2015 г.), американского нефролога, работающего в Медицинской школе Университета Северной Каролины . [ 27 ] [ 28 ] Впервые он описал это состояние в 1966 году, наблюдая за парой сестер с этим расстройством. [ 29 ] Позже Гительман и его коллеги идентифицировали и выделили ответственный за это ген ( SLC12A3 ) путем молекулярного клонирования. [ 30 ]

Ссылки

[ редактировать ]
  1. ^ Фишер Х. (31 января 2013 г.), английский: Это изображение нефрона почки и его структуры. , получено 1 апреля 2020 г.
  2. ^ Jump up to: а б с д и ж г час я дж к л Нахул Ф, Нахул Н, Дорман Э, Бергер Л, Скорецки К, Маген Д (февраль 2012 г.). «Синдром Гительмана: патофизиологическое и клиническое обновление». Эндокринная (обзор). 41 (1): 53–57. дои : 10.1007/s12020-011-9556-0 . ПМИД   22169961 . S2CID   5820317 .
  3. ^ Jump up to: а б Зайберт Х.В., Шлингманн К.П. (октябрь 2011 г.). «Синдромы, подобные Бартеру и Гительману: тубулопатии с потерей соли с дефектами петли или ДКП» . Детская нефрология . 26 (10): 1789–1802. дои : 10.1007/s00467-011-1871-4 . ПМК   3163795 . ПМИД   21503667 .
  4. ^ Нидженхейс Т., Валлон В., ван дер Кемп А.В., Лоффинг Дж., Хендероп Дж.Г., Биндельс Р.Дж. (июнь 2005 г.). «Усиленная пассивная реабсорбция Ca2+ и снижение количества каналов Mg2+ объясняют индуцированную тиазидами гипокальциурию и гипомагниемию» . Журнал клинических исследований . 115 (6): 1651–1658. дои : 10.1172/JCI24134 . ПМЦ   1090474 . ПМИД   15902302 .
  5. ^ О'Шонесси К.М., Карет Ф.Е. (апрель 2004 г.). «Обращение с солью и гипертония» . Журнал клинических исследований . 113 (8): 1075–1081. дои : 10.1172/JCI21560 . ПМЦ   385413 . ПМИД   15085183 .
  6. ^ ван дер Мерве П.Д., Ренсбург М.А., Хейлетт В.Л., Бардиен С., Дэвидс М.Р. (январь 2017 г.). «Синдром Гительмана в южноафриканской семье с гипокалиемией и необычной тягой к еде» . БМК Нефрология . 18 (1): 38. дои : 10.1186/s12882-017-0455-3 . ПМК   5270235 . ПМИД   28125972 .
  7. ^ Круз Д.Н., Шаер А.Дж., Биа М.Дж., Лифтон Р.П., Саймон Д.Б. (февраль 2001 г.). «Возврат к синдрому Гительмана: оценка симптомов и качества жизни, связанного со здоровьем» . Почки Интернешнл . 59 (2): 710–717. дои : 10.1046/j.1523-1755.2001.059002710.x . ПМИД   11168953 .
  8. ^ Ривейра-Муньос Э., Чанг К., Годфруа Н., Хендероп Дж.Г., Биндельс Р.Дж., Дахан К., Девюйст О. (апрель 2007 г.). «Транскрипционный и функциональный анализ мутаций SLC12A3: новые ключи к разгадке патогенеза синдрома Гительмана» . Журнал Американского общества нефрологов . 18 (4): 1271–1283. дои : 10.1681/ASN.2006101095 . hdl : 2066/52639 . ПМИД   17329572 .
  9. ^ Jump up to: а б с Кноерс Н.В., Левченко Е.Н. (июль 2008 г.). «Синдром Гительмана» . Сиротский журнал редких заболеваний . 3 . BioMed Central Ltd: 22. doi : 10.1186/1750-1172-3-22 . OCLC   804470918 . ПМК   2518128 . ПМИД   18667063 .
  10. ^ Варгас-Пуссу Р., Дахан К., Кахила Д., Венисс А., Ривейра-Муноз Э., Дебай Х. и др. (апрель 2011 г.). «Спектр мутаций при синдроме Гительмана» . Журнал Американского общества нефрологов . 22 (4): 693–703. дои : 10.1681/ASN.2010090907 . ПМК   3065225 . ПМИД   21415153 .
  11. ^ Jump up to: а б Виринг Д.Х., Юро М., Невелинг К., Латта Ф., Квинт М., Бланшар А. и др. (февраль 2023 г.). «Длительное секвенирование идентифицирует новые патогенные интронные варианты при синдроме Гительмана» . Журнал Американского общества нефрологов . 34 (2): 333–345. дои : 10.1681/ASN.2022050627 . ПМЦ   10103101 . ПМИД   36302598 . S2CID   253183410 .
  12. ^ Круз Д.Н., Саймон Д.Б., Нельсон-Уильямс С., Фархи А., Финберг К., Берлесон Л. и др. (июнь 2001 г.). «Мутации в котранспортере Na-Cl снижают кровяное давление у людей» . Гипертония . 37 (6): 1458–1464. дои : 10.1161/01.HYP.37.6.1458 . ПМИД   11408395 . S2CID   13037367 .
  13. ^ Лоффинг Дж., Валлон В., Лоффинг-Куэни Д., Ареггер Ф., Рихтер К., Пьетри Л. и др. (сентябрь 2004 г.). «Измененная структура дистальных канальцев почек и обработка почек Na(+) и Ca(2+) на мышиной модели синдрома Гительмана» . Журнал Американского общества нефрологов . 15 (9): 2276–2288. дои : 10.1097/01.ASN.0000138234.18569.63 . ПМИД   15339977 . S2CID   20196839 .
  14. ^ Jump up to: а б Франкен Г.А., Аделла А., Бинделс Р.Дж., де Баайдж Дж.Х. (февраль 2021 г.). «Механизмы реабсорбции натрия и магния в дистальных извитых канальцах почки» . Акта Физиологика . 231 (2): e13528. дои : 10.1111/apha.13528 . ПМЦ   7816272 . ПМИД   32603001 .
  15. ^ Рейли Р.Ф., Хуан К.Л. (сентябрь 2011 г.). «Механизм гипокальциурии с ингибированием котранспортера NaCl». Обзоры природы. Нефрология . 7 (11): 669–674. дои : 10.1038/nrneph.2011.138 . ПМИД   21947122 . S2CID   13425677 .
  16. ^ Jump up to: а б с д и ж г час я «Синдром Гительмана» . НОРД (Национальная организация по редким заболеваниям) . Проверено 29 марта 2020 г.
  17. ^ Мори Т., Чига М., Фудзимару Т., Кавамото Р., Мандай С., Нанамацу А. и др. (март 2021 г.). «Фенотипические различия мутационно-негативных случаев синдрома Гительмана, клинически диагностированного во взрослом возрасте» . Человеческая мутация . 42 (3): 300–309. дои : 10.1002/humu.24159 . ПМИД   33348466 . S2CID   229352547 .
  18. ^ Шлингманн К.П., де Баай Дж.Х. (сентябрь 2022 г.). «Генетический спектр синдромов Гительмана (-подобных)» . Современное мнение по нефрологии и гипертонии . 31 (5): 508–515. doi : 10.1097/MNH.0000000000000818 . ПМЦ   9415222 . ПМИД   35894287 .
  19. ^ Вигано С., Аморусо С., Барретта Ф., Минничи Дж., Альбисетти В., Сирен М.Л. и др. (январь 2013 г.). «Обращение с почечными фосфатами при синдроме Гительмана - результаты исследования случай-контроль» . Детская нефрология . 28 (1): 65–70. дои : 10.1007/s00467-012-2297-3 . ПМИД   22990302 . S2CID   13727845 .
  20. ^ Урвин С., Уиллоус Дж., Сэйер Дж.А. (январь 2020 г.). «Проблемы диагностики и лечения синдрома Гительмана» . Клиническая эндокринология . 92 (1): 3–10. дои : 10.1111/cen.14104 . ПМИД   31578736 .
  21. ^ Jump up to: а б с д Бланшар А., Бокенхауэр Д., Болиньяно Д., Кало Л.А., Козинс Е., Девюйст О. и др. (январь 2017 г.). «Синдром Гительмана: консенсус и рекомендации конференции по спорам о болезни почек: улучшение глобальных результатов (KDIGO)» . Почки Интернешнл . 91 (1): 24–33. дои : 10.1016/j.kint.2016.09.046 . hdl : 11577/3236264 . ПМИД   28003083 . S2CID   4723389 .
  22. ^ Виринг Д.Х., де Баай Дж.Х., Уолш С.Б., Клета Р., Бокенхауэр Д. (июль 2017 г.). «Генетические причины гипомагниемии, клинический обзор» . Детская нефрология . 32 (7): 1123–1135. дои : 10.1007/s00467-016-3416-3 . ПМК   5440500 . ПМИД   27234911 .
  23. ^ Виринг Д., Шлингманн К.П., Юро М., Ниженхейс Т., Маллетт А., Чан М.М. и др. (февраль 2022 г.). «Гительманоподобный синдром, вызванный патогенными вариантами мтДНК» . Журнал Американского общества нефрологов . 33 (2): 305–325. дои : 10.1681/ASN.2021050596 . ПМК   8819995 . ПМИД   34607911 .
  24. ^ Бланшар А., Варгас-Пуссу Р., Валлет М., Комон-Прим А., Аллард Дж., Депорт Э. и др. (февраль 2015 г.). «Индометацин, амилорид или эплеренон для лечения гипокалиемии при синдроме Гительмана» . Журнал Американского общества нефрологов . 26 (2): 468–475. дои : 10.1681/ASN.2014030293 . ПМК   4310664 . ПМИД   25012174 .
  25. ^ Бланшар А., Валлет М., Дюбур Л., Юро М., Аллард Дж., Хейманн Дж. П. и др. (август 2019 г.). «Резистентность к инсулину у пациентов с синдромом Гительмана и тонким промежуточным фенотипом у гетерозиготных носителей: перекрестное исследование» . Журнал Американского общества нефрологов . 30 (8): 1534–1545. дои : 10.1681/ASN.2019010031 . ПМК   6683723 . PMID   31285285 .
  26. ^ Кондо А., Нагано С., Исико С., Омори Т., Аото Ю., Россанти Р. и др. (август 2021 г.). «Изучение прогнозируемой распространенности синдрома Гительмана по этнической принадлежности на основе баз данных генома» . Научные отчеты . 11 (1): 16099. Бибкод : 2021НатСР..1116099К . дои : 10.1038/s41598-021-95521-6 . ПМЦ   8352941 . ПМИД   34373523 .
  27. ^ Synd/2329 в Who Named It?
  28. ^ «Гилель Дж. Гительман '54» . Еженедельник выпускников Принстона. 13 мая 2015 года . Проверено 5 марта 2018 г.
  29. ^ Гительман Х.Дж., Грэм Дж.Б., Велт Л.Г. (1966). «Новое семейное заболевание, характеризующееся гипокалиемией и гипомагниемией». Труды Ассоциации американских врачей . 79 : 221–235. ПМИД   5929460 .
  30. ^ Анвин Р.Дж., Капассо Дж. (апрель 2006 г.). «Синдромы Бартера и Гительмана: их связь с действием петлевых и тиазидных диуретиков» (PDF) . Современное мнение в фармакологии . 6 (2): 208–213. дои : 10.1016/j.coph.2006.01.002 . ПМИД   16490401 . Архивировано из оригинала (PDF) 23 октября 2013 г.
[ редактировать ]
Retrieved from "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Gitelman_syndrome&oldid=1221948630"
Arc.Ask3.Ru: конец переведенного документа.
Arc.Ask3.Ru
Номер скриншота №: 8a5774b896a5f46c8ac3bc09550d8723__1714682160
URL1:https://arc.ask3.ru/arc/aa/8a/23/8a5774b896a5f46c8ac3bc09550d8723.html
Заголовок, (Title) документа по адресу, URL1:
Gitelman syndrome - Wikipedia
Данный printscreen веб страницы (снимок веб страницы, скриншот веб страницы), визуально-программная копия документа расположенного по адресу URL1 и сохраненная в файл, имеет: квалифицированную, усовершенствованную (подтверждены: метки времени, валидность сертификата), открепленную ЭЦП (приложена к данному файлу), что может быть использовано для подтверждения содержания и факта существования документа в этот момент времени. Права на данный скриншот принадлежат администрации Ask3.ru, использование в качестве доказательства только с письменного разрешения правообладателя скриншота. Администрация Ask3.ru не несет ответственности за информацию размещенную на данном скриншоте. Права на прочие зарегистрированные элементы любого права, изображенные на снимках принадлежат их владельцам. Качество перевода предоставляется как есть. Любые претензии, иски не могут быть предъявлены. Если вы не согласны с любым пунктом перечисленным выше, вы не можете использовать данный сайт и информация размещенную на нем (сайте/странице), немедленно покиньте данный сайт. В случае нарушения любого пункта перечисленного выше, штраф 55! (Пятьдесят пять факториал, Денежную единицу (имеющую самостоятельную стоимость) можете выбрать самостоятельно, выплаичвается товарами в течение 7 дней с момента нарушения.)