✖


Jump to content

Гематурия

Гематурия (дифференциальный диагноз)
Другие имена Гематурия, эритроцитурия, кровь в моче.
Видимая гематурия чайного цвета.
Специальность Нефрология , Урология
Симптомы Кровь в моче
Причины Инфекция мочевыводящих путей , камни в почках , рак мочевого пузыря , рак почки.

Гематурия или гематурия определяется как наличие крови или эритроцитов в моче . [1] Макрогематурия возникает, когда моча становится красной, коричневой или чайного цвета из-за присутствия крови. Гематурия также может быть незначительной и обнаружиться только с помощью микроскопа или лабораторного исследования. [2] Кровь, которая попадает в мочу и смешивается с ней, может поступать из любого места мочевыделительной системы , включая почки , мочеточник , мочевой пузырь , уретру , а у мужчин — простату . [3] Общие причины гематурии включают инфекцию мочевыводящих путей (ИМП) , камни в почках , вирусные заболевания, травмы, рак мочевого пузыря и физические упражнения. [4] Эти причины сгруппированы в клубочковые и неклубочковые, в зависимости от поражения клубочков почек . [1] Но не вся красная моча — это гематурия. [5] Другие вещества, такие как некоторые лекарства и продукты питания (например, ежевика, свекла, пищевые красители), могут вызывать красный цвет мочи. [5] Менструация у женщин также может вызвать появление гематурии и привести к положительному результату теста мочи на гематурию. [6] Анализ мочи с помощью тест-полоски также может дать неправильный положительный результат при гематурии, если в моче присутствуют другие вещества, такие как миоглобин , белок, выделяемый в мочу во время рабдомиолиза . Положительный результат теста мочи на тест-полоску должен быть подтвержден микроскопией, при которой гематурия определяется по трем или более эритроцитам в поле зрения при большом увеличении . [6] При обнаружении гематурии тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование с соответствующей дальнейшей оценкой (например, лабораторными исследованиями) могут помочь определить основную причину. [1]

Дифференциальный диагноз

[ редактировать ]

Гематурию можно классифицировать по видимости, анатомическому происхождению и времени появления крови во время мочеиспускания. [1] [6]

  • Что касается видимости, гематурия может быть видна невооруженным глазом (так называемая «макрогематурия») и может выглядеть красной или коричневой (иногда называемой чайным цветом) или может быть микроскопической (т. е. не видимой, но обнаруживаемой под микроскопом). или лабораторный тест). [2] [6] при большом увеличении присутствуют три или более эритроцитов Микрогематурия возникает, когда в поле зрения . [3]
  • С точки зрения анатомического происхождения кровь или эритроциты могут проникать и смешиваться с мочой в различных анатомических участках мочевыделительной системы , включая почки , мочеточник , мочевой пузырь и уретру , а у мужчин - простату . [1] Кроме того, менструация у женщин может вызвать появление гематурии и привести к положительному результату теста мочи на гематурию. [3] Причины, соответствующие этим анатомическим местоположениям, можно разделить на клубочковые и неклубочковые, относящиеся к поражению клубочков почек . [4] Негломерулярные причины можно подразделить на причины верхних и нижних мочевыводящих путей. [1]
  • Что касается времени мочеиспускания, гематурия может быть начальной, терминальной или тотальной, то есть кровь может появляться в моче в начале, в середине или позже. [1] [5] Если он появляется вскоре после начала мочеиспускания, рекомендуется использовать дистальный участок. [5] Более длительная задержка предполагает более проксимальное поражение. [5] Гематурия, возникающая во время мочеиспускания, предполагает, что кровотечение происходит выше уровня мочевого пузыря. [5]

Многие причины могут проявляться как видимой гематурией, так и микроскопической гематурией, поэтому дифференциальный диагноз часто проводят на основе клубочковых и неклубочковых причин. [4] [6]

Клубочковая гематурия

[ редактировать ]
Постренальная гематурия – наличие крови в моче (из-за поражения уретры и простаты).

Гематурия клубочкового происхождения обычно проявляется в виде дисморфных эритроцитов (деформированных эритроцитов) или эритроцитарных цилиндров (небольших трубчатых структур, состоящих из компонентов эритроцитов) при микроскопии мочи. Это происходит из-за деформации эритроцитов при прохождении через капилляры клубочков в почечные канальцы и, в конечном итоге, в мочевую систему. [7] В норме эритроциты никогда не должны переходить из капилляра клубочка в почечные канальцы, и это всегда патологический процесс. Гломерулярные причины включают:

Неклубочковая гематурия

[ редактировать ]

Видимые сгустки крови в моче указывают на неклубочковую причину. [6] К негломерулярным причинам относятся:

Мимикрии гематурии

[ редактировать ]

Пигментурия

[ редактировать ]

Не вся красная или коричневая моча вызвана гематурией. [3] Другие вещества, такие как некоторые лекарства и определенные продукты, могут вызывать красный цвет мочи. [3]

Лекарства, которые могут вызвать покраснение мочи, включают:

К продуктам, из-за которых моча может стать красной, относятся:

Ложноположительный щуп для измерения мочи

[ редактировать ]

Анализ мочи может дать ложноположительный результат на гематурию из-за присутствия в моче других веществ. [6] Хотя тест-полоска мочи способен распознавать гем в эритроцитах, он также определяет свободный гемоглобин и миоглобин. [6] Свободный гемоглобин может быть обнаружен в моче в результате гемолиза , а миоглобин может быть обнаружен в моче в результате рабдомиолиза (расщепления мышц). [6] [5] Таким образом, положительный тест-полоска не обязательно указывает на гематурию; скорее, микроскопия мочи, показывающая три или более эритроцитов в поле зрения при большом увеличении, подтверждает гематурию. [6] [3]

Менструация

[ редактировать ]

У женщин менструация может вызвать появление гематурии и привести к положительному результату теста мочи на гематурию. [3] Менструацию можно исключить как причину гематурии, поинтересовавшись анамнезом менструаций и убедившись, что образец мочи собран без менструальной крови. [3]

У детей

[ редактировать ]

Частые причины гематурии у детей [11] являются: [12]

Оценка

[ редактировать ]

Оценка гематурии зависит от видимости крови в моче (т.е. видимая/грубая или микроскопическая гематурия). [6] Видимую гематурию необходимо исследовать, так как она может иметь патологическую причину. [1] [6] У лиц с видимой гематурией урологический рак (чаще всего рак мочевого пузыря или почки) выявляется в 20–25%. [3] Гематурия сама по себе без сопутствующих симптомов должна вызывать подозрение на злокачественное новообразование мочевыводящих путей, пока не доказано обратное. [5] Первоначальное обследование пациентов с признаками и симптомами, соответствующими гематурии, включает оценку гемодинамического статуса, основной причины гематурии и обеспечение дренажа мочи. Эти шаги включают оценку частоты сердечных сокращений пациента, артериального давления, медицинский осмотр, проводимый медицинским работником, и анализ крови, чтобы убедиться в адекватности гемодинамического статуса пациента. [13] Важно получить подробный анамнез пациента (например, воздействие рекреационных, профессиональных и лекарственных препаратов), поскольку эта информация может быть полезной для установления причины гематурии. [14] Физический осмотр также может быть полезен для выявления причины гематурии, поскольку определенные признаки, обнаруженные при физическом осмотре, могут указывать на конкретные причины гематурии. [14] Если первоначальная оценка гематурии не выявляет основную причину, может быть продолжен осмотр врачом, специализирующимся на урологии. Эта медицинская оценка может включать, помимо прочего, сбор анамнеза и медицинский осмотр, проводимый медицинским персоналом, лабораторные исследования (т. е. анализ крови), цистоскопию и специальные процедуры визуализации (т. е. КТ или МРТ). [13]

Видимая гематурия

[ редактировать ]

Первым шагом в оценке мочи красного или коричневого цвета является подтверждение истинной гематурии с помощью анализа мочи и микроскопии мочи, где гематурия определяется по трем или более эритроцитам в поле зрения при большом увеличении . [3] Хотя тест мочи можно использовать, он может дать ложноположительные или ложноотрицательные результаты. [4] При сборе информации важно узнать о недавней травме, урологических процедурах, менструациях , подтвержденной культурой и инфекции мочевыводящих путей . [3] Если какой-либо из них присутствует, целесообразно повторить анализ мочи с микроскопией мочи через 1–2 недели или после лечения инфекции. [6] [3] Если по результатам анализа и микроскопии мочи выявлено клубочковое происхождение гематурии (на что указывает протеинурия или эритроцитарные цилиндры ), консультация нефролога . необходима [6] Если результаты анализа мочи указывают на неклубочковое происхождение, следует провести микробиологический посев мочи, если он еще не был проведен. [6] Если посев положителен (что указывает на инфекцию мочевого пузыря), анализ мочи и микроскопию мочи следует повторить после лечения, чтобы подтвердить разрешение гематурии. [6] Если посев отрицательный или гематурия сохраняется после лечения, КТ-урограмму или УЗИ почек и цистоскопию . следует провести [6] [7] Следует контролировать гемодинамическую стабильность и общий анализ крови для оценки анемии. назначать [3]

Микроскопическая гематурия

[ редактировать ]
Эритроциты, видимые при световой микроскопии при цитологическом исследовании мочи , рядом с доброкачественными уротелиальными клетками ( окрашивание по Папаниколау ).

После обнаружения и подтверждения гематурии с помощью анализа мочи и микроскопии мочи первым шагом в оценке микрогематурии является исключение доброкачественных причин. [15] К доброкачественным причинам относятся инфекция мочевыводящих путей , вирусные заболевания, камни в почках , недавние интенсивные физические нагрузки, менструации , недавняя травма или недавняя урологическая процедура. [15] После устранения или лечения доброкачественных причин необходим повторный анализ мочи и микроскопия мочи, чтобы гарантировать прекращение гематурии. [15] Если гематурия сохраняется (даже при наличии предполагаемой причины), следующим шагом является стратификация риска развития уротелиального рака у человека на низкий, средний или высокий риск для определения следующих шагов. [16] Чтобы попасть в категорию низкого риска, человек должен соответствовать всем следующим критериям: Никогда не курил табак или курил менее 10 пачек-лет ; женщина моложе 50 лет или мужчина моложе 40 лет; имеет 3–10 эритроцитов в поле зрения при большом увеличении ; ранее не было микроскопической гематурии; и не имеет других факторов риска развития уротелиального рака. [16] Чтобы попасть в категорию промежуточного риска, человек должен соответствовать любому из следующих критериев: Курил 10–30 пачек лет ; женщина 50–59 лет или мужчина 40–59 лет; имеет 11–25 эритроцитов при в поле зрения большом увеличении ; или ранее был пациентом из группы низкого риска со стойкой микроскопической гематурией и имел 3–25 эритроцитов в поле зрения при большом увеличении . [16] Чтобы попасть в категорию высокого риска, человек должен соответствовать любому из следующих критериев: Курил более 30 пачек лет ; возраст старше 60 лет; или имеет более 25 эритроцитов в поле зрения при большом увеличении при любом анализе мочи. [16] Для категории низкого риска следующим шагом является либо повторный анализ мочи с микроскопией мочи через 6 месяцев, либо проведение цистоскопии и почек УЗИ . [16] Для категории промежуточного риска следующим шагом является проведение цистоскопии и почек УЗИ . [16] Для категории высокого риска следующим этапом является выполнение цистоскопии и КТ-урограммы . [16] Если обнаружена основная причина гематурии, ее следует лечить соответствующим образом. [16] Однако, если основная причина не обнаружена, гематурию следует повторно оценить с помощью анализа мочи и микроскопии мочи в течение 12 месяцев. [16] Дополнительно для всех категорий риска при нефрологическое подозрении на консультация нефролога . происхождение необходима [16]

Патофизиология

[ редактировать ]

Патофизиологию , гематурии часто можно объяснить поражением структур мочевыделительной системы , в том числе почек предстательной мочеточника , мочевого пузыря и уретры , а у мужчин — железы . [4] [1] Общие механизмы включают структурное разрушение базальной мембраны клубочков и механическую или химическую эрозию поверхностей слизистой оболочки мочеполового тракта . [4]

Управление

[ редактировать ]

Неотложная медицинская помощь: острая задержка тромба

[ редактировать ]
Шприц Туми объемом 60 куб.см/мл.
  1. Наполните шприц физиологическим раствором.
  2. Подсоедините шприц к порту катетера.
  3. Закапайте 180 мл физиологического раствора.
  4. Отберите 180 мл мочи из мочевого пузыря.
  5. Утилизируйте медицинские отходы.
  6. Повторяйте до тех пор, пока все сгустки не будут удалены.

Острая задержка тромба — одна из трех неотложных ситуаций, которые могут возникнуть при гематурии. [17] Два других — анемия и шок . [17] Сгустки крови могут препятствовать оттоку мочи через мочеточник или мочевой пузырь. [17] Это известно как острая задержка мочи.

Сгустки крови, оставшиеся в мочевом пузыре, перевариваются урокиназой мочи, образуя фрагменты фибрина. [17] Эти фрагменты фибрина являются естественными антикоагулянтами и способствуют продолжающемуся кровотечению из мочевыводящих путей. [17] Удаление всех тромбов предотвращает образование этого природного антикоагулянта. [17] Это в свою очередь способствует прекращению кровотечения из мочевыводящих путей. [17]

Неотложная помощь при закупорке тромбов заключается в установке большого (22–24 French) уретрального катетера Фолея . [17] Сгустки удаляют с помощью шприца Туми и промывают физиологическим раствором. [17] Если это не помогает остановить кровотечение, лечение следует перейти к непрерывной ирригации мочевого пузыря (CBI) через трехпортовый уретральный катетер. [17] Если и большой уретральный катетер Фолея, и CBI неэффективны, потребуется срочная цистоскопия в операционной. [17] Наконец, может потребоваться переливание крови и/или коррекция сопутствующей коагулопатии. [17]

Неотложная медицинская помощь: уросепсис

[ редактировать ]

Уросепсис определяется как сепсис, вызванный инфекцией урогенитального тракта, и составляет около 25% всех случаев сепсиса. [18] Уросепсис является результатом системной воспалительной реакции на инфекцию и может быть выявлен по многочисленным признакам и симптомам (например, лихорадке, гипотермии, тахикардии и лейкоцитозу). [18] Признаки и симптомы, указывающие на то, что источником сепсиса является инфекция урогенитального тракта, могут включать, помимо прочего, боль в боку, болезненность реберно-позвоночного угла, боль при мочеиспускании, задержку мочи и боль в мошонке. [18] Что касается видимости, гематурия может быть видна невооруженным глазом (называемая «макрогематурия») и может выглядеть красной или коричневой (иногда называемой чайным цветом) или может быть микроскопической (т. е. не видимой глазом, но обнаружен уросепсис. [18] В дополнение к визуализирующим исследованиям пациентов можно лечить антибиотиками для облегчения инфекции и внутривенным введением жидкости для поддержания перфузии сердечно-сосудистой системы и почек. [18] Неотложное лечение гемодинамического статуса, в случае безуспешности внутривенного введения жидкости, может включать использование вазопрессорных препаратов и установку центрального венозного катетера. [18]

Эпидемиология

[ редактировать ]

В Соединенных Штатах распространенность микроскопической гематурии составляет от 2% до 31%. [19] [7] Более высокие показатели наблюдаются у лиц старше 60 лет и у тех, кто в настоящее время или в прошлом курил. [19] Лишь у части людей с микрогематурией диагностируется урологический рак. [19] При обследовании бессимптомных групп населения с помощью тест-полосок и/или медицинского тестирования около 2–3% пациентов с гематурией имеют урологические злокачественные новообразования . [19] Рутинный скрининг не рекомендуется. [19] [7] Лица с факторами риска, которые проходят повторное тестирование, имеют более высокий уровень заболеваемости урологическими злокачественными новообразованиями. [19] Эти факторы риска включают возраст (> 40 лет), мужской пол, курение в прошлом или в настоящее время, химическое воздействие (например, бензолы , углеводороды , ароматические амины ), химиотерапию в анамнезе ( алкилирующие агенты , ифосфамид ), длительное инородное тело в мочевом пузыре (например, в качестве катетера мочевого пузыря ), предшествующая лучевая терапия органов малого таза или более 25 эритроцитов в поле зрения при микроскопии мочи. [19] [7]

Распространенность микроскопической гематурии в Северной Африке очень высока из-за высокой распространенности кровяного сосальщика schistosoma haematobium , хронически поражающего мочевыводящие пути. [7]

В педиатрической популяции распространенность составляет 0,5–2%. [20] Факторами риска являются пожилой возраст и женский пол. [21] Около 5% людей с микроскопической гематурией получают диагноз рака. У 40% людей с макроскопической гематурией (кровь легко видна в моче) диагностируется рак. [22]

Ссылки

[ редактировать ]
  1. ^ Jump up to: а б с д и ж г час я Пападакис, Максин А.; Макфи, Стивен Дж.; Рабоу, Майкл В. (14 сентября 2021 г.). Текущая медицинская диагностика и лечение 2022 . 23-02: Гематурия. ISBN  978-1-264-26938-9 . OCLC   1268130534 .
  2. ^ Jump up to: а б Киркпатрик, Ванда Г. (1990), «Глава 184 – Гематурия» , у Уокера, Х. Кеннета; Холл, В. Даллас; Херст, Дж. Уиллис (ред.), Клинические методы: история, физические и лабораторные исследования (3-е изд.), Бостон: Баттервортс, ISBN  978-0-409-90077-4 , PMID   21250137 , получено 17 января 2022 г.
  3. ^ Jump up to: а б с д и ж г час я дж к л м н тот Партин, Алан В.; Дмоховски, Роджер Р.; Кавусси, Луи Р.; Питерс, Крейг, ред. (2021). «Оценка и лечение гематурии». Урология Кэмпбелла-Уолша-Вейна (Двенадцатое изд.). Филадельфия, Пенсильвания. ISBN  978-0-323-54642-3 . OCLC   1130700336 . {{cite book}}: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка )
  4. ^ Jump up to: а б с д и ж г час я дж к л м н тот п д р с Салим, Мухаммед О.; Хамави, Карим (2022), «Гематурия» , StatPearls , Остров Сокровищ, Флорида: StatPearls Publishing, PMID   30480952 , получено 17 января 2022 г.
  5. ^ Jump up to: а б с д и ж г час Макэнинч, Джек В.; Лю, Том (2013). «Глава 3: Симптомы заболеваний мочеполовой системы». Общая урология Смита и Танаго . Макгроу-Хилл Образование.
  6. ^ Jump up to: а б с д и ж г час я дж к л м н тот п д р с т в v В х и С аа аб и объявление но Стерн, Скотт, округ Колумбия. Симптомы для постановки диагноза: руководство, основанное на фактических данных . Глава 21-1: Подход к пациенту с гематурией – Случай 1. OCLC   1121597721 .
  7. ^ Jump up to: а б с д и ж Ингельфингер, Джули Р. (8 июля 2021 г.). «Гематурия у взрослых». Медицинский журнал Новой Англии . 385 (2): 153–163. дои : 10.1056/NEJMra1604481 .
  8. ^ Хашми, Майда С.; Панди, Джйотсна (2022 г.), «Нефритический синдром» , StatPearls , Остров сокровищ, Флорида : StatPearls Publishing, PMID   32965911 , получено 19 января 2022 г.
  9. ^ Иззо, Джозеф Л.; Сика, Доменик А.; Блэк, Генри Ричард (2008). Праймер гипертонии . Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. п. 382. ИСБН  978-0-7817-8205-0 .
  10. ^ «Изменения в моче; симптомы, причины и лечение» . Кливлендская клиника . Проверено 12 сентября 2022 г.
  11. ^ «Гематурия у детей» . Национальный фонд почек . 24 декабря 2015 г. Проверено 11 марта 2023 г.
  12. ^ Пейд, Кэтрин Х.; Лю, Дебора Р. (сентябрь 2014 г.). «Доказательный подход к лечению гематурии у детей в отделении неотложной помощи». Практика детской неотложной медицинской помощи . 11 (9): 1–13, викторина 14. ISSN   1549-9650 . ПМИД   25296518 .
  13. ^ Jump up to: а б Авеллино, Габриэлла Дж.; Бозе, Санчита; Ван, Дэвид С. (июнь 2016 г.). «Диагностика и лечение гематурии» . Хирургические клиники Северной Америки . 96 (3): 503–515. дои : 10.1016/j.suc.2016.02.007 . ПМИД   27261791 .
  14. ^ Jump up to: а б Юн, Эдвард Дж.; Мэн, Максвелл В.; Кэрролл, Питер Р. (март 2004 г.). «Оценка больного с гематурией» . Медицинские клиники Северной Америки . 88 (2): 329–343. дои : 10.1016/S0025-7125(03)00172-X . ПМИД   15049581 .
  15. ^ Jump up to: а б с Дэвис, Родни; Джонс, Дж. Стивен; Барокас, Дэниел А.; Касл, Эрик П.; Ланг, Эрих К.; Левей, Раймонд Дж.; Мессинг, Эдвард М.; Миллер, Скотт Д.; Петерсон, Эндрю С.; Терк, Томас М.Т.; Вайцель, Уильям (1 декабря 2012 г.). «Диагностика, оценка и последующее наблюдение бессимптомной микрогематурии (АМГ) у взрослых: рекомендации AUA» . Журнал урологии . 188 (6S) (опубликовано в 2012 г.): 2473–2481. дои : 10.1016/j.juro.2012.09.078 . ПМИД   23098784 .
  16. ^ Jump up to: а б с д и ж г час я дж Барокас, Дэниел А.; Бурджиан, Стивен А.; Альварес, Рональд Д.; Даунс, Трейси М.; Гросс, Кэри П.; Гамильтон, Блейк Д.; Кобаши, Кэтлин С.; Липман, Роберт Р.; Лотан, Яир; Нг, Кейси К.; Нильсен, Мэтью Э. (01 октября 2020 г.). «Микрогематурия: Рекомендации АУА/СУФУ» . Журнал урологии . 204 (4): 778–786. дои : 10.1097/JU.0000000000001297 . ПМИД   32698717 . S2CID   220717643 .
  17. ^ Jump up to: а б с д и ж г час я дж к л Каплан, Дамара; Кон, Тейлор. «Неотложная урологическая помощь: макрогематурия с задержкой тромба» . Американская урологическая ассоциация . Архивировано из оригинала 28 ноября 2019 г. Проверено 11 декабря 2019 г.
  18. ^ Jump up to: а б с д и ж Вагенленер, Флориан М.Э.; Лихтенстерн, Кристоф; Рольфес, Кэролайн; Майер, Константин; Уле, Флориан; Вайднер, Вольфганг; Вейганд, Маркус А. (июнь 2013 г.). «Диагностика и лечение уросепсиса: вопросы уросепсиса» . Международный журнал урологии . 20 (10): 963–970. дои : 10.1111/iju.12200 . ПМИД   23714209 .
  19. ^ Jump up to: а б с д и ж г Коплен, Делавэр (январь 2013 г.). «Диагностика, оценка и последующее наблюдение бессимптомной микрогематурии (АМГ) у взрослых: рекомендации AUA». Ежегодник урологии . 2013 : 1–2. дои : 10.1016/j.yuro.2013.07.019 . ISSN   0084-4071 .
  20. ^ Шах, Самир; Ронан, Джанин С.; Алверсон, Брайан (2014). Шаг к педиатрии (первое изд.). Филадельфия: Уолтерс Клювер/Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. стр. 175–176. ISBN  978-1451145809 . OCLC   855779297 .
  21. ^ Коэн, Роберт А.; Браун, Роберт С. (5 июня 2003 г.). «Клиническая практика. Микроскопическая гематурия». Медицинский журнал Новой Англии . 348 (23): 2330–2338. дои : 10.1056/NEJMcp012694 . ISSN   1533-4406 . ПМИД   12788998 .
  22. ^ Шарп, Виктория; Барнс, Керри Д.; Эриксон, Брэдли Д. (1 декабря 2013 г.). «Оценка бессимптомной микроскопической гематурии у взрослых» . Американский семейный врач . 88 (11): 747–754. ПМИД   24364522 .
[ редактировать ]

СМИ, связанные с гематурией, на Викискладе?

Retrieved from "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Hematuria&oldid=1235521249"
Arc.Ask3.Ru: конец переведенного документа.
Arc.Ask3.Ru
Номер скриншота №: 217702d14fbc491557849d19e6001662__1721402280
URL1:https://arc.ask3.ru/arc/aa/21/62/217702d14fbc491557849d19e6001662.html
Заголовок, (Title) документа по адресу, URL1:
Hematuria - Wikipedia
Данный printscreen веб страницы (снимок веб страницы, скриншот веб страницы), визуально-программная копия документа расположенного по адресу URL1 и сохраненная в файл, имеет: квалифицированную, усовершенствованную (подтверждены: метки времени, валидность сертификата), открепленную ЭЦП (приложена к данному файлу), что может быть использовано для подтверждения содержания и факта существования документа в этот момент времени. Права на данный скриншот принадлежат администрации Ask3.ru, использование в качестве доказательства только с письменного разрешения правообладателя скриншота. Администрация Ask3.ru не несет ответственности за информацию размещенную на данном скриншоте. Права на прочие зарегистрированные элементы любого права, изображенные на снимках принадлежат их владельцам. Качество перевода предоставляется как есть. Любые претензии, иски не могут быть предъявлены. Если вы не согласны с любым пунктом перечисленным выше, вы не можете использовать данный сайт и информация размещенную на нем (сайте/странице), немедленно покиньте данный сайт. В случае нарушения любого пункта перечисленного выше, штраф 55! (Пятьдесят пять факториал, Денежную единицу (имеющую самостоятельную стоимость) можете выбрать самостоятельно, выплаичвается товарами в течение 7 дней с момента нарушения.)