✖


Jump to content

Поликистоз почек

Поликистоз почек
Другие имена Почка - поликистоз. [1]
Тяжело пораженные поликистозные почки удалены во время трансплантации.
Специальность нефрология
Симптомы Боль в животе [1]
Типы АДПКД [2] и АРПКД [3]
Метод диагностики МРТ, КТ, УЗИ [1]
Уход Антигипертензивные средства, Управление образом жизни [4]

Поликистоз почек ( ПКП или ПКБП , также известный как синдром поликистозных почек ) является генетическим заболеванием . [5] [6] при котором почечные канальцы становятся структурно аномальными, что приводит к развитию и росту множественных кист внутри почки. [7] Эти кисты могут начать развиваться внутриутробно, в младенчестве, в детстве или во взрослом возрасте. [8] Кисты представляют собой нефункционирующие канальцы, заполненные закачанной в них жидкостью, размеры которых варьируются от микроскопических до огромных, разрушая соседние нормальные канальцы и в конечном итоге делая их также нефункциональными.

ПКД вызвана аномальными генами, которые продуцируют специфический аномальный белок; этот белок оказывает неблагоприятное влияние на развитие канальцев. ПКП — это общий термин для двух типов, каждый из которых имеет свою патологию и генетическую причину: аутосомно-доминантный поликистоз почек (АДПБП) и аутосомно-рецессивный поликистоз почек (АРПБП). Аномальный ген существует во всех клетках организма; в результате могут возникать кисты в печени , семенных пузырьках и поджелудочной железе . Этот генетический дефект также может вызывать аневризмы корня аорты и аневризмы виллизиева круга мозговых артерий , разрыв которых может вызвать субарахноидальное кровоизлияние .

Диагноз можно заподозрить на основании одного, некоторых или всех следующих признаков: впервые возникшая боль в боку или красная моча; положительный семейный анамнез; пальпация увеличенных почек при физикальном осмотре; случайная находка на УЗИ брюшной полости ; или случайное обнаружение нарушения функции почек при рутинных лабораторных исследованиях ( АМК , сывороточный креатинин или рСКФ ). Окончательный диагноз ставится при помощи КТ брюшной полости .

Осложнения включают гипертензию вследствие активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), частые инфекции кист, мочевые кровотечения и снижение функции почек. Гипертонию лечат ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента ( иАПФ ) или блокаторами рецепторов ангиотензина (БРА). Инфекции лечат антибиотиками. Снижение функции почек лечат заместительной почечной терапией (ЗПТ): диализом и/или трансплантацией . Лечение с момента предполагаемого или окончательного диагноза осуществляется врачом, прошедшим соответствующую подготовку.

Признаки и симптомы

[ редактировать ]

Признаки и симптомы включают высокое кровяное давление, головные боли, боли в животе, кровь в моче и чрезмерное мочеиспускание . [1] Другие симптомы включают боль в спине и образование кист (почечных и других органов). [9]

Причина

[ редактировать ]

ПКП вызывается аномальными генами, которые продуцируют специфический аномальный белок, оказывающий неблагоприятное воздействие на развитие канальцев. ПКП — это общий термин для двух типов, каждый из которых имеет свою патологию и генетическую причину: аутосомно-доминантный поликистоз почек (АДПБП) и аутосомно-рецессивный поликистоз почек (АРПБП). [10] [11]

Аутосомно-доминантный

[ редактировать ]
Основная статья: Аутосомно-доминантный поликистоз почек
КТ, показывающая аутосомно-доминантный поликистоз почек.
Карикатура аутосомно-доминантного поликистозного заболевания почек с нормальной почкой, вставка справа от диаграммы
Карикатура аутосомно-рецессивного поликистозного заболевания почек с нормальной вставкой в ​​почке справа от диаграммы

Аутосомно-доминантный поликистоз почек (АДПБП) является наиболее распространенным из всех наследственных кистозных заболеваний почек. [12] [13] [14] с частотой 1:500 живорождений. [12] [14] Исследования показывают, что у 10% пациентов с терминальной стадией заболевания почек (ТПБП), проходящих диализное лечение в Европе и США, изначально был диагностирован и пролечен АДПБП. [12] [11]

Генетические мутации в любом из трех генов PKD1 , PKD2 и PKD3 имеют схожие фенотипические проявления. [15]

  • Ген PKD1 расположен на хромосоме 16 и кодирует белок, участвующий в регуляции клеточного цикла и внутриклеточном транспорте кальция в эпителиальных клетках, и отвечает за 85% случаев АДПБП. [16]
  • Ген PKD2 идентифицирован с помощью исследования генетического сцепления. [17] [18] на хромосоме 4. [19] Группа потенциал-связанных катионных каналов с внутренней селективностью для K>Na>>Ca и внешней селективностью для Ca2+ ≈ Ba2+ > Na+ ≈ K+, кодируется PKD2 на хромосоме 4 . [20]
  • PKD3 недавно появился в исследовательских работах как предполагаемый третий ген. [12] [13] Менее 10% случаев АДПБП возникают в семьях, где нет АДПБП. Образование кисты начинается внутриутробно из любой точки нефрона , хотя считается, что в процесс вовлечено менее 5% нефронов. По мере накопления жидкости в кистах они увеличиваются, полностью отделяются от нефрона, сдавливают паренхиму соседней почки и постепенно нарушают функцию почки . [11]

Аутосомно-рецессивный

[ редактировать ]

Аутосомно-рецессивная поликистозная болезнь почек (АРПБП) (OMIM № 263200) является менее распространенным из двух типов ПКП, с частотой 1:20 000 живорождений и обычно выявляется в первые несколько недель после рождения. К сожалению, почки часто недоразвиты , что приводит к 30% смертности новорожденных с АРПБП. PKHD1 задействован. [12] [11]

Механизм

[ редактировать ]
ПКД1 и ПКД2

Как аутосомно-доминантное, так и аутосомно-рецессивное образование кист при поликистозной болезни почек связано с аномальной передачей сигналов, опосредованной ресничками . Белки полицистин -1 и полицистин-2, по-видимому, участвуют как в аутосомно-доминантном, так и в рецессивном поликистозе почек из-за дефектов обоих белков. [21] Оба белка связаны с белками кальциевых каналов и вызывают снижение уровня покоящегося (внутриклеточного) кальция и запасов кальция в эндоплазматическом ретикулуме. [22]

Заболевание характеризуется феноменом «второго удара», при котором мутировавший доминантный аллель наследуется от родителя, при этом образование кист происходит только после того, как нормальный ген дикого типа получает последующее второе генетическое «попадание», что приводит к поражению почечных канальцев. Образование кист и прогрессирование заболевания. [21]

ПКД возникает в результате дефектов первичной реснички , неподвижной, похожей на волос клеточной органеллы, присутствующей на поверхности большинства клеток организма и закрепленной в теле клетки базальным тельцем. [21] В почке было обнаружено, что первичные реснички присутствуют на большинстве клеток нефрона, выступая с апикальной поверхности почечного эпителия в просвет канальцев. Считалось, что реснички изгибаются в потоке мочи, что приводит к изменениям в передаче сигналов, однако с тех пор было показано, что это экспериментальная ошибка (изгиб ресничек был артефактом компенсации фокальной плоскости, а также фактическим влиянием на мочеиспускание тяжелой гипертония и остановка сердца) и что изгиб ресничек не способствует изменению потока Са. Хотя неизвестно, как дефекты первичной реснички приводят к развитию кисты, считается, что это, возможно, связано с нарушением одного из многих сигнальных путей, регулируемых первичной ресничкой, включая внутриклеточный кальций, Wnt/β-катенин, циклический аденозин. монофосфат (цАМФ) или плоская клеточная полярность (PCP). Нарушается функция первичной реснички, что приводит к нарушению работы ряда внутриклеточных сигнальных каскадов, которые вызывают дифференцировку кистозного эпителия, усиление деления клеток, усиление апоптоза и потерю резорбтивной способности. [11] [21]

Диагностика

[ редактировать ]

Поликистоз почек можно выявить с помощью КТ брюшной полости, а также МРТ и УЗИ той же области. [23] Физический осмотр/тест может выявить увеличение печени , шумы в сердце и повышенное кровяное давление . [1]

Естественная история

[ редактировать ]

В большинстве случаев во взрослом возрасте заболевание переходит в двустороннее заболевание. [12]

Уход

[ редактировать ]
Chr 11 BAC, картированных по FISH, из CGAP

В 2018 году Джинарк ( Толваптан ). был представлен [24] в качестве первого одобренного FDA лечения поликистозной болезни почек. В недавнем долгосрочном исследовании у пациентов, принимавших Толваптан, функция почек через 5 лет улучшилась на 6,4% по сравнению со стандартным лечением. [25] В 2019 году группа исследователей из UCSB обнаружила, что кетогенная диета может остановить или даже обратить вспять прогрессирование заболевания у мышей. [26] и результаты первого исследования серии случаев на людях показывают потенциальную пользу. [27] Ожидаются результаты трехмесячного рандомизированного проспективного клинического исследования диетического вмешательства. [28] Кроме того, недавние исследования показывают, что легкое или умеренное ограничение калорий или ограниченное по времени кормление [29] замедлить прогрессирование аутосомно-доминантного поликистозного заболевания почек (АДПБП) у мышей [30] [31] Сообщества пациентов сочетают обе кетогенные диеты. [32] и ограниченное по времени кормление диетой с низким содержанием оксалатов для предотвращения образования камней. [33] и ранние отчеты показывают увеличение функции почек в среднем на 17% примерно через год кетогенного, ограниченного по времени режима питания. [34] Если и когда заболевание в данном случае достаточно прогрессирует, нефролог или другой практикующий врач и пациент должны будут решить, какая форма заместительной почечной терапии будет использоваться для лечения терминальной стадии заболевания почек ( почечная недостаточность , обычно стадия 4 или 5). хроническая болезнь почек). [35]

Это будет либо некая форма диализа , который можно проводить как минимум двумя разными способами с разной частотой и продолжительностью (проводится ли он дома или в клинике, зависит от используемого метода, а также от стабильности и подготовки пациента) и, в конечном итоге, если учитывая характер и тяжесть их состояния, и, если можно найти подходящего партнера они имеют право на одностороннюю или двустороннюю трансплантацию почки, . [35]

В исследовании Кокрейновского обзора аутосомно-доминантного поликистоза почек отмечен тот факт, что важно всегда, избегая устойчивости к антибиотикам , контролировать инфекции кист в почках и, если они поражены, печени, когда это необходимо в течение определенного периода времени. Продолжительность борьбы с инфекцией с использованием « бактериостатических и бактерицидных препаратов». [11] [35]

Прогноз

[ редактировать ]

Лица с ADPKD могут вести нормальную жизнь; и наоборот, АРПКД может вызвать дисфункцию почек и привести к почечной недостаточности к 40–60 годам. ADPKD1 и ADPKD2 сильно отличаются тем, что ADPKD2 гораздо мягче. [36]

В настоящее время не существует доказанной эффективности методов предотвращения прогрессирования АДПБП. [37]

Эпидемиология

[ редактировать ]

ПКД — одно из наиболее распространенных наследственных заболеваний в США, от которого страдают более 600 000 человек. Это причина почти 10% всех терминальных стадий заболеваний почек. Это в равной степени затрагивает мужчин, женщин и представителей всех рас. [38] ПКД встречается у некоторых животных, а также у людей. [39] [40]

См. также

[ редактировать ]

Ссылки

[ редактировать ]
  1. ^ Jump up to: а б с д и "Поликистоз почек" . Медицинская энциклопедия MedlinePlus . Проверено 30 июля 2015 г.
  2. ^ «Аутосомно-доминантный поликистоз почек» . Национальный институт диабета, заболеваний органов пищеварения и почек (NIDDK) . Проверено 3 января 2018 г.
  3. ^ «Аутосомно-рецессивный поликистоз почек» . Национальный институт диабета, заболеваний органов пищеварения и почек (NIDDK) . Проверено 3 января 2018 г.
  4. ^ «Что такое поликистоз почек?» . Национальный институт диабета, заболеваний органов пищеварения и почек (NIDDK) . Проверено 3 января 2018 г.
  5. ^ Хильдебрандт Ф (апрель 2010 г.). «Генетические заболевания почек» . Ланцет . 375 (9722): 1287–1295. дои : 10.1016/S0140-6736(10)60236-X . ПМЦ   2898711 . ПМИД   20382325 .
  6. ^ Кимберлинг В.Дж., Пик-Даль С.А., Кумар С. (ноябрь 1991 г.). «Генетика кистозных заболеваний почек» . Семинары по нефрологии . 11 (6): 596–606. ПМИД   1767134 .
  7. ^ «Поликистоз почек» в Медицинском словаре Дорланда.
  8. ^ Крамер М.Т., Гуэй-Вудфорд Л.М. (июль 2015 г.). «Кистозная болезнь почек: введение» . Достижения в области хронической болезни почек . 22 (4): 297–305. дои : 10.1053/j.ackd.2015.04.001 . ПМИД   26088074 .
  9. ^ "Поликистоз почек" . www.niddk.nih.gov . Архивировано из оригинала 4 января 2017 г. Проверено 31 июля 2015 г.
  10. ^ Порт С (01 января 2011 г.). Основы патофизиологии: концепции измененных состояний здоровья . Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. ISBN  9781582557243 .
  11. ^ Jump up to: а б с д и ж Фуа Ю.Л., Хо Дж. (апрель 2015 г.). «МикроРНК в патогенезе кистозной болезни почек» . Современное мнение в педиатрии . 27 (2): 219–226. дои : 10.1097/mop.0000000000000168 . ПМК   4409326 . ПМИД   25490692 .
  12. ^ Jump up to: а б с д и ж Бишелья М., Галлиани К.А., Сенгер С., Сталлоне С., Сесса А. (январь 2006 г.). «Кистозные заболевания почек: обзор». Достижения анатомической патологии . 13 (1): 26–56. дои : 10.1097/01.pap.0000201831.77472.d3 . ПМИД   16462154 . S2CID   12417947 .
  13. ^ Jump up to: а б Торрес В.Е., Харрис ПК, Пирсон Ю. (апрель 2007 г.). «Аутосомно-доминантный поликистоз почек». Ланцет . 369 (9569): 1287–1301. дои : 10.1016/S0140-6736(07)60601-1 . ПМИД   17434405 . S2CID   1700992 .
  14. ^ Jump up to: а б Саймонс М., Уолц Г. (сентябрь 2006 г.). «Поликистоз почек: деление клеток без прогресса?» . Почки Интернешнл . 70 (5): 854–864. дои : 10.1038/sj.ki.5001534 . ПМИД   16816842 .
  15. ^ Порат Б., Гайнуллин В.Г., Корнек-Ле Галл Е., Диллинджер Е.К., Хейер С.М., Хопп К. и др. (июнь 2016 г.). «Мутации в GANAB, кодирующем субъединицу глюкозидазы IIα, вызывают аутосомно-доминантный поликистоз почек и печени» . Американский журнал генетики человека . 98 (6): 1193–1207. дои : 10.1016/j.ajhg.2016.05.004 . ПМК   4908191 . ПМИД   27259053 .
  16. ^ Тивьерж К., Курбегович А., Куйяр М., Гийом Р., Коте О., Трудель М. (февраль 2006 г.). «Сверхэкспрессия PKD1 вызывает поликистоз почек» . Молекулярная и клеточная биология . 26 (4): 1538–1548. дои : 10.1128/MCB.26.4.1538-1548.2006 . ПМЦ   1367205 . ПМИД   16449663 .
  17. ^ Кумар С., Кимберлинг В.Дж., Габоу П.А., Кеньон Дж.Б. (июнь 1991 г.). «Исследование генетического сцепления аутосомно-доминантного поликистоза почек: поиск второго гена в большой сицилийской семье». Генетика человека . 87 (2): 129–133. дои : 10.1007/BF00204167 . ПМИД   1676697 . S2CID   22331271 .
  18. ^ Кумар С., Кимберлинг В.Дж., Габоу П.А., Шугарт Ю.Ю., Пик-Даль С. (ноябрь 1990 г.). «Исключение аутосомно-доминантного поликистоза почек типа II (ADPKD2) из ​​160 см хромосомы 1» . Журнал медицинской генетики . 27 (11): 697–700. дои : 10.1136/jmg.27.11.697 . ПМЦ   1017261 . ПМИД   1980516 .
  19. ^ Кимберлинг В.Дж., Кумар С., Габоу П.А., Кеньон Дж.Б., Коннолли С.Дж., Сомло С. (декабрь 1993 г.). «Аутосомно-доминантный поликистоз почек: локализация второго гена на хромосоме 4q13-q23». Геномика . 18 (3): 467–472. дои : 10.1016/S0888-7543(11)80001-7 . ПМИД   8307555 .
  20. ^ Мочизуки Т., Ву Г., Хаяши Т., Ксенофонтос С.Л., Вельдхуисен Б., Сарис Дж.Дж. и др. (май 1996 г.). «PKD2, ген поликистозной болезни почек, который кодирует интегральный мембранный белок». Наука . 272 (5266): 1339–1342. Бибкод : 1996Sci...272.1339M . дои : 10.1126/science.272.5266.1339 . ПМИД   8650545 . S2CID   28192819 .
  21. ^ Jump up to: а б с д Халворсон С.Р., Бреммер М.С., Джейкобс С.К. (24 июня 2010 г.). «Поликистоз почек: наследование, патофизиология, прогноз и лечение» . Международный журнал нефрологии и реноваскулярных заболеваний . 3 : 69–83. дои : 10.2147/ijnrd.s6939 . ПМК   3108786 . ПМИД   21694932 .
  22. ^ Джонсон Р.Дж., Фиалли Дж., Флёдж Дж. (5 сентября 2014 г.). Комплексная клиническая нефрология: консультация эксперта — онлайн . Elsevier Науки о здоровье. ISBN  9780323242875 .
  23. ^ "Поликистоз почек" . Национальный фонд почек . 07.01.2016 . Проверено 17 ноября 2022 г.
  24. ^ «FDA одобрило Толваптан для лечения АДПКД» . Новости почек . 10 (6). 01.06.2018. ISSN   1555-905Х .
  25. ^ Чжоу X, Давенпорт Э, Оуян Дж, Хок М.Э., Гарбинский Д., Агарвал И. и др. (май 2022 г.). «Анализ объединенных данных долгосрочных эффектов лечения толваптаном при ADPKD» . Международные отчеты о почках . 7 (5): 1037–1048. дои : 10.1016/j.ekir.2022.02.009 . ПМК   9091612 . ПМИД   35570988 .
  26. ^ Торрес Дж.А., Крюгер С.Л., Бродерик С., Амарлхагва Т., Агравал С., Додам Дж.Р. и др. (декабрь 2019 г.). «Кетоз улучшает рост кист почек при поликистозе почек» . Клеточный метаболизм . 30 (6): 1007–1023.e5. дои : 10.1016/j.cmet.2019.09.012 . ПМК   6904245 . ПМИД   31631001 .
  27. ^ Штрубл С., Оем С., Торрес Дж.А., Грундманн Ф., Харатани Дж., Декер М. и др. (июнь 2022 г.). «Кетогенные диетические вмешательства при аутосомно-доминантном поликистозе почек - ретроспективное исследование серии случаев: первое понимание осуществимости, безопасности и эффектов» . Клинический журнал почек . 15 (6): 1079–1092. дои : 10.1093/ckj/sfab162 . ПМЦ   9155228 . PMID   35664270 .
  28. ^ Мюллер Р. (23 августа 2022 г.). «Кетогенные диетические вмешательства при аутосомно-доминантном поликистозе почек (ADPKD)» . Кёльнский университет.
  29. ^ Новак К.Л., Хопп К. (апрель 2020 г.). «Метаболическое перепрограммирование при аутосомно-доминантном поликистозе почек: данные и терапевтический потенциал» . Клинический журнал Американского общества нефрологов . 15 (4): 577–584. дои : 10.2215/CJN.13291019 . ПМЦ   7133124 . ПМИД   32086281 .
  30. ^ Уорнер Г., Хейн К.З., Нин В., Эдвардс М., Чини CC, Хопп К. и др. (май 2016 г.). «Ограничение в еде облегчает развитие поликистозной болезни почек» . Журнал Американского общества нефрологов . 27 (5): 1437–1447. дои : 10.1681/ASN.2015020132 . ПМЦ   4849816 . ПМИД   26538633 .
  31. ^ Кипп К.Р., Резаи М., Лин Л., Дьюи Э.К., Веймбс Т. (апрель 2016 г.). «Небольшое сокращение потребления пищи замедляет прогрессирование заболевания в ортологической мышиной модели поликистозной болезни почек» . Американский журнал физиологии. Почечная физиология . 310 (8): Ф726–Ф731. дои : 10.1152/ajprenal.00551.2015 . ПМЦ   4835927 . ПМИД   26764208 .
  32. ^ Спенсер С (25 декабря 2021 г.). «6 способов, которыми люди с ПКД могут снизить кровяное давление» . Середина . Проверено 24 октября 2022 г.
  33. ^ Торрес Дж.А., Резаи М., Бродерик С., Лин Л., Ван Х., Хоппе Б. и др. (июль 2019 г.). «Отложение кристаллов вызывает расширение канальцев, что ускоряет цистогенез при поликистозе почек» . Журнал клинических исследований . 129 (10): 4506–4522. дои : 10.1172/JCI128503 . ПМЦ   6763267 . ПМИД   31361604 .
  34. ^ «Прорывные результаты после 7 лет обращения вспять Pkd» . 20 октября 2022 г. Проверено 24 октября 2022 г.
  35. ^ Jump up to: а б с Монтеро Н., Санс Л., Вебстер АС, Паскуаль Дж. (29 января 2014 г.). «Вмешательства при инфицировании кист у людей с аутосомно-доминантным поликистозом почек» . Кокрейновская база данных систематических обзоров . дои : 10.1002/14651858.cd010946 . S2CID   70649130 .
  36. ^ Торра Р. (20 июля 2018 г.). Талавера Ф., Аронов Г.Р. (ред.). «Поликистоз почек: основы практики, предыстория, патофизиология» . Медскейп .
  37. ^ Болиньяно Д., Палмер СК, Руоспо М., Зоккали С., Крейг Дж.К., Стрипполи Г.Ф. (июль 2015 г.). «Вмешательства по предотвращению прогрессирования аутосомно-доминантного поликистоза почек» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 2015 (7): CD010294. дои : 10.1002/14651858.CD010294.pub2 . ПМЦ   8406618 . ПМИД   26171904 .
  38. ^ Тампаро С (2011). Издание пятое: Болезни человеческого организма . Филадельфия, Пенсильвания: Компания FA Davis. п. 443. ИСБН  978-0-8036-2505-1 .
  39. ^ «Поликистоз почек (ПБП): Генный тест и отрицательный регистр» . Международный уход за кошками. Архивировано из оригинала 17 ноября 2016 года . Проверено 2 ноября 2014 г.
  40. ^ «ПКД — поликистоз почек — Британская короткошерстная» . Антаген. Архивировано из оригинала 17 августа 2018 года . Проверено 2 ноября 2014 г.

Дальнейшее чтение

[ редактировать ]
[ редактировать ]
У Схолии есть тематический профиль, посвященный поликистозу почек .
Retrieved from "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Polycystic_kidney_disease&oldid=1217097066"
Arc.Ask3.Ru: конец переведенного документа.
Arc.Ask3.Ru
Номер скриншота №: aead238abef4afc2e9b4d952ea3cdf4b__1712165580
URL1:https://arc.ask3.ru/arc/aa/ae/4b/aead238abef4afc2e9b4d952ea3cdf4b.html
Заголовок, (Title) документа по адресу, URL1:
Polycystic kidney disease - Wikipedia
Данный printscreen веб страницы (снимок веб страницы, скриншот веб страницы), визуально-программная копия документа расположенного по адресу URL1 и сохраненная в файл, имеет: квалифицированную, усовершенствованную (подтверждены: метки времени, валидность сертификата), открепленную ЭЦП (приложена к данному файлу), что может быть использовано для подтверждения содержания и факта существования документа в этот момент времени. Права на данный скриншот принадлежат администрации Ask3.ru, использование в качестве доказательства только с письменного разрешения правообладателя скриншота. Администрация Ask3.ru не несет ответственности за информацию размещенную на данном скриншоте. Права на прочие зарегистрированные элементы любого права, изображенные на снимках принадлежат их владельцам. Качество перевода предоставляется как есть. Любые претензии, иски не могут быть предъявлены. Если вы не согласны с любым пунктом перечисленным выше, вы не можете использовать данный сайт и информация размещенную на нем (сайте/странице), немедленно покиньте данный сайт. В случае нарушения любого пункта перечисленного выше, штраф 55! (Пятьдесят пять факториал, Денежную единицу (имеющую самостоятельную стоимость) можете выбрать самостоятельно, выплаичвается товарами в течение 7 дней с момента нарушения.)