Болезнь минимальных изменений
| Болезнь минимальных изменений | |
|---|---|
 | |
| Три признака болезни минимальных изменений (видимые при электронной микроскопии): диффузная потеря подоцитов отростков , вакуолизация и появление микроворсинок . | |
| Специальность | нефрология  |
Болезнь минимальных изменений ( БМК ), также известная как липоидный нефроз или болезнь нулей , среди прочего , представляет собой заболевание, поражающее почки и вызывающее нефротический синдром . [ 1 ] Нефротический синдром приводит к потере значительного количества белка с мочой ( протеинурия ), что вызывает обширный отек (отечность мягких тканей) и нарушение функции почек, обычно встречающееся у людей, страдающих этим заболеванием. [ 1 ] Чаще всего заболевание встречается у детей, пик заболеваемости приходится на возраст от 2 до 6 лет. [ 2 ] MCD ответственен за 10–25% случаев нефротического синдрома у взрослых. [ 3 ] Это также наиболее частая причина нефротического синдрома неясной причины ( идиопатического ) у детей. [ 3 ]
Признаки и симптомы
[ редактировать ]Клиническими признаками болезни минимальных изменений являются протеинурия (аномальная экскреция белков, главным образом альбумина , в мочу), отеки (отек мягких тканей вследствие задержки воды), увеличение массы тела и гипоальбуминемия (низкий уровень альбумина в сыворотке). [ 1 ] Эти признаки называются нефротическим синдромом . [ 1 ]
Первым клиническим признаком болезни минимальных изменений обычно является отек , сопровождающийся увеличением веса. [ 1 ] Отек может быть легким, но у пациентов могут отмечаться отеки в нижней половине тела, периорбитальные отеки , отеки в области мошонки/губ и анасарка . в более тяжелых случаях [ 1 ] У пожилых людей пациенты также могут иметь острое повреждение почек (20–25% больных взрослых) и высокое кровяное давление . [ 4 ] Из-за болезненного процесса пациенты с болезнью минимальных изменений также подвергаются риску образования тромбов и инфекций. [ 4 ]
Патология
[ редактировать ]В течение многих лет патологи не обнаруживали никаких изменений при просмотре образцов биопсии почки под световой микроскопией , отсюда и название «болезнь минимальных изменений». Хотя в некоторых случаях можно наблюдать мезангиальное нет расширение, других патогномоничных повреждений самого клубочка . [ 1 ]
При иммунофлюоресценции отсутствуют . иммуноглобулины или отложения комплемента, связанные с тканью почек, [ 1 ]
С появлением электронной микроскопии были обнаружены изменения, известные сейчас как признаки заболевания. Это диффузная потеря отростков висцеральных эпителиальных клеток (т.е. стирание подоцитов), вакуолизация и рост микроворсинок на висцеральных эпителиальных клетках, что приводит к избыточной потере белка с мочой. [ 5 ]
Патофизиология
[ редактировать ]протеинурия
[ редактировать ]Причина и патогенез патологии неясны и в настоящее время ее считают идиопатической . Однако, по-видимому, это не связано с отложением комплемента или иммунных комплексов. Скорее, считается, что измененный Т-клеточный иммунологический ответ с аномальной секрецией лимфокинов Т -клетками модифицирует базальную мембрану клубочка , особенно подоциты, увеличивая проницаемость. [ 1 ] Это приводит к попаданию альбумина и других белков сыворотки в мочу. Кроме того, точный ответственный цитокин еще не выяснен, при этом IL-12 , IL-18 и IL-13 наиболее изучены в этом отношении, но никогда не были окончательно причастны. [ 4 ] Данные продольного исследования (Сеть изучения нефротического синдрома – NEPTUNE), опубликованного в 2022 году, показали, что до 29% подтвержденных биопсией смешанных случаев заболевания с минимальными изменениями у детей и взрослых обнаруживают сывороточные аутоантитела к нефрину, структурному белку, расположенному в щелевой диафрагме подоцитов. . [ 6 ]
Обсуждалось участие В-клеток в нефротическом синдроме, особенно в болезни с минимальными изменениями, в связи с успехом иммунотерапии, нацеленной как на В-, так и на Т-клетки, увеличением маркеров активации В-клеток во время рецидива болезни с минимальными изменениями и изменениями в субъединицах В-клеток. -занятия в период минимальной изменчивой ремиссии заболевания. [ 4 ] Эта гипотеза подтверждается недавними открытиями об обнаружении антинефриновых антител, выделенных при болезни минимальных изменений.
Отек
[ редактировать ]При выведении альбумина с мочой его концентрация в сыворотке (крови) снижается. плазмы Следовательно, онкотическое давление снижается по отношению к интерстициальной ткани. Последующее перемещение жидкости из сосудистого отдела в интерстициальный проявляется в виде отека мягких тканей, называемого отеком. Эта жидкость чаще всего скапливается в ступнях и голенях под действием силы тяжести, особенно у людей с плохо функционирующими клапанами. В тяжелых случаях жидкость может переместиться в брюшную полость (живот) и вызвать асцит . В результате избытка жидкости люди с болезнью минимальных изменений часто набирают вес, поскольку они выделяют меньше воды с мочой и испытывают усталость. [ 1 ]
Диагностика
[ редактировать ]Поскольку болезнь минимальных изменений является разновидностью нефротического синдрома, диагноз включает поиск сочетания отеков, большого количества белка в моче, низкого уровня альбумина и высокого уровня холестерина в сыворотке. Первоначальное обследование может включать анализ мочи , функциональные пробы почек , уровень сывороточного альбумина и анализ липидов . [ 7 ] Микроскопические количества крови присутствуют в моче у 10–30% взрослых с БЦД. [ 3 ]
Поскольку MCD является наиболее распространенным типом нефротического синдрома у детей, биопсию почки обычно не проводят у детей в возрасте до 10 лет, за исключением случаев, когда наблюдаются признаки, необычные для этого заболевания ( высокое кровяное давление , кровавая моча , дисфункция почек ) и если они не реагируют на терапию кортикостероидами. [ 1 ] Это позволяет предположить, что это не болезнь минимальных изменений. У взрослых требуется биопсия почки, поскольку нефротический синдром имеет гораздо более широкую дифференциацию. [ 1 ] Как следует из названия, биопсия почки пациента с болезнью минимальных изменений выявляет минимальные признаки заболевания или их отсутствие при световой микроскопии , что является уникальным среди причин нефротического синдрома. [ 1 ]
Уход
[ редактировать ]Дети
[ редактировать ]Терапией первой линии при болезни минимальных изменений является преднизолон , кортикостероид , в дозе 60 мг/кв.м/день или 2 мг/кг/день. [ 1 ] Для тех детей, которые не переносят лечение кортикостероидами или не реагируют на него (обычно после 8-недельного курса), другой иммунодепрессант циклоспорин альтернативой является ; Также использовались другие иммунодепрессанты, такие как ингибитор кальциневрина , микофенолата мофетил и ритуксимаб , хотя исследования их эффективности довольно ограничены. [ 1 ] [ 4 ] Нет единого мнения о продолжительности терапии кортикостероидами: продолжительность лечения варьируется от 4 до 12 недель. [ 1 ] Наряду с терапией кортикостероидами, острое симптоматическое лечение включает ограничение соли и жидкости для контроля отека. [ 1 ]
Взрослые
[ редактировать ]Рекомендации по лечению для взрослых довольно ограничены и в основном основаны на исследованиях, проведенных на детях. [ 1 ] Основной терапией также является кортикостероидная терапия преднизолоном в дозе 1 мг/кг/день с другими иммунодепрессантами в качестве возможных альтернатив, хотя данных об эффективности этих альтернатив очень мало. [ 1 ] Другие лекарства, такие как ингибиторы АПФ для снижения количества белка в моче или статины для снижения высокого уровня холестерина, наблюдаемого при нефротическом синдроме, обычно не нужны. [ 3 ] Ингибиторы АПФ могут быть рассмотрены у людей с БЦД, у которых также имеется высокое кровяное давление . [ 3 ]
Прогноз
[ редактировать ]Дети
[ редактировать ]Болезнь минимальных изменений обычно хорошо реагирует на начальное лечение терапией первой линии: кортикостероидами, с ответом в 95%. [ 1 ] Дети младшего возраста, у которых более вероятно развитие болезни минимальных изменений, обычно реагируют быстрее, чем взрослые: у 50% детей наблюдается полная ремиссия после 8-дневной терапии кортикостероидами, а у большинства других пациентов ответ наступает к 4-й неделе. [ 1 ] Лишь немногие из них не реагируют на кортикостероиды и вынуждены полагаться на альтернативную терапию. Однако, несмотря на положительный ответ на кортикостероиды, часто случаются рецидивы, требующие повторного лечения кортикостероидами. Около 25% никогда не рецидивируют, еще 25% рецидивируют нечасто (один рецидив в течение 6 месяцев после первоначального ответа или 1–3 рецидива в течение 12 месяцев) и 50% рецидивируют часто (>2 рецидивов в течение 6 месяцев после первоначального ответа или >4 рецидивов в течение 12 месяцев). 12 месяцев). [ 1 ] Частота рецидивов является причиной дискуссии о продолжении лечения преднизолоном даже после 12 недель, чтобы, возможно, снизить частоту рецидивов; несколько исследований, пытавшихся сделать это, не смогли показать значительного улучшения. [ 1 ] Большинство рецидивов, по-видимому, вызвано респираторными инфекциями. [ 1 ] В долгосрочной перспективе у детей может случиться рецидив через несколько лет после отсутствия симптомов; хотя через 2 года риск значительно снижается. [ 4 ]
У большинства детей с болезнью минимальных изменений, особенно среди тех, кто реагирует типично, в почках наблюдается минимальное повреждение или полное его отсутствие. [ 1 ] Осложнения в первую очередь возникают из-за побочных эффектов терапии. Длительное применение кортикостероидов может привести к подавлению иммунитета (приводящему к инфекции), осложнениям роста, увеличению веса. [ 7 ]
Взрослые
[ редактировать ]В то время как большинство взрослых с диагнозом «болезнь минимальных изменений» реагируют на кортикостероиды, 25% не реагируют на кортикостероиды через 3–4 месяца; возможно, что этим пациентам был поставлен ошибочный диагноз и у них нет болезни минимальных изменений. [ 1 ] Взрослые с БЦД, как правило, медленнее реагируют на лечение кортикостероидами, занимающее до 3 или 4 месяцев, чем дети. [ 3 ] Данные у взрослых менее полные, чем у детей, но рецидивы встречаются довольно часто: у 56–76% пациентов возникает рецидив и требуется дальнейшее лечение иммунодепрессантами, такими как циклоспорин , такролимус , микофенолат и ритуксимаб . [ 3 ] [ 4 ] Существует мало доказательств в поддержку использования азатиоприна при БЦД. [ 3 ] Осложнения в первую очередь возникают из-за побочных эффектов терапии.
Эпидемиология
[ редактировать ]Болезнь минимальных изменений чаще всего встречается у очень маленьких детей, но может встречаться и у детей старшего возраста и взрослых. [ нужна ссылка ]
Это, безусловно, самая частая причина нефротического синдрома у детей: она встречается у 70–90% детей старше 1 года. [ 4 ] После полового созревания примерно в половине случаев это вызвано болезнью минимальных изменений. [ 4 ] Среди маленьких детей мальчики, по-видимому, более склонны к развитию болезни минимальных изменений, чем девочки (около 2:1). [ 1 ] Болезнь минимальных изменений наблюдается примерно у 16 из каждых 100 000 детей, чаще встречается у выходцев из Южной Азии и коренных американцев, но реже у афроамериканцев. [ 1 ]
У взрослых на него приходится менее 15% взрослых с диагнозом нефротический синдром. [ 4 ]
Этимология
[ редактировать ]Болезнь минимальных изменений в медицинской литературе называлась под многими другими названиями, включая нефропатию с минимальными изменениями, нефроз с минимальными изменениями, нефротический синдром с минимальными изменениями, гломерулопатию с минимальными изменениями, болезнь отростков стопы (имеется в виду отростки подоцитов на ножках ) , болезнь нулей ( ссылаясь на отсутствие патологических данных при световой микроскопии), нулевые поражения, липидный нефроз и липоидный нефроз.
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Перейти обратно: а б с д и ж г час я дж к л м н тот п д р с т в v В х и С аа аб Джонсон, Ричард Дж.; Фихилли, Джон; Флёге, Юрген (26 июня 2018 г.). Комплексная клиническая нефрология (Шестое изд.). Эдинбург. ISBN 9780323547192 . OCLC 1047958109 .
{{cite book}}: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка ) - ^ Кумар, Винай; Аббас, Абул К.; Астер, Джон К. (2014). Патологоанатомическая основа болезней Роббинса и Котрана . Кумар, Винай, 1944–, Аббас, Абул К., Астер, Джон К., Перкинс, Джеймс А. (Девятое изд.). Филадельфия, Пенсильвания. ISBN 9781455726134 . OCLC 879416939 .
{{cite book}}: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка ) - ^ Перейти обратно: а б с д и ж г час Хоган Дж., Радхакришнан Дж. (апрель 2013 г.). «Лечение болезни минимальных изменений у взрослых» . Журнал Американского общества нефрологов . 24 (5): 702–11. дои : 10.1681/ASN.2012070734 . ПМИД 23431071 .
- ^ Перейти обратно: а б с д и ж г час я дж Виварелли, Марина; Масселла, Лаура; Руджеро, Барбара; Эмма, Франческо (7 февраля 2017 г.). «Болезнь минимальных изменений» . Клинический журнал Американского общества нефрологов . 12 (2): 332–345. дои : 10.2215/CJN.05000516 . ISSN 1555-905Х . ПМЦ 5293332 . ПМИД 27940460 .
- ^ Фого, Агнес Б .; Луско, Марк А.; Наджафян, Бехзад; Альперс, Чарльз Э. (август 2015 г.). «Атлас патологии почек AJKD: болезнь минимальных изменений». Американский журнал заболеваний почек . 66 (2): 376–377. дои : 10.1053/j.ajkd.2015.04.006 . ISSN 1523-6838 . ПМИД 26210726 .
- ^ Уоттс, Эндрю (январь 2022 г.). «Обнаружение аутоантител, нацеленных на нефрин при болезни минимальных изменений, подтверждает новую аутоиммунную этиологию» . Журнал Американского общества нефрологов . 33 (1): 238–252. дои : 10.1681/ASN.2021060794 . ПМЦ 8763186 . ПМИД 34732507 .
- ^ Перейти обратно: а б Гипсон Д.С., Массенгилл С.Ф., Яо Л., Нагарадж С., Смойер В.Е., Махан Дж.Д., Вигфолл Д., Майлз П., Пауэлл Л., Лин Дж.Дж., Трахтман Х., Гринбаум Л.А. (август 2009 г.). «Лечение нефротического синдрома, возникшего в детском возрасте». Педиатрия . 124 (2): 747–57. дои : 10.1542/пед.2008-1559 . ПМИД 19651590 . S2CID 8226984 .
Внешние ссылки
[ редактировать ]| Базы данных органов управления : Национальные |
|---|