Диффузный пролиферативный нефрит
| Диффузный пролиферативный нефрит | |
|---|---|
| Другие имена | Гломерулонефрит |
| Специальность | нефрология |
Диффузный пролиферативный гломерулонефрит ( ДПГН ) — это тип гломерулонефрита , который является наиболее серьезной формой почек поражения при СКВ , а также наиболее распространенным, встречающимся у 35–60% пациентов. [ 1 ] При отсутствии СКВ патология ДПГН больше напоминает мембранопролиферативный гломерулонефрит. [ нужна ссылка ]
При ДПГН в большинстве клубочков наблюдается эндотелиальная и мезангиальная пролиферация , поражающая весь клубочек, что приводит к диффузной гиперклеточности клубочков, приводящей в некоторых случаях к образованию эпителиальных полулуний , заполняющих пространство Боумена . При обширных иммунных комплексах происходит общее утолщение стенки капилляра, напоминающее при обычной световой микроскопии жесткие «проволочные петли» . Иммунные комплексы можно визуализировать путем окрашивания флуоресцентными антителами, направленными против иммуноглобулинов или комплемента , что приводит к образованию зернистой картины флуоресцентного окрашивания. Электронная микроскопия выявляет электронно-плотные субэндотелиальные иммунные комплексы (между эндотелием и базальной мембраной). Со временем повреждение клубочков при ДПГН приводит к рубцеванию ( гломерулосклерозу ). У большинства больных СКВ с ДПГН наблюдается гематурия с умеренной и тяжелой протеинурией , артериальная гипертензия и почечная недостаточность . [ 2 ]
Признаки и симптомы
[ редактировать ]Симптомы могут быть вызваны непосредственно ДПГН или другим заболеванием, вызывающим ДПГН. Многие симптомы, такие как отеки и гипертония , возникают из-за снижения скорости клубочковой фильтрации . [ 3 ]
Пациенты могут испытывать общие системные симптомы, включая усталость , рвоту , тошноту . Все это указывает на уремию . [ 4 ]
Другие пациенты могут испытывать:
- Снижение диуреза
- Гематурия
- Микроскопический или грубый
- протеинурия
- Которая будет выглядеть как пенистая моча.
- Отек педали
- Отек стоп и лодыжек [ 4 ]
ДПГН, вызванная другими заболеваниями
[ редактировать ]Если у пациента ДПГН из-за IgA-нефропатии ( болезнь Бергера ), он может испытывать боль в боку , макрогематурию и инфекции верхних дыхательных путей. [ нужна ссылка ]
Если у пациента ДПГН на фоне анти-ГБМ , у него могут возникнуть альвеолярные кровоизлияния и проблемы с дыханием. [ нужна ссылка ]
Если у пациента ДПГН на фоне аутоиммунного заболевания , у него может наблюдаться светочувствительность , сыпь , боли в суставах , серозит и язвы в полости рта . [ 4 ]
Причина
[ редактировать ]Причина диффузного пролиферативного гломерулонефрита (ДПГН) зависит от тяжести заболевания. ДПГН является вторичным заболеванием, поскольку заболевание, которое уже есть у пациента, вызывает возникновение ДПГН. Наиболее частым сопутствующим заболеванием ДПГН является тяжелая системная красная волчанка (СКВ). [ 4 ] В частности, волчаночный нефрит IV класса. [ 5 ] Другим часто сопутствующим заболеванием является нефропатия, вызванная иммуноглобулином А (IgA) . Постинфекционный гломерулонефрит также может быть вызван бактериальными или вирусными инфекциями. Стрептококковая инфекция горла или кожи чаще всего рассматривается как причина, если гломерулонефрит вызван инфекцией. [ 6 ] Другими причинами ДПГН являются эндокардит , гепатит В и гепатит С. [ нужна ссылка ]
Патофизиология
[ редактировать ]Этиология играет роль в специфическом механизме ДПГН. отложение иммунных комплексов (комплекс антиген-антитело), активирующих систему комплемента . Обычно участвует [ 4 ] Антитела , образующие иммунные комплексы , откладываются или непосредственно связываются с присутствующими негломерулярными антителами. Иммунные комплексы представляют собой комбинации ДНК, убиквитина анти-дцДНК и других белков в ДПГН, которые связаны с волчаночным нефритом. C1q, первый компонент системы комплемента, претерпевает конформационные изменения, которые приводят к тому, что конвертаза C3 расщепляет C3 на C3a и C3b. C3a, C5a, IL-8 являются хемотаксическими факторами активированной системы комплемента. Часть их роли заключается в рекрутировании полиморфно-ядерных клеток и лейкоцитов . интерлейкины, такие как IL-6 , фактор некроза опухоли-альфа и интерферон-гамма Высвобождаются , которые вызывают повреждение клеток. Мезангиальная пролиферация вызвана активированными тромбоцитами. [ 7 ] Другой механизм предполагает образование антител против альфа-3-цепи коллагена IV. Их отложение происходит в субэпителиальных пространствах. Это вызывает протеинурию, повреждая базальную мембрану и вызывая потерю отрицательного заряда. Это анионные отложения, которые не могут проникнуть через мембрану. [ 4 ]
Катионные отложения, проникающие через мембрану, затем откладываются в субэпителиальных пространствах. Затем болезнь прогрессирует и образуются полулуния. Полулуния представляют собой комбинацию эпителиальных клеток, активированных макрофагов и фибрина . Они приводят к разрыву мелких кровеносных сосудов, что в конечном итоге приводит к некрозу и склерозу . [ 4 ]
Основное резюме
[ редактировать ]Клубочки — это фильтры в почках. При нормальной работе они перемещают отходы, излишки электролитов и ненужную жидкость из кровотока в мочу. [ 8 ] Когда у человека развивается ДПГН, воспаляется более 50% клубочков (диффузных). Также наблюдается увеличение мезангиальных , эпителиальных и эндотелиальных (пролиферативных) клеток. Воспалительные клетки также быстро развиваются. [ 9 ] Это приводит к повреждению почек и не позволяет обеспечить надлежащую фильтрацию. [ нужна ссылка ]
Диагностика
[ редактировать ]Клиническая картина всех типов гломерулонефрита одинакова. [ 4 ] Если у пациента есть подозрение на ДПГН, сначала будут проведены анализы крови и мочи. Будет проведен анализ мочи, чтобы определить, есть ли в моче белок или кровь. Анализ крови будет измерять уровень креатина в крови. Будет проведено УЗИ, чтобы увидеть, есть ли воспаление почек и выявить закупорку. [ нужна ссылка ]
Биопсия почки является наиболее важным диагностическим инструментом. При биопсии образец исследуют гистологически . Имея эту информацию, можно поставить правильный диагноз. Существует множество форм гломерулонефрита, но под микроскопом при ДПГН обнаруживается повышенное количество полиморфно-ядерных клеток, клеточные полулуния и фибриноидный некроз . У пациента с ДПГН будет поражено более 50% клубочков. [ 4 ] [ 5 ] Если у пациента ДПГН, это означает, что у него активная форма гломерулонефрита. [ 10 ]
Уход
[ редактировать ]Лечение ДПГН зависит от тяжести заболевания. Оптимальным методом лечения ДПГН является иммуносупрессивная терапия . [ 11 ] Двумя распространенными иммунодепрессантами, используемыми для лечения ДПГН, являются циклофосфамид (CYC) и микофенолата мофетил (ММФ), если ДПГН вызван СКВ. [ 12 ] И CYC, и MMF сохраняют функцию почек у пациентов с СКВ и ДПГН. [ 13 ] Известно, что CYC и MMF улучшают протеинурию. [ 13 ] [ 14 ] Могут быть неблагоприятные побочные эффекты; включая CYC, может вызвать бесплодие как у женщин, так и у мужчин. [ 11 ] Было замечено, что ММФ обладает меньшей лекарственной токсичностью . [ 15 ] Доступны различные варианты дозирования (пероральные или внутривенные препараты ). [ 11 ]
Если ДПГН вызван IgA-нефропатией, следует использовать кортикостероиды , ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) или и ИАПФ, и БРА. [ 15 ] Кортикостероиды используются для подавления иммунной системы и уменьшения воспаления. [ 16 ] ИАПФ уменьшают гипертонию, предотвращая выработку организмом ангиотензина II , который сужает кровеносные сосуды. БРА блокируют действие ангиотензина II. [ 17 ]
Диету больного также следует изменить. Пациенту следует ограничить потребление соли, чтобы уменьшить гипертонию и нефроз . Ограничение белка может замедлить прогрессирование заболевания. Ограничение жидкости также может быть необходимо, если у пациента наблюдаются отеки.
[ нужна ссылка ]
Прогноз
[ редактировать ]Прогноз определяется стадией заболевания. [ 4 ] Рекомендуется агрессивная терапия, чтобы избежать прогрессирования терминальной стадии заболевания почек (ТПН), что вполне вероятно. Около 10% пациентов с ДПГН перейдут в ТХПН. [ 4 ]
Если биопсия показывает наличие серповидностей, канальцево-интерстициального повреждения с воспалительной атрофией и фиброзом , исход хуже. [ 4 ] Другими факторами, влияющими на выживаемость, являются тяжесть протеинурии, уровень азота мочевины в крови , уровень креатина в сыворотке и рСКФ . Другими признаками плохого прогноза являются наличие гипертонии, ускоренной гематурии и гипоальбуминемии . Мужчины подвергаются более высокому фактору риска, чем женщины. В целом около 50% пациентов с ДПГН нуждаются в ежедневном диализе в течение 6–12 месяцев после проявления заболевания. [ нужна ссылка ]
Процент клубочков с полулуниями обычно коррелирует с тяжестью почечной недостаточности. [ 18 ] [ 19 ]
Выживаемость через 5 лет составляет около 30%. [ 20 ]
Эпидемиология
[ редактировать ]Распространенность ДПГН варьируется в зависимости от расы. Белые реже страдают ДПГН (12–33%); в то время как афроамериканцы (40-69%), латиноамериканцы (36-61%) и азиаты (47-53%) более склонны к развитию этого заболевания. [ 21 ]
Мужчины более склонны к развитию более агрессивного заболевания, чем женщины. Однако женщины в девять раз чаще заболевают ДПГН. [ 22 ]
ДПГН встречается во всех возрастных группах, но чаще встречается у женщин детородного возраста. У восьмидесяти пяти процентов пациентов ДПГН развивается в возрасте до 55 лет. [ 22 ]
Конечная стадия почечной недостаточности
[ редактировать ]- Около 38% людей с ТПН будет поставлен диагноз ДПГН. [ 4 ]
- В США около 4,5 на миллион случаев ТХПН вызваны ДПГН. [ 23 ]
Направления исследований
[ редактировать ]В 2014 году завершено исследование по диагностике гломерулонефрита по этиологии. Используя иммунофлуоресценцию и световую микроскопию , исследователи определяли классификацию заболевания на основе того, было ли заболевание опосредовано иммунными комплексами , слабоиммунным или комплементарным. Затем они изучили факторы комплемента и отложения иммуноглобулинов , чтобы определить основную причину. Целями этого исследования были классификация патофизиологии и лучшее понимание гломерулонефрита. [ 24 ]
Большая часть исследований за последние 10 лет была направлена на определение наилучшего лечения ДПГН. Другие исследования ДПГН за последние 10 лет включали исследования других заболеваний, связанных с ДПГН. В настоящее время клинические испытания ДПГН не проводятся. [ нужна ссылка ]
Будущие исследования
[ редактировать ]Активация путей комплемента играет большую роль в опосредовании воспаления. Классический путь , лектиновый путь и альтернативный путь комплемента участвуют в гломерулонефрите, в зависимости от этиологии. В клубочках обнаружены неактивные и активные белки комплемента, расщепляющие фрагменты. В настоящее время доступны препараты, воздействующие на путь комплемента. Было высказано предположение, что если антитела с флуоресцентной меткой используются для нацеливания на различные продукты расщепления белков комплемента, то должна быть достижима идентификация задействованных специфических путей и накопленных белков комплемента в клубочках. Это позволит определить, какие пути и белки управляют каждым типом гломерулонефрита. [ 10 ]
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Ферри, Фред Ф. (2009). Цветной атлас Ферри и текст по клинической медицине . Elsevier Науки о здоровье. п. 701. ИСБН 978-1416049197 . Проверено 14 ноября 2017 г.
- ^ Роббинс, Стэнли Л.; Кумар, Винай (2007). Основная патология Роббинса . Сондерс/Эльзевир. п. 142. ИСБН 978-0-8089-2366-4 .
- ^ Кази, Ахмад М.; Хашми, Мухаммед Ф. (2020), «Гломерулонефрит» , StatPearls , Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing, PMID 32809479 , получено 16 декабря 2020 г.
- ^ Jump up to: а б с д и ж г час я дж к л м Ихлас, Мариам; Анджум, Фатима (2020), «Диффузный пролиферативный гломерулонефрит» , StatPearls , Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing, PMID 32644412 , получено 9 ноября 2020 г.
- ^ Jump up to: а б Вининг, Джей-Джей (1 февраля 2004 г.). «Пересмотр классификации гломерулонефрита при системной красной волчанке» . Журнал Американского общества нефрологов . 15 (2): 241–250. дои : 10.1097/01.ASN.0000108969.21691.5D . hdl : 20.500.12648/8229 . ISSN 1046-6673 . ПМИД 14747370 .
- ^ Камбхам, Нираджа (сентябрь 2012 г.). «Постинфекционный гломерулонефрит» . Достижения анатомической патологии . 19 (5): 338–347. дои : 10.1097/PAP.0b013e31826663d9 . ISSN 1072-4109 . ПМИД 22885383 . S2CID 29220743 .
- ^ Паунд, ЮВ; Макдональд, МК; Томсон, Д. (1987). «Диффузный пролиферативный гломерулонефрит — сколько типов?» . Гистопатология . 11 (3): 227–243. дои : 10.1111/j.1365-2559.1987.tb02629.x . ISSN 1365-2559 . ПМИД 3428882 . S2CID 44769947 .
- ^ «Гломерулонефрит – Симптомы и причины» . Клиника Мэйо . Проверено 16 декабря 2020 г.
- ^ «Диффузный пролиферативный гломерулонефрит: основы практики, патофизиология, этиология» . 05.12.2020.
{{cite journal}}: Для цитирования журнала требуется|journal=( помощь ) - ^ Jump up to: а б Сети, Санджив; Фервенца, Фернандо С (13 августа 2018 г.). «Стандартизированная классификация и отчетность по гломерулонефриту» . Нефрология Диализная трансплантация . 34 (2): 193–199. дои : 10.1093/ndt/gfy220 . ISSN 0931-0509 . ПМИД 30124958 . S2CID 52040978 .
- ^ Jump up to: а б с Хан, Бевра Х.; МакМахон, Морин А.; Уилкинсон, Алан; Уоллес, В. Дин; Дайх, Дэвид И.; Фитцджеральд, Джон Д.; Карпузас, Джордж А.; Меррилл, Джоан Т.; Уоллес, Дэниел Дж.; Язданы, Джинус; Рэмси-Голдман, Розалинда (июнь 2012 г.). «Руководство Американского колледжа ревматологии по скринингу, лечению и лечению волчаночного нефрита» . Уход и исследование артрита . 64 (6): 797–808. дои : 10.1002/acr.21664 . ПМЦ 3437757 . ПМИД 22556106 .
- ^ Мок, Чи Чиу; Ин, король Йи; Нг, Вун Люн; Ли, Ка Винг; То, Чи Хунг; Лау, Чак Синг; Вонг, Раймонд Вун Синг; Ау, Так Ченг (апрель 2006 г.). «Отдаленные результаты лечения диффузного пролиферативного волчаночного гломерулонефрита при лечении циклофосфамидом» . Американский медицинский журнал . 119 (4): 355.e25–355.e33. doi : 10.1016/j.amjmed.2005.08.045 . ISSN 0002-9343 . ПМИД 16564783 .
- ^ Jump up to: а б Мок, Чи Чиу; Хо, Кармен Цз Кван; Сиу, Юи Понг; Чан, Квок Ва; Кван, Цз Хой; Лау, Чак Синг; Вонг, Раймонд WS; Ау, Так Ченг (август 2001 г.). «Лечение диффузного пролиферативного волчаночного гломерулонефрита: сравнение двух схем, содержащих циклофосфамид» . Американский журнал заболеваний почек . 38 (2): 256–264. дои : 10.1053/ajkd.2001.26084 . ПМИД 11479150 .
- ^ Дин, Лей; Чжао, Минхуэй; Цзоу, Ваньчжун; Лю, Юйчунь; Ван, Хайян (февраль 2004 г.). «Микофенолата мофетил в сочетании с преднизоном при диффузном пролиферативном волчаночном нефрите: гистопатологическое исследование» . Волчанка . 13 (2): 113–118. дои : 10.1191/0961203304lu513oa . ISSN 0961-2033 . ПМИД 14995004 . S2CID 25408973 .
- ^ Jump up to: а б Чан, Так-Мао; Цзе, Кай-Чунг; Тан, Колин Сиу-Он; Мок, Мо-Инь; Ли, Фу-Геунг (1 апреля 2005 г.). «Долгосрочное исследование микофенолата мофетила в качестве непрерывного индукционного и поддерживающего лечения диффузного пролиферативного волчаночного нефрита» . Журнал Американского общества нефрологов . 16 (4): 1076–1084. дои : 10.1681/ASN.2004080686 . ISSN 1046-6673 . ПМИД 15728784 .
- ^ Райс, Дж. Брэдфорд; Уайт, Алан Г.; Скарпати, Лорен М.; Ван, Джордж; Нельсон, Винни В. (ноябрь 2017 г.). «Долгосрочное системное воздействие кортикостероидов: систематический обзор литературы» . Клиническая терапия . 39 (11): 2216–2229. doi : 10.1016/j.clinthera.2017.09.011 . ПМИД 29055500 .
- ^ Ли, Эдмонд С.К.; Херан, Балрадж С; Райт, Джеймс М. (22 августа 2014 г.). Кокрейновская группа по гипертонии (ред.). «Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в сравнении с блокаторами рецепторов ангиотензина при первичной гипертонии» . Кокрейновская база данных систематических обзоров . 2014 (8): CD009096. дои : 10.1002/14651858.CD009096.pub2 . ПМК 6486121 . ПМИД 25148386 .
- ^ Гупта, Вибханшу; Сачдева, Сандип; Хан, Анвар Саламат; Хак, Шахзад Фейсул (март 2012 г.). «Диффузный пролиферативный серповидный волчаночный нефрит с нормальной функцией почек» . Саудовский журнал заболеваний почек и трансплантации . 23 (2): 343–345. ISSN 1319-2442 . ПМИД 22382232 .
- ^ Уитворт, Джудит А.; Морель-Марогер, Л.; Миньон, Ф.; Рише, Г. (1976). «Значение экстракапиллярной пролиферации» . Нефрон . 16 (1): 1–19. дои : 10.1159/000180578 . ISSN 1423-0186 . ПМИД 1244562 .
- ^ Поленакович, М.; Грцевска, Л. (1992). «Выживаемость больных гломерулонефритом» . Акта Медика Хорватия . 46 (1): 15–20. ISSN 1330-0164 . ПМИД 1380354 .
- ^ Корбет, Стивен М.; Шварц, Мелвин М.; Эванс, Джони; Льюис, Эдмунд Дж. (1 января 2007 г.). «Тяжелый волчаночный нефрит: расовые различия в проявлениях и результатах» . Журнал Американского общества нефрологов . 18 (1): 244–254. дои : 10.1681/ASN.2006090992 . ISSN 1046-6673 . ПМИД 17167111 .
- ^ Jump up to: а б Вачваничсанонг, П.; Диссанивейт, П.; Макнил, Э. (25 апреля 2009 г.). «Диффузный пролиферативный гломерулонефрит не определяет худший исход детского волчаночного нефрита: 23-летний опыт работы в одном центре» . Нефрология Диализная трансплантация . 24 (9): 2729–2734. дои : 10.1093/ndt/gfp173 . ISSN 0931-0509 . ПМИД 19395731 .
- ^ «Заболевания почек: улучшение глобальных результатов (KDIGO) Рабочая группа по обновлению CKD-MBD. KDIGO 2017 Обновление клинических практических рекомендаций по диагностике, оценке, профилактике и лечению хронических заболеваний почек – минеральных и костных заболеваний (CKD-MBD). Kidney Int. Приложение 2017;7:1–59» . Международные добавки для почек . 7 (3): е1. Декабрь 2017 г. doi : 10.1016/j.kisu.2017.10.001 . ISSN 2157-1716 . ПМК 6341011 . ПМИД 30681074 . S2CID 58992243 .
- ^ Сети, Санджив (апрель 2014 г.). «Этиологический подход к диагностике пролиферативного гломерулонефрита» . Американский журнал заболеваний почек . 63 (4): 561–566. дои : 10.1053/j.ajkd.2013.11.019 . ISSN 0272-6386 . ПМИД 24387793 .