Мембранозный гломерулонефрит
| Мембранозный гломерулонефрит | |
|---|---|
| Другие имена | Мембранозная гломерулопатия, мембранозный нефрит, (эпи)мембранозная нефропатия, экстрамембранозная гломерулопатия и перимембранозная нефропатия. [1] |
 | |
| Микрофотография мембранозной нефропатии, показывающая выраженные спайки базальной мембраны клубочков. Пятно Джонса . | |
| Специальность | нефрология  |
Мембранозный гломерулонефрит ( МГН ) — медленно прогрессирующее заболевание почек, поражающее преимущественно людей в возрасте от 30 до 50 лет, обычно белых людей (т. е. лиц европейского , ближневосточного или североафриканского происхождения). [ нужна ссылка ] .
Это вторая по распространенности причина нефротического синдрома у взрослых, причем фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС). в последнее время наиболее распространенной становится [2]
Признаки и симптомы
[ редактировать ]У большинства людей наблюдается нефротический синдром с триадой альбуминурии , отеков и низкого уровня сывороточного альбумина (с почечной недостаточностью или без нее ). высокое кровяное давление и высокий уровень холестерина Часто также присутствуют . У других симптомы могут отсутствовать, и их можно выявить при скрининге, при этом анализ мочи выявит большое количество потери белка с мочой . Для окончательного диагноза мембранозной нефропатии требуется биопсия почки , хотя, учитывая очень высокую специфичность положительного результата антител против PLA2R, этого иногда можно избежать у пациентов с нефротическим синдромом и сохранной функцией почек. [3]
Причины
[ редактировать ]Традиционные определения делят мембранную нефропатию на «первичную/идиопатическую» и «вторичную». Вполне вероятно, что вместо этого область перейдет к новой классификации на основе обнаруженного специфического аутоантигена, хотя, учитывая нынешнее отсутствие клинических исследований (кроме аутоантител к PLA2R), это может произойти еще через несколько лет.
Первичный/идиопатический
[ редактировать ]Традиционно 85% случаев МГН классифицируются как первичный мембранозный гломерулонефрит , то есть причина заболевания является идиопатической (неизвестного происхождения или причины). Это также можно назвать идиопатической мембранозной нефропатией . [ нужна ссылка ]
М-типа фосфолипазы А 2 Антитела к рецептору [4] ответственны около 60% случаев мембранозной нефропатии. Тестирование на эти анти-PLA2R произвело революцию в диагностике и лечении этого заболевания у пациентов с положительными антителами, а отслеживание уровня титра с течением времени позволяет прогнозировать риск прогрессирования заболевания и вероятность спонтанной ремиссии. [5] Связь вторичных заболеваний с аутоантителами к PLA2R незначительна.
В 2014 году был обнаружен второй аутоантиген, система 7A, содержащая домен тромбоспондина типа 1 (THSD7A), который может составлять еще 1% случаев мембранозной нефропатии и, по-видимому, связан со злокачественными новообразованиями. [6]
Дальнейшие исследования выявили новые аутоантигены, ответственные за возникновение поражения мембранозной нефропатии, и продолжают публиковаться антитела против:
- НЭЛЛ-1 [7] вероятно, второе по распространенности аутоантитело с распространенностью при МН 5–10%. Он имеет гетерогенный паттерн вторичной ассоциации: от отсутствия до саркоидоза, злокачественных новообразований, препаратов, таких как буцилламин, и инфекций. [8] Как и в случае с PLA2R, титры антител переходят в ремиссию при лечении.
- ВНЕШНИЙ1/ВНЕШНИЙ2 [9] было зарегистрировано в 2019 году. Он преимущественно встречается у более молодых пациентов женского пола, и действительно, 1/3 пациентов с волчаночным нефритом класса V являются EXT-положительными [1] . Прогноз хороший. Менее распространенным целевым антигеном при волчаночном нефрите является NCAM1. [10]
- Семафорин 3B преобладает у детей, особенно в возрасте до 2 лет. у этих пациентов может быть семейный анамнез МН, он часто вызывает прогрессирование заболевания и может рецидивировать при трансплантации почки.
- Протокадгерин 7 (PCDH7) в 2020 году. Обычно он описывается у пожилых пациентов, у которых при биопсии почек меньше комплемента и часто наблюдается спонтанная ремиссия. [2]
- FAT1 связан с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток и реагирует на лечение [3] .
- NDNF связан с сифилисом (около 100% случаев мембранозной нефрологии являются NDNF-положительными).
- HTRA1, часто у пожилых людей. [11]
вторичный
[ редактировать ]Мы включаем традиционный список вторичных причин, хотя, как указано выше, номенклатура движется в сторону подхода, специфичного для аутоантител. Мембранозная нефропатия связана со следующим:
- аутоиммунные состояния (например, системная красная волчанка [12] ).
- инфекции (например, сифилис , малярия , гепатит В , гепатит С , ВИЧ ). [13]
- препараты (например, каптоприл , НПВП , пеницилламин , пробенецид , буцилламин , против ФНО терапия , тиопронин ). [14]
- неорганические соли (например , золото , ртуть ). [15]
- опухоли , чаще солидные опухоли легких и толстой кишки ; меланомы; гематологические злокачественные новообразования, такие как хронический лимфоцитарный лейкоз, встречаются реже. [16]
Патогенез
[ редактировать ]
МГН обусловлен образованием иммунных комплексов в клубочках. Иммунные комплексы образуются путем связывания антител с антигенами базальной мембраны клубочков . Антигены могут быть частью базальной мембраны или депонированы из других мест системного кровообращения. [ нужна ссылка ]
Иммунный комплекс служит активатором, вызывающим ответ комплементов C5b-C9, которые образуют мембраноатакующий комплекс (MAC) на эпителиальных клетках клубочков. Это, в свою очередь, стимулирует высвобождение протеаз и оксидантов мезангиальными и эпителиальными клетками, повреждая стенки капилляров и заставляя их становиться «протекающими». Кроме того, эпителиальные клетки, по-видимому, секретируют неизвестный медиатор, который снижает нефрина . синтез и распределение [ нужна ссылка ]
При мембранозном гломерулонефрите, особенно в случаях, вызванных вирусным гепатитом, уровень С3 в сыворотке крови низкий. [17]
Подобно другим причинам нефротического синдрома (например, фокально-сегментарному гломерулосклерозу или болезни минимальных изменений ), мембранозная нефропатия, как известно, предрасполагает больных к развитию тромбов, таких как легочная эмболия . В частности, известно, что мембранозная нефропатия увеличивает этот риск больше, чем другие причины нефротического синдрома, хотя причина этого еще не ясна. [ нужна ссылка ]
Морфология
[ редактировать ]Определяющим моментом MGN является наличие субэпителиальных отложений, содержащих иммуноглобулины, вдоль базальной мембраны клубочка (GBM). [ нужна ссылка ]
- При световой микроскопии базальная мембрана диффузно утолщена. Используя пятно Джонса , GBM выглядит как «шипчатый» или «дырчатый».
- При электронной микроскопии причиной утолщения, по-видимому, являются субэпителиальные отложения, прилегающие к базальной мембране клубочков. Кроме того, подоциты теряют ножные отростки. По мере прогрессирования заболевания отложения в конечном итоге очищаются, оставляя полости в базальной мембране. Эти полости позже заполняются материалом, похожим на базальную мембрану, и если заболевание продолжится и дальше, клубочки станут склерозированными и, наконец, гиалинизированными .
- Иммунофлуоресцентная микроскопия выявляет типичное гранулярное отложение иммуноглобулинов и комплемента вдоль базальной мембраны. [18]
Хотя обычно он поражает весь клубочек, в некоторых случаях он может поражать отдельные части клубочка. [19]
Уход
[ редактировать ]Лечение вторичной мембранозной нефропатии основывается на лечении исходного заболевания. Варианты лечения идиопатической мембранозной нефропатии включают иммунодепрессанты и неспецифические антипротеинурические меры, такие как ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II . Учитывая, что спонтанная ремиссия является обычным явлением, международные рекомендации рекомендуют период осторожного ожидания, прежде чем рассматривать иммуносупрессивное лечение. [20] Вероятность достижения спонтанной ремиссии значительно выше, если начать антипротеинурическую терапию ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина II. [ нужна ссылка ]
Рекомендуемая иммуносупрессивная терапия первой линии часто включает: циклофосфамид, чередующийся с кортикостероидами , [21] также известный как режим Понтичелли.
Варианты иммуносупрессивной терапии
[ редактировать ]- Кортикостероиды : их испытания дали неоднозначные результаты: одно исследование показало предотвращение прогрессирования почечной недостаточности без улучшения протеинурии .
- Хлорамбуцил
- Циклоспорин [22]
- Такролимус
- Циклофосфамид
- Микофенолата мофетил
- Ритуксимаб
Возможно, самым сложным аспектом мембранозного гломерулонефрита является принятие решения о том, кого лечить с помощью иммуносупрессивной терапии, а не простой «фоновой» или антипротеинурической терапии. Большая часть этих трудностей связана с отсутствием возможности предсказать, у каких людей заболевание почек перейдет в терминальную стадию или заболевание почек будет достаточно тяжелым, чтобы потребовать диализа. Поскольку вышеуказанные препараты несут в себе риск, лечение не следует начинать без тщательного анализа соотношения риск/польза. Следует отметить, что сами по себе кортикостероиды (обычно преднизолон) малоэффективны. Их следует комбинировать с одним из пяти других препаратов, каждый из которых, наряду с преднизоном, показал некоторую эффективность в замедлении прогрессирования мембранозной нефропатии. Однако следует иметь в виду, что каждый из 5 препаратов также несет в себе свои риски, помимо преднизолона. [ нужна ссылка ]
Двойная цель лечения мембранозной нефропатии состоит в том, чтобы, во-первых, вызвать ремиссию нефротического синдрома, а во-вторых, предотвратить развитие терминальной стадии почечной недостаточности. Метаанализ сравнивающих методы лечения мембранозной нефропатии , четырех рандомизированных контролируемых исследований, показал, что режимы, включающие хлорамбуцил или циклофосфамид, как отдельно, так и в сочетании со стероидами, были более эффективными, чем симптоматическое лечение или лечение только стероидами, в индукции ремиссии нефротического синдрома. [ нужна ссылка ]
Прогноз
[ редактировать ]Около трети нелеченых пациентов имеют спонтанную ремиссию, еще у трети прогрессирует и требуется диализ , а у последней трети сохраняется протеинурия без прогрессирования почечной недостаточности . [ нужна ссылка ]
Терминология
[ редактировать ]Близкородственные термины мембранозная нефропатия (МН). [23] и мембранозная гломерулопатия [24] оба относятся к одному и тому же созвездию, но без предположения о воспалении .
Мембранозный нефрит (при котором подразумевается воспаление, но клубочки явно не упоминаются) встречается реже, но это словосочетание встречается время от времени. [25] Эти условия обычно рассматриваются вместе.
Напротив, мембранопролиферативный гломерулонефрит имеет похожее название, но считается отдельным заболеванием с совершенно другой причинно-следственной связью. Мембранопролиферативный гломерулонефрит поражает базальную мембрану и мезангий , тогда как мембранозный гломерулонефрит поражает базальную мембрану, но не мезангий. (Мембранопролиферативный гломерулонефрит имеет альтернативное название «мезангиокапиллярный гломерулонефрит», чтобы подчеркнуть его мезангиальный характер.)
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Брюйн, Ян А. (2007), Фого, Агнес Б .; Коэн, Артур Х.; Дженнетт, Дж. Чарльз; Брюйн, Ян А. (ред.), «Мембранозная гломерулопатия» , «Основы патологии почек » , Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Springer, стр. 21–29, doi : 10.1007/978-0-387-31127-2_2 , ISBN 978-0-387-31127-2 , получено 16 мая 2021 г.
- ^ Мембранозный гломерулонефрит в eMedicine.
- ^ Бобарт, Шейн А.; Вризе, Ан С. Де; Павар, Адитья С.; Занд, Ладан; Сети, Санджив; Гизен, Каллен; Лиске, Джон К.; Фервенца, Фернандо К. (01 февраля 2019 г.). «Неинвазивная диагностика первичной мембранозной нефропатии с использованием антител к рецептору фосфолипазы А2» . Почки Интернешнл . 95 (2): 429–438. дои : 10.1016/j.kint.2018.10.021 . ISSN 0085-2538 . PMID 30665573 .
- ^ Сети, Санджив (2021). «Новые «антигены» при мембранозной нефропатии» . Журнал Американского общества нефрологов . 32 (2): 268–278. дои : 10.1681/ASN.2020071082 . ПМЦ 8054892 . ПМИД 33380523 .
- ^ Логт, Анн-Эльс ван де; Фреске, Мэрилин; Ветцелс, Джек Ф.; Бренчли, Пол (01 декабря 2019 г.). «Антитело против PLA2R при мембранозной нефропатии: что мы знаем и что остается спустя десятилетие после его открытия» . Почки Интернешнл . 96 (6): 1292–1302. дои : 10.1016/j.kint.2019.07.014 . ISSN 0085-2538 . ПМИД 31611068 .
- ^ Томас Н.М., Бек Л.Х., Мейер-Швезингер С., Зейтц-Польски Б., Ма Х., Занер Г., Долла Г., Ходжа Е., Хельмхен У., Даберт-Гей А.С., Дебайл Д., Мерчант М., Кляйн Дж., Салант Дж., Шталь Р.А. , Ламбо Дж. (декабрь 2014 г.). «Домен 7А тромбоспондина типа 1 при идиопатической мембранозной нефропатии» . Медицинский журнал Новой Англии . 371 (24): 2277–2287. дои : 10.1056/NEJMoa1409354 . ПМЦ 4278759 . ПМИД 25394321 .
- ^ Сети, Санджив; Дебиец, Ханна; Мэдден, Бенджамин; Чарльзворт, М. Кристина; Морель, Иоганн; Гросс, ЛуЭнн; Равиндран, Айшвария; Буоб, Дэвид; Жадуль, Мишель; Фервенца, Фернандо К.; Ронко, Пьер (01 января 2020 г.). «Мембранозная нефропатия, связанная с белком 1, подобным нейроэпидермальному фактору роста 1 (NELL-1)» . Почки Интернешнл . 97 (1): 163–174. дои : 10.1016/j.kint.2019.09.014 . ISSN 0085-2538 . ПМИД 31901340 .
- ^ Сети, Санджив (2022). «Многоликая NELL1 MN» . Клинический журнал почек . 16 (3): 442–446. дои : 10.1093/ckj/sfac237 . ПМЦ 9972807 . ПМИД 36865014 .
- ^ Сети, Санджив; Мэдден, Бенджамин Дж.; Дебиец, Ханна; Чарльзворт, М. Кристина; Гросс, ЛуЭнн; Равиндран, Айшвария; Хаммел, Эмбер М.; Спекс, Ульрих; Фервенца, Фернандо К.; Ронко, Пьер (01.06.2019). «Экзостозин 1/Экзостозин 2 – ассоциированная мембранозная нефропатия» . Журнал Американского общества нефрологов . 30 (6): 1123–1136. дои : 10.1681/ASN.2018080852 . ISSN 1046-6673 . ПМК 6551791 . ПМИД 31061139 .
- ^ https://www.kidney-international.org/article/S0085-2538(20)31180-7/fulltext .
- ^ Аль-Рабади, LF; Каза, Т.; Тривин-Авиллах, К.; Родан, Арканзас; Андин, Н.; Хаяши, Н.; Уильямс, Б.; Ревело, депутат; Клейтон, Ф.; Авраам, Дж.; Линия.; Лиу, В.; Цзоу, CJ; Рамкумар, Н.; Камминс, Т.; Уилки, Д.В.; Кавалит, И.; Херцог, К.; Стори, А.; Эдмондсон, Р.; Сьоберг, Р.; Ян, Т.; Чиен, Дж.; Купец, М.; Артур, Дж.; Кляйн, Дж.; Ларсен, К.; Бек-младший, ЛХ (2021). «Сериновая протеаза HTRA1 как новый целевой антиген при первичной мембранозной нефропатии» . Журнал Американского общества нефрологов . 32 (7): 1666–1681. дои : 10.1681/ASN.2020101395 . ПМЦ 8425645 . ПМИД 33952630 .
- ^ «Патология почек» . Проверено 25 ноября 2008 г.
- ^ "До настоящего времени" . www.uptodate.com . Проверено 11 мая 2019 г.
- ^ "До настоящего времени" . www.uptodate.com . Проверено 11 мая 2019 г.
- ^ "До настоящего времени" . www.uptodate.com . Проверено 11 мая 2019 г.
- ^ Зиакас П.Д., Джаннули С., Псимену Э., Накопулу Л., Вулгарелис М. (июль 2004 г.). «Мембранозный гломерулонефрит при хроническом лимфолейкозе». Американский журнал гематологии . 76 (3): 271–4. дои : 10.1002/ajh.20109 . ПМИД 15224365 . S2CID 35937418 .
- ^ Менон С., Валентини Р.П. (август 2010 г.). «Мембранозная нефропатия у детей: клиника и терапевтический подход» . Детская нефрология . 25 (8): 1419–28. дои : 10.1007/s00467-009-1324-5 . ПМК 2887508 . ПМИД 19908069 .
- ^ «Патология почек» . Проверено 25 ноября 2008 г.
- ^ Обана М, Наканиси К, Сако М, Ята Н, Нозу К, Танака Р, Иидзима К, Ёсикава Н (июль 2006 г.). «Сегментарный мембранозный гломерулонефрит у детей: сравнение с глобальным мембранозным гломерулонефритом» . Клинический журнал Американского общества нефрологов . 1 (4): 723–9. дои : 10.2215/CJN.01211005 . ПМИД 17699279 .
- ^ «Руководство KDIGO GN» (PDF) .
- ^ фон Гроот Т.К., Уильямс Дж., Ау Э.Х., Чен Ю., Мэтью А.Т., Ходсон Э.М., Танниклифф DJ (ноябрь 2021 г.). «Иммуносупрессивная терапия первичной мембранозной нефропатии у взрослых с нефротическим синдромом» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 2021 (11): CD004293. дои : 10.1002/14651858.CD004293.pub4 . ПМЦ 8591447 . ПМИД 34778952 .
- ^ Гуменос Д.С., Катоподис К.П., Пассадакис П., Вардаки Э., Лиакопулос В., Дафнис Э., Стефанидис И., Варгемезис В., Влачояннис Дж.Г., Сиамопулос К.К. (2007). «Кортикостероиды и циклоспорин А при идиопатической мембранозной нефропатии: более высокие показатели ремиссии нефротического синдрома и меньшие побочные реакции, чем после традиционного лечения цитотоксическими препаратами». Американский журнал нефрологии . 27 (3): 226–31. дои : 10.1159/000101367 . ПМИД 17389782 . S2CID 1475371 .
- ^ Пассерини П., Понтичелли С. (июль 2003 г.). «Кортикостероиды, циклофосфамид и хлорамбуцил в терапии мембранозной нефропатии». Семинары по нефрологии . 23 (4): 355–61. дои : 10.1016/S0270-9295(03)00052-4 . ПМИД 12923723 .
- ^ Марковиц Г.С. (май 2001 г.). «Мембранозная гломерулопатия: акцент на вторичные формы и варианты заболевания». Достижения анатомической патологии . 8 (3): 119–25. дои : 10.1097/00125480-200105000-00001 . ПМИД 11345236 . S2CID 39640332 .
- ^ Халлегуа Д., Уоллес Д.Д., Мецгер А.Л., Ринальди Р.З., Клиненберг Дж.Р. (2016). «Циклоспорин при волчаночном мембранозном нефрите: опыт десяти пациентов и обзор литературы». Волчанка . 9 (4): 241–51. дои : 10.1191/096120300680198935 . ПМИД 10866094 . S2CID 20048968 .
Внешние ссылки
[ редактировать ]| Базы данных органов управления : Национальные |
|---|